SEMEIOTICA CHIRURGICA L INCONTRO DEL CHIRURGO CON IL PAZIENTE

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1 SEMEIOTICA CHIRURGICA L INCONTRO DEL CHIRURGO CON IL PAZIENTE A cura di ANTONINO CAVALLARO già Professore Ordinario di Chirurgia Generale Università di Roma La Sapienza ANTONIO V. STERPETTI Professore Aggregato di Chirurgia Generale Università di Roma La Sapienza MASSIMO PORENA Professore Ordinario di Urologia Università di Perugia ha collaborato ai capitoli 7, 8, 9, 10 ELISABETTA NUNZI Specialista in Urologia, Dottoranda di Ricerca Università di Perugia Illustrazioni, progetto grafico e impaginazione BERNARD LURASCHI Progetto e realizzazione grafica a cura della Sezione di Iconografia Dipartimentale Dipartimento di Chirurgia Pietro Valdoni Università degli Studi di Roma La Sapienza Edizioni Luigi Pozzi - Roma

2 I N D I C E Capitolo 1 - ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO GENERALE Primo contatto con il paziente 1 Anamnesi 2 Esame obiettivo: generalità introduzione 10 ispezione 10 palpazione 11 percussione 12 ascoltazione 13 Esame obiettivo di una tumefazione 13 Esame obiettivo di una soluzione di continuo 17 Esame obiettivo generale introduzione 19 condizioni generali 20 abito costituzionale, peso, altezza 20 espressione del volto, facies 23 psiche e sensorio 24 pressione arteriosa e polso 25 respiro 28 temperatura 29 posizione, decubito, atteggiamento 30 cute e annessi cutanei 31 tessuto sottocutaneo 34 stato delle linfoghiandole superficiali 35 apparato muscolare 36 apparato osteoarticolare 36 necessità di profilassi antitrombotica 37 necessità di profilassi antibiotica 37

3 VIII Semeiotica chirurgica Capitolo 2 - COLLO Ricordi di anatomia 39 Anamnesi 41 Esame obiettivo, a prima vista, del collo 41 Criteri generali di palpazione del collo 43 Linfoadenopatie 44 Tumefazioni cistiche 48 Tumore del glomo carotideo 50 Diverticolo faringo-esofageo 51 Laringocele 51 Ascessi, flemmoni 52 Anamnesi ed esame obiettivo nelle malattie della tiroide 54 Capitolo 3 - TORACE Cenni di fisiologia 61 La valutazione del rischio operatorio nel paziente con patologia polmonare 62 Sintomi e segni di alcune malattie dell apparato respiratorio alterazioni del ritmo del respiro 64 dispnea 65 cianosi 70 tosse 70 espettorato 70 emottisi 71 dolore toracico 72 alterazioni della voce 74 Esame obiettivo del torace 74 Semeiotica di alcune malattie di interesse chirurgico infezioni broncopolmonari prevalentemente batteriche 91 ascesso polmonare 93 patologia broncopolmonare da parassiti 95 tumori broncopolmonari 96 Patologie della pleura versamento pleurico 105

4 Indice IX empiema 107 pneumotorace 108 chilotorace 110 mesotelioma 110 Patologia mediastinica introduzione 111 tumori e cisti del mediastino 111 pneumomediastino 115 Patologia del diaframma 115 Capitolo 4 - MAMMELLA Cenni di anatomia 117 Anamnesi 118 Esame obiettivo 119 Sintomi e segni di alcune patologie mammarie flogosi acute e croniche della mammella 125 patologia mammaria benigna di interesse chirurgico 126 carcinoma della mammella 128 ginecomastia 130 Capitolo 5 - ADDOME Alcune definizioni 133 Dolore addominale acuto 134 Disfagia 144 Pirosi retrosternale 147 Rigurgito 148 Anoressia 148 Nausea e vomito 148 Sindrome dispeptica 151 Meteorismo 153 Diarrea 154 Stipsi 156 Emorragia digestiva alta 158

