La compressione come profilassi e terapia

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1 La compressione come profilassi e terapia Dr. Alessandro Aiello ANGIOLOGIA A.S.P. Catania Corso di formazione ECM Prevenzione del tromboembolismo venoso e utilizzo della relativa scheda di valutazione : integrazione ospedale- territorio Acireale

2 Definizione Pressione esercitata su di un arto da materiale di varia elasticità al fine di prevenire e curare le malattie del sistema veno-linfatico. ( linee guida diagnostico-terapeutiche delle malattie delle vene e dei linfatici del Collegio Italiano di Flebologia ) revisioni

3 Contenzione - Compressione Erroneamente usati come sinomini - concetti diversi Contenzione : azione di opposizione alla dilatazione sistolica muscolare di un sistema anelastico o con scarsa elasticità che rafforza l azione aspirante della pompa venosa Compressione : azione esercitata sulla superficie di un arto da sistemi elastici decrescennti che interessano gli strati pre e sotto-fasciali

4 La maggior parte delle bende o delle calze elastiche utilizzate in clinica esercitano un azione combinata contenitiva compressiva di grado differente a seconda della rigidità dei materiali.

5 Effetti della contenzione - compressione Nella profilassi si determina un accelerazione del ritorno venoso con aumento della velocità di flusso e conseguente minor rischio di trombizzazione. In presenza di trombo adeso alla parete venosa aumenta l aderenza di questo alla parete stessa con conseguente minore progressione in senso distale ( a condizione che il trombo non oltrepassi la struttura contenitva compressiva applicata ).

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7 Azione efficace sui diversi fattori della coagulazione ed in particolare sul potenziamento della fibrinolisi e sulla soppressione dell attività pro-coagulante Aumento dell ossigenazione tissutale per aumentato rilascio di ossido nitrico. Minore incidenza di episodi embolici in pazienti affetti da TVP se trattati con bendaggio compressivo, terapia eparinica e mobilizzazione precoce rispetto alla sola terapia eparinica

8 La terapia compressiva determina inoltre Riassorbimento dei liquidi per aumento della pressione tessutale e riduzione dell edema Diminuizione dell ectasia venulo-capillare, dell edema interstiziale ed ispessimento reattivo della membrana basale arteriolare (Curri et all.) Caduta della pressione endolinfatica con riduzione della pressione interstiziale, riorganizzazione dell emodinamica microcircolatoria e normalizzazione dell ematocrito (Allegra et all.) Il distacco dei leucociti dall endotelio impedendone un ulteriore adesione ed intervenendo nella prevenzione della complicanza più temuta la S.P.T. (dermoipodermiti, epidermiti, linfofibredemi, ulcerazioni)

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10 Terapia compressiva Il Bendaggio La Calza Elastica Le proprietà più importanti di entrambi i metodi sono Elasticità Estensibilità (o allungamento) Elasticità : capacità del materiale di tornare alla lunghezza originale cessata la forza traente. Estensibilità : la forza richiesta per ottenere un allungamento specifico

11 Utilizzo Bendaggio in acuto TVP (non dimostrata efficacia nella profilassi del TEV) Calza Elastica mantenimento dei risultati (post acuto dopo bendaggio per TVP) profilassi del TEV Compressione pneumatica intermittente (utilizza gambali o fasce a pressione sequenziale molto usata negli USA - non dimostrata efficacia maggiore)

12 Bendaggio Esiste una normativa che classifica le bende. In Italia si adotta la normativa tedesca ( RAL GZ 387 ) che distingue il materiale di bendaggio in : - materiale di protezione, assorbimento e fissaggio ( bende di garza cotone di Germania bende coesive mousse o salva-pelle )

13 - Bende anelastiche ( bende rigide all ossido di zinco ) - Bende a corta estensibilita ( 40% - 70% ) - Bende a media estensibilità ( 70% - 140% ) - Bende a lunga estensibilità ( > 140% ) Per semplificare la classificazione si ritiene più appropriato dire - Bendaggio anelastico se bende a corta media estensibilità - Bendaggio elastico se bende a media lunga estensibilità Le bende adesive e coesive sono considerate bende anelastiche in grado di aderire alla cute e a se stesse e vengono utilizzati per bendaggi fissi che il paziente non deve rimuovere e che devono garantire stabilità nel tempo.

