R. Incendio Indust. Rif. quotazione n.: 247 Data: 03/11/2006

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1 SCHEDA DETTAGLIO COPERTURA PRESENTAZIONE DEL RISCHIO Rif. quotazione n.: 247 Data: 03/11/2006 Telefono: Nome Cognome / azienda: Indirizzo: Cap/citta/Prov.: Cod. Fisc./P.Iva: Professione/attività: Mail: R. Incendio Indust. convenzione Aziendale Tutte le informazioni presenti nella presenta documentazione trasmesse via internet sono intese ad uso esclusivo dei destinatari pertanto oggetto di tutela ai sensi della legge 31/12/1996 n Acconsento il il loro trattamento limitatamente alle necessarie procedure relative a questa richiesta di quotazioni. Oggetto Assicurazione (eventuale descrizione sintetica dell'assicurazione) Descrizione Rischio (eventuale descrizione sintetica del rischio) Durata Polizza Rateazione: Data Effetto: Data Scadenza: ora: 24 ora: 24 Hai già una polizza? - Se SI, indica il premio annuo Lordo (euro): Eventuale premio richiesto per questa nuova Polizza (euro): (*) Inviare allegati via mail winresrl@winre.it specificando: allegati per quotazione R. Incendio Indust. n. 247 in data 03/11/2006 oppure inviarli via fax al n o all'indirizzo: Winre srl - Via Pier Maria Rossi Parma

2 QUESTIONARIO - Incendio Rischi Civili e Industriali / Furto Pag. 1 Generalità Contraente: Domiciliato in: Cap/citta/Prov.: Cod. Fisc./P.IVA: La compilazione del presente modulo s'intende per rischi Attività Precedenti (solo aziende) Da quanto tempo svolgete la Vs. Attività, sia con la denominazione attuale che sotto ogni altra denominazione L'attività si è sempre svolta nei locali da assicurare, oppure dove e periodi: Specificare le eventuali diverse denominazioni negli ultimi 6 anni L'azienda ha certificazione ISO o altro? specificare: Ubicazione Descrizione riguardanti il fabbricato da assicurare, In caso di più fabbricati, produrre per ognuno di essi un allegato con le informazioni richieste innanzi. (*) Inviare allegati via mail winresrl@winre.it specificando: allegati per quotazione R. Incendio Indust. n. 247 in data 03/11/2006 oppure inviarli via fax al n o all'indirizzo: Winre srl - Via Pier Maria Rossi Parma Ubicazione edificio: Attività Descrizione Lavorazioni: num dipendenti Interni num collaboratori esterni AMMINISTRATIVI OPERAI Turni di impiego descrizione

3 Pag. 2 Tipologia Strutture portanti Copertura Tramezzi/Muri perimetrali MATERIALE COSTRUTTIVO INCOMBUSTIBILE? Superficie globale luogo Area Calpestabile - mq Piani fuori terra - nr. seminterrati - nr. Vi sono separazioni o divisioni nei locali, Se SI fornire breve descrizione: Specifiche delle finestrature Specifiche delle porte di ingresso/uscita e porte interne Tipo area: edificabile, residen./artigiana/industriale, di montagna, di campagna, ecc) Vi sono magazzini/edifici separati nelle immediate vicinanze? Presenta di vegetazione fitta nelle immediate vicinanze? Descrizione Topografica Descrizione impiego come Magazzini (materiale magazzinato, giacenza media anno e massima): Rischi particolari legati all'attività o al materiale impiegato o altro:

4 Pag. 3 Elettrici N. trasformatori a bassa tensione: Potenza impianto - Kw: Tipo di impianto: (allegare pianta e schema dei circuiti, se disponibili) Descrizione dell'impianto di messa a terra (allegare pianta) Pannello del quadro elettrico (tipo e descrizione) Descrizione dei dispositivi protettivi per gli sbalzi elettrici Breve descrizione della fornitura elettrica degli uffici Numero di componenti dello staff addetto alla manutenzione: Esiste certificato di impianto elettrico a norma: Fornire particolari di ogni intervento migliorativo effettuato Fornire dettagli circa le disfunzioni verificatesi agli impianti Date ultime due revisione agli impianti elettrici: Antifurto (compilare se si richiede integrazione garanzia furto) Descrizioni delle protezioni fisiche Vi è una portineria unica per l'accesso? descrizione degli allarmi elettronici Descrivere i sistemi di controllo visivo degli accessi N. accessi ai locali Vi sono guardiani notturni? N. porte di comunicazione interne Breve descrizione delle porte interne e delle protezioni fisiche

5 Pag. 4 Antifncendio Descrizione generale del sistema (allegare planimetria con simbologia se esiste) Dettaglio dei Sistemi di prevenzione TIPI DI PROTEZIONE Sprinkler Riserve idriche Divieti di fumare regolamentari Allarmi antintrusione Rivelatori fumi Squadra antincendio Certificato Prevenzione Incendio Servizio di vigilanza Esercitazione antincendio - Vie di fuga Idranti a colonna - nr Attacchi per manichette - nr Gruppi di pompaggio/acquedotto diretto - nr. fissi localizzati - nr. tempo intervento stimato VVF - min. Porte tagliafuoco. nr. ESTERNI UFFICI / INTERNI (*) PRODUZIONE MAGAZZINI E' operante un programma di manutenzione? Quando è stato utilizzato l'ultima volta l'mpianto antincendio? Rischi Allagamenti (compilare se si richiede integrazione garanzia acque) Compilazione Informativa Alluvioni (la zona e stat soggetto di alluvioni nel passato) Se SI, fornire descrizioni, periodicità e interventi a protezione. Breve descrizione dei sistemi di smaltimento acque piovane in zona e dei fabbricati