5 X Semeiotica chirurgica Emorragia digestiva bassa 160 Ittero 161 Sintomi e segni in pazienti con insufficienza epatica 165 Sintomi in soggetti che presentano disordini nell alimentazione 167 Manifestazioni cutanee e mucose in pazienti con patologia addominale 167 Esame obiettivo dell addome 170 Semeiotica di alcune malattie di interesse chirurgico ulcera peptica gastrica e duodenale 198 tumori dello stomaco 200 occlusione intestinale 202 appendicite 207 malattie infiammatorie idiopatiche dell intestino: morbo di Crohn 210 malattie infiammatorie idiopatiche dell intestino: rettocolite ulcerosa 213 malattia diverticolare del colon 215 tumori del colon e del retto 217 calcolosi della colecisti 220 calcolosi del coledoco 224 pancreatite acuta 226 Capitolo 6 - ERNIE DELLE PARETI ADDOMINALI Generalità 233 Ernia riducibile 236 Ernia non riducibile 236 Anamnesi 241 Parametri anamnestici di ordine generale 242 Esame obiettivo ernia inguinale 247 ernia crurale o femorale 255 ernia ombelicale 258 ernia epigastrica 260 ernia di Spigelio 261 ernia lombare 262 ernia otturatoria 264 ernia ischiatica 266

6 Indice XI ernia perineale 266 laparocele 266 diastasi dei muscoli retti 267 Capitolo 7 - ANO-RETTO, PERINEO Cenni di anatomia 269 La continenza fecale 272 Sintomi e segni di alcune malattie dell ano-retto sanguinamento 273 dolore 274 alterazioni dell alvo 276 prurito 276 incontinenza 276 tenesmo 278 Anamnesi 278 Esame obiettivo ed esplorazione rettale 279 Semeiotica di alcune malattie dell ano-retto e del perineo, di interesse chirurgico emorroidi 284 ragade anale 287 ascessi e fistole perianali 287 prolasso rettale 289 ulcera solitaria del retto 290 patologie dell ano e del canale anale sessualmente trasmesse 290 idrosoadenite suppurativa 291 neoplasie dell ano e del canale anale 291 sinus pilonidalis 292 prolasso urogenitale 292 Capitolo 8 - APPARATO URINARIO, PROSTATA Ricordi di anatomia 295 Cenni sulla neurofisiologia della minzione 297 Anamnesi 297 Esame obiettivo 311

7 XII Semeiotica chirurgica Sintomi e segni di alcune malattie urologiche di interesse chirurgico generale litiasi urinaria 317 carcinoma del rene 318 ipertrofia prostatica benigna 319 cancro della prostata 320 carcinoma della vescica 322 tubercolosi urogenitale 324 Capitolo 9 - ORGANI GENITALI ESTERNI MASCHILI Introduzione 327 Ricordi di anatomia 328 Anamnesi 331 Esame obiettivo 335 Sintomi e segni di alcune affezioni andrologiche ipospadia 336 epispadia 338 induratio penis plastica 338 brevità del frenulo 339 fimosi 339 parafimosi 340 priapismo 341 flogosi del glande e del prepuzio 341 tumori benigni e lesioni precancerose del pene 341 tumori maligni del pene 342 orchiepididimiti 343 criptorchidismo 344 torsione del funicolo (spesso detta del testicolo) 355 varicocele 346 idrocele 348 ematocele 349 tumori del testicolo 351

8 Indice XIII Capitolo 10 - ORGANI GENITALI ESTERNI FEMMINILI Ricordi di anatomia 353 Anamnesi 354 Esame obiettivo 355 Ipospadia 356 Epispadia 356 Capitolo 11 - ARTERIE Semeiotica del paziente con arteriopatia degli arti inferiori ischemia cronica degli arti inferiori da aterosclerosi 357 ischemia cronica degli arti inferiori da altre cause (non aterosclerosi) 374 ischemia acuta degli arti inferiori 378 Semeiotica del paziente con arteriopatia degli arti superiori ischemia cronica degli arti superiori 384 cause di ischemia cronica degli arti superiori 397 Lesioni ostruttive delle arterie carotidi 403 Lesioni ostruttive delle arterie viscerali 409 Semeiotica del paziente con aneurisma arterioso 415 Dissezione aortica 426 Capitolo 12 - VENE Patologia cronica delle vene degli arti inferiori 429 Trombosi acuta delle vene profonde degli arti inferiori 447 Embolia polmonare 451 Trombosi della vena ascellare 452 Capitolo 13 - VASI LINFATICI Il linfedema 453

