Istituto Ortopedico Gaetano Pini Milano U.O. di Chirurgia Vascolare

Transcript

1 Istituto Ortopedico Gaetano Pini Milano U.O. di Chirurgia Vascolare

2 Elasto-compressione: come e quando. (Le basi fisio-patologiche dell elastocompressione) G. Di Luca U.O. Chirurgia Vascolare, Istituto Ortopedico G. Pini, Milano

3 Le Linee Guida della Terapia Compressiva

4 A bandage is truly therapeutic when it is beneficial to the person wearing it (Hippocrates, de Medicina)

5 Cenni Epidemiologici 2,6% Incidenza annuale di patologia varicosa nella popolazione femminile 1,9% Incidenza annuale di patologia varicosa nella popolazione maschile 3-11% Incidenza di edema ed alterazioni cutanee (CVI-II stadio) 0,3% popolazione del mondo occidentale affetta da ulcere venose (6-15% percentuale d incidenza annuale)

6 Varici Primitive Abnorme distensibilità della parete venosa

7 Varici Secondarie Pregressa TVP Compressione estrinseca sull apparato venoso TVP femorale comune Anomalie dell apparato valvolare o/e dolico-mega vene

8 Ipertensione venosa Nelle patologie dell apparato venoso e nelle alterazioni delle funzioni della pompa muscolare del polpaccio, la pressione venosa durante il movimento non diminuisce o si riduce solo parzialmente

9 Fisiopatologia dei meccanismi dell ipertensione venosa e della formazione di ulcere venose (Valencia et al. J Am Acad Dermatol. March 2001)

10 Ipertensione venosa - Insufficienza venosa cronica (meccanismi fisio-patologici) Alterazione valvolare dell apparato superficiale e/o delle vene perforanti (insufficienza congenita od acquisita) Alterazione delle valvole nel sistema venoso profondo (ipoaplasia congenita, debolezza costituzionale, lesione trombotica Ostruzione delle vie di deflusso venoso od insufficienza dello stesso Alterazioni dell apparato muscolare e dei meccanismi di pompa muscolare stessa (anchilosi articolazione tibio-tarsica)

11 Ipertensione venosa - Insufficienza venosa cronica (meccanismi fisio-patologici) Aumento della pressione venosa superficiale Stasi capillaro-venulare Edema tessutale Stasi linfatica Iperplasia connettivale (accumulo di G.B. e fenomeni microtrombotici Ipodermite retrattile Ischemia tessutale locale Lesione trofica cutanea

12 Ipotesi di Meccanismi di formazione di Ulcera (Intrappolamento G.B.)

13 Lesioni trofiche arti inferiori (Valencia et al. J Am Acad Dermatol. March 2001)

14 Ipertensione venosa - Insufficienza venosa cronica (obiettivo terapeutico) Favorire la riduzione della stasi a livello capillaro-venulare Ridurre la congestione venosa favorendo lo svuotamento dello stesso apparato Diminuire pertanto la pressione venosa

15 Responsabilità dei quadri d insufficienza valvolare nella patologia venosa l 84% dei pz. affetti da ulcere venose presenta insufficienza degli assi venosi superficiali il 94% degli arti con associata insufficienza dell asse venoso profondo e superficiale, recuperaro la continenza dell asse venoso profondo dopo eliminazione del reflusso nei distretti superficiali Nei casi d insufficienza venosa primitiva degli assi profondi, l intervento di valvuloplastica venosa profonda, corregge l insufficienza stessa nell 80% dei casi, se associata all interruzione delle vene perforanti o degli assi venosi superficiali refluenti.

16 Distribuzione dei quadri d'insufficienza venosa (non TVP) insuff. app. venoso profondo 13% vari 6% insuff. app. sup. isolata 47% 34% insuff. pp. venoso superficiale+profondo

17 Una possibile spiegazione di queste situazioni è quella fornita dalla teoria del sovraccarico (overload theory). (L aumento del flusso refluente della vena grande safena, attraverso le vene perforanti insufficienti, provoca la dilatazione e l insufficienza dell apparato valvolare del sistema venoso profondo).

