Epilessia e assicurazioni

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1 Lega contro l Epilessia Epilessia e assicurazioni Lega Svizzera contro l Epilessia Schweizerische Liga gegen Epilepsie Ligue Suisse contre l Epilepsie Swiss League Against Epilepsy

2 L epilessia può colpire chiunque Almeno il cinque percento delle persone hanno una crisi epilettica una volta nella vita. Poco meno dell uno percento della popolazione si ammala di epilessia nel corso della vita. In Svizzera sono circa persone, di cui approssimativamente bambini. Per circa due terzi dei pazienti si arriva alla completa guarigione, oppure, sottoposti ad un trattamento farmacologico, possono condurre una vita pressoché senza disturbi; per quasi un terzo l epilessia rimane difficilmente curabile. In caso di una crisi epilettica si verifica una temporanea disfunzione del cervello. Ci sono numerose forme di crisi epilettiche. I sintomi vanno da isolati turbamenti della coscienza con crisi di assenza (piccole crisi generalizzate o piccolo male), a brevi convulsioni involontarie dove la coscienza è conservata (mioclonie), fino a grandi crisi con convulsioni e perdita di conoscenza (grande male). Le epilessie possono essere di natura ereditaria o legate a patologie ereditarie, inoltre possono insorgere per esempio dopo apoplessie, lesioni alla testa o in caso di tumori al cervello e malattie degenerative come il morbo di Alzheimer. Spesso però la causa rimane poco chiara. Lega contro l epilessia: attiva in molti modi La Lega Svizzera contro l Epilessia si occupa della ricerca, dell assistenza e dell informazione dal Ricerca Promuove lo sviluppo del sapere in tutti i campi legati all epilessia. Assistenza Informazioni e consulenze: per professionisti nei campi più disparati per malati e congiunti Informazione La Lega contro l Epilessia informa e sensibilizza l opinione pubblica nei confronti della malattia e appoggia così l integrazione delle persone colpite da epilessia. Lega Svizzera contro l Epilessia Seefeldstrasse 84 Casella postale Zurigo T F info@epi.ch CP

3 Epilessia e assicurazioni A cura di: Lega Svizzera contro l Epilessia, Zurigo Redatto da: lic. jur. Evalotta Samuelsson, avvocato, Zurigo Questa Guida non vuole essere un trattato scientifico, ma vuole fornire all utente una panoramica della situazione attuale delle prestazioni dell assicurazione sociale in Svizzera, allo scopo di consentire alle persone colpite da epilessia di riconoscere e rivendicare tempestivamente i loro diritti. Inoltre vuole indicare, alle persone colpite da epilessia o ai loro congiunti, a chi possono rivolgersi per problematiche particolari. Le prestazioni dell assicurazione sociale qui indicate si basano sulla legislazione in materia alla data dell Attualmente è in corso un ulteriore revisione dell assicurazione invalidità. La proposta di revisione non era ancora disponibile al momento della stampa di questa Guida, pertanto non è contemplata. 3

4 Indice I Epilessia congenita A. Cure mediche B. Provvedimenti sul piano scolastico e provvedimenti sul piano professionale C. Istruzione scolastica speciale D. Prestazioni complementari E. Prestazioni delle rendite della previdenza professionale F. Prestazioni delle assicurazioni contro gli infortuni G. Prestazioni dell assicurazione contro la disoccupazione II Grande invalidità e stato di non autosufficienza dei bambini A. Prestazioni dell assicurazione invalidità B. Prestazioni delle assicurazioni malattia III Posizione giuridico assicurativa del bambino al raggiungimento della maggiore età A. Prestazioni dell assicurazione invalidità B. Prestazioni complementari C. Previdenza professionale IV Epilessia dovuta a malattia A. Definizione B. Prestazioni delle casse malati C. Prestazioni in caso di incapacità al lavoro di breve durata 4 V Epilessia traumatica A. Assoggettamento B. Definizione

