Problematiche dell apparato oculo-visivo correlate ad attività lavorative

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1 Problematiche dell apparato oculo-visivo correlate ad attività lavorative Prima di intraprendere la discussione sulle problematiche dell apparato oculo-visivo connesse all attività lavorativo, è opportuna una breve premessa in merito alle alterazioni visive più comuni: - miopia: difficoltà a vedere per lontano. Il bulbo oculare è anatomicamente allungato antero-posteriormente, la messa a fuoco per lontano avviene davanti alla retina. - ipermetropia: difficoltà a vedere per vicino. Il bulbo oculare è allungato nel parametro verticale ma corto antero-posteriormente, la messa a fuoco per vicino avviene dietro alla retina. - astigmatismo: è presente un problema di vista a qualunque distanza. Una serie di rette parallele vengono viste ondulate. Dipende da una non perfetta sfericità della cornea. - presbiopia: perdita della capacità di accomodazione del cristallino, fisiologica dopo i 40 anni, tale capacità è necessaria per vedere per vicino. Il cristallino si irrigidisce. Mentre vedere per lontano è una funzione passiva, riposante per l occhio, vedere per vicino è una funzione attiva, richiede impegno oculare per la convergenza e l accomodazione. Un soggetto miope dopo i 40 anni incorre in un miglioramento della sua vista per vicino, mentre un ipermetrope peggiora decisamente perché al suo difetto precedente si somma la presbiopia. Negli ultimi anni sono avvenuti progressivi mutamenti nel mondo del lavoro con ricadute sull apparato oculo visivo. C è stato un aumento complessivo dell impegno a carico dell apparato oculo-visivo. Con la meccanizzazione dei compiti lavorativi si riduce infatti l utilizzo lavorativo dell apparato osteomuscolare ed aumenta quello dell apparato oculo-visivo, impegnato spesso in compiti di controllo. Nell ambito dell impegno visivo è aumentato particolarmente l impegno per vicino (comportante messa a fuoco di punti a distanza inferiore ad un metro). Tale processo si è accelerato in seguito all espandersi delle tecnologie informatiche. Infine è aumenta l importanza di una ottimale capacità visiva complessiva (anatomica e funzionale), anche in funzione della maggiore rilevanza che possibili minime alterazioni funzionali possono avere nella genesi di incidenti od infortuni di massa (controllo radar, centrali operative di grandi impianti energetici o chimici ). In ragione di quanto sopra-riportato, c è stato un conseguente spostamento progressivo dell interesse della Medicina del Lavoro dalla valutazione di eventuali situazioni patologiche oculari alla definizione della variabilità del bilanciamento e del compenso della funzione visiva. L apparato oculo-visivo può essere interessato in diverse tipologie di infortunio. In caso di lesione da corpo estraneo corpuscolato sarà necessario attivare il servizio di Primo Soccorso aziendale. Ad oggi è presente in ogni azienda un servizio di medicina del lavoro, con un medico che fa il medico del lavoro e con una squadra di primo soccorso composta da dipendenti dell azienda, formati dal medico stesso, con una qualifica che la legge prevede ai sensi del D.M. 388 del C è una struttura di primo soccorso aziendale in ogni azienda, piccola o grande che sia. È opportuno, dal punto di vista medico legale, che un qualsiasi medico che si trovi a visitare un lavoratore dipendente che abbia subito una lesione sul lavoro, comunichi l accaduto per scritto al collega del servizio medico dell azienda di competenza, perché costui potrebbe non esserne informato. Non si dovrà, invece, mai rimuovere il corpo estraneo, a meno che sia mobile e collocato presso il canto interno. I corpi estranei fissi, infatti, nella loro asportazione possono provocare un danno peggiore di quello presente. Il corpo estraneo corpuscolato nell occhio, soprattutto se non è mobile, non va estratto, se non da specialisti in strutture adeguatamente attrezzate. Il medico dovrà detergere l occhio per immersione in acqua a temperatura ambiente, impedire al lavoratore di strofinare l occhio, occludendo entrambi gli occhi (anche il controlaterale) per evitare i movimenti