18 La compressione rimuove o riduce l ipertensione venosa Migliora la pompa venosa ed il drenaggio linfatico Aumenta la fibrinolisi locale Incrementa il flusso ematico locale (sempre attraverso la riduzione dell edema) Riduce l edema aumentando la pressione idrostatica locale e riducendo la pressione venosa superficiale (diminuendo la trasudazione di macromolecole e fluidi)

19 Tipologie di compressione Elastica Non elastica (rigida) Bende o tutori con la capacità di recuperare le proprie dimensioni e forma di partenza dopo una deformazione (possiedono diversi gradi di elasticità) Bende e/o tutori incapaci di deformarsi od allungarsi dopo applicazione di una forza

20 Effetti di un bendaggio rigido Da 2 a 4 ore dopo il suo confezionamento mantiene le dimensioni dell arto ai valori di partenza, riducendo maggiormente il volume venoso rispetto ad una calza elastica Dopo 6 ore dall applicazione s incrementa la frazione d eiezione venosa della pompa muscolare del polpaccio e migliora in modo significativo il venous filling index (reflusso ml/s)

21 Coefficiente d elasticità stiffness EC = è la relazione esistente tra la pressione e la circonferenza esistente in un tutore elastico EC = Dp/Do Dp = differenza di pressione esercitata Do = differenza di circonferenza

22 Coefficiente d elasticità stiffness Un apparato elasto-compressivo con un alto EC previene la formazione dell edema più efficacemente di quello con basso EC

23 Coefficiente d elasticità stiffness Un apparato elasto-compressivo con un alto EC è assimilabile ad un bendaggio non elastico, con sviluppo di alte pressioni di lavoro (marcia) rispetto a quello con basso EC

24 La compressione Riduce il rilascio di macromolecole nello spazio extravasale, prevenendo così l inibizione dei mediatori dei processi di guarigione delle ferite Migliora la pressione d ossigeno trans-cutaneo

25 La compressione, da sola, è più efficace dei diversi sistemi di medicazione senza compressione associata. Alti valori di compressione sono più efficienti dei bassi regimi.

26 Terapia con elasto-compressione (Indicazioni) Prima fase (forme acute) Seconda fase (mantenimento) Riduzione dell edema e guarigione della lesione Utilizzo di bendaggi anelastici o rigidi od ipoelastici multistrato Sviluppo di alte pressioni di lavoro e basse pressioni a riposo Evitare la recidiva della lesione Utilizzo di materiali:elastici bende o calze con comp. terapeutica graduata Sviluppo di basse pressioni di lavoro ed alte pressioni a riposo

27 Indicazioni maggiori alla Terapia con elasto-compressione Patologie app. venoso Insuff. Venosa Cronica Ulcere venose delle gambe Trombosi Venosa Profonda Trombosi Venosa Superf. Proseguimento terapia chirurgica o sclerosante delle varici

28 Indicazioni maggiori alla Terapia con elasto-compressione Patologie non app. venoso Erisipela (non fase acuta) Edemi di gamba posttraumatici, chirurgici, immobilizzazione, ecc. Linfedema

29 Controindicazioni alla Terapia con elasto-compressione Arteriopatia con I. di Winsor (ABI) < 0,6 e/o pressione sistolica alla caviglia < 65 mm Hg Obliterazione totale dell asse venoso profondo Malattie gravi dell apparato cutaneo in forma acuta Allergia ai materiali costituenti gli apparati elasto-compressivi Scompenso cardiaco

30 Un ABI < a 0,8 deve allertare il clinico sull utilità e sull applicazione di un elasto-compressione

31 Callom MJ. ricorda inoltre, come un valore pressorio d occlusione assoluto inferiore a 70 mmhg deve essere considerato una controindicazione all utilizzo di una terapia elasto-compressiva.

32 In questi casi, ove possibile, è necessario prima procedere alla correzione della patologia arteriosa

33 Non sono ancora perfettamente noti quali siano i valori ottimali di pressione da esercitare per combattere l ipertensione venosa, ma si è dimostrato che è necessaria una pressione di mm Hg, alla caviglia, per prevenire l essudazione dai capillari in soggetti affetti da tale patologia.

34 Sistema di misurazione Gradienti Pressori

35 Ipotesi sul meccanismo d azione di una compressione segmentaria Diversione del flusso ematico dalla superficie all asse venoso profondo Controbilanciare l onda di pressione (200 mm Hg, circa) che può raggiungere le vene superficiali durante la sistole muscolare Favorire lo svuotamento dell asse venoso profondo Ridurre il diametro degli assi venosi con conseguente recupero della continenza degl apparati valvolari

36 Limiti della terapia elastocompressiva Inadeguata compressione in sede retro-malleolare (sino al 70% in meno) (anatomia sfavorevole) Scarsa efficienza nella riduzione dell edema (rispetto ad una compressione rigida-foldi) Riduzione della durata e dell efficienza dei materiali utilizzati nella loro confezione dopo lavaggio, esposizione a liquidi corporei, ecc. Sviluppo di elevate pressioni a riposo Scarsa compliance del paziente

37 Limiti della terapia con bende non elastiche Difficoltosa applicazione e conformabilità Difficile mantenimento della posizione applicata? (scivolamento perdita della posizione) difetto superato dall applicazione di bendaggi semi-rigidi, multi strato o con colle Sviluppo di alte pressioni di lavoro Necessità di ri-confezionamento da una a due volte alla settimana

