Introduzione alla Crush Syndrome

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1 Introduzione alla Crush Syndrome Prof. Paolo Zuccoli Primario Anestesia e Rianimazione

2 Un po di storia Prima citazione nella letteratura tedesca nel 1909 Citazioni nella letteratura bellica medica britannica (1941) Studi israeliani hanno dimostrato che l insufficienza renale può essere prevenuta con terapia idonea (Better Better e Coll., N Engl J Med,, 1990)

3 I terremoti - 1 Experience treating earthquake victims shows that kidney failure is a major cause of death among those who survive their initial injuries.

4 I terremoti - 2 Armenia (7 dicembre, 1988) Magnitudo 6.9 Crush injuries 3 lesione in ordine di frequenza dopo lacerazioni e fratture Crush syndrome : : prima causa di morte Tangshan,, Cina (28 luglio, 1976) Magnitudo feriti; morti 20% affetti da crush syndrome

5 I terremoti - 2 molti studi successivi su diversi eventi sismici dimostrano che la Crush Syndrome è la prima causa di morte esistono pochi ma significativi casi di Crush Syndrome causati da immobilità (invalidi, overdose di farmaci autosomministrati a scopo voluttuario)

6 Alcune definizioni Lesione meccanica diretta - rottura fisica da impatto e morte immediata delle cellule Lesione da schiacciamento - danno meccanico alla membrana cellulare, alla circolazione del sangue, all ossigenazione che causa la morte cellulare Sindrome compartimentale - lesione da schiacciamento causata dal rigonfiamento di un muscolo all interno di in contenitore (fascia) inestensibile

7 Crush Syndrome L insieme di fenomeni sistemici che si verificano dopo che la vittima ha subito una compressione muscolare sufficientemente intensa e protratta da indurre danno cellulare. La riperfusione del tessuto compromesso causa l immissione nel circolo di sostanze tossiche

8 Fisiopatologia - 1 La compressione interrompe il rifornimento di sangue, cosicché le cellule sviluppano un metabolismo anaerobio. Le membrane cellulari perdono la loro integrità con conseguente edema, rottura, distruzione. Quando la compressione è massiva la morte delle Documentazione cellule Associazione è Seirs immediata. - Prof. Paolo Zuccoli

9 Fisiopatologia - 2 I tessuti mortificati producono ed immettono nella circolazione sanguigna Acido Lattico Potassio Mioglobina Acido Urico Fosfati Lisozima Enzimi (CPK ed altri) Radicali liberi dell Ossigeno Superossidi Istamina Leucotrieni Perossidi

10 Fisiopatologia - 3 Dopo l estricazionel la compressione cessa ed il sangue riperfonde i tessuti compressi. La morte è causata da una o più di queste cause: ipovolemia, aritmie e cardiotossicità, insufficienza renale.

11 Ipovolemia: Cause di morte sanguinamento libero di vasi lesionati, stravaso di liquidi nei tessuti (terzo spazio). Cardiotossicità ed aritmie: veleni che vanno in circolo durante la riperfusione, La FV è causata dal carico di acido, Elevati livelli di potassio causano aritmie. Insufficienza renale: enzimi digeriscono le membrane cellulari, la mioglobina precipita nei tubuli renali.

12 Quando e come valutare l ammalato? Valutazione pre - estricazione Valutazione post - estiricazione

13 Valutazione pre - estricazione Nonostante le lesioni può non essere presente dolore, il paziente può muoversi ed i parametri vitali essere nei limiti; Può essere anticipata se si considerano i meccanismi del trauma; E comunque IMPERATIVO che la valutazione sia effettuata prima delle attività di estricazione; Attenzione comunque alla sottovalutazione!!!

14 Valutazione post - estricazione I segni della crush possono evidenziarsi gradualmente!!! Le gambe schiacciate appaiono di colorito nerastro - marrone con aspetto emorragico; con lesioni ecchimotiche, possono essere rigonfie, i polsi possono essere percepibili o no può essere simulata una lesione del midollo spinale, può comparire ipotensione, aritmie cardiache, causate dall ipovolemia e dalla iperpotassiemia, le urine possono essere scure, bruno marrone.

15 La terapia: l ipovolemial Introdurre un ago cannula di ampio diametro; somministrare fluidi (NS) prima dell estricazione estricazione; considerare la poss.. di sovraccarico cardiaco; evitare i MAST.

16 La terapia: Aritmie/Cardiotossicit Cardiotossicità Bicarbonato di Sodio Corregge l acidemial acidemia. Abbassa la Kaliemia; ml di Na Bic 0,9 molare sono la dose appropriata per l adulto l prima dell estricazione estricazione. L elettrocardiogramma dece essere accuratamente monitorizzato. Glucosio/Insulina Abbassa la Kaliemia. Da usare se il bicarbonato non basta. Da usare se il bicarbonato non basta.

17 Calcio La terapia: Aritmie/Cardiotossicit Cardiotossicità Riduce il rischio di aritmie da iperpotassiemia, deve essere riservato come trattamento di 3 3 scelta. Amine simpaticomimetiche Beta 2 stimolanti (Salbutamolo( Salbutamolo) ) si sono rivelati utili per abbassare la Kaliemia. Debbono essere considerati gli effetti collaterali. Documentazione Associazione Seirs Debbono essere considerati - Prof. gli Paolo effetti Zuccoli collaterali.

18 La terapia: l insufficienza renale Aumentare il flusso di urine rimpiazzo volemico indurre diuresi alcalina monitorizza dopo cateterismo il flusso orario di urina Verifica la disponibilità di strumenti per dialisi.

19 Altre terapie Immobilizzare degli arti schiacciati; Lavare e medicare accuratamente; considerare la possibilità di somministrare antibiotici; E essenziale che il team di soccorso conosca l importanza l di trattare il paziente PRIMA dell estricazione estricazione!!!

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