14 Benda Anelastica Effetto contenitivo sulla contrazione dei muscoli - forte pressione di lavoro durante la marcia - ridotta pressione di lavoro a riposo

15 Benda Elastica Mantiene una pressione continua indipendentemente dall attività muscolare

16 Regola Generale Più grave è la patologia flebologica più il bendaggio deve essere anelastico associato al movimento. Così si ottiene un risultato migliore sulla stasi e sul circolo venoso profondo

17 Contenzione elastica Tipologia di bende Garza idrofila Cotone di Germania Coesiva Schiuma di poliuretano

18 Contenzione elastica Tipologia di bende Mobile monoestensiva Mobile anelastica Adesive monoestensive

19 Contenzione elastica Bendaggi Pressione esercitata dalla benda dipende da tensione di applicazione numero di strati curvatura dell arto (legge di Laplace P= Tn/r ) Efficacia compressiva della benda dipende da caratteristiche fisiche della benda usura della stessa progressiva riduzione dell edema capacità deambulatoria del paziente (accorc. e allung. elastomero < 40% dopo poche ore)

20 Contenzione elastica Bendaggi Corretta applicazione della benda - Mantenimento costante della tensione - Sovrapposizione delle spire l una sull altra di circa il 50% della loro larghezza - Direzione dall interno all esterno dell arto - Coinvolgimento delle radici delle dita

21 Bendaggio Coinvolgimento radici dita Tensione costante dall interno all esterno Sovrapposizione spire 50%

22 Contenzione elastica Metodi di bendaggio Concentrico avvolgimenti rotatori continui a spire regolari (srotolamento spontaneo) A spina di pesce avvolgimento a otto fissato alla caviglia Eccentrico con apposizione di materiale di supporto (cotone o schiume) per variare la pressione in un una o più zone mantenendo costante la tensione Multistrato utilizzando bende a differente elasticiità sovrapposte l una all altra che garantiscono un elevata pressione di lavoro (40-60 mmhg) con le bende anelastiche ed una costante pressione di riposo con le bende elastiche Mai avvolgere la benda, alla fine dello srotolamento, con più giri svrapposti per evitare anelli di iperpressione (effetto laccio)

23 Sequenza di bendaggio

24 Sequenza di bendaggio

25 Valutazione pressione esercitata dal bendaggio

26 Valutazione pressione esercitata dal bendaggio

27 Sequenza di bendaggio adesivo

28 Bendaggio a lungo termine??? E opinione comune ritenere che l uso del bendaggio a lungo termine non è favorevole per motivi di ordine pratico. - difficoltà di applicare bendaggi efficaci - difficoltà di esercitare pressioni standardizzate - difficoltà di esercitare pressioni decrescenti

29 Spesso fastidiosa

30 Spesso non efficace

31 Passando dalla benda anelastica a quella elastica la differenza tra la pressione di riposo e quella di lavoro si attenua sempre di più fino al raggiungimento di pressioni più basse ma più costanti... la Calza Elastica

32 Calza Elastica Criteri di fabbricazione e di qualità Normativa tedesca RAL - GZ 387 (in Italia non esiste una legislazione) - Telai circolari (lineari solo per tutori su misura) - Materiali di qualità - Uniformità e decrescenza di compressione dal basso in alto - Nessuna interruzione nella maglia - Dichiarazione della classe di compressione in mmhg alla caviglia e al polso - Biestensibilità dell elastomero e adattabilità alla forma dell arto - Tallone lavorato a maglia - Areazione del tessuto - Garanzia di durata dell elastocompressione per non meno di sei mesi

