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1 HOT TOPICS IN CHIRURGIA PANCREATICA CARCINOMI LOCALMENTE AVANZATI CYBERKNIFE? Dott.ssa Cristina Baiocchi Radioterapia Ospedale San Bortolo Vicenza Padova 15 Maggio 2010

2 NEOPLASIA PANCREATICA 5 25% dei pazienti con neoplasia pancreatica è operabile alla diagnosi. la maggior parte dei pazienti vengono sottoposti a chemioterapia da sola o in associazione con la radioterapia.

3 NEOPLASIA PANCREATICA LOCALMENTE AVANZATA Studi randomizzati di chemio radioterapia hanno evidenziato un significativo aumento della sopravvivenza media nei pazienti sottoposti a radioterapia esterna associata a boli di 5 FU rispetto alla sola chirurgia di bypass, alla chemioterapia o alla sola radioterapia.

4 NEOPLASIA PANCREATICA LOCALMENTE AVANZATA In USA e in Europa il trattamento di radiochemioterapia èlo standard terapeutico: 50.4 Gy in 28 sedute + 5 FU o Gemcitabina Sopravvivenza a 1,3,5 anni: 15.9, 5.4 e 4.1% rispettivamente Sopravvivenza media dei pazienti in stadio I: mesi

5 NEOPLASIA PANCREATICA LOCALMENTE AVANZATA Chemioterapia: nuovi agenti citotossici Radioterapia: dose escalation / RT conformazionale

6 RT Stereotassica (SBRT) Terjanian et al descrisse all ASCO 2000 una tecnica stereotassica noninvasiva per erogare una dose elevata, ipofrazionata al pancreas Koong et al., 2004 Studio di fase I: Radioterapia stereotassica con CyberKnife in singola seduta Koong et al., 2005 Studio di fase II: Radioterapia stereotassica con CyberKnife come boost a RTE + CT

7 RT Stereotassica (SBRT) Chang et al, 2007 SBRT è efficace per il controllo locale con tossicità accettabile. Metastasi a distanza rimangono la causa di morte. Shellenberg et al, 2008 Valutazione dell efficacia della radioterapia stereotassica singola seduta con CyberKnife Chang et al, pazienti controllo locale, OS, tossicità

8 SBRT con CyberKnife per la neoplasia del pancreas Selezione pazienti Pazienti con neoplasia pancreatica limitata non operabile (ø < 8 cm) I pazienti possono aver eseguito prima chemioterapia o radiochemioterapia standard L invasione vascolare non èun criterio di esclusione NON infiltrazione da parte della neoplasia della mucosa duodenale

9 SBRT con CyberKnife per la neoplasia del pancreas

10 CyberKnife Robotic Radiosurgery System

11 SBRT con CyberKnife per la neoplasia del pancreas Tecnica di trattamento Fiducials Sono posizionati 1 5 reperi d oro all interno o nelle vicinanze del tumore con guida TAC o ecografica

12 FIDUCIAL Ago precaricato 19 G, 20 cm

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14 Monitoraggio dell organo in movimento I movimenti della lesione e dell organo interessato sono monitorati sulla base della correlazione tra l insieme dei fiducials interni e una serie di LED situati sul corpo del paziente nella zona di massima escursione respiratoria (Sincrony ).

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16 SBRT con CyberKnife per la neoplasia del pancreas Prescrizione di dose Singola seduta 25Gy Gy in 3 frazioni 10 Gy in singola come boost Isodose di prescrizione:80%

17 SBRT con CyberKnife per la neoplasia del pancreas Tecnica di trattamento Vincoli OAR midollo spinale 18 Gy fegato almeno 700cc con dosi 15 Gy rene 15 Gy 35% del volume duodeno 24 Gy 5% del volume parete gastrica 27 Gy 5% volume

18 Neoplasia pancreatica

19 Neoplasia pancreatica

20 SBRT con CyberKnife per la neoplasia del pancreas 1 3 sedute giornaliere durata da 40 minuti a 1 2 ore per singola seduta

21 Koong et al, 2005

22 Schellenberg et al, 2008

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24 SBRT con CyberKnife per la neoplasia del pancreas Esperienza di Vicenza Agosto 2004 Marzo pazienti 32 pz SBRT esclusiva (30 Gy in 3 sedute) 32 pz SBRT come boost (10 Gy in singola seduta)

25 SBRT con CyberKnife per la neoplasia del pancreas Esperienza di Vicenza Tossicità la tossicità acuta èdi lieve entità si manifesta con nausea e raramente vomito generalmente ben controllati con antiemetici e cortisonici in un paziente è stato necessario un intervento chirurgico d urgenza per emorragia (la neoplasia era voluminosa, non operabile e infiltrava il duodeno) 1 pz operato a 1 anno da CK (10 Gy) per infarto intestinale

26 SBRT con CyberKnife per la neoplasia del pancreas Esperienza di Vicenza Risultati si sono ottenute risposte complete evidenziabili alla PET dopo 3 mesi da CK l eventuale diffusione a distanza della malattia non sembra essere influenzata dall eventuale risposta locale si è ottenuto un buon controllo della sintomatologia dolorosa in tutti i pazienti

27 Conclusioni il trattamento radiante con CyberKnife rende possibili irradiazioni di organi ritenuti finora non radiotrattabili (OAR e movimento dei volumi bersaglio) è necessaria una selezione accurata dei pazienti è necessario provare frazionamenti diversi di dose per minimizzare la tossicità sono necessarie valutazioni a lungo termine per l eventuale tossicità tardiva indispensabile èl associazione con trattamenti sistemici per assicurare un miglior controllo della malattia a distanza ricerca di fattori predittivi di risposta e di prognosi

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