I sistemi sanitari dei Paesi sviluppati, quelli che appartengono all OCSE, hanno realizzato 3 modelli istituzionalizzati

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1 SISTEMA SANITARIO Insieme delle istituzioni, attori e risorse (umane e materiali) che concorrono alla promozione, al recupero ed al mantenimento della salute. Finalità di questo sistema è produrre salute. L articolazione di questo sistema si esplica in molte attività, che sostanzialmente si possono raggruppare in 4 punti : PREVENZIONE PRIMARIA che cerca di eliminare le cause ed i fattori di rischio per la salute (a monte delle malattie, ancora prima che insorgano); PREVENZIONE SECONDARIA che cerca di eliminare le cause delle malattie, in fase precoce, quando queste sono già manifeste ed eventualmente fermare la loro evoluzione; DIAGNOSI E CURA dove, individuata la causa si rimuove lo stato patologico o si cerca di allentarne il decorso; RIABILITAZIONE che è finalizzata a recuperare le capacità funzionali compromesse dalla malattia ed a impedirne la cronicità. AMBIENTE SISTEMA SANITARIO FATTORI SOCIO- CULTURALI FATTORI GENETICI STATO DI SALUTE COME VEDIAMO DALLO SCHEMA LO STATO DI SALUTE NON E DATO SOLO DAL SISTEMA SANITARIO ma anche dall ambiente, da fattori genetici e da fattori socioculturali (anche economici e stili di vita). COSA FA IL SISTEMA SANITARIO RISPETTO AGLI ALTRI ELEMENTI. Il sistema sanitario può consigliare ai decisori pubblici di altri settori di attuare politiche sane (ad es. a livello ambientale), può agire sui fattori genetici, può operare sugli stili di vita (fattori socio culturali). 76

2 Come misurare/valutare un sistema sanitario? Con il parametro dell efficienza (misura i prodotti sulle risorse, output su input) (nr. di visite per ora di lavoro medico, nr. ricoveri annui per posto letto) Con il parametro dell efficacia (misura l esito rispetto l obiettivo), cioè il contributo del sistema sanitario al miglioramento dello stato di salute (quante morti in meno, quanti infarti in meno, etc. grazie agli interventi sanitari attuati) I sistemi sanitari dei Paesi sviluppati, quelli che appartengono all OCSE, hanno realizzato 3 modelli istituzionalizzati SISTEMA MUTUALISTICO ( o SISTEMA DELLE ASSICURAZIONI SOCIALI DI MALATTIA) Destinatari: sono i lavoratori delle diverse categorie occupazionali Prestazioni : in base ai contributi versati a seconda delle categorie Finanziamento: i contributi versati a seconda delle categorie Erogatore di prestazioni e servizi: mutue assicurative (private o para-statali) SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE (SSN) Destinatari : tutta la popolazione (i cittadini o i residenti sul territorio nazionale) Prestazioni : uguali per tutta la popolazione Finanziamento: fiscalità generale Erogatore di prestazioni e servizi: lo Stato ASSICURAZIONI PRIVATE DI MALATTIA Destinatari : coloro che pagano liberamente la propria assicurazione Prestazioni : sistema privato, si pagano i premi in base ai profili di rischio. Finanziamento: individuale, tipico del modello statunitense ( solo chi può pagare i premi, avrà la copertura assicurativa ), non solidaristico. Tale modello è diffuso anche in Svizzera dove prevale l assicurazione privata, che però è obbligatoria per cui la Confederazione interviene per i più poveri versando loro dei sussidi statali per pagare i premi dell assicurazione sulla malattia. 77

3 ATTORI DEL SISTEMA SANITARIO IN ITALIA - CITTADINI (fruitori di prestazioni e servizi sanitari, ma anche contribuenti) - ORGANI CENTRALI DELLO STATO che definiscono le linee guida ORGANI PERIFERICI DELLO STATO del SSN che operano a livello regionale e/o comunale, soprattutto implementando i servizi sul territorio - SOGGETTI ECONOMICO-FINANZIARI che acquistano e vendono le prestazioni sanitarie. A loro volta si suddividono in PUBBLICI e PRIVATI. Hanno l incarico di fare da intermediatori tra cittadini-utenti e le strutture erogatrici dei servizi per l acquisto e la vendita dei servizi. In alcuni casi possono gestire direttamente i servizi sanitari assicurati. STRUTTURE EROGAZIONE DEI SERVIZI sono ospedali, ambulatori, laboratori, operatori che vi lavorano. Un sistema sanitario è generalmente organizzato su tre livelli di assistenza: Al primo livello locale troviamo i servizi medici di base che ruotano intorno al medico di medicina generale ed il pediatra. Le figure dei medici di base e pediatri sono ordinatori di spesa perché sono gli attori più importanti per la definizione di spesa sanitaria e sociale. (Il SSN prevede a testa per i medici di base 1500 assistiti e 800 per i pediatri). Il secondo livello è costituito dagli ospedali e dai servizi specialistici ambulatoriali. In Italia abbiamo : ASL, ASO a cui si aggiungono i POLICLINICI UNIVERSITARI e gli ISTITUTI DI CURA A CARATTERE SCIENTIFICO. Nel 2002 la proporzione di strutture pubbliche su strutture private era di 778 su 632. Le strutture pubbliche tuttavia tendono a diminuire. 78

