Dolore Muscolare. Domenico De Grandis Verona

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Caterina Tortora
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1 Dolore Muscolare Domenico De Grandis Verona

3 Dolore muscolare: Elevata frequenza. La causa più frequente di visita medica:salaffi F, De Angelis R, Stancati A, Grassi W: Health-related quality of life in multiple musculoskeletal conditions: a cross-sectional populationbased epidemiological study. II. The MAPPING study. Clin Exp Rheumatol 2005; 23: ) Spesso associato a fatica o ad intolleranza allo sforzo. Variabile associazione a sensazione di movimenti muscolari o crampi. Frequente a riposo, talora legato alla attività.

multiple musculoskeletal conditions: a cross-sectional populationbased epidemiological study. II. The MAPPING study.

4 Le caratteristiche fondamentali del dolore muscoloscheletrico sono dolore profondo locale e spesso contemporaneamente riferito a strutture somatiche distanti iperalgesia dei tessuti profondi (generalizzata e localizzata) Frequente transizione da dolore acuto a dolore cronico alterata funzione muscolare, spesso l attivazione muscolare può generare dolore o cambiare le caratteristiche.

profondi (generalizzata e localizzata) Frequente transizione da dolore acuto a dolore cronico

5 Differenza soggettiva tra dolore muscolare e dolore cutaneo Dolore muscolare Poco localizzato La stimolazione elettrica evoca un solo dolore Dolore sordo, tipo costrittivo o lancinante Tende ad essere facilmente riferito in altre sedi Mal tollerato Dolore cutaneo Bene localizzato La stimolazione elettrica induce un diolore immediato ed uno più tardivo Dolore da bruciatura, tagliente o tipo scottatura Resta locale Facilmente ed affettivamente ben sopportato

altre sedi Mal tollerato Dolore cutaneo Bene localizzato La stimolazione elettrica induce un diolore immediato ed

6 La sensazione del dolore muscoloscheletrico è generata dall attivazione dei nocicettori muscolari polimodali di gruppo III (fibre Ad) e gruppo IV (fibre C)

7 Tremore a genesi muscolare o clono da fatica

8 Danno e dolenzia muscolare Un esercizio incongruo stimola una sequenza di eventi: Riduce la performance Causa danno ultrastrutturale Inizia una reazione infiammatoria Causa dolore muscolare tardivo

performance Causa danno ultrastrutturale Inizia

9 Danno muscolare/riparazione Il danno avviene in genere durante l allungamento (esercizio eccentrico) Punto critico in genere il sarcolemma (Stria Z) (streaming), T-tubule/SR, citoscheletro Segue un danno da reazione infiammatoria Gonfiore muscolare Più intenso sulle fibre rapide Riparazione dopo il terzo giorno

(streaming), T-tubule/SR, citoscheletro Segue un danno da reazione

10 Z-line streaming

11 Danno fibre muscolari a livello di membrana Danno sarcolemmatico Relazione con l aumento del CK

12 Total tension is 80% of maximal tension; sarcomereis on descending limb of length-tension relation. Elastic filaments only linking thick filaments Popping-SarcomereHypotheses When half of sarcomere is overstretched, tension is increased on additional elastic element, which increases passive tension. Additional elastic element Proske& Morgan, J Physiol, 2001

Elastic filaments only linking thick filaments Popping-SarcomereHypotheses When half of

13 In sintesi I recettori possono essere attivati da stimoli meccanici potenti (es. crampi), da un sovraccarico meccanico persistente o da un trauma. Una lesione di membrana, più raramente fattori già in circolo possono, liberare sostanze infiammatorie ed algogene: Bradikinina, Serotonina, Prostaglandine. Due attivanti chimici sono particolarmente importanti : ATP recettore P2X3 ioni idrogeno TRPV1 e canale ionico acido-sensibile

Una lesione di membrana, più raramente fattori già in circolo possono, liberare sostanze infiammatorie ed

14 Caratteristiche cliniche dolore profondo diffuso nel muscolo, dolore riferito a strutture somatiche distanti, e modificazioni non deficitarie della sensibilità superficiale e profonda nelle aree dolenti. difficile differenziare il dolore che origina dai muscoli da quello che origina dalle altre strutture somatiche profonde, come tendini, legamenti, ossa, articolazioni e relative capsule.