5 C. Prestazioni dell assicurazione obbligatoria contro gli infortuni 1. Cura medica 2. Prestazioni in denaro in caso di incapacità al guadagno di breve durata 3. Assegno per grandi invalidi VI Prestazioni in caso di incapacità al guadagno di lunga durata (si applica per tutte le persone malate di epilessia indipendentemente dalla causa) A. Principio B. Metodi di calcolo dell invalidità C. Regole/gradi di invalidità D. Importo delle rendite di invalidità E. Sistema di calcolo dei singoli settori 1. Assicurazione invalidità 2. Previdenza professionale 3. Assicurazione obbligatoria e facoltativa contro gli infortuni VII Prestazioni complementari VIII Richiesta di riscossione della prestazione A. Assicurazione invalidità B. Assicurazione contro gli infortuni C. Previdenza professionale IX Raggiungimento dell età di pensionamento senza invalidità A. Rendite AVS B. Rendite della previdenza professionale X Raggiungimento dell età di pensionamento con invalidità A. Rendite AI B. Rendite della previdenza professionale C. Rendite dell assicurazione contro gli infortuni Indirizzi importanti Bibliografia 5

6 Introduzione Lo scopo di un assicurazione è la copertura contro le conseguenze finanziarie del verificarsi di diversi rischi. I rischi assicurati che possono verificarsi sono: vecchiaia, malattia, infortunio, morte, servizio militare, stato di non autosufficienza ecc. L assicurazione sociale svizzera copre un ampio ventaglio di rischi e prevede una gamma di prestazioni piuttosto differenziata. Le leggi svizzere sull assicurazione sociale riconoscono quasi 100 tipi di prestazioni, tra cui rendite, indennità giornaliere, assegni per grandi invalidi, provvedimenti professionali (come l orientamento professionale della AI, la prima formazione e le riformazioni professionali), indennità per spese funerarie, indennità di disoccupazione, mezzi ausiliari, terapie, cure mediche ecc.). Queste prestazioni offerte dalle diverse assicurazioni sociali sono coordinate fra loro, per cui non è semplice averne una visione d insieme. Il sistema delle assicurazioni sociali è integrato dalle assicurazioni private, in concreto dalle assicurazioni private contro gli infortuni e la malattia, dalle assicurazioni sulla vita e dalle assicurazioni contro la responsabilità civile. Per le persone malate di epilessia, da un punto di vista giuridico, si verifica il rischio malattia, raramente l infortunio; talvolta è presente già alla nascita, allora si parla in determinate circostanze di infermità congenita (il momento in cui l infermità congenita è accertata non è rilevante). Modalità ed entità delle prestazioni assicurative dipendono però dalla causa dell epilessia. In primo piano troviamo l Assicurazione svizzera per l invalidità con il suo ampio ventaglio di prestazioni. Ma anche questa non riesce a garantire una piena copertura assicurativa. Soltanto l interazione e la coordinazione delle singole assicurazioni crea una sorta di rete di sicurezza sociale per i malati di epilessia in Svizzera. 6

7 Contribuiscono a questa rete sociale: l assicurazione invalidità le casse malati le assicurazioni di indennità giornaliera secondo il diritto delle assicurazioni malattie o il diritto delle assicurazioni private l assicurazione obbligatoria contro gli infortuni le assicurazioni private contro gli infortuni la previdenza professionale le prestazioni complementari l assicurazione contro la disoccupazione I tipi di prestazioni assicurative dipendono dalla causa e dal momento del verificarsi del danno alla salute. Pertanto non possiamo evitare di distinguere tra epilessia dovuta a malattia o epilessia dovuta a infortunio. Per i bambini e i giovani in determinate circostanze l epilessia può essere considerata un infermità congenita. Per l attuazione si rimanda alle disposizioni di legge applicabili. Qui di seguito le abbreviazioni relative alle leggi indicate: LPGA = Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (in vigore dal ) LAMal = Legge federale sull assicurazione malattie LCA = Legge federale sul contratto d assicurazione LAINF = Legge sull assicurazione contro gli infortuni OAINF= Ordinanza sull assicurazione contro gli infortuni LPP = Legge federale sulla previdenza professionale OPP = Ordinanza sulla previdenza professionale LPC = Legge sulle prestazioni complementari LADI = Legge sulla disoccupazione LAI = Legge sull assicurazione invalidità OAI = Ordinanza sull assicurazione invalidità OIC = Ordinanza sulle infermità congenite = parte della OAI OMAI = Ordinanza sulla consegna di mezzi ausiliari = parte della OAI 7