4 Nei servizi sanitari di secondo livello segnaliamo anche LE PRESTAZIONI SPECIALISTICHE AMBULATORIALI erogate da medici ospedalieri o da specialisti accreditati (interni od esterni). Al terzo livello è utile segnalare quelle specialità riguardanti malattie e interventi rari oppure l impiego di apparecchiature molto particolari e costose. I cosiddetti poli di eccellenza. Accanto ai 3 livelli c è l assistenza farmaceutica convenzionata, che fornisce medicinali utili per la cura e la prevenzione delle malattie. I farmaci possono essere acquistati privatamente dai cittadini o la loro spesa può essere rimborsata dal SSN. In Italia il consumo di farmaci nel 2004 è stato di milioni di confezioni di farmaci con una media di 28 confezioni a pex (16 rimborsate dal SSN, 12 a pagamento privato) La spesa farmaceutica a carico del SSN nel 2004 ha rappresentato il 14,6% della spesa complessiva del sistema sanitario. La spesa del SSN in Italia è del 6,4% del PIL (in linea con i 15 paesi UE, ma il rapporto in Germania sale all 8%, in Francia e Svezia al 7,5%) CENNI STORICI Al processo industriale è corrisposto si è detto in altre lezioni - lo sviluppo del sistema di protezione sociale, nella previdenza, nell assistenza e anche in campo sanitario. Nel 1800 le società di mutuo soccorso si occupavano della raccolta di fondi per aiutare i lavoratori malati, che non potendo appunto lavorare si trovavano in difficoltà. All inizio furono contributi monetari (a copertura della mancanza di reddito) poi prestazioni di tipo sanitario. Si trattava però di una copertura privata e discrezionale. Sollecitati da queste esperienze di solidarietà, i governi centrali intervenirono ed i versamenti diventarono obbligatori per i lavoratori. 79

5 Rispetto alle strutture sanitarie, nel percorso storico troviamo sempre gli ospedali, già a partire dal Medioevo. Tale termine (ospedale) nasce dalla parola ospite accoglienza, ospitalità: originariamente erano punti di raccolta di pellegrini e/o di poveri, gestiti soprattutto da religiosi (nel tempo poi dai comuni). In Francia gli ospedali generali ospitavano masse di persone come nelle workhouses inglesi (fase dell industrializzazione e conseguenze). Il mondo accademico, nel campo della medicina, sino ad allora aveva studiato i cadaveri, qui invece aveva a disposizione persone vive sulle quali studiare malattie ed il loro decorso. Strutture come quelle sopra citate erano strutture totalizzanti, così come lo sono stati i manicomi. Gli ospedali erano il luogo dove venivano raccolti gli ammalati (per separarli dalla società sana). Le prime politiche sanitarie nascono infatti con lo scopo di igiene e profilassi pubblica. Il codice di igiene e sanità pubblica in Italia è del Le varie mutue sanitarie, anche in Italia molto sviluppate tra le due guerre per i lavoratori, vengono raggruppate nel 1948 sotto l INAM. Nei primi anni 70 il 94% degli italiani è coperto da mutue di categoria (naturalmente sono coperti anche tutti i familiari a carico del lavoratore), che verranno poi abolite con la riforma sanitaria. Rispetto all assistenza ospedaliera, nel 1968 essa viene estesa a tutti i cittadini, avendo gli ospedali assunto completamente gestione pubblica. Arriviamo al Dleg. 616/77 con il decentramento e relativo trasferimento delle competenze in materia di sanità e assistenza alle regioni ed agli enti locali. Il Sistema Sanitario Nazionale nasce nel 1978 con la legge 833, ispirato al modello anglosassone del National Health Service (NHS). Si tratta di un sistema universalistico, che supera il tradizionale modello italiano di welfare occupazionale e frammentato, garantendo assistenza universale riferita solo allo status di cittadino (o residente => dunque anche agli stranieri residenti), indipendentemente da ogni altra condizione socio-economica. 80

