MODULO DI DOMANDA (ALLEGATO A)

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1 BANDO PUBBLICO PER LA PRESENTAZIONE DI DOMANDE DI FINANZIAMENTO PER IL MIGLIORAMENTO DEGLI STANDARD LOCALI DI QUALITA DELLE IMPRESE DELLA RISTORAZIONE TIPICA E DEI PRODOTTI TIPICI AGROALIMENTARI DESTINATI ALLA RISTORAZIONE. MODULO DI DOMANDA (ALLEGATO A) 1

2 Spazio riservato al GAL AZIONE 1.2 intervento a.3 Domanda presentata alle ore del / /. Prot n. Spett.le Gruppo di Azione Locale (GAL) Valli del Canavese Via Torino, LOCANA (TO) PROGRAMMA LEADER PLUS PER LA REGIONE PIEMONTE DOMANDA DI CONTRIBUTO AZIONE 1.2 QUALITA E CERTIFICAZIONE 1. Informazioni sul richiedente Il/La sottoscritto/a (Cognome e nome) nato/a a (prov. ) il././, residente a.. Via N., (CAP ), Prov. in qualità di legale rappresentante dell impresa (indicare denominazione e ragione sociale)..., avente sede legale in, Via N., (CAP. ), Prov, Tel, Fax, , Codice fiscale, Partita I.V.A.. Iscritta alla CCIAA di al n dal / / Codice ISTAT... 2

3 Descrizione attività. presenta domanda per la concessione di contributo in conto capitale, per l intervento di cui di seguito fornisce le informazioni richieste, ai sensi dell Azione 1.2 a.3 del P.S.L. del G.A.L., attuativo dell Iniziativa Comunitaria Leader+. 2. Denominazione dell intervento (indicare un titolo per l intervento che si propone). 3. Dati anagrafici riferiti alla sede interessata dall intervento (da compilare solo se diversa dalla sede legale) Comune.., Via N. (CAP. ), Prov., Tel.., Fax . Nome del ristorante (da indicare solo se si tratta di domanda di contributo per la tipicizzazione del locale) Indirizzo al quale inviare la corrispondenza Sede legale Unità locale 4. Referente per la domanda Persona autorizzata ad intrattenere contatti con il GAL, oltre il legale rappresentante. Cognome e nome Qualifica., Tel. 5. Estremi bancari Banca CAB ABI Agenzia n. Indirizzo Numero c/c, Intestazione Conto. 3

4 6. Tipologia di intervento per il quale si presenta domanda di contributo. Ai sensi dell art. 4, specificare se l intervento è destinato a: a) effettuare interventi di tipicizzazione del locale di ristorazione; b) acquistare macchinari ed attrezzature per la preparazione, il confezionamento e la porzionatura dei prodotti tipici agroalimentari destinati alla ristorazione. Si ricorda che è possibile effettuare domanda di contributo su una sola delle seguenti tipologie (barrare la casella corrispondente). 7. Descrizione sintetica dell attività svolta dall impresa DESCRIZIONE 4

5 8. Dimensione attuale dell impresa a) Occupati (indicare il numero di addetti) - di cui donne. - di cui giovani con età inferiore ai 40 anni b) Titolare proponente la domanda (per imprese individuali e familiari) Donna Giovane di età inferiore ai 40 anni c) Composizione societaria (per società) Numero totale soci N Di cui donne N Di cui giovani sotto i 40 anni N.. 9. Altri requisiti dell impresa e del locale di ristorazione oggetto di interventi di tipicizzazione 1) L impresa ha già presentato domanda ed ottenuto contributi pubblici dal G.A.L. nell ambito del precedente Bando pubblico per la presentazione di domande di finanziamento per il miglioramento degli standard locali di qualità delle imprese (Azione 1.2 Qualità e certificazione ) per tipicizzare i propri locali destinati alla ristorazione? Sì No 2) L impresa ha partecipato a rassegne enogastronomiche finalizzate alla promozione di prodotti tipici locali (ad esempio la rassegna enogastronomica I Pranzi Reali, organizzata dalla ATL Canavese e Valli di Lanzo, alle iniziative collegate al Paniere di prodotti tipici della Provincia di Torino, Buta Stupa, o altre di medesimo valore)? Sì No (in caso affermativo, indicare di seguito a quali rassegne enogastronomiche l impresa ha partecipato, riportando titolo della rassegna e anno di partecipazione) 5

