Allo Sportello Unico Attività Produttive del COMUNE DI CIVITAVECCHIA (provincia di Roma)

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1 Allo Sportello Unico Attività Produttive del COMUNE DI CIVITAVECCHIA (provincia di Roma) PEC: MODELLO A-12 AUTOCERTIFICAZIONE di attivazione degli impianti radioelettrici per trasmissione punto punto e punto-multi punto e degli impianti radioelettrici per l'accesso a reti di comunicazione ad uso pubblico con potenza massima in singola antenna inferiore o uguale a 10 watt e con dimensione della superficie radiante non superiore a 0,5 metri quadrati. Comune di Civitavecchia Art, 35 comma 4, del D.L. n. 98/2001, convertito con legge n , così sostituito dall art. 14,comma 10-ter della legge n. 221/2012 Ultimo Aggiornamento: 21/11/ Dati del Dichiarante Cognome IL SOTTOSCRITTO Nome Cittadinanza Codice fiscale Data di nascita Comune di nascita Stato Informazioni relative alla residenza Comune Prov C.A.P. Indirizzo Tel / Cel PEC Estremi del documento di soggiorno (se cittadino non U.E.): Rilasciato da il Scadenza

2 2. Dati dell impresa Denominazione Ragione Sociale: Forma Giuridica C.F. (1) P. I.V.A. Iscritto presso la C.C.I.A.A. di Nr. REA Data Sede legale Comune Prov. C.A.P Via/P.zza, n.civ. Tel/cell PEC 3. Indirizzo del Sito Via/P.zza N.Civ Comune Prov - CAP Stato Tel. fisso / cellulare 4. Dati catastali Foglio n Mappale Subalterno (se presenti) Sezione Catasto: fabbricati terreni 5. Codice univoco della pratica Generare il Codice Univoco della pratica nella forma <codicefiscale>-<ggmmaaaa-hhmm> [Per generare il codice univoco fare doppio click nel campo sottostante]

3 6. MOTIVAZIONE Il dichiarante consapevole di quanto prescritto dall art. 19 della Legge 241/90 e delle sanzioni previste, nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti di cui agli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/00, dell art. 21 della Legge 241/90 AUTOCERTIFICA L ATTIVAZIONE DEL SEGUENTE IMPIANTO (descrivere la tipologia e le caratteristiche COMPLETE dell impianto da attivare)

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5 7. DICHIARAZIONI Di aver inviato l autocertificazione di attivazione anche agli organismi competenti che hanno rilasciato i titoli (indicare gli estremi della protocollazione) nr. del oppure: invio con PEC in data (riportare la data della ricevuta di consegna) INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003) Il D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 ( Codice in materia di protezione dei dati personali ) tutela le persone e gli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall art. 13 del Codice, si forniscono le seguenti informazioni: Finalità del trattamento. I dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa. Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici. Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 ( Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi ) ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 ( Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa ). Diritti. L interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, di rettifica, di aggiornamento e di integrazione dei dati come previsto dall art. 7 del d.lgs. n. 196/2003. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al SUAP. Titolare del trattamento: SUAP di Civitavecchia Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l informativa sul trattamento dei dati personali. 8. QUADRO RIEPILOGATIVO DELLA DOCUMENTAZIONE ALLEGATO DENOMINAZIONE CASI IN CUI È PREVISTO Procura Speciale (utilizzare il Modello F-17 presente nel Portale SUAP) SOLO se nominato FIRMA DIGITALE DEL DICHIARANTE (*) Qualora il dichiarante sia sprovvisto di firma digitale il presente Modello deve essere sottoscritto con firma autografa dal dichiarante allegando copia del documento di riconoscimento del medesimo e firmato digitalmente dal procuratore incaricato con la Procura Speciale. Anche La Procura Speciale (utilizzare il Modello F-17 presente nel Portale SUAP) deve essere sottoscritta con firma autografa del soggetto dichiarante, nel caso in cui lo stesso non sia in possesso di firma digitale, e firmata digitalmente dal procuratore per accettazione