Oggetto: Trattativa Privata per l affidamento del servizio di copertura assicurativa KASKO

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1 - ISTANZA DI PARTECIPAZIONE - - MODULO DI AUTOCERTIFICAZIONE - (DA RENDERSI SU CARTA RESA LEGALE) ex D.P.R. 445 DEL LOTTO 6) ASSICURAZIONE KASKO Oggetto: Trattativa Privata per l affidamento del servizio di copertura assicurativa KASKO La/II Sottoscritta/o nata/o a provincia il residente a provincia Via/Piazza in qualità di Legale Rappresentante (o di Procuratore autorizzato a norma di legge) della Società con sede legale in provincia Via/Piazza codice fiscale n. e con partita I.V.A. n.

2 FA ISTANZA di partecipazione alla gara in oggetto (barrare la casella corrispondente al caso ricorrente) a) quale UNICO SOGGETTO CONCORRENTE; b) quale CAPOGRUPPO/DELEGATARIA del raggruppamento temporaneo/coassicurazione formato dalle seguenti Compagnie: (indicare le generalità delle Compagnie mandanti/coassicurate, specificando per ognuna: denominazione della Compagnia, nome e cognome del Legale Rappresentante o Procuratore autorizzato a norma di Legge, recapito, P.IVA o C.F.) 1) 2) 3) 4) 5)

3 c) quale PARTECIPANTE in raggruppamento temporaneo/coassicurazione con le sottoindicate Compagnie: (indicare al punto 1 le generalità della Compagnia designata quale Capogruppo/Delegataria ed ai successivi punti quelle delle eventuali altre Compagnie che partecipino al raggruppamento/coassicurazione, specificando per ognuna: denominazione della Compagnia, nome e cognome del Legale Rappresentante o Procuratore autorizzato a norma di Legge, recapito, P.IVA o C.F.) 1) (Impresa Capogruppo/Delegataria) 2) 3) 4) 5)

4 A tal fine, avendo preso visione della lettera di invito DICHIARA Consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, così come stabilito dal D.P.R. 445 del , nonché dall eventuale diniego di partecipazione alle gare future: a) di aver assunto tutti i dati e gli elementi necessari alla corretta determinazione del tasso imponibile offerto, nonché di aver preso piena conoscenza di tutte le condizioni, circostanze e situazioni sia generali sia particolari aventi influenza sulla formazione dell offerta e sull espletamento del servizio; b) di accettare tutte le condizioni specificate nel Capitolato Tecnico e della lettera d invito, che si restituiscono sottoscritti, per accettazione, in ogni loro pagina dal Legale Rappresentate o da Persona che può validamente impegnare la Compagnia; c) di impegnarsi ad assumere il servizio in caso di revoca dell aggiudicazione o rinuncia dell aggiudicatario, che precede la scirvente nell ordine di aggiudicazione, per tutta la durata del servizio alle condizioni proposte nella propria offerta di gara; d) di impegnarsi a fornire all Ente, con le modalità specificate nel Capitolato Tecnico, una statistica sinistri aggiornata; e) di accettare la clausola "Gestione della Polizza" a favore della B C & I Insurance Broker srl, broker incaricato dall Ente, la cui opera sarà remunerata, secondo consuetudine, dalla/e Compagnia/e aggiudicataria/e senza alcun onere o maggiori spese a carico dell Ente;

5 Allega, congiuntamente alla presente, copia fotostatica non autenticata del proprio documento d identità in corso di validità., lì luogo di sottoscrizione data di sottoscrizione (firma per esteso del dichiarante) Informativa ai sensi dell'art. 10 della Legge 675/1996 I dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. NOTA BENE In caso di raggruppamento temporaneo/coassicurazione, tutte le dichiarazioni che precedono devono essere autocertificate singolarmente dai Legali Rappresentanti (o Procuratori autorizzati a norma di Legge) di tutte le Società partecipanti al raggruppamento/coassicurazione, secondo le modalità sopraindicate, ivi inclusa l allegazione di copia fotostatica non autenticata del documento di identità in corso di validità dei soggetti firmatari.