6 3) Il locale di ristorazione oggetto degli interventi proposti nella presente domanda dispone già della seguente tipologia di insegne esterne? (Barrare sulla apposita casella) insegna (anche illuminata) indicante il nome del ristorante tipico realizzata con materiale tipico del luogo (ferro lavorato a mano, pietra, legno, rame) e su modello di insegne tradizionali insegna dipinta sulla facciata 10. Descrizione dell intervento Descrivere l intervento oggetto della presente domanda di contributo nell apposito box, corrispondente alle tipologie di intervento prescelte: 6

7 Tipologia di intervento Interventi di tipicizzazione della parte INTERNA del locale di ristorazione (tipologie di intervento di cui all art. 4 comma 1 voce A Architettura interna ) Descrizione dell intervento. Specificare: per gli interventi da A.1 ad A.6, descrivere i materiali che si utilizzeranno e il numero di metri quadri interessati dall intervento; per l intervento di tipo A.7, indicare il numero di porte che si acquistano e la tipologia del materiale; se si tratta di finestre, indicare il numero e la metratura complessiva; per l intervento di tipo A.8, indicare il numero di pareti e divisori interni che si realizzano (o si acquistano) e con quali materiali sono realizzati (specificare inoltre se per la realizzazione dei divisori interni sono necessarie autorizzazioni di legge). N.B: per ogni tipo di intervento è necessario che l importo indicato sia accompagnato da preventivo/i di fornitura, che dovrà/anno essere allegati alla presente domanda di contributo. I preventivi dovranno riportare il dettaglio delle caratteristiche qualitative di ogni elemento acquistato, costo unitario di ogni elemento, n. di elementi da acquistare, costo totale della fornitura (con IVA e senza IVA). Il preventivo deve chiaramente riportare il costo totale della fornitura IVA esclusa e il costo totale della fornitura comprensivo di IVA. 7

8 Tipologia di intervento Interventi di tipicizzazione della parte INTERNA del locale di ristorazione (tipologie di intervento di cui all art. 4 comma 1 voce B Arredi ) Descrizione dell intervento. Specificare le tipologie di arredi che si acquistano e il loro materiale di costruzione, indicando le quantità da acquistare e il prezzo unitario di ogni arredo (al netto di IVA). (ad esempio N. 5 tavoli rotondi per 6 persone in legno, costo unitario del tavolo = 400 euro; N. 30 sedie in legno in stile, costo unitario della sedia = 50 euro) N.B: per ogni tipo di intervento è necessario che l importo indicato sia accompagnato da preventivo/i di fornitura, che dovrà/anno essere allegati alla presente domanda di contributo. I preventivi dovranno riportare il dettaglio delle caratteristiche qualitative di ogni elemento acquistato, costo unitario di ogni elemento, n. di elementi da acquistare, costo totale della fornitura (con IVA e senza IVA). Il preventivo deve chiaramente riportare il costo totale della fornitura IVA esclusa e il costo totale della fornitura comprensivo di IVA. 8

9 Tipologia di intervento Interventi di tipicizzazione della parte INTERNA del locale di ristorazione (tipologie di intervento di cui all art. 4 comma 1 voce C Complementi di arredo e oggettistica per il servizio in tavola ) Descrizione dell intervento. Specificare: per l intervento di tipo C.1, descrivere i materiali che compongono i lampadari e/o le lampade a parete e indicare il numero e il costo unitario (al netto di IVA) dei pezzi che si acquistano; per l intervento di tipo C.2, indicare la tipologia del set di oggetti per il servizio in tavola, la funzione dell oggettistica (ad esempio: per il servizio della polenta) e il loro materiale, nonché il costo unitario (al netto di IVA) del set di oggetti. N.B: per ogni tipo di intervento è necessario che l importo indicato sia accompagnato da preventivo/i di fornitura, che dovrà/anno essere allegati alla presente domanda di contributo. I preventivi dovranno riportare il dettaglio delle caratteristiche qualitative di ogni elemento acquistato, costo unitario di ogni elemento, n. di elementi da acquistare, costo totale della fornitura (con IVA e senza IVA). Il preventivo deve chiaramente riportare il costo totale della fornitura IVA esclusa e il costo totale della fornitura comprensivo di IVA. 9