2 riflessi bilaterali. Il lavoratore dovrà essere celermente ospedalizzato tramite il Servizio di Emergenza territoriale 118. Qualsiasi lesione che avvenga nell ambito della medicina del lavoro ha la necessità di passare attraverso una struttura del SSN. Se ci si trova in un ambulatorio privato a visitare un lavoratore portatore di lesione avvenuta durante le ore di lavoro, è quindi necessario allertare il servizio di emergenza 118, in modo da indirizzare il paziente al più vicino ospedale. Per questo tipo di lesione, i settori produttivi a maggior rischio sono rappresentati dal settore metalmeccanico (molatura e fresatura), dalla falegnameria e dall edilizia. Una lesione di questo tipo può provocare un danno a carico di cornea/congiuntiva. Si hanno frequentemente cheratocongiuntiviti post-traumatiche con esiti permanenti. Rientrano quindi nelle lesioni gravi come reato perseguibile d ufficio per indebolimento di organo o funzione. Un quadro di lesione oculare da agenti chimici, se avviene sul lavoro, è considerato sempre un reato, perché è, teoricamente, sempre prevenibile: è sufficiente indossare correttamente gli occhiali protettivi. Se la lesione è avvenuta i motivi possono essere molteplici: mancanza di informazione, mancata dotazione, utilizzo improprio o non utilizzo. Anche in questo caso sarà necessario attivare il servizio di Primo Soccorso aziendale, detergere l occhio, impedire lo strofinamento, occludere l occhio o gli occhi interessati all esposizione e procedere ad una celere ospedalizzazione tramite il Servizio di Emergenza territoriale 118. Per questo tipo di lesione, i settori produttivi a maggior rischio sono rappresentati dal settore metalmeccanico (verniciatura, lavorazioni a caldo) e quello chimico. Una lesione di questo tipo può provocare, anche in questo caso, un danno a carico di cornea/congiuntiva con cheratocongiuntiviti post traumatiche con esiti permanenti. Accanto alle lesioni correlate agli infortuni, l apparato oculo-visivo è interessato anche in altri processi patologici. La cataratta è una lesione del cristallino provocata da una proliferazione parziale o totale delle cellule dei suoi diversi strati con conseguente opacamento strutturale. Anatomicamente il cristallino ricorda un bulbo di cipolla, è a strati concentrici, ma è trasparente. Se avviene proliferazione disomogenea dei singoli strati, viene alterato il passaggio uniforme della luce, il cristallino si opacizza, la vista viene offuscata. La cataratta è in realtà un gruppo di patologie molto eterogenee, dovute a cause molto diverse. È tipica della senescenza. In un giovane è su base malformativa congenita, oppure indotta dall esposizione probabilmente professionale ad alcuni fattori di rischio tipici, soprattutto le radiazioni elettromagnetiche. Radiazioni elettromagnetiche con diverse caratteristiche possono ugualmente essere causa di casi clinici di questo tipo a genesi professionale. Le radiazioni più dannose sono gli ultravioletti. I meccanismi patogenetici alla base di questo processo sono tra loro differenti. Ci può essere contemporaneamente diretta cessione di calore alle cellule del cristallino, induzione di correnti elettriche (a loro volta fonte di calore a livello dell organo) associati a danno diretto tessutale. Le radiazioni potenzialmente causa di tali quadri sono oltre agli ultravioletti, sono gli infrarossi, le microonde e le radiazioni ionizzanti. Il cristallino è l organo bersaglio elettivo delle radiazioni elettromagnetiche per la sua peculiare struttura anatomica. Assorbe l energia trasportata dalle radiazioni nei suoi strati, con conseguente surriscaldamento e attivazione della proliferazione cellulare. La lavorazione che maggiormente espone agli U.V. è la saldatura. Tutte le tipologie esistenti di saldatura producono in misura diversa U.V. e infrarossi. Occorre proteggersi mediante l uso di occhiali specifici. Contano il fattore tempo e intensità dell esposizione. Sono necessari alcuni anni di esposizione per arrivare ad un tale quadro patologico. Può venire non solo al saldatore, ma anche a chi lavora nei paraggi, probabilmente senza protezioni. Le radiazioni elettromagnetiche, infatti, si diffondono nello spazio a 360. La branca dell oftalmologia che studia, analizza e valuta le di lavoro semplici o complesse per quanto concerne il rapporto tra lavoro e capacità visiva viene definita ergoftalmologia. L ergoftalmologia utilizza conoscenze acquisite derivanti dalla medicina del lavoro, dall igiene industriale, dall oftalmologia, dall ingegneria, dalla fisica, dall architettura e da alcune discipline