15 Quantitative Sensory Tests nel dolore muscoloscheletrico L algometria pressoria è la tecnica quantitativa più comunemente utilizzata per misurare la dolorabilità nelle strutture miofasciali e nelle articolazioni Una riduzione della soglia pressoria del dolore o un aumento dello score delle risposte dolorose quando vengono valutate molte sedi è indice di iperalgesia diffusa. L applicazione ripetuta di impulsi dolorosi può essere usata per indagare l integrazione, sommazione temporale ed il coinvolgimento dei recettori centrali NMDA.

aumento dello score delle risposte dolorose quando vengono valutate molte sedi è indice di iperalgesia diffusa.

16 Dolore muscolare sperimentale Sostanze Farmaci: Capsaicina; Bradikinina; 5-HT; KCl; Acido L-ascorbico, Ipertoniche. Sostanza P e CGRP: Iniezioni intramuscolo non inducono dolore La stimolazione elettrica non è in grado di indurre dolore. Ischemia: Sostanze algesiche e non il lattato. I riflessi assonali estendono l area algica. Dolore tardivo da iperattività. Meccanismo del dolore : Attivazione dei nocicettori? Acidificazione?

Sostanza P e CGRP: Iniezioni intramuscolo non inducono dolore La stimolazione elettrica non è in grado di

17 Cause più frequenti di dolore muscolare Traumi. Dolore muscolare ad insorgenza tardiva, compresi i dolori da elevato numero di crampi Contratture di diversa genesi Fibromialgia. Sindromi da iperattività muscolare (crampi, m. di Parkinson etc.) Sindromi da lassità legamentosa. Miopatie.

numero di crampi Contratture di diversa genesi Fibromialgia.

18 Dolore muscolare ad insorgenza tardiva Aspetti clinici Insorgenza Lavoro eccentrico (corsa in discesa) Sforzo prolungato inabituale Andamento temporale Insorgenza ore dopo l esercizio Picco: da 1 a 3 giorni Durata; sino a 1 settimana Regressione spontanea senza reliquati Sintomi Dolore e mialgie alla compressione muscolare: Maggiore con il muscolo attivo, che non a riposo. Debolezza transitoria legata al dolore Aspetti laboratoristici CK: aumentato, superiore ai livelli base. Lattato talvolta aumentato nelle prime 24 ore. Istologia muscolare Edema fibre muscolari, necrosi sparse. Infiltrati infiammatori dopo alcuni giorni. Pressione intramuscolare elevata. Anomalie strutturali stria Z Il dolore sembra associato alla liberazione di glutammato nel muscolo.

Debolezza transitoria legata al dolore Aspetti laboratoristici CK: aumentato, superiore ai livelli base. Lattato talvolta aumentato nelle prime 24 ore.

19 Danno muscolare indotto dall esercizio L estensione del danno è più legato alla lunghezza del muscolo rispetto alla forza ed alla velocità. Le fibre deboli sono stirate di più e sopra la loro possibilità e perciò si danneggiano per prime (Morgan, 1990)

20 Stadi del danno muscolare 1. Durante l esercizio: Danno muscolare (stiramento) meccanico comporta: Danno sarcolemma Danno R.S. Danno miofibrillare Ingresso di Ca Dopo l esercizio: La risposta infiammatoria

21 Incremento intracellulare Ca 2+ Attivazione proteasi Danno proteine del citoscheletro Attivazione fosfolipasi Generazione di radicali liberi Danno membrabna plasmatica

Dolore da contrattura Possiamo sintetizzarlo dal punto di vista clinico in: - -Può risultare la conseguenza dell ingresso di calcio nel dolore lesionale Può essere di

22 Dolore da contrattura Possiamo sintetizzarlo dal punto di vista clinico in: - -Può risultare la conseguenza dell ingresso di calcio nel dolore lesionale Può essere di origine ischemicometabolica: Claudicatio vascolare, crampi?, miopatie metaboliche, sindromi compartimentali (in genere di breve durata, salvo comparsa di mionecrosi).