10 Tipologia di intervento Interventi di tipicizzazione della parte ESTERNA del locale di ristorazione (tipologie di intervento di cui all art. 4 comma 1 voce D Insegne ) Descrizione dell intervento. Specificare: per l intervento di tipo D.1, descrivere i materiali che compongono l insegna (o le insegne, se sono più di una), la dimensione, il materiale e se è dotata di illuminazione; indicare il numero e il costo unitario (al netto di IVA) delle insegne che si acquistano; per l intervento di tipo D.2, indicare su quale lato del locale viene realizzata l insegna (o su quali lati se sono più di una), il materiale impiegato e il costo unitario (al netto di IVA) della realizzazione. N.B: per ogni tipo di intervento è necessario che l importo indicato sia accompagnato da preventivo/i di fornitura, che dovrà/anno essere allegati alla presente domanda di contributo. I preventivi dovranno riportare il dettaglio delle caratteristiche qualitative di ogni elemento acquistato, costo unitario di ogni elemento, n. di elementi da acquistare, costo totale della fornitura (con IVA e senza IVA). Il preventivo deve chiaramente riportare il costo totale della fornitura IVA esclusa e il costo totale della fornitura comprensivo di IVA. 10

11 Tipologia di intervento Interventi di tipicizzazione della parte ESTERNA del locale di ristorazione (tipologie di intervento di cui all art. 4 comma 1 voce E Infissi e dehors esterni ) Descrizione dell intervento. Specificare: per l intervento di tipo E.1, descrivere i materiali che compongono i serramenti e la loro tipologia, indicare il numero di serramenti e la loro superficie, nonché il costo unitario (al netto di IVA) dei serramenti che si acquistano; per l intervento di tipo E.2, indicare il numero di serramenti che vengono ripristinati con le vetrate, la superficie delle vetrate e il costo unitario (al netto di IVA) della realizzazione per ogni serramento; per l intervento di tipo E.3, indicare se si tratta di dehors o gazebo (o di entrambi), i materiali con cui sono composti, la superficie occupata e il costo unitario (al netto di IVA). Indicare se per la loro posa o realizzazione sono necessarie autorizzazioni di legge. N.B: per ogni tipo di intervento è necessario che l importo indicato sia accompagnato da preventivo/i di fornitura, che dovrà/anno essere allegati alla presente domanda di contributo. I preventivi dovranno riportare il dettaglio delle caratteristiche qualitative di ogni elemento acquistato, costo unitario di ogni elemento, n. di elementi da acquistare, costo totale della fornitura (con IVA e senza IVA). Il preventivo deve chiaramente riportare il costo totale della fornitura IVA esclusa e il costo totale della fornitura comprensivo di IVA. 11

12 Tipologia di intervento Interventi di tipicizzazione della parte ESTERNA del locale di ristorazione (tipologie di intervento di cui all art. 4 comma 1 voce F Murature in pietra ) Descrizione dell intervento. Specificare i materiali impiegati, il numero di lati esterni e la superficie oggetto dell intervento, nonché il costo al metro quadro del materiale e della manodopera (al netto di IVA). N.B: per ogni tipo di intervento è necessario che l importo indicato sia accompagnato da preventivo/i di fornitura, che dovrà/anno essere allegati alla presente domanda di contributo. I preventivi dovranno riportare il dettaglio delle caratteristiche qualitative di ogni elemento acquistato, costo unitario di ogni elemento, n. di elementi da acquistare, costo totale della fornitura (con IVA e senza IVA). Il preventivo deve chiaramente riportare il costo totale della fornitura IVA esclusa e il costo totale della fornitura comprensivo di IVA. 12

13 Tipologia di intervento Interventi per la preparazione, il confezionamento e la porzionatura dei prodotti tipici agroalimentari destinati alla ristorazione (tipologie di intervento di cui all art. 4 comma 2) Descrizione dell intervento. Specificare la tipologia di macchinario e le attrezzature connesse che si acquistano (specificare le caratteristiche tecniche e le prestazioni), il tipo di prodotto che viene lavorato, il costo unitario (al netto di IVA) del macchinario (il costo delle attrezzature di supporto deve essere specificato a parte). N.B: per ogni tipo di intervento è necessario che l importo indicato sia accompagnato da preventivo/i di fornitura, che dovrà/anno essere allegati alla presente domanda di contributo. I preventivi dovranno riportare il dettaglio delle caratteristiche qualitative di ogni elemento acquistato, costo unitario di ogni elemento, n. di elementi da acquistare, costo totale della fornitura (con IVA e senza IVA). Il preventivo deve chiaramente riportare il costo totale della fornitura IVA esclusa e il costo totale della fornitura comprensivo di IVA. 13

