FORMULARIO Fondo unico regionale per lo spettacolo dal vivo (L.R. 29 dicembre 2014 n. 15) Art. 16 SCUOLE E GIOVANI TIPOLOGIA RICHIEDENTE

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1 FORMULARIO Fondo unico regionale per lo spettacolo dal vivo (L.R. 29 dicembre 2014 n. 15) Art. 16 SCUOLE E GIOVANI TIPOLOGIA RICHIEDENTE IMPRESA ENTE/ASSOCIAZIONE 1a Richiedente: IMPRESA (SEZIONE DA COMPILARE A CURA DEI SOGGETTI ISCRITTI AL REGISTRO DELLE IMPRESE TENUTO PRESSO LE C.C.I.A.A.) Anagrafica Ragione Sociale Forma giuridica Data di costituzione Partita IVA CUI Codice Fiscale Indirizzo sede legale N Civico CAP Comune Prov.( sigla) Paese Telefono Fax PEC Sede Operativa Si No Indirizzo sede operativa N Civico CAP Comune sede operativa Prov. (sigla) Data di apertura sede operativa Classificazione dimensionale Micro Impresa Piccola Impresa Media Impresa Grande Impresa Codice ATECO 2007 Numero Descrizione Dati dimensionali Anno di Dipendenti riferimento (anno di rif.) Fatturato Attivo patrimoniale (anno di rif.) (anno di rif.)

2 Legale Rappresentante Nome Cognome Codice Fiscale Tipologia documento di Identità Rilasciato da: N Data di rilascio Data di Scadenza Dati sul referente del progetto Cognome e Nome Telefono Fax personale _ Composizione del Capitale Sociale del Richiedente: Nome Società/ Nome e Cognome Persona Fisica Codice Fiscale % partecipazione (ampliare quanto necessario)

3 1b Richiedente: ENTE/ASSOCIAZIONE (SEZIONE DA COMPILARE A CURA DEGLI ENTI) Anagrafica Denominazione Ente Dipartimento/ufficio/Area Ente Forma Giuridica Codice Fiscale Ente Ente Privato PEC Indirizzo sede legale N Civico CAP Comune Prov.( sigla) Paese Telefono Fax Sede Operativa Si No Indirizzo sede operativa CAP Comune sede operativa Data di apertura sede operativa N Civico Prov. (sigla)

4 Titolare Ente/Dipartimento Nome Cognome Codice Fiscale Sesso Data di nascita Luogo Estero di nascita Stato di nascita Provincia Comune Tipologia documento di Identità Rilasciato da: N Data di rilascio Data di Scadenza Dati sul referente del progetto Cognome e Nome Telefono Fax personale _

5 2 Descrizione del progetto imprenditoriale 2.1 Anagrafica del Progetto agevolabile Titolo del Progetto Eventuale Acronimo Durata del Progetto (in mesi) Descrizione sintetica del Progetto (max caratteri) N.B. Le informazioni contenute nel box sottostante saranno rese pubbliche ai sensi del art. 27 D.lgs. 33/ Caratteristiche del Progetto (max caratteri) QUALITA Comma 3 lett. a) Descrizione del progetto: Capacità di avvicinare gli studenti alla conoscenza e alla pratica dei linguaggi artistici con particolare riferimento a quelli contemporanei Numero degli studenti coinvolti: Istituto Indirizzo Classe/i numero degli studenti numero percentuale degli studenti con disabilità o in situazioni di disagio Programmazione di incontri con esperti, autori e figure professionali: tipo di incontro docente luogo data durata (n. ore) Qualità professionale del personale artistico e tecnico coinvolto ( elenco nominativi e breve curriculum): 2.3 Potenzialità del Mercato di riferimento (Max ) Descrivere, in particolare, in modo concreto e appropriato il PIANO DI COMUNICAZIONE previsto dal progetto e in particolare: (sito internet, campagna di comunicazione, nuovi media e social network, dirette streaming degli spettacoli, ecc.)

6 2.4 Struttura organizzativa del progetto e tempistica di realizzazione (max caratteri) Descrivere la metodologia, la strutura e la tempistica del progetto in riferimento agli obiettivi come previsto all art. 16 comma 2 del Regolamento Regionale n 6 del 24 Marzo Pianificazione economica, finanziaria e patrimoniale (max caratteri) Descrivere analiticamente le stime e le ipotesi che sono alla base dei bilanci preventivi con particolare riferimento agli elementi oggetto della valutazione circa LA SOSTENIBILITA ECONOMICA (Sostenibilità Economica file excel).

7 3 Dettaglio costo del progetto per Tipologia di Intervento Si intende: x. - tipologia di intervento x.x - tipologia di investimento x.x.x - tipologia di spesa 3.1 Progetti Giovani e Istituzioni Scolastiche Costi della Produzione Progetti Giovani e Istituzioni Scolastiche Descrizione Inserire il Titolo del Progetto Progetti Giovani e Istituzioni Scolastiche Costo (Euro) Inserire l importo del file Excel Contributo richiesto alla Regione Lazio

8 4 6 Riepilogo Generale Costi e agevolazioni Soggetto Richiedente Tipologia di Intervento Tipologia di investimento Spesa Ammissibile Attività Normativa Regolamento Totale Costo % Agevolazione Richiesta Voce di Spesa 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 % 0,00 Totale Costo del Progetto Totale Agevolazione richiesta per Progetto Al presente formulario dovrà essere allegata, in formato elettronico, la seguente documentazione. Pdf del File excel relativi a: o Qualità Indicizzata o Bilancio Preventivo Dichiarazione inerente i Requisiti Specifici firmata digitalmente; Atto costitutivo e Statuto degli Enti e/o delle Associazioni richiedenti il contributo ed Elenco Soci (ad esclusione degli Istituti scolastici pubblici e delle Università); Documento che attesta i poteri del firmatario ad impegnare legalmente l Ente richiedente (ove tali poteri non risultino già dallo Statuto o per Legge); Dichiarazione di Intenti alla partecipazione al Raggruppamento (per le domande presentate in forma associata) Ogni ulteriore allegato che il Richiedente ritenga utile per rendere più oggettivo e condivisibile da terzi quanto affermato e sostenuto nella descrizione del progetto.