3 sociali (psicologia, sociologia). È quindi un area scientifica interdisciplinare. Gli scopi dell ergoftalmologia sono principalmente la prevenzione ed il trattamento dei disturbi e delle patologie oculo visive, professionali o correlate con il lavoro, al fine di ottenere il massimo dell efficienza della funzione visiva nel lavoro organizzato. Non si occupa delle lesioni anatomiche vere e proprie, trattate finora. Si occupa dell ambito fisiologico-disfunzionale. Più discipline vengono integrate per fare una diagnosi e definire una terapia in una situazione di impegno visivo durante un attività lavorativa. Tra i disturbi di cui l ergoftalmologia si occupa vi è, infatti, l astenopia occupazionale (letteralmente fatica oculare ). È un entità clinica o sindrome definibile come insieme di segni e sintomi a carico dell apparato oculo-visivo che insorge in relazione all attività lavorativa qualora l apparato cerchi di conseguire, mediante artifici stressanti, risultati funzionali eccedenti le proprie capacità. L occhio viene sforzato più di quanto possa tollerare. Ognuno ha un proprio livello di tollerabilità, oltre il quale si va nella fatica. Vale per qualunque organo. I sintomi riferiti, originati da un sovraccarico di alcuni meccanismi fisiologici oculari (accomodazione, convergenza, secrezione lacrimale ), vengono complessivamente definiti con il termine di astenopia. I sintomi astenopici vengono suddivisi in oculari, visivi e generali. Sono sintomi molto comuni per chi dedica parecchie ore ad un lavoro che abbia un discreto impegno visivo. Sono in buona parte aspecifici. Alcuni possono essere lamentati anche da persone che non lavorano. Rossore bruciore lacrimazione ad esempio sono segni-sintomi oculari di un allergia stagionale ai pollini delle graminacee. Occorre, perciò, discriminare ciò che è occupazionale da ciò che non lo è. Per fare diagnosi di astenopia occupazionale, bisogna valutare in ambulatorio qual è l impegno visivo sul lavoro attraverso l anamnesi lavorativa. Esistono cause e concause ambientali ed individuali della astenopia occupazionale. Tra le caratteristiche individuali si possono riconoscere, oltre ai deficit della motilità oculare e alle alterazioni degli annessi oculari, la presenza di un difetto rifrattivo non idoneamente corretto. Se si impegnano gli occhi in attività di controllo, lettura, per svariate ore al giorno, non avere correzione idonea diventa determinante per l insorgenza dell astenopia occupazionale. Accanto alle variabili individuali, bisognerà tenere conto anche delle caratteristiche intrinseche alla mansione svolta. La fatica oculare, ad esempio, è in proporzione alle ore di impegno visivo. Un altro aspetto importante è rappresentato dalla distanza tra l occhio e il punto di osservazione (ad esempio, lo schermo). Più si guarda per vicino, più fatica fanno gli occhi. L impegno visivo rispetto alla distanza di osservazione varia in modo esponenziale. L ideale è avere lo schermo almeno a 60 cm dal naso, per limitare l impegno visivo. Per legge le tastiere sono state staccate dallo schermo. Per legge, art. 173 D.Lgs. 81/08, il videoterminalista è colui che lavora al computer per 20 ore medie settimanali. Questo lavoratore ha diritto ad un ambiente di lavoro strutturato in maniera particolare: tavolo e sedia regolabili ad esempio. Oltre alle variabili connesse direttamente al lavoro, sarà importante valutare il microclima e le condizioni

4 di illuminazione. L occhio può essere affaticato da parametri non adeguati di umidità relativa, ventilazione, temperatura. L umidità relativa non deve essere inferiore al 40% perché questo provoca secchezza congiuntivale, che attiva ipersuscettibilità, favorendo le congiuntiviti. Lo schermo di per sé emette luce, quanta ce ne sia bisogno in aggiunta dipende dal tipo di lavoro che si svolge. La segretaria che deve leggere documenti e batterli al computer, guardando raramente il video, necessita di ottima illuminazione ambientale. Il programmatore che guarda il video di continuo, può, al contrario, lavorare al buio, perché ogni fonte di luce aggiuntiva potrebbe dar fastidio. Nello spazio fissato durante il proprio lavoro, detto campo visivo professionale, la radiazione luminosa deve essere più omogenea possibile. Ogni punto dello spazio emette verso il mio occhio una quantità di luce diversa. L unità di misura della radiazione luminosa è la candela su metro quadro (cd/m 2 ). Rispetto alla finestra il computer non deve essere davanti: il mio sguardo rischia di spostarsi frequentemente dallo schermo al panorama e viceversa, fissando fonti di luce molto diverse come intensità, con conseguente affaticamento. Se la finestra è dietro posso avere riflessi sul video. Ottimale è sistemare il computer ortogonale alla fonte di luce. La legge comunque prevede che ogni fonte di luce sia schermabile, anche se nei posti di lavoro le tende, seppur presenti, non vengono utilizzate e rimangono nella stessa posizione a qualunque orario. Guardare lontano per un po di tempo è comunque benefico, rilassa i meccanismi attivi di convergenza e accomodazione. La