14 11. Tempi di attuazione dell intervento Data di inizio: Tempo previsto per la realizzazione dell intervento: giorni Data prevista di conclusione dell intervento: 12. Documentazione da allegare alla domanda 1. Dichiarazione sostitutiva di atto notorio, secondo lo schema dell allegato Consenso al trattamento di dati personali, secondo lo schema dell allegato Preventivo/i per tutte le voci di spesa contenute nell intervento oggetto di domanda di contributo, redatto/i a misura (che contenga caratteristiche di ogni singolo elemento, costo unitario, n. di elementi da acquistare, costo totale della fornitura) su carta intestata e con timbro e firma del fornitore. 4. Computo metrico estimativo redatto a misura e tavola progettuale, sottoscritti da un tecnico abilitato, contenenti le descrizioni dell intervento o degli interventi (tali elaborati devono essere presentati solo se l intervento prevede opere di tipo strutturale). 5. Copia dello statuto (nel caso di presentazione della domanda di contributo da parte di società cooperative e/o associazioni e consorzi di imprese). 6. Fotocopia del documento di identità (in corso di validità) del legale rappresentante che sottoscrive la presente domanda e i relativi allegati. 7. Dichiarazione in materia di de minimis di cui all allegato 3 (la dichiarazione non è necessaria per i settori della produzione agricola primaria e della trasformazione e commercializzazione dei prodotti agricoli). 8. Dichiarazione di assenso alla realizzazione dell iniziativa proposta da parte del proprietario (solo per gli interventi di cui all art. 4 comma 1), nel caso di mancata coincidenza tra soggetto destinatario ultimo del contributo e proprietario dell immobile oggetto di intervento, di cui all allegato 4 del modulo di domanda. 9. Dichiarazione di fattibilità dell intervento in rapporto alla strumentazione urbanistica vigente o adottata (solo se l intervento prevede opere strutturali che richiedano autorizzazioni comunali), di cui all allegato 5 del modulo di domanda. 10. Ogni altra documentazione ritenuta utile alla comprensione dell intervento proposto (facoltativa). Qualora lo spazio a disposizione per la descrizione degli elementi richiesti non fosse sufficiente, è possibile allegare ulteriori fogli sui quali dovrà essere specificato il paragrafo di riferimento. 14

15 13. Altri eventuali documenti necessari Il GAL si riserva di richiedere anche per iscritto - ulteriore documentazione che si rendesse necessaria per l istruttoria della pratica. 15

16 Tutto ciò premesso, il Sottoscritto DICHIARA: a) di utilizzare il finanziamento eventualmente ottenuto, esclusivamente per finanziare gli interventi descritti nella presente domanda di contributo; b) di comunicare tempestivamente al GAL Valli del Canavese ogni variazione tecnica e/o economica intervenuta nel progetto, nei limiti previsti dall art. 15 del Bando; c) che tutti i dati e le notizie forniti nella presente domanda sono veritieri; d) che l impresa richiedente (o i singoli associati) risponde ai requisiti di piccola e media impresa così come definita dalla disciplina comunitaria; e) di essere a conoscenza dei contenuti e delle modalità espresse nel Bando emanato dal GAL per la presentazione delle domande di contributo, di accettarli incondizionatamente in tutte le loro parti e di impegnarsi a rispettare quanto previsto nel Bando stesso; f) che, a fronte dell iniziativa di cui alla presente domanda o a parte della stessa, l impresa non ha presentato e non intende presentare altre domande di agevolazione a valere sul medesimo progetto; g) di accettare e rispettare le prescrizioni che il GAL impartisce per la corretta esecuzione dell intervento (tempi di attuazione, modalità); h) di permettere sopralluoghi e controlli dal parte del GAL e degli enti competenti; i) di fornire tutti gli elementi e i dati utili alla verifica delle spese sostenute, secondo quanto richiesto dal GAL; j) di conservare per un periodo di 5 anni dalla data di accertamento finale dell intervento tutti i documenti giustificativi di spesa e i movimenti bancari relativi al progetto; k) di non vendere, non cedere né distogliere dall impiego previsto i beni mobili per un periodo di 5 anni, a decorrere dalla data di collaudo dell intervento lì, 2005 (Timbro e firma del legale rappresentante) 16

17 Allegato 1 al modulo di domanda DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO NOTORIO Spett.le Gruppo di Azione Locale (GAL) Valli del Canavese Via Torino, LOCANA (TO) Il/La Sottoscritto/a (Cognome e Nome) nato/a a (Prov. ), il / / residente a Via N. (CAP. ) Prov in qualità di legale rappresentante dell impresa (indicare denominazione e ragione sociale) avente sede legale in.. Via N., (C.A.P. ) Prov.., Tel, Fax, Codice fiscale Partita I.V.A. Che la suddetta impresa: DICHIARA a) è iscritta alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di, secondo il seguente codice di attività dal / / b) ha la natura giuridica di: 17