23 Contratture spontanee Distrettuali: sporadiche o ricorrenti Diffuse strettamente o parzialmente legate alla attività Migranti

24 ECOTRIDIMENSIONALE

29 Dolore locale: diagnostica

31 Miositi focali

32 Dolore muscolare pluridistrettuale Diagnostica facilitata in presenza di altri segni clinici miopatici. Ruolo del CK Ruolo EMG Ruolo NMR PET muscolare NIRS

33 Valutazione clinica e strumentale Sede e intensità del dolore. Ruolo della fatica e del movimento e del riposo notturno. Presenza e caratteristica dei movimenti involontari. Sudorazione, acrocianosi e tachicardia. Soglia clinica al crampo. Valori di CK a riposo e dopo terapia. EMG pluridistrettuale. Polisonnografia Valutazioni vegetative e sensitive Biopsia Muscolare

34 The role of muscle biopsy in investigating isolated muscle pain. Filosto M, Tonin P, Vattemi G, Bertolasi L, Simonati A, Rizzuto N, Tomelleri G. 240 soggetti. Es. Istologico, immunoistochimico per distrofina e proteine correlate, CIM tipo I analisi biochimica della via glicolitica e della catena mitocondriale. 51.6% anormalità miopatiche aspecifiche; 19% con segni specifici miopatia centronucleare,, central core disease, myopatia con aggregati tubulari or con fibre trabecolate o con alterazione della distribuzione del tipo di fibre 20% alterazioni della catena respiratoria ma solo una con miopatia mitocondriale 2.4% miopatie metaboliche (deficienza di fosforilasi o fosfofruttochinasi) 19% biopsia normale 7% pattern neurogeno;

35 Comportamento disomogeneo del dolore nelle malattie muscolari Alcune miopatie sono più frequentemente coinvolte: PROM, Miopatia con aggregati tubulari, Distrofia FSO etc.

37 Dolore muscolare e temperatura Il muscolo ha un ruolo nella regolazione termica La circolazione locale è autoregolata Su questa agiscono impulsi centrali neuronali e chimici

38 Eur J Appl Physiol Dec 1. [ Multiple thermoregulatory effectors with indidependent central controls. McAllen RM, Tanaka M, Ootsuka Y, McKinley MJ. Freddo e Muscolo Regolazione termica Sciarpa di lana o ghiaccio? Dolori muscolari ed ipotermia parossistica

39 Modificazioni metaboliche delle fibre muscolari. Possono espletarsi elettivamente su un tipo di fibre. Portano a necrosi a carattere acessuale o nella fase avanzata della malattia. Talvolta modificano solo i processi di contrazione e decontrazione muscolare. In questi casi risulta poco informativo l emg tradizionale ed anche l esame istochimico.

40 Malattia di Brody

42 Dolori muscolari e miokimie: Miochimie associate a Dolori muscolari intensi, spesso localizzati e persistenti, accentuati dalla fatica. Acrocianosi, tachicardia.

43 Dolore muscolare da intolleranza stazione eretta EMG : normale o con PUM di piccola ampiezza, raro il riscontro di miochimie. CK nella norma. Rapido affaticamento. Tachicardia ortostatica

45 Conclusioni I confini delle malattie muscolari algiche non è ancora ben definito, in particolare sul versante delle contratture e sulla relazione danno e dolore. Le metodologie di approccio non devono limitarsi agli esami tradizionali, ma utilizzare le nuove metodologie e test di affaticamento. In presenza di una sintomatologia diffusa e persistente utile tenere legato il paziente per riuscire a documentare elementi obiettivi: miochimie, crampi, contratture, disordini vegetativi. Dai dati obiettivi e valorizzando successi ed insuccessi terapeutici percorrere un iter diagnostico razionale.

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