La compressione del nervo ulnare al gomito

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2 La compressione del nervo ulnare al gomito Giulio Rossi S.C. ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA ASL 4 CHIAVARESE Direttore: P. L. Desirello

3 Compressione del nervo ulnare al E la sindrome canalicolare più frequente dopo la sindrome del tunnel carpale Determinata dall intrappolamento del nervo ulnare al gomito La prima sindrome canalicolare descritta in letteratura gomito

4 1878 Descrizione di tre casi post-traumatici Panas J. : Sur un cause peu conneu de paralysie du nerf cubital. Arch. Gen Med 2:5-22, Primo intervento di trasposizione anteriore Curtis BF. : Traumatic ulnar neuritis-transplantation of the nerve. J Nerv Ment Dis: , viene coniato il termine sindrome del tunnel cubitale per descrivere le forme a genesi non traumatica Feindel W., Stratford J. : The role of the cubital tunnel in tardy ulnar nerve palsy, Can J Surg 1:287, 1958

5 Epidemiologia 54.7% 17.7% 10.9% 7.4% 5.1% 4.2% IDIOPATICA POSTTRAUMATICA MOVIMENTI RIPETITIVI PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL GOMITO ASSOCIATA A DIABETE CAUSE RARE Mondelli et Al, 2004

6 Epidemiologia Incidenza aumenta gradualmente con l età M>50 59 aa F>60 69 aa Incidenza media annuale: 21 nuovi casi / Prevalenza sesso specifica F=0.17% M=0.32% Pellieux, 2001 Mondelli, 2004

7 C8-T1, corda mediale Anatomia

8 Anatomia 1 2 3

9 Eziopatogenesi

10 Cause di neuropatia compressiva Substrato anatomico in equilibrio funzionale precario Malnutrizione IRC Guillain-Barrè Sindromi compressive ereditarie (AD) Sindromi dolorose (lebbra, lesioni chimiche, cardiopatie, by-pass, ecc) Substrato anatomico integro Post-traumatiche Microtraumi ripetuti Disordini metabolici ed endocrini (gravidanza, ipotiroidismo, calcinosi,etc.) Infezioni acute e croniche Patologie malformative Neoplasie e lesioni similtumorali Connettivopatie

11 SEDI DI COMPRESSIONE Arcata di Struthers Posteriormente all epitroclea Tunnel cubitale Aponeurosi del FCU

12 1. Arcata di Struthers Può rendersi causa di compressione dopo la trasposizione anteriore Capo mediale del m. tricipite ipertrofico Legamento di Struthers: causa rara di compressione n. ulnare Necessario release del setto intermuscolare mediale Struthers, 1854 Spinner, 1978

15 2. Posteriormente all epitroclea Fisiologicamente: Traslazione anteriore 0.73mm Allungamento in flessione 4.7 mm Escursione 1 cm Riduzione di calibro Qualsiasi ostacolo alla mobilità può determinare una neuropatia compressiva Apfelberg-Larson, 1973

16 2. Posteriormente all epitroclea Postumi di frattura Artrosi Anomalie congenite dell epitroclea Instabilità del nervo ulnare Anomalie muscolari (m. anconeo epitrocleare) Tumori e lesioni similtumorali Compressioni posturali

17 3. Tunnel cubitale Tetto = connessioni fibrose tra i due capi di origine del FCU (arcata di Osborne) + legamento epitrocleoolecranico Pavimento = articolazione del gomito - LCM Osborne GV, 1957

18 3. Tunnel cubitale Il legamento epitrocleo-olecranico può essere 0: assente Ia: velamentoso Ib: fibroso II: muscolare

19 Quadro clinico

20 Quadro clinico Dolore Parestesie ulnari, soprattutto a gomito flesso (esordio) Accentuazione notturna Debolezza Perdita di destrezza Segni e sintomi deficitari

21 Classificazione Mc Gowan I Lesioni minime Mc Gowan II Lesioni intermedie Mc Gowan III Lesioni gravi Parestesie, ipoestesia lievi Ipoestesia marcata, anestesia, deficit motorio Paralisi ed atrofia di uno o più muscoli intrinseci McGowan, 1950

22 Classificazione Mc Gowan mod. Goldberg tipo 1 Mc Gowan mod. Goldberg tipo 2 Mc Gowan mod. Goldberg tipo 3 Disturbi soggettivi 2A: ipoestesia, ipostenia, no amiotrofia Forme deficitarie 2B: amiotrofia Goldberg, 1989

23 Classificazione Dellon grado 1 Dellon grado 2 Dellon grado 3 Parestesie intermittenti Riduzione sens. Vibratoria Parestesie persistenti Debolezza soggettiva McKinnon test + Ipostenia Egawa +/- Weber + Amiotrofia Egawa + Dellon, 1991