luce naturale è percepita più gradevole rispetto a quella artificiale, ma per l occhio ciò che conta è che la quantità di luce sia sufficiente. Dovranno essere considerati anche gli agenti chimici. Sono molte le sostanze chimiche presenti e che si possono disperdere in un ufficio. Per esempio l inchiostro del toner; la colla sotto il linoleum, le vernici sulle pareti le colle delle tappezzerie, l urea e la formaldeide nei laminati plastici, molto diffusi nei mobili, scaffali, tavoli da ufficio. La formaldeide è la sostanza, in assoluto, più irritante per la superficie oculare. Infine bisognerà prendere in considerazione anche gli agenti microbici. Le tastiere e gli schermi dei videoterminali sono ricettacolo di polvere e di molteplici microrganismi, anche di origine fecale, per la scarsa igiene in bagno. L astenopia occupazionale può essere dovuta, caso per caso, paziente per paziente, ad uno o più di tutti questi fattori di rischio sopraindicati. Occorre indagare a fondo tutti questi aspetti o si rischia di fare una valutazione parziale e di non risolvere il problema nel tempo. La difficoltà nella valutazione della astenopia occupazionale è proprio legata al fatto che le potenziali cause sono molteplici e diverse in ogni caso. Per valutare il problema della luminosità, per esempio, si usa uno strumento specifico: il luminanzometro. Questo strumento valuta il campo visivo professionale, l insieme dei punti nello spazio che il lavoratore fissa durante la sua attività. Ad esempio una segretaria guarda soprattutto il testo, ogni tanto la tastiera, raramente lo schermo come verifica. L insieme di queste aree fissate determina il campo visivo professionale. Attraverso la fotometria ambientale valuterò quante candele al metro quadro arrivano agli occhi della segretaria dal campo visivo professionale. In pratica con lo strumento citato misuro quanta luce arriva agli occhi dalle varie fonti di impegno oculare, perchè non deve essere squilibrata, disomogenea. Ma soprattutto non ci deve essere squilibrio tra la quantità di luce che arriva da queste fonti e quella che arriva dalla fonte di illuminazione ambientale (es. lampada): il massimo rapporto consigliato tra fonti di luce diverse è 1:20. Se così non fosse, si interviene come prevenzione schermando la fonte di luce o riducendone l intensità. Logicamente servono conoscenze interdisciplinari mediche, ingegneristiche per arrivare ad una soluzione ottimale. La visita ergoftalmologica deve essere effettuata a tutti quei lavoratori che utilizzino il videoterminale per più di 20 ore medie a settimana ( videoterminalista ). Deve essere effettuata una prima volta all inizio dell attività lavorativa e successivamente con periodicità variabile:

5 - ogni 24 mesi per i lavoratori con età maggiore di 50 anni o precedentemente resi idonei con una prescrizione - ogni 60 mesi per altri lavoratori esposti - con eventuale altra periodicità definita dal medico del lavoro La valutazione della definizione della idoneità lavorativa deve prevedere un esame delle funzioni visive particolarmente impegnate nel lavoro protratto e statico, tra le quali: convergenza/accomodazione e più in generale la motilità oculare e refrazione. Può capitare che alcuni soggetti siano perfetti dal punto di vista anatomo-fisiologico oculare, ma che sotto sforzo prolungato possano manifestare certe disfunzioni. In tal caso occorre ripetere i test e le prove più volte per un tempo protratto. Tale esame può essere effettuato in prima battuta anche dal Medico del Lavoro che potrà/dovrà comunque inviare allo specialista oftalmologo per una più approfondita valutazione quei pazienti che tramite screening di base siano stati definiti come portatori di rilevanti alterazioni delle funzioni visive valutate. L idoneità specifica è comunque sempre decisa dal Medico del Lavoro che in tale giudizio dovrà anche considerare parametri non inerenti il quadro oftalmologico come ad esempio la situazione anatomica e funzionale del rachide. In definitiva la visita ergoftalmologica prevede: - valutazione della eventuale sintomatologia astenopica - studio della refrazione oculare - studio della motilità oculare - valutazione degli annessi oculari - valutazione del fundus oculi Per gli utilizzatori di VDT/PC (per più di 20 ore medie settimanali) prevede inoltre la valutazione della situazione clinico funzionale del rachide, dell arto superiore e più in generale dell apparato osteomuscolare. Questo viene richiesto per ottenere la prevenzione, la diagnosi e la terapia delle rachialgie cervicali/lombari, nonché delle patologie da sovraccarico dell arto superiore.