Test di prestazione fisica nell anziano

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1 Lezioni 9 & 10 Test di prestazione fisica nell anziano La valutazione funzionale dell efficienza fisica dell anziano può essere attuata mediante scale di autovalutazione quindi attraverso l uso di un questionario, oppure meglio ancora mediante i cosiddetti test di performance fisica che recentemente hanno assunto molta importanza negli studi epidemiologici sull'invecchiamento. Il vantaggio dei test di performance fisica è che essi si sono rivelati importanti fattori predittivi di disabilità anche in soggetti che, con le scale di autovalutazione, sarebbero stati classificati come autosufficienti. Un ulteriore vantaggio è la loro semplicità di esecuzione per cui possono essere effettuati sia a domicilio sia nel caso di pazienti ricoverati in ospedale o istituzionalizzati. I test sono strutturati in batterie rivolte a valutare la capacità funzionale globale dell anziano (capacità di compiere atti complessi come vestirsi e spogliarsi) o di particolari distretti corporei (forza muscolare degli arti superiori, arti inferiori). Data la semplicità dei test non è necessario che vengano somministrati da un medico: anche un infermiere può farlo purché nel rispetto delle procedure corrette. Nel caso ciascun test venga eseguito dal soggetto esaminando si registra in genere il tempo necessario per portarlo a termine (a tale scopo l intervistatore deve dotarsi di un cronometro); se il soggetto in esame non è in grado di effettuare il test occorre precisare nella scheda i motivi di tale insuccesso (questo negli studi epidemiologici serve per calcolare la percentuale di soggetti che hanno deficit funzionali a livello fisico). La capacità funzionale degli arti superiori viene di solito valutata per prima. Essa è importante perché risulta essere un indice di dipendenza funzionale, nel senso che gli anziani che non riescono a muovere bene le braccia e le mani, a causa di un deficit di forza fisica o altro impedimento motorio, sono quelli che necessitano più frequentemente di cure assistenziali particolari e, nei casi gravi, devono essere istituzionalizzati. La forza dell arto superiore viene misurata col metodo dell hand-grip. A tale scopo si utilizzano dinamometri dotati di una maniglia che viene afferrata da parte del soggetto con la mano e quindi stretta con tutta la forza disponibile. Il dinamometro è provvisto di una scala graduata che registra la forza massima applicata nel corso del test. Normalmente il test viene ripetuto per tre volte in ciascuna mano e viene riportato il miglior risultato ottenuto. Come vedete nella diapositiva occorre fare attenzione a che il soggetto impugni correttamente la maniglia del dinamometro altrimenti si corre il rischio di sottostimare la forza muscolare sviluppata dal braccio a causa di un imperfetta adesione. In mancanza del dinamometro la forza dell arto superiore può essere semplicemente misurata chiedendo al soggetto di sollevare un peso standard (ad esempio di 2 kg) e registrando l altezza raggiunta. Un modo molto semplice consiste nell utilizzare un contenitore pieno di acqua del volume di 2 lt. (un lt. di acqua pesa 2 kg).

2 In questo modo si registra fin dove il soggetto è in grado di sollevare il contenitore (fino alla spalla, fino al collo, al di sopra della testa). Il test valuta non solo la forza dei muscoli della spalla, del braccio e dell avambraccio ma anche la motilità delle articolazioni e in generale il grado di destrezza nei movimenti. Il peso utilizzato può essere diverso a seconda dello studio da effettuare, l importante è che esso resti costante all interno di un determinato studio per garantire la confrontabilità dei dati. In presenza di alterazioni prevalentemente a carico delle articolazioni si può valutare manualmente l estensione dei movimenti passivi di adduzione, abduzione e rotazione ed essi sono generalmente in relazione con il livello di disabilità accertato mediante i questionari BADL e IADL di cui parleremo in seguito. La motilità degli arti inferiori è estremamente importante perché la capacità di camminare è quella che ha maggior influenza sulla vita sociale del soggetto anziano e del suo grado di autosufficienza. La capacità funzionale delle gambe viene valutata con il test della marcia cronometrata, il test dell equilibrio e la capacità di alzarsi più volte da una sedia. Benché semplici, questi test risultano essere