24 Diagnosi

25 Sintomatologia caratteristica Topografia tipica Manovre semeiologiche DIAGNOSI

26 Manovre semeiologiche Test per la valutazione della sensibilità: Eminenza ipothenar (D) Nervi comuni e propri digitali (D) Ramo cutaneo dorsale ulnare (P) Ramo cutaneo stiloideo (P)

27 Manovre semeiologiche Segni clinici e Test provocativi: Duchenne (D) Froment (P+D) Egawa (P+D) McKinnon (P) Valutazione FCU (P) Valutazione FDP5 (P) Tinel (Sens.=80%)

28 Diagnostica complementare ENMG RX (standard+tangenziali) Ecotomografia RMN TCX

29 ENG/EMG E il test paraclinico più importante Conferma la diagnosi Valuta l importanza della compressione e le possibilità di ripresa Eventuali neuropatie associate (?)

30 ENG/EMG Stabilisce l indicazione al trattamento Diagnosi differenziale: polineuropatie, patologie più prossimali, radicolopatie Offre possibilità di controllo post-operatorio E di utilità medico-legale

31 Patologie associate STC (15%*) Cervicoartrosi TOS Boisrenoult P, 1997

32 Diagnosi differenziale Radicolopatie cervicobrachiali (C8) Plessopatia brachiale (Parsonage-Turner, neoplastica, etc) TOS Affezioni del SNC (sclerosi multipla, piccole lesioni ischemiche, siringomielia, SLA)

33 Diagnosi differenziale Mono/polineuropatie (dismetaboliche, tossiche, etc.) Altre sindromi canalicolari al braccio ed all avambraccio Turbe psichiche

34 Terapia

35 Se disturbi limitati a parestesie (grado 1) Splint statici notturni o anche diurni che limitino la flessione del gomito oltre i fisioterapia (ultrasuoni, TENS, laser) Esercizi di scorrimento/mobilizzazione del nervo

36 Sistemica Terapia medica FANS Acido α-lipoico SOD L-Acetil Carnitina (LAC) Acido γ-linolenico Selenio Vitamina E Vitamine del complesso B Diuretici Corticosteroidi a basso dosaggio Neuromodulatori (Gabapentin, Pregabalin) Palmitoiletanolamide

37 Terapia infiltrativa Corticosteroidi Pubblicazioni non recenti Scarso numero Nessuna evidenza sull utilità Possibili danni iatrogeni Se associati a splint non hanno dimostrato alcun vantaggio

38 Danni iatrogeni Trauma del nervo Rotture tendinee Cicatrici Infezioni Dermatiti allergiche Ipopigmentazione Terapia infiltrativa Atrofia dei tessuti molli

39 Terapia chirurgica

40 Quando operare? 2-3 grado (Dellon) Qualsiasi paziente non trovi giovamento dal trattamento conservativo Qualora questo non dia più un risultato soddisfacente Pazienti anziani Dolore o sintomatologia persistente anche senza corrispondenza clinico-strumentale

41 Terapia chirurgica Primo intervento descritto nel 1898 (Curtis) Non esiste accordo sulla tecnica più indicata Nessuno degli interventi proposti si è dimostrato più affidabile Limite principale: il sito di compressione non è sempre noto Risultati soddisfacenti in oltre l 80% dei casi Dellon, 1989

42 Trattamento chirurgico Neurolisi in situ Standard (Adson, 1918) Con mini-accesso Endoscopica (Tsu-Min Tsai, 1995) Liberazione-trasposizione anteriore Sottocutanea (Platt, 1928) Intramuscolare (Adson, 1918) Submuscolare (Learmonth, 1942) Liberazione-epicondilectomia mediale (King, 1959) Microchirurgica con peduncolo vascolare (Messina, 1991)

43 Trattamento chirurgico Neurolisi in situ Standard (Adson, 1918) Con mini-accesso Endoscopica (Tsu-Min Tsai, 1995) Liberazione-trasposizione anteriore Sottocutanea (Platt, 1928) Intramuscolare (Adson, 1918) Submuscolare (Learmonth, 1942) Liberazione-epicondilectomia mediale (King, 1959) Microchirurgica con peduncolo vascolare (Messina, 1991)

44 Terapia chirurgica Eziopatogenesi Stadiazione clinica/eng Grado di collaborazione del paziente

45 Neurolisi in situ Principi: sezionare tutte le strutture potenzialmente compressive, rispettando le branche articolari, sensitive e motorie Liberazione del nervo mediante sezione del legamento epitrocleo-olecranico, dell arcata di Osborne e dell aponeurosi del FCU Neurolisi esterna Eventuale epineurotomia Osborne GV, 1957

46 Neurolisi in situ INDICAZIONI McGowan I / Dellon 1 Compressione in assenza di traumi pregressi, lesioni scheletriche associate Buon scorrimento del nervo No sublussazione No alterazioni morfostrutturali del pavimento del tunnel

47 Neurolisi in situ Neurolisi esterna Liberazione del nervo dal legamento di Osborne che viene sezionato Apertura dell aponeurosi del FCU all ingresso del nervo nel ventre muscolare Evitare eccessivo release prossimale per evitare sublussazione del nervo Release prossimale in caso di compressione statica o dinamica da parte del CMTB

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50 Neurolisi in situ mini-open(?)