6 Pag. 5 Produzione Descrizione degli impianti di produzione Disposizione degli impianti Tipo di macchinari utilizzati ed età Protezione fisiche o elettriche di ciascuna macchina (da cause di incidenti elettrici o attività produttive della macchina a rischio di incendio) Consumo medio giornaliero di energia degli impianti di produzione - kw Vi sono macchinari di tipo CNC Hardware Descrizione degli impianti di produzione / condizioni generali del sistema Esiste contratto di manutenzione? Ha un unita centrale? Il sistema è in rete? Num. di terminali o computer? Gruppo di continuità Gruppi di continuità sono tutti resistenti a fulmini? Disposizione degli impianti Tipo di macchinari/sistema utilizzati ed età (Workstation, Edp, ecc)

7 Pag. 6 Antifulmine Altre installazioni Esiste un dispositivo di picking-up? Esiste gabbia di Faraday? Le costruzioni sono autoprotette? Ove risposto, SI a qualcuna alle domande allegare la documentazione disponibile Breve descrizione dell'impianto di condizionamento aria Breve descrizione dell'impianto di purificazione aria Breve descrizione dell'impianto di produzione aria compressa Breve descrizione dell'impianto di produzione di ossigeno Breve descrizione dell'impianto elettrico di emergenza Nell'edificio esiste un locale caldaia: - Se SI, esiste certificato di impianto riscaldamento a norma (caldaia e tubi del gas)? - Se SI, la caldaia viene regolarmente controllata con servizio di manutenzione Attività Esterne Descrivere le attività a distanza non oltre i 20 mt. dal fabbricato

8 Pag. 7 Valutazione Danni Precedente compagnia assicuratrice: Motivi disdetta compagnia, indicare se la disdetta è stata imposta dalla compagnia Se in passato qualche compagnia ha rifiutato la copertura, specificare i motivi addotti e le eventuali misure preventive al rischio in seguito adottate Si sono verificati sinistri negli ultimi 5 anni (nelle località oggetto della copertura ed anche in altre località gestite dal proponente) In caso di assenza di sinistri, indicare: nessun sinistro precedente: Per ogni eventuale sinistro specificare: Data del sinistro, descrizione del sinistro, descrizione dell'evento, importo del danno, risarcimento ottenuto, prevenzioni adottate dopo il sinistro per prevenire nuovi eventi Indicare altre informazioni utili la cui omissione potrebbe comportare una valutazione errata del rischio.

9 Pag. 8 Danni Diretti Enti e somme massimali da assicurare PARTITA DESCRIZIONE Fabbricati Macchinari, attrezzatura, arredamento Merci incluse quelle presso terzi Riocrso a terzi Fenomeno elettrico Spese demolizione e sgombero SOMME DA ASSICURARE RICHIESTE Totale capitale assicurato Limiti di indennizzo EVENTO LIMITE % Terremoto Alluvioni, inondazioni, allagamenti Urag/Bufere/Temp/grand., Vento-trombe d'aria e cose trasp. Sovraccarico neve Tumulti pop./scioperi, sommosse, atti sabot./vandalici/dolosi Atti di terrorismo Rottura lastre Acqua condotta Spese di ricerca guasti da acqua condotta Valori Modelli, stampi e archivi Supporti di dati Fenomeni elettrici Gelo Crollo e collasso strutturale Merci e macchinari presso terzi Modifiche negli stabilimenti Errori di manovra e movimentazione Deterioramento merci in refrigerazione Danni consequenziali Dispersione liquidi Traboccamento acqua da occlusione e rigurgito fognature Spese demoliz., sgombero, tratt. e trasp. residui del sinistro Ricorso terzi Maggiori spese Anticipo indennizzi onorari dei periti/architetti, ingegneri, consulenti Furto e rapina Portavalori/rapina valori Danni conseguenti furto o rapina o tentativi di furto o rapina Furto valori LIMITE MAX (Euro) S (*) FRANCHIGIA SCOPERTO % (**) MINIMO (*) Limite sulla somma assicurata valevole per la singola partita o singola ubicazione (si/no) (**) Se esiste una percentuale di scoperto (con relativo importo minimo) non può esserci franchigia e viceversa

10 Pag. 9 Danni Indiretti Danni al Profitto lordo Se SI, allegare il bilancio dell'anno precedente e in caso di valutazione dovrà essere fornito il bilancio alla data del sinistro Altri danni indiretti cui è richiesta la copertura - descrizione Somme assicurate (*) Inviare eventuali allegati richiesti via mail winresrl@winre.it specificando: allegati per quotazione R. Incendio Indust. n. 247 in data 03/11/2006 oppure inviarli via fax al n o all'indirizzo: Winre srl - Via Pier Maria Rossi Parma note finali informazioni del cliente FINE INSERIMENTO DATI - DICHIARAZIONE E CONFERMA Il Proponente dichiara che le informazioni fornite nel presente questionario e negli allegati sono rispondenti al vero e che nessun elemento o circostanza possibili di influire sull'apprezzamento del rischio è stato taciuto. Il Proponente consente che il questionario ed i suoi allegati costituiscono la base e formino parte integrante del contratto di assicurazione. Perfezionato il contratto, eventuali variazioni delle informazioni fornite con il presente questionario, che potrebbero costituire variazioni del rischio, dovranno essere comunicate alla Compagnia.