6 Il modello del Sistema Sanitario Nazionale nasce in Nuova Zelanda nel 1938, in UK nel 1946 a seguito delle politiche di Beveridge, poi nei paesi scandinavi, in Spagna nel Sempre sul finire degli anni 70, emanate prima del SSN, dobbiamo ricordare la Legge 180/78 legge Basaglia con la relativa chiusura dei manicomi, e la legge 194/78 per l interruzione volontaria di gravidanza (IVG). Primi anni 80 - in conseguenza L. 833/78 - nascono le USL (unità sanitarie locali) in capo ai comuni che dovevano, in forma singola o associata, realizzare e gestire i servizi e gli interventi in campo sanitario, cioè si dava più potere e rilevanza alla comunità amministrativa insediata sul territorio in Piemonte vengono istituite le USSL ( unità socio sanitarie locali) nel tentativo di integrare sanità ed assistenza. Il D.Lgs. 502/92 e s.m.i. rimescola la situazione in quanto vi è l aziendalizzazione della sanità e nascono le ASL (Aziende Sanitarie Locali), dotate di personalità giuridica e di ampia autonomia gestionale, in capo alle regioni e non più ai comuni => prevale l aspetto più tecnico-prestazionale e gestionale, meno attento ai bisogni territoriali e all integrazione locale dei servizi socio-sanitari. Con il D.Lgs. 229/99 - le legge è legata al nome di Rosy Bindi - si tenta di tornate allo spirito originario della prima riforma sanitaria (L. 833/78), impianto universalistico e unitario sul territorio, uniforme nelle prestazioni e attento all integrazione socio sanitaria, con più responsabilità ai Comuni. L.E.A. Sono le prestazioni ed i servizi ritenuti essenziali che il SSN è tenuto a fornire a tutti i cittadini gratuitamente o dietro il pagamento di una quota di partecipazione. Sono organizzati in 3 macroaree. - assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro che comprende tutte le attività di prevenzione rivolte alla collettività ed ai singoli (vaccinazioni e programmi di diagnosi precoci, medicina del lavoro, tutela degli alimenti, tutela degli effetti dell inquinamento, sanità veterinaria) 81

7 - assistenza distrettuale e cioè le attività e i servizi sanitari e socio sanitari diffusi su tutto il territorio (ambulatori, assistenza farmaceutica, specialistica, diagnostica,di assistenza domiciliare agli anziani, servizi salute mentale, di riabilitazione, consultori familiari, SER.T, strutture residenziali o semi residenziali per anziani, ecc.) - assistenza ospedaliera in pronto soccorso, ricovero ordinario, day hospital, day surgery, strutture per lungo degenza e strutture per riabilitazione, ecc. CONFIGURAZIONE ISTITUZIONALE DEL SSN PARLAMENTO GOVERNO LIVELLO CENTRALE LIVELLO LOCALE LIVELLO REGIONALE BILANCIO DELLO STATO MEDICI DI BASE E PEDIATRI AZIENDE OSPEDALIERE MINISTERO DELLA SALUTE CONFERENZA STATO-REGIONI REGIONI ASL STRUTTURE PROPRIE DELLE ASL ASSICURAZIONI STRUTTURE DI CURA PRIVATE E ATTIVITA MEDICO PROFESSIONALE IMPRESE CITTADINI 82

8 Il parlamento definisce le risorse da dedicare al sistema sanitario. Il ministero della salute è affiancato da una serie di organismi di consulenza e con funzioni tecniche, tra cui il Consiglio Superiore di Sanità e l Istituto Superiore di Sanità. Il ministero della salute programma il Piano Sanitario Nazionale che deve essere approvato dal Governo per diventare operativo. La Conferenza Stato - Regioni è un organismo che gestisce i rapporti tra il livello centrale e quello regionale: definisce gli accordi di finanziamento del SSN e discute pertanto la ripartizione delle risorse da destinare ai livelli sub-nazionali. Le Regioni emettono ognuna il proprio Piano Sanitario Regionale, triennale. Le Regioni nominano i Direttori Generali delle ASL e definiscono le risorse finanziarie da destinare a ogni ASL. Le entrate regionali per la sanità derivano dai trasferimenti statali (vedi conferenza Stato-Regioni), dall IRAP (imposta sulle attività produttive versata dalle imprese), dall addizionale IRPEF (imposta regionale sulle persone fisiche versata dai cittadini), e dai tickets. Tra i compiti delle ASL ricordiamo: - firmano le convenzioni con i medici di base ed i pediatri; - trasferiscono le risorse alle aziende ospedaliere e loro strutture; - creano rapporti di accreditamento. 83

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