38 Il miglior esempio di compressione con tutori rigidi è quello dimostrato dal gambaletto di Unna. Studi effettuati hanno dimostrato che non è l ossido di zinco ad accelerare i processi riparativi delle lesioni ulcerative venose, bensì la compressione esercitata

39 Meccanismo d azione dei bendaggi rigidi (Arnoldi) Pz con insufficienza delle vene perforanti possono presentare a livello delle vene superficiali valori pressori elevati. Durante la marcia si sviluppano pressioni di circa mm Hg a livello delle vv. tibiali posteriori. Il 70 % di questa pressione può essere trasmessa direttamente attraverso le perforanti nel sistema venoso superficiale della regione malleolare. In questo caso, le vene e le venule post-capillari del derma, possono essere bruscamente dilatate da quest onda d urto pressoria

40 Le calze e la contenzione elastica in genere, migliorano sicuramente l efficienza e la funzione della pompa muscolare del polpaccio, mentre non sono ancora completamente noti gli effetti o i benefici su quella della coscia

41 Valori Pressori medi ottenuti con diversi Bendaggi

42 La tecnica del bendaggio spirale comporta un incremento della pressione esercitata dal bendaggio stesso dell 80% dalla posizione di riposo a quella eretta

43 La tecnica del bendaggio sec. Putter comporta un incremento della pressione esercitata dal bendaggio stesso dell 62 % dalla posizione di riposo a quella eretta

44 La tecnica del bendaggio ad otto comporta un incremento della pressione esercitata dal bendaggio stesso dell 47 % dalla posizione di riposo a quella eretta

45 Pressioni medie con utilizzo di bendaggio non coesivo (utilizzo di tecniche diverse di bendaggio e variazioni posturali)

46 Pressioni medie con utilizzo di bendaggio elastico coesivo (utilizzo di tecniche diverse di bendaggio e variazioni posturali)

47 Pressioni medie con utilizzo di bendaggio non coesivo doppio e triplo strato (utilizzo di tecniche diverse di bendaggio e variazioni posturali)

48 Classi di Compressione Terapeutica (Europa) (Neumann H.A.M. Dermatol Surg 1998;24: )

49 Requisiti dei Profili Pressori esercitati da Contenzione Elastocompressiva Terapeutica (Europa) (Neumann H.A.M. Dermatol Surg 1998;24: )

50 Linee Guida per la Terapia Elastocompressiva (Neumann H.A.M. Dermatol Surg 1998;24: )

51 Linee Guida per la Terapia Elastocompressiva (Indicazioni)

52 Indicazioni all utilizzo di Terapia Elastocompressiva

53 Conclusioni

54 L utilizzo di un elasto-compressione graduata migliora in modo significativo l emodinamica venosa, riducendo la frazione del volume residuo (RVF) venoso negli arti che presentano IVC. Il dato è direttamente proporzionale alla durata del reflusso presente.

55 Negli arti l utilizzo di una I classe di compressione terapeutica (20-30 mm Hg) comporta una riduzione del RVF 22 % negli arti normali 26,4 % negli arti affetti da Sindrome Post Flebitica (SPF) 77 % negli arti affetti da Insufficienza Venosa Cronica (IVC)

56 La frazione del volume residuo (RVF) venoso rappresenta una buona stima dell efficienza della pompa muscolare del polpaccio essendo ben correlata con la pressione venosa deambulatoria

57 La diminuzione della frazione del volume residuo (RVF) effettuata dall elasto-compressione durante la marcia nei pazienti affetti da IVC, diminuisce in modo importante con l aumentare della velocità di marcia

58 Questa riduzione relativa dell efficienza della pompa muscolare del polpaccio sembra essere il risultato dell iperemia secondaria all aumento del lavoro muscolare della componente linfatica secondaria all aumento della filtrazione trans-capillare

59 Gli effetti benefici della compressione elastica negl arti affetti da IVC è ben confermata e documentata dal suo utilizzo nella prevenzione e nel trattamento delle conseguenze dell ipertensione venosa

60 La compressione elastica è presidio indispensabile soprattutto negli arti dei pazienti con alterazione dell emodinamica venosa non correggibile con una chirurgia venosa convenzionale Insufficienza venosa profonda Congenita, per avalvulazione dell apparato profondo Secondaria a TVP ricanalizzata Secondaria a grave e non corretta insufficienza dell apparato venoso superficiale

61 La compressione elastica è presidio indispensabile soprattutto negli arti dei pazienti con alterazione dell emodinamica venosa non correggibile con una chirurgia venosa convenzionale

62 Grazie