33 Quattro classi di compressione 1ª classe mmhg leggera 2ª classe mmhg moderata 3ª classe mmhg forte 4ª classe > di 49 mmhg molto forte La scelta della classe di compressione deve essere adeguata alla patologia La scelta del modello ( gambaletto, a coscia, monocollant, collant ) dipende dalle necessità cliniche ( sede ed estensione del trombo profilassi TEV )

34 La calza elastica di sostegno Sono calze definite preventive che esercitano pressioni fino a 18 mmhg Non rispondono alla normativa ma garantiscono la pressione dichiarata alla caviglia e negli altri punti dell arto Solo per sintomatologie lievi

35 La calza anti-tromboembolia E una calza terapeutica, tollerata a riposo che deve garantire una pressione di 18 mmhg alla caviglia e un profilo pressorio decrescente lungo l arto. 100% alla caviglia 80% - 100% al polpaccio 60% - 80% al ginocchio 40% - 70% alla coscia per consentire una profilassi senza compromettere la perfusione arteriosa periferica

36 Calze elastiche Preventiva Terapeutiche Antitrombo 18 mmhg 1ª classe 2ª classe

37 Calza elastica

38 Bracciale elastico

39 La calza anti-tromboembolia Deve essere indossata : - nel periodo peri e post-operatorio (durante le 24 ore) - per le successive 4 settimane - durante tutto l allettamento prolungato Non esercita pressioni efficaci in posizione ortostatica o durante il movimento pertanto è necessario associare una calza terapeutica durante la mobilizzazione secondo una precisa modalità

40 Se il livello di rischio di TEV è basso moderato indossare sopra la calza anti-trombo una 1ª classe Se il livello di rischio di TEV è alto altissimo indossare sopra la calza anti-trombo una 2ª classe L uso della calza di 1ª o 2ª classe può essere prolungato anche dopo la sospensione della calza anti-trombo per la terapia dell IVC (eventualmente associata) o per prevenire la SPT

41 Sintesi La contenzione elastocompressiva va rigorosamente eseguita per due anni consecutivi dopo una TVP di qualsiasi estensione o gravità

42 Calze elastiche in gravidanza e puerperio - Gravide ospedalizzate nelle quali e controindicata la terapia con EBPM - Gravide con pregresso TEV (in trattamento contemporaneo con EBPM) - Puerpere post- cesareo ospedalizzate (già in profilassi con EBPM e a rischio elevato di TEV per precedente TEV o coesistenza di più di 3 fattori di rischio) - Gravide che affrontano viaggi di durata > di 4 ore

43 Istruzioni da fornire al paziente Le calze vanno indossate al mattino prima di scendere dal letto Si infila prima il piede e poi, dopo aver fatto passare il tallone, si srotola dal basso verso l alto senza mai tirare il bordo Piedi e gambe sempre asciutti (può favorire l uso di un po di talco) Lavare le calze in acqua fredda con sapone neutro, non strizzare e fare asciugare lontano da fonti di calore (per non alterare le fibre elastiche)

44 Controindicazioni Assolute Allergia nei confronti dei materiali utilizzati Sovrainfezioni cutanee umido-secernenti (dermatiti dermatosi) Arteriopatia ostruttiva ( ABI 0,55 ) raccomandazione di grado A Neuropatia grave per il danno da iper-pressione su cute iposensibile Fibromialgia reumatica per intolleranza a qualsiasi pressione cutanea Eccessiva fragilità cutanea Compressioni esercitate sui vasi da parte di cisti (Baker), linfoadenopatie, lipomi Insufficienza cardiaca congestizia che si aggrava per l eccessivo ritorno venoso al cuore

45 Controindicazioni relative - non accettazione per problematiche psicologiche - patologie osteo-articolari - Acrosindromi vascolari angiodistoniche angiodistrofiche che presentano acrocianosi o fenomeno di Raynaud per intolleranza all uso di calze elastiche anche leggere