51 Neurolisi in situ endoscopica (?) Tecnica pubblicata nel 1995 Incisione di 2-3 cm Apertura arcata di Osborne ed aponeurosi FCU Inserimento distoprossimale dell endoscopio e sezione del retinacolo 85% risultati buoni-eccellenti Tsu-Min Tsai.Hand Clin, 1995 Costa-Dumontier. Riv Chir Mano, 2003 Kasdan.J Hand Surg, 1999 Leclére et Al. Neurochirurgie, 2011 Nakao.Hand Surg, 2001

52 20 casi 17 risultati eccellentibuoni Nessuna complicanza

53 Trasposizione anteriore Principi: eliminare contemporaneamente tutti i fattori responsabili della sofferenza del nervo ulnare al gomito (compressione, attrito, stiramento) ponendolo in una sede idonea

54 Trasposizione anteriore INDICAZIONI McGowan II-III / Dellon 2-3 Compressione in esito o in associazione a traumi Deformità in varo-valgo del gomito Processi occupanti spazio

55 Trasposizione anteriore INDICAZIONI Sublussazione o lussazione del nervo Artrosi, condromatosi Condizioni occupazionali Fibrosi perineurale

56 Trasposizione anteriore sottocutanea Rispetto nervo cutaneo mediale dell avambraccio Dissezione accurata (nervi cutanei e branche per il FCU) Mobilizzazione adeguata del nervo e per una lunghezza sufficiente Isolamento e mobilizzazione dei rami motori per il capo ulnare del FCU

57 Trasposizione anteriore sottocutanea Il nervo deve essere prelevato con tutto il suo perinervio ed i tessuti molli circostanti Minimizzare il danno ischemico Asportazione del setto mediale Sutura lembo epinevriale all epimisio / plastica fasciale (?)

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62 Trasposizione anteriore intra- o sub-muscolare Soggetti particolarmente magri o sportivi (?) Fallimenti di precedenti neurolisi ed anteposizioni Esiti cicatriziali dei tessuti molli Superficiale (1 cm) Profonda (distacco completo+reinserzione)

63 Epicondilectomia mediale Intervento infrequente Nessuna differenza di outcome

64 Errori Mancata resezione del setto intermuscolare mediale (kinking) Mancato rispetto del nervo cutaneo mediale dell avambraccio (neuromi dolorosi)

65 Terapia chirurgica Meta-analisi (2008) Revisione 10 studi decompressioni semplici 342 trasposizioni anteriori sottocutanee 115 trasposizioni anteriori sottomuscolari Nessuna differenza statisticamente significativa fra le tre metodiche Piuttosto un trend ad un migliore risultato con la trasposizione anteriore rispetto alla semplice decompressione Macadam S.A. et Al. J Hand Surg, 2008

66 Terapia chirurgica Revisione sistematica / meta-analisi (2011) Revisione 6 trial clinici randomizzati (selezionati da 1461 lavori) Nessuna differenza statisticamente significativa fra le tre metodiche Maggiore incidenza di infezioni nelle trasposizioni L evidenza non è in grado di fornire un indicazione su quando trattare conservativamente o chirurgicamente un paziente Caliandro P. et Al. Cochrane Database Syst Rev 2011

67 Conclusioni

68 La diagnosi è innanzitutto clinica Opportuno escludere malattie generali che causano (connettiviti, amiloidosi, acromegalia) o facilitano (diabete, distiroidismi) l insorgenza della malattia I pazienti con diagnosi di Sindrome del Tunnel Cubitale e sintomi persistenti vanno operati (anche se forme lievi)

69 I pazienti con parestesie intermittenti, lievi, disturbi soggettivi e/o ENMG normale possono essere trattati conservativamente e vanno ricontrollati a breve termine Trattamenti di provata efficacia: splint, modifiche posturali, esercizi di mobilizzazione e scorrimento del nervo Nelle forme non idiopatiche la terapia deve sempre mantenere un rapporto di specificità con la patologia di base

70 Risoluzione duratura in seguito a trattamento chirurgico in oltre l 80% dei casi La prognosi dopo trattamento chirurgico è strettamente legata alla stadiazione pre-operatoria

71 Chirurgia insidiosa Attenta valutazione preoperatoria Informare il paziente e concordare nel dettaglio la procedura chirurgica e riabilitativa

72 GRAZIE!