9 XIV Semeiotica chirurgica Capitolo 14 - FISTOLE ARTERIOVENOSE, TUMORI VASCOLARI, MALFORMAZIONI VASCOLARI Fistole arteriovenose 457 Tumori vascolari 462 Malformazioni vascolari 466 Capitolo 15 - IL PAZIENTE CON TRAUMA SEVERO 469 INDICE DEI NOMI CITATI NEL TESTO 477 INDICE ANALITICO 497

10 PREFAZIONE Tocca a me, in quanto il più anziano degli autori, scrivere la prefazione a questo testo di Semeiotica Chirurgica. La prima domanda che ci siamo posta è stata: E giusto e giustificato, vale la pena, dare alle stampe un libro sui segni fisici delle malattie chirurgiche, nel 2013? Siamo stati e siamo quotidianamente testimoni di come siano cambiate le caratteristiche della visita medica negli ultimi decenni; il medico, pur mantenendo costante il feeling per il paziente, ha in pratica rinunciato prima a gran parte dell esame obiettivo e poi, come inevitabile conseguenza, alla conduzione di una indagine anamnestica dettagliata e quasi maniacale (come avveniva quando chi scrive era studente e poi specializzando). Le motivazioni di questa rinuncia vengono spesso sommariamente liquidate con la volontà di non perdere tempo, ma sono state molto più gravi, in quanto si è diffusa la sensazione che la capacità investigativa del medico è di gran lunga e costantemente superata dalle indagini di laboratorio e strumentali. Ed è vero che nessuna diagnosi viene oggi accettata senza la conferma di queste indagini. Il poterne disporre segna un progresso che ha quasi del portentoso. Ma noi abbiamo passato le notti sui libri e i giorni appresso ai professori solo per prescrivere degli esami e agire terapeuticamente in conseguenza dei lori risultati? E perché dobbiamo rinunciare alla grande soddisfazione di avere fatto una diagnosi che le successive indagini ci confermano esatta? O all insegnamento che deriva dall analisi dei motivi di una diagnosi sbagliata? E che succede quando la disponibilità dei presidi diagnostici, così varia e ricca nei contesti in cui la tecnologia fa parte del quotidiano, diventa precaria o addirittura assente? Da sempre, ma oggi in maniera accentuata e a volte drammatica, il medico può trovarsi, per scelta o per i casi della vita, a lavorare in ambienti arretrati, poco o niente supportati dal progresso tecnico e tecnologico, e lì, di fronte ad un paziente che tutto si attende da lui, deve decidere di che si tratta, cosa fare; e spesso farlo. Regioni apparentemente dimenticate da Dio, in Africa, in Asia e altrove, sono popolate da gente che viene curata ed assistita da medici provenienti dai Paesi più progrediti, che con entusiasmo e abnegazione spendono una quota della loro vita in favore dei più deboli e indifesi. Molti sono gli Italiani (giovani e meno giovani). E non parliamo del medico costretto ad operare in ambiente ostile, cosa a cui purtroppo ci siamo riabituati da quando l Italia ha ricominciato a frequentare teatri di guerra. Allora, abbiamo deciso che poteva essere utile un libro come questo. E nel tracciarne l impalcatura, siamo tornati a quando, giovani, ci aspettavamo dai libri una guida sicura nell accidentato percorso che ci apprestavamo a compiere, con grande entusiasmo ma anche con tante incertezze. Dedicato agli specializzandi in Chirurgia e a quegli studenti di Medicina che si sentono irresistibilmente attratti dalla sala operatoria, questo libro non è un trattato, ma vuole essere un compagno per il primo tratto di un percorso chirurgico, come esprime il sottotitolo incontro del giovane chirurgo con il suo paziente, utile qualunque sia il luogo dell incontro (un ambulatorio, una corsia, una strada, una abitazione, una capanna nella savana). Abbiamo ritenuto quindi di limitarci all essenziale, qua e là citando le malattie più rare, per stimolare la curiosità di chi legge e invogliarlo agli approfondimenti. William Osler diceva ascolta attentamente il tuo paziente, e ti dirà la diagnosi. Quasi mezzo secolo dopo, Pietro Valdoni sosteneva che una buona anamnesi consentiva la diagnosi in due terzi dei casi. Oggi, con l enorme espansione della conoscenza medica, forse una asserzione del genere può essere vera in una metà dei casi; ma, nella quasi totalità del rimanente 50%, il medico può ipotizzare e prefigurare ragionevolmente il campo delle opportune indagini e quindi controllare, se non vogliamo dire dominare, il versante tecnologico della diagnostica. Questo libro è stato scritto a più mani: da Antonio Sterpetti e da me per la parte più propriamente di chirurgia generale e da Massimo Porena, amico degli inizi della mia carriera, e dai suoi collaboratori, per la parte urogenitale. Bernardo Luraschi è stato ancora una volta impareggiabile nella realizzazione