18 c) è denominata:.. d) ha sede legale in:.. e) è attualmente in attività f) non ha deliberato la liquidazione volontaria dell impresa e non è soggetta ad alcuna procedura concorsuale g) ha, quale oggetto della propria attività h) ne sono amministratori muniti di potere di rappresentanza: i) è in regola con la disciplina del diritto al lavoro dei soggetti disabili ai sensi della Legge 68/99 lì, 2005 (Timbro e firma del legale rappresentante) 18

19 Allegato 2 al modulo di domanda CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Ai sensi dell art. 10 della legge 675/96 e s.m.i., recante disposizioni sul trattamento dei dati personali, il/la sottoscritto/a (Cognome e Nome) autorizza il GAL VALLI DEL CANAVESE al trattamento ed all elaborazione dei dati forniti con la presente richiesta, per finalità gestionali e statistiche, anche mediante l ausilio di mezzi elettronici o automatizzati, nel rispetto della sicurezza e riservatezza necessarie. lì, 2005 (Timbro e firma del legale rappresentante) 19

20 Allegato 3 al modulo di domanda DICHIARAZIONE IN APPLICAZIONE DELLA REGOLA DEL DE MINIMIS (ad esclusione delle aziende agricole) Il/La sottoscritto/a (Cognome e nome) nato/a a (prov. ) il././, residente a Via. N., (CAP ), Prov. in qualità di legale rappresentante dell impresa (indicare denominazione e ragione sociale).. avente sede legale in, Via N., (CAP.. ), Prov., Tel, Fax, , Codice fiscale, Partita I.V.A.. Dichiara di Non aver beneficiato di contributi negli ultimi tre anni dalla data di sottoscrizione della presente domanda Aver beneficiato di precedenti contributi, nei tre anni precedenti la data di sottoscrizione della presente domanda, nei seguenti termini: Titolo intervento Riferimento legislativo Data di presentazione della domanda Data e protocollo di comunicazione della concessione del contributo Contributo pubblico concesso (euro) lì, 2005 (Timbro e firma del legale rappresentante) 20

21 Allegato 4 al modulo di domanda DICHIARAZIONE DI ASSENSO ALLA REALIZZAZIONE DELL INTERVENTO DA PARTE DEL/I PROPRIETARIO/I DELL IMMOBILE NELL AMBITO DEL QUALE VIENE REALIZZATO (solo per gli interventi di cui all art. 4 comma 1) Il sottoscritto... nato a... prov.... il... e residente a... prov.... Via... n... C.A.P.... Tel..../... Fax... /... in relazione alla domanda di contributo promossa da... in risposta al bando n. 3/2005 pubblicato dal GAL Valli del Canavese, a valere sulla Misura 1 - Azione 1.2, nell ambito dell immobile (terreno e/o fabbricato/edificio/costruzione) ubicato in Via nel Comune di... prov.... i cui estremi di identificazione catastale sono i seguenti (2), in qualità di... (3) del suddetto immobile, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci DICHIARA di concedere il proprio pieno ed incondizionato assenso per la realizzazione del richiamato intervento promosso da.... (1) del quale è a piena e completa conoscenza. Data... Note: (1) Indicare la denominazione del soggetto proponente la domanda di contributo Firma (4)... (2) Riportare gli estremi catastali identificativi completi dell immobile (ivi incluso l eventuale terreno) o degli immobili oggetto della presente dichiarazione. (3) Proprietario, comproprietario (4) Accompagnare la dichiarazione con la fotocopia di un documento di identità, in corso di validità, del sottoscrittore. 21

22 Allegato 5 al modulo di domanda (da compilare solo se l intervento prevede opere strutturali che richiedano autorizzazioni comunali) DICHIARAZIONE DI FATTIBILITA DELL INTERVENTO (fac-simile) 1 Il sottoscritto professionista., con studio in.., iscritto al., in relazione alla domanda di contributo a valere sull Azione 1.2 a.3 del PSL del GAL Valli del Canavese (Iniziativa Comunitaria Leader+) promossa dall impresa/sig..... (2) DICHIARA che l intervento oggetto di domanda di contributo è conforme alla strumentazione urbanistica: vigente adottata e non pregiudica la stabilità generale dell edificio oggetto dell intervento. Data. Timbro e firma del Tecnico Note: (1) la presente dichiarazione è da considerarsi come fac-simile; è facoltà del tecnico abilitato produrre le integrazioni che ritenga opportune. (2) Indicare denominazione e ragione sociale dell impresa titolare della domanda di contributo. 22