8 II Epilessia congenita Se l epilessia si manifesta già alla nascita di un bambino è considerata infermità congenita (per analogia secondo LPGA 3 par. 2). Le infermità congenite che giustificano un diritto alla prestazione nei confronti della AI non sono determinate dalla LPGA 3 par. 2, bensì dalla singola legge, in questo caso dall art. 13 par. 1 LAI. La definizione di un infermità congenita rilevante innanzitutto in caso di assicurazione invalidità per garantire i provvedimenti di integrazione sanitaria di bambini e giovani fino ai 20 anni recita: Per infermità congenite giusta l articolo 13 LAI si intendono le infermità esistenti a nascita avvenuta. La sola predisposizione a una malattia non è considerata infermità congenita. Il momento in cui l infermità è accertata non ha importanza (OIC art. 1). L epilessia congenita è considerata infermità congenita (IC 387, OIC elenco delle infermità congenite), a eccezione delle forme per le quali una terapia anticonvulsiva non è necessaria oppure è necessaria soltanto durante una crisi. Per i bambini e i giovani affetti da epilessia si aggiungono forse anche altre infermità congenite, come ad es. la SPO IC 404 o in caso di minorazione plurima la IC 390 paralisi cerebrale congenita o la IC 395 leggero disturbo motorio cerebrale. Quando l epilessia è congenita? Il problema pratico sta nel fatto che alla nascita e immediatamente dopo non in tutti i casi sono già accertabili i sintomi che fanno presagire l epilessia. Quindi se le crisi epilettiche, che possono essere inquadrate nell epilessia, si presentano solo nel corso dell infanzia, si pone la domanda se si tratti effettivamente di epilessia congenita. Ciò si presuppone nella pratica se non possono essere dimostrate altre cause post-natali inequivocabili. Il Tribunale federale delle assicurazioni, in una sentenza del 1984, ha stabilito che per la diagnosi di una epilessia congenita non devono necessariamente presentarsi crisi. Può trattarsi ugualmente di epilessia, che si manifesta con disturbi della parola, della scrittura, dell apprendimento o del comportamento, se questi disturbi nell EEG possono essere messi in relazione con fenomeni epilettici. 8

9 A. Cure mediche Se si tratta di epilessia nel senso di un infermità congenita, per i bambini e i giovani trova applicazione innanzitutto l assicurazione invalidità, che con i provvedimenti di integrazione sanitaria prevede un ampia gamma di prestazioni (LAI 14). L assicurazione invalidità (OIC 3) fornisce le necessarie prestazioni mediche per la cura dell infermità congenita e dei danni conseguenti (come ad es. cure dentistiche in caso di caduta durante una crisi o la necessaria psicoterapia) fino al compimento del 20 anno di età. Allo stesso tempo l assicurato in linea di principio ha diritto al rimborso di tutti i costi delle cure mediche e del trattamento terapeutico prescritto da un medico, compresi i controlli EEG. Sono comprese anche le prestazioni prescritte da un medico come fisioterapia, psicoterapia, ergoterapia e cure a domicilio. Se l epilessia rende necessaria la degenza in una clinica, l assicurazione invalidità deve assumere anche questi costi secondo le convenzioni tariffali tra l assicurazione stessa e le cliniche, persino quando si tratta di una lunga degenza. Naturalmente possono essere messe in conto soltanto le spese nel reparto comune. Al compimento del 20 anno di età il diritto alle prestazioni dell assicurazione invalidità per la cura dell infermità congenita decade. Le infermità congenite sono considerate malattie (LPGA 3). Per le infermità congenite non coperte dall assicurazione invalidità, le casse malati sostengono i costi per le stesse prestazioni come per la malattia (LAMal 27). Di conseguenza la cassa malati assume le cure mediche dei giovani adulti al termine dei provvedimenti di integrazione sanitaria AI dai 20 anni in poi. Ciò può essere importante anche prima del raggiungimento del 20 anno di età per i figli che al momento della nascita non erano coperti dall assicurazione invalidità, come per esempio in determinate circostanze i figli provenienti dall estero (STF 126 V 104). Per i figli provenienti dall area UE o da Paesi con i quali la Svizzera ha una convenzione per l assicurazione sociale, si applicano disposizioni particolari e vantaggiose. Le prestazioni dei provvedimenti sanitari AI sono più ampie rispetto alle prestazioni della cassa malati. Per esempio la AI non ha aliquote percentuali. Le spese di viaggio verso il luogo di esecuzione di tutti i provvedimenti di integrazione AI sono rimborsate. Nota: Le casse malati hanno l obbligo di ammettere nell assicurazione base tutte le persone residenti in CH, senza riserve o clausola d esclusione. Per i cittadini svizzeri residenti in un Paese UE esistono disposizioni particolari. 9