11 dei disegni e nella composizione grafica. In appendice, c è un sintetico indice biografico dei nomi citati nel testo (quasi tutti, per alcuni non abbiamo reperito notizie attendibili). La maggior parte sono nomi noti, da sempre citati, di medici e scienziati che vengono ricordati come eponimi di formazioni anatomiche, malattie, sindromi, manovre, segni. Alcuni sono stati degli autentici geni, quasi degli artisti; altri sono stati onesti e tenaci artigiani, di un mestiere che ha messo secoli per avvicinarsi alla qualifica di scienza, senza per altro mai raggiungerla pienamente. Ma tutti, nell ambito delle proprie capacità e del contesto culturale e storico in cui vissero, hanno subito l impulso di una grande curiosità per il funzionamento (e il malfunzionamento) della macchina umana, e hanno apportato un contributo, piccolo o grandissimo, alla mai compiuta edificazione del sapere medico. Sono le nostre radici. Un ringraziamento ai grandi Maestri italiani delle Semeiotica, il cui insegnamento, espresso in memorabili opere, ci ha formato e ci è stato di guida anche durante la costruzione di questo libro: Domenico Taddei, Ettore Ruggieri, Giovanni Maria Rasario, Luciano Provenzale. Grazie a Sergio Stipa che, io studente interno e lui giovane assistente nell Istituto di Patologia Chirurgica di Catania, strappava più volte la cartella che avevo compilato finchè anamnesi ed esame obiettivo non erano fatti a regola d arte, fermandosi apposta fino a tarda ora e discutendo con gli altri studenti il perché di tante correzioni. Grazie infine al Dipartimento P. Valdoni, dell Università La Sapienza, che ci ha consentito di realizzare quest opera nella sua Sezione di Iconografia. Roma Aprile 2014 Antonino Cavallaro

12 76 Capitolo a Figura 3-4 Le regioni della parete posteriore del torace: sopraspinosa soprascapolare sottospinosa interscapolovertebrale sottoscapolare vertebrale 1 1 b Figura 3.5 Proiezione degli apici polmonari Figura 3.6 Visione anteriore e laterale della regione sternale, le frecce indicano l angolo di Louis a. visione anterione b. visione posteriore Vengono poi utilizzate delle linee di riferimento, verticali e orizzontali. Le linee di riferimento verticali anteriori sono: medio-sternale, che divide a metà lo sterno margino-sternale parasternale, che discende partendo dal punto di unione tra terzo medio e terzo mediale della clavicola emiclaveare (o mammillare) che discende dal punto di mezzo della clavicola ascellare anteriore Le linee di riferimento verticali posteriori sono:

13 Torace Figura 3.7 La fossetta di Morenheim (in verde) è limitata dalla clavicola, dal margine superiore del muscolo gran pettorale, dal margine anteriore del muscolo deltoide muscolo deltoide 4. arteria ascellare clavicola 5. vena cefalica muscolo gran pettorale Figura 3.9 Le linee di riferimento verticali anteriori medio-sternale margino-sternale parasternale emiclaveare ascellare anteriore Figura 3.8 Proiezione cutanea della scapola VII vertebra cervicale I costa VII costa Figura 3.10 Le linee di riferimento verticali posteriori spondiloidea paravertebrale angolare della scapola ascellare posteriore

14 94 Capitolo 3 Tabella 3.18 CAUSE DI ASCESSO POLMONARE PRIMARIO, IN PAZIENTI CON DEFICIT DEL SISTEMA IMMUNITARIO aspirazione di flora batterica orale polmonite necrotizzante funghi parassiti PRIMARIO, IN PAZIENTI SENZA DEFICIT DEL SISTEMA IMMUNITARIO aspirazione in pazienti con alterati livelli di coscienza (droghe, alcool) polmoniti necrotizzanti da agenti particolarmente virulenti SECONDARIO ostruzione bronchiale (tumore, corpo estraneo) incoordinazione motoria dell esofago con aspirazione infezione di tessuti necrotici (tumore, infarto) infezione di cisti congenite o acquisite (non propriamente, per definizione, ascesso polmonare) infezione per continuità da ascesso subfrenico infezione per via ematica Tabella 3.19 INDICAZIONE AL TRATTAMENTO OPERATIVO DELL ASCESSO POLMONARE DRENAGGIO PERCUTANEO inefficacia della terapia medica appropriata aumento delle dimensioni dell ascesso malgrado terapia antibiotica appropriata ascesso sotto tensione ascesso con diametro maggiore di 5 cm innalzamento del livello idroareo contaminazione del polmone controlaterale INTERVENTO CHIRURGICO emottisi massiva sospetto di tumore rottura dell ascesso in cavità pleurica

15 170 Capitolo 5 ESAME OBIETTIVO DELL ADDOME LINEE E PUNTI DI REPERE La semeiologia classica descrive alcune linee di repere che facilitano la descrizione della localizzazione dei processi morbosi e delimitano le pareti dell addome, che sono: La parete anteriore, delimitata in alto dalla linea che segue il contorno dell arcata costale (linea toraco-addominale); in basso dalla linea che, da ciascun lato, parte dalla spina iliaca anteriore superiore e segue l arcata crurale fino alla sinfisi pubica; lateralmente dalle linee che partono dalla spina iliaca anteriore superiore e si dirigono in alto fino a raggiungere l arcata costale (linea spino-costale). Le pareti laterali, destra e sinistra, ciascuna compresa tra la linea spino-costale e il prolungamento della linea ascellare posteriore. La regione posteriore delimitata in basso dalla linea che segue il contorno della cresta iliaca e passa per l apofisi spinosa della V vertebra lombare, in alto dal prolungamento della linea toraco-addominale, lateralmente dal prolungamento delle linee ascellari posteriori. La regione anteriore, mediante linee orizzontali e verticali, può essere suddivisa in quattro quadranti e in nove zone. I punti di repere, la cui valenza clinica è rimasta immutata nel corso dei decenni, rappresentano i siti in cui la compressione digitale evoca una reazione dolorosa in rapporto alla condizione patologica di un determinato organo: si tratta quindi di un test di dolorabilità, a prescindere dalla presenza o meno di dolore spontaneo e che anzi può perdere significatività proprio quando la zona è dolente. a b c Figura 5.3 Le pareti dell addome a. anteriore b. laterale c. posteriore

16 Addome 171 A D A B E B C F C Figura 5.4 Divisione della parete addominale anteriore in quadranti, mediante una linea verticale (xifopubica) e una orizzontale (ombelicale trasversa). I quadranti sono superiore destro, superiore sinistro, inferiore destro, inferiore sinistro. A B Figura 5.5 Divisione della parete addominale anteriore in nove regioni, mediante: una linea orizzontale superiore che congiunge le estremità della X costa; una linea orizzontale inferiore o bi-spino-iliaca, che congiunge le due spine iliache anteriori superiori; due linee verticali, che rappresentano il prolungamento delle linee emiclaveari. A. ipocondrio destro e sinistro B. fianco destro e sinistro C. fossa iliaca destra e sinistra D. epigastrio E. mesogastrio F. ipogastrio C Figura 5.6 I punti frenici, comprimendo i quali si può suscitare dolore nelle affezioni che coinvolgono il diaframma A. lo spazio tra i due capi del muscolo sternocleidomastoideo B. i primi spazi intercostali sulla margino-sternale C. il cosiddetto bottone diaframmatico di Gueneau De Mussy all incrocio tra il prolungamento della margino-sternale e il prolungamento della X costa (vedi anche fig. 3.16)

17 Addome 209 mo qui di seguito alcune situazioni particolari, che lo specializzando e lo studente devono sempre tenere presenti. Varianti anatomiche (spesso definite impropriamente anomalie): Oltre alla posizione definibile come standard, o classica, la posizione dell appendice può variare ampiamente; viene descritta come pelvica, preileale, post-ileale, retrocecale, sottocecale. Anche la lunghezza dell appendice può variare notevolmente. Le varianti, di dimensioni e di sede, possono influire sulla sintomatologia. In caso di appendice lunga, retrocecale, il dolore può essere avvertito al fianco destro; in caso di appendice pelvica, all ipogastrio. Appendicite nell infanzia: L anamnesi e l esame obiettivo sono spesso difficili; solo in metà dei casi la sintomatologia è localizzabile in fossa iliaca destra; spesso sono presenti sintomi poco specifici, come nausea, vomito, irritabilità. La leucopenia relativa frequente nell infanzia può mascherare la leucocitosi. Appendicite nell anziano: Il dolore (e anche la leucocitosi) sono in genere meno evidenti, e spesso i sintomi sono inizialmente sottovalutati; tanto vero che in circa il 50% degli interventi nell anziano l appendice è perforata. Appendicite in soggetti immunodepressi: In genere i sintomi sono meno evidenti e acquisiscono carattere di minore specificità. Nei pazien- Tabella 5.34 DIAGNOSI DIFFERENZIALE IN PAZIENTI CON DOLORE IN FOSSA ILIACA DESTRA GASTROENTERITE PIELONEFRITE DESTRA MORBO DI CROHN TUMORE DEL CIECO FLOGOSI DIVERTICOLO DI MECKEL TORSIONE DELL OVAIO GRAVIDANZA ECTOPICA ROTTURA DI CISTI OVARICA SALPINGITE PORPORA DI HENOCH-SCHÖNLEIN PORFIRIA ACUTA INTERMITTENTE CRISI EMOLITICA vomito e diarrea importanti prima del dolore febbre alta, minore resistenza della parete; reperto urine anamnesi (episodi ricorrenti); diarrea, spesso rettorragia; possibilità di palpare l intestino ispessito anamnesi (sintomi da molto tempo); diagnosi difficile nell anziano; utile la TAC dolore spesso più centrale (diagnosi differenziale difficile) dolore improvviso, con vomito simultaneo se presente; talora massa palpabile anamnesi (storia di irregolarità mestruali); dolore improvviso; test di gravidanza positivo dolore improvviso a metà del ciclo; non neutrofilia; utile l ecografia (versamento) anamnesi (episodi ripetuti); dolore più centrale; quasi sempre bilateralità; perdite vaginali; collo utero dolorabile dolore sordo diffuso; petecchie cutanee anamnesi (episodi ricorrenti); dolori diffusi; porfobilinogeno nelle urine dolore trafittivo diffuso; dolori articolari; subittero