10 B. Provvedimenti sul piano scolastico e provvedimenti sul piano professionale L assicurazione invalidità garantisce prestazioni su vasta scala per l istruzione scolastica speciale (LAI 19), per l assistenza in caso di grande invalidità (LAI 42) e per l integrazione professionale (LAI 15 segg.). C. Istruzione scolastica speciale L assicurazione invalidità assume i contributi per l istruzione speciale di bambini affetti da epilessia, che non abbiano ancora compiuto il 20 anno di età e per i quali, a seguito dell invalidità, non sia possibile o adeguato frequentare la scuola pubblica (LAI 19). I sussidi comprendono le spese scolastiche, le spese di pensione (se il bambino per seguire l istruzione speciale deve mangiare e alloggiare fuori casa), tenendo conto di un equa partecipazione da parte dei genitori; assegni speciali per provvedimenti di natura pedagogico-terapeutica eventualmente necessari oltre all istruzione speciale, (o in ambito minore per consentire la frequenza alla scuola pubblica) come ad esempio corsi di ortofonia per assicurati colpiti da gravi difficoltà di eloquio, (esempio: STF 114 V 22), logoterapia, insegnamento per la psicomotricità o dislessia, ed eventualmente assegni speciali per le spese connesse con il trasporto alla scuola, causate dall invalidità. Il sussidio per le spese scolastiche ammonta (nel 2005) a CHF 44. per ogni giorno di scuola. Il sussidio per le spese di pensione oscilla tra CHF 7. nell esternato e CHF 56. per pernottamento nell internato (OAI 8-12). Al compimento del 18 anno di età l assicurato affetto da epilessia ha diritto eventualmente ad una rendita AI. Diritto poi da verificare (LAI 29 par. 2); l importo della rendita ammonta almeno al 133 1/3% dell importo minimo della corrispondente rendita intera (LAI 37 par. 2), se si tratta della rendita straordinaria di un invalido precoce. D. Prestazioni complementari In linea di principio i bambini non hanno diritto a prestazioni complementari (eccetto il diritto a un rendita per gli orfani della AVS). Se al compimento del 18 anno di età è assegnata una rendita di invalidità, bisogna verificare il diritto alle prestazioni complementari. Per gli stranieri non provenienti dall area UE sussistono termini di carenza. E. Prestazioni delle rendite della previdenza professionale Se un epilessia già esistente in un lavoratore sottoposto alla previdenza professionale porta successivamente ad un invalidità, si può partire dal presupposto che esista un obbligo alla prestazione della previdenza professionale sulla rendita di invalidità. Tuttavia soltanto nel caso in cui il malato di epilessia prima dell ingresso nella previdenza professionale non abbia presentato lunghe incapacità al lavoro come conseguenza dell epilessia, oppure l incapacità al lavoro dovuta ad epilessia causa dell invalidità non si sia verificata nell ambito di una prova di lavoro. 10

11 Secondo la prassi qui si pongono complesse questioni giuridiche nel caso di rifiuto della prestazione da parte di fondazioni di previdenza professionale. F. Prestazioni delle assicurazioni contro gli infortuni I bambini non sono obbligati all assicurazione contro gli infortuni. Sono assicurati contro gli infortuni tramite l assicurazione malattie obbligatoria. Sono inclusi obbligatoriamente nell assicurazione contro gli infortuni solo quei minorenni che esercitano un attività dipendente. In questo caso l assicurazione obbligatoria contro gli infortuni assume le spese di cura e di perdita di guadagno. G. Prestazioni dell assicurazione contro la disoccupazione 1) Le prestazioni della ADI comprendono la consulenza, la mediazione, provvedimenti nel mercato del lavoro e l indennizzo della perdita di guadagno. Tuttavia una persona deve essere disposta e idonea al collocamento per accettare un lavoro. 2) Se l epilessia congenita porta successivamente ad un impedimento, per l assicurazione contro la disoccupazione si applica una descrizione agevolata dell idoneità al collocamento (LADI 15 par.2). 11

12 II Grande invalidità e stato di non autosufficienza dei bambini Le prestazioni assicurative sono particolarmente importanti per i bambini che a seguito di un epilessia congenita sono invalidi o devono essere costantemente accuditi (stato di non autosufficienza). In primo piano troviamo le prestazioni dell assicurazione invalidità. Qualche volta queste prestazioni sono integrate da quelle delle assicurazioni complementari (sempre che esistano). A. Prestazioni dell assicurazione invalidità Oltre alle già descritte prestazioni mediche e prestazioni prescritte dal medico, che rientrano tra i provvedimenti sanitari, l assicurazione invalidità prevede un assegno per grandi invalidi (AGI) per i bambini affetti da epilessia e che rispetto ai coetanei sani hanno un maggiore bisogno di aiuto (assistenza, sorveglianza o cura). L assegno per grandi invalidi può essere corrisposto durante l infanzia fino all età adulta e all età AVS. Se un bambino ha bisogno di assistenza intensiva, oltre all assegno per grandi invalidi viene corrisposto un supplemento per cure intensive (SCI), il cui ammontare dipende dall entità dell assistenza causata dall invalidità (LAI 42ter par. 3). Il supplemento per cure intensive può essere corrisposto solo fino al 18 anno di età. Come ulteriore prestazione dell assicurazione invalidità anche per adulti ci sono i mezzi ausiliari considerati provvedimenti autonomi d integrazione (Ordinanza sui mezzi ausiliari dell assicurazione invalidità OAI). Nell elenco dei mezzi ausiliari si trovano tra l altro caschi per epilettici (15.08) oppure sedie a rotelle (9), che possono essere importanti per le persone affette da epilessia con una disabilità plurima. La necessità di portare il casco deve essere confermata e motivata dal medico. Sono considerati semplici e funzionali i caschi da ciclista o per altri sport. ll medico deve eventualmente indicare il motivo per cui questi non soddisfano i requisiti. Inoltre anche nella LAMal e nella LAINF c è l elenco dei mezzi ausiliari. 12

13 B. Prestazioni delle assicurazioni malattia Le casse malati assumono determinati provvedimenti sanitari nel caso di stato di non autosufficienza dei bambini. Si tratta innanzitutto di cure mediche, cure medicinali, cure su indicazione medica, degenze in ospedale, degenze in case di cura ecc. non coperte dai provvedimenti sanitari della AI. 13

14 III Posizione giuridico assicurativa al raggiungimento della maggiore età Un giovane adulto affetto da epilessia quando raggiunge la maggiore età, cioè dal 18 anno, come è assicurato contro il verificarsi di altri rischi (come l incapacità al guadagno ecc.) e quali prestazioni possono essere richieste se la sua affezione peggiora? A. Prestazioni dell assicurazione invalidità Se al raggiungimento della maggiore età è già presente un invalidità, ne deriva il diritto ad una rendita di invalidità senza ulteriori tempi di attesa (LAI 29 par. 2). Viene inoltre garantito un importo minimo del 133 1/3% della corrispondente rendita intera (LAI 37 par. 3). Se in futuro l invalidità peggiora, cioè se il grado d invalidità aumenta, la rendita viene adeguata (LPGA 17). Se a 18 anni esiste già una grande invalidità, l assicurazione invalidità continua a corrispondere l assegno per grandi invalidi (LAI 42 par. 1). B. Prestazioni complementari Chi percepisce una rendita dell assicurazione invalidità ovvero un assegno per grandi invalidi oppure per almeno sei mesi un indennità giornaliera dell assicurazione invalidità, può rivendicare il diritto alle prestazioni complementari (LPC 2c) se le uscite riconosciute superano le entrate computabili. Per gli stranieri bisogna osservare il periodo di carenza. C. Previdenza professionale Se un giovane adulto malato di epilessia svolge un lavoro dipendente e raggiunge un reddito annuo di almeno CHF deve essere obbligatoriamente assicurato con la previdenza professionale. La previdenza professionale obbligatoria al momento dell iscrizione non deve applicare clausole restrittive. Nel caso di una prestazione (invalidità) si può però eccepire che l invalidità verificatasi risale ad un momento in cui non esisteva ancora la copertura della previdenza professionale obbligatoria. Al riguardo è importante stabilire in quale momento si sia verificata l incapacità al lavoro che ha portato all invalidità, e se a quell epoca la persona fosse già assicurata. Si può immaginare anche il caso di invalidi precoci che non godono di alcuna copertura nell ambito della previdenza professionale. 14

15 IV Epilessia dovuta a malattia A. Definizione Le crisi epilettiche sono improvvise alterazioni, di durata relativamente breve, della coscienza, del pensiero, del comportamento, della memoria, del senso e della sensibilità o della sollecitazione della muscolatura, a causa di una temporanea disfunzione delle cellule nervose nel cervello, sotto forma di scariche elettriche ripetute e contrapposte. Per i due terzi o anche i tre quarti delle persone malate non è possibile determinare la causa dell epilessia. Dal punto di vista attuariale tutte le epilessie sono considerate dovute a malattia, sempre che non si presentino come conseguenza di un trauma cranico dovuto ad infortunio. Per i bambini e i giovani adulti fino a 20 anni l epilessia dovuta a malattia si distingue ancora tra epilessia come infermità congenita ed epilessia dovuta a malattia (come ad esempio encefalite virale o batterica, che non può essere presa in carico dall assicurazione invalidità vd. paragrafo sui provvedimenti di integrazione sanitaria). B. Prestazioni delle casse malati Sulla base della distinzione tra assicurazione malattie e assicurazione contro gli infortuni, per stabilire quale assicurazione debba erogare la prestazione è decisivo determinare se l epilessia è dovuta a malattia o ad infortunio. Tutte le persone sono obbligatoriamente assicurate contro gli infortuni almeno tramite la LAMal, quando non sono lavoratori dipendenti. Se l epilessia insorge come conseguenza di una malattia, in primo luogo ci sono le prestazioni dell assicurazione malattie (obbligatoria e, se esistono, le assicurazioni malattie private). La cassa malati deve assumere tutte le prestazioni delle cure medico sanitarie. In questo caso si tratta di prestazioni utili alla diagnosi o alla cura di un pregiudizio alla salute o delle sue conseguenze (LAMal 25 par. 1). Comprendono tra l altro cure mediche, cure medicinali, cure su indicazione medica, spese per degenze ospedaliere nel caso ci sia una necessità di cura ospedaliera e degenza in casa di cura. 15

16 C. Prestazioni in caso di incapacità al lavoro di breve durata L incapacità al lavoro può verificarsi per diversi motivi dovuti a malattia o ad infortunio. Nel caso di epilessia come conseguenza di un infermità congenita o di una malattia o di un infortunio non coperto da assicurazione obbligatoria, il diritto all indennità giornaliera sussiste solo se il malato stesso ha stipulato privatamente un assicurazione di indennità giornaliera presso un assicurazione malati o una compagnia di assicurazione, oppure se il suo datore di lavoro lo ha inserito in una assicurazione collettiva. Attualmente non esiste alcun obbligo di stipulare un assicurazione di indennità giornaliera per malattia. Nel caso di assicuratori privati non esiste alcun diritto legale all adesione. Nel caso di un assicurazione malattie secondo il diritto delle assicurazioni malattie, esiste un diritto legale (LAMal 68 par. 1), tuttavia soltanto importi giornalieri bassi sono assicurabili con l assicurazione malattie obbligatoria. Nelle assicurazioni private di indennità giornaliera sono possibili clausole restrittive senza limitazioni. Nel caso di un assicurazione di indennità giornaliera secondo il diritto delle assicurazioni malattie sono possibili clausole restrittive solo per le malattie già esistenti o per quelle malattie con un particolare rischio di ricaduta (LAMal 69 par. 1). Nelle assicurazioni private di indennità giornaliera la clausola restrittiva è possibile senza limitazione temporale. Nel caso di un assicurazione di indennità giornaliera secondo il diritto delle assicurazioni malattie tale clausola è limitata ad un massimo di cinque anni (LAMal 69 par.2). L esperienza ci insegna che per persone malate di epilessia non è possibile stipulare un assicurazione complementare (es. indennità giornaliera per malattia). Semmai solo con una clausola restrittiva che esclude prestazioni a seguito di epilessia. 16

17 V Epilessia traumatica A. Assoggettamento Se l epilessia insorge come conseguenza di un infortunio (cfr. anche comma IV lettera A) ai fini della prestazione è determinante se la persona infortunata era assicurata contro gli infortuni. Sono assoggettate all assicurazione obbligatoria contro gli infortuni tutte le persone esercitanti un attività lucrativa dipendente che lavorano in Svizzera (anche disabili che lavorano in laboratori protetti). Il reddito massimo assicurato ammonta a CHF (OAI 22 par. 1). Se una persona lavora almeno otto ore alla settimana come lavoratore dipendente, è assicurata oltre che per gli infortuni professionali anche per gli infortuni nel tempo libero (OAI 13 par. 1), altrimenti soltanto per gli infortuni sul posto di lavoro e durante il tragitto per recarsi al lavoro. Il problema spesso è che l epilessia non si manifesta immediatamente in coincidenza di un infortunio. Da qui ne deriva la controversia giuridica. L epilessia può essere qualificata di natura traumatica quando ha una naturale relazione causale con l infortunio. In altre parole deve essere palese dal punto di vista medico che l infortunio abbia causato l epilessia. C. Prestazioni dell assicurazione obbligatoria contro gli infortuni Secondo l Ordinanza sulla Legge sull assicurazione contro gli infortuni (art. 11 OAINF) le prestazioni assicurative sono erogate anche per ricadute e postumi tardivi. Si parla di postumi tardivi quando una malattia apparentemente guarita durante un periodo più lungo provoca alterazioni organiche o psichiche che possono portare ad un quadro clinico spesso completamente diverso, come ad esempio l epilessia posttraumatica (cfr. anche STF 105 V 35 E 1c). B. Definizione 17

18 1. Cura medica L assicurazione contro gli infortuni deve farsi carico delle prestazioni appropriate (LAINF 10 par. 1). La scelta del medico e dell ospedale è libera (LAI 10 par. 2). In ospedale si assumono solo le spese del reparto comune. Contrariamente all assicurazione malattie, l assicurazione contro gli infortuni non prevede alcuna partecipazione alle spese da parte della persona assicurata (franchigia e aliquota percentuale). Si assumono le spese per la cura medica solo fino a quando lo stato di salute può essere migliorato con le cure mediche o queste ne possono impedire un notevole peggioramento. 2. Prestazioni in denaro in caso di incapacità al guadagno di breve durata Se una persona è coperta da assicurazione contro gli infortuni obbligatoria o facoltativa ha diritto alla indennità giornaliera della stessa. Il diritto al pagamento inizia il terzo giorno successivo a quello dell infortunio (LAINF 16 par. 2) e continua fintanto che perdura la cura medica. L indennità giornaliera ammonta all 80% del guadagno assicurato. Per guadagno assicurato si intende l ultimo salario riscosso prima dell infortunio. La 13a mensilità è aggiunta (LAINF 15 par. 2). Se dopo la cura medica e la reintegrazione professionale esiste ancora un invalidità (parziale), l assicurazione contro gli infortuni deve esaminare la possibilità di garantire una rendita. Se il grado di invalidità è superiore al 10%, deve fornire una rendita di invalidità. Per i particolari vedere paragrafo VI. Cosa si applica quando non esiste l assicurazione obbligatoria contro gli infortuni? Se bambini, giovani in età scolare, casalinghe o casalinghi come pure persone senza un attività lucrativa o persone con attività lucrativa a tempo parziale e persone con un attività lucrativa indipendente (anche infortunio professionale) subiscono un infortunio non professionale, devono attenersi all assicurazione malattie (per le prestazioni nel dettaglio vedere il precedente paragrafo IV). Costoro ricevono le indennità giornaliere solo nell ambito di eventuali provvedimenti di integrazione professionale tramite l assicurazione invalidità, sempre che non esistano diritti alla prestazione nei confronti di assicurazioni private. Il diritto all indennità giornaliera AI continua ad esistere. Tuttavia ci si chiede se decadano le indennità giornaliere dell assicurazione privata di indennità giornaliera. Dipende dal tipo di indennità giornaliera dell assicurazione privata. Se si tratta di un assicurazione contro i sinistri, conta la congruenza; nel qual caso le indennità giornaliere AI vengono conteggiate. Se si tratta di un assicurazione a somma fissa, le indennità giornaliere private devono essere corrisposte in aggiunta. Se si tratti di un assicurazione contro i sinistri o a somma fissa lo si desume in primo luogo dal contratto, di regola dalla polizza stessa o dalle relative Condizioni Generali di Assicurazione. 18

19 3. Assegno per grandi invalidi (LPGA 9) E considerata grande invalida la persona che, a causa del pregiudizio alla salute, per gli atti della vita quotidiana necessita costantemente dell aiuto di terzi o di costante sorveglianza personale. Questa definizione si applica ora per tutti i rami dell assicurazione sociale che prevedono prestazioni in caso di grande invalidità (AVS, AI, AINF e assicurazione militare). I presupposti per il pagamento dell assegno continuano ad essere determinati dalle singole leggi sopra menzionate. Così recita l attuale giurisprudenza: Le persone malate di epilessia, nonostante le crisi periodiche, sono considerate grandi invalide solo in presenza di particolari circostanze. Non è considerato grande invalido un epilettico, il quale dipende dall aiuto di terzi durante le crisi ma non continuativamente, per il quale i medici nel corso di otto anni circa abbiano osservato all incirca solo dieci crisi acute, ma che è in grado di mangiare, camminare, vestirsi e lavarsi, scrivere, telefonare, modellare e dipingere senza aiuto esterno (decisione del TFA seg). 19

20 VI Prestazioni in caso di incapacità al guadagno di lunga durata (si applica per tutte le persone malate di epilessia indipendentemente dalla causa) A. Principio Integrazione prima della rendita è il principio sommo delle assicurazioni sociali svizzere. Se una persona, per via del suo stato di salute, è limitata a lungo termine nelle sue possibilità di guadagno, nonostante i tentativi di integrazione, allora è considerata invalida. B. Metodi di calcolo dell invalidità Le rendite di invalidità sono previste dall assicurazione invalidità, dalla previdenza professionale ma anche dall assicurazione contro gli infortuni. Si applica un concetto di invalidità unitario (LPGA 8 par. 1, e LPP 23). Per stabilire il grado di invalidità di norma si raffrontano i redditi (LPGA 16). Dapprima si definisce il reddito che la persona assicurata avrebbe conseguito se non si fosse verificato il pregiudizio alla salute. Quindi si accerta quanto sarebbe stato alto il reddito totale se la persona fosse stata del tutto sana (reddito di persona valida). Quindi si determina il reddito che la persona assicurata può ancora ragionevolmente ottenere sul mercato del lavoro compensato, tenendo effettivamente conto del pregiudizio alla salute e dopo avere effettuato le cure mediche ed eventuali provvedimenti di integrazione (reddito di persona invalida). Questo potrebbe essere il reddito effettivo ancora ottenuto se la persona assicurata svolge un attività con cui esercita pienamente e adeguatamente l incapacità al lavoro rimasta. Tuttavia il presupposto è che il relativo rapporto di lavoro sia sufficientemente stabile. Non deve trattarsi soltanto di una prova di lavoro. Se così non fosse, il reddito di persona invalida è determinato sulla base delle statistiche salariali. I redditi così determinati vengono messi a confronto: reddito di persona valida meno reddito di persona invalida moltiplicato 100 diviso per il reddito di persona valida si ottiene il grado di invalidità, che quindi determina il diritto alla rendita. Un conteggio diverso deve essere fatto per le persone che senza pregiudizio alla salute sarebbero totalmente o parzialmente occupate nell economia domestica. Si valuta per quali attività e in che misura la persona è limitata (LAI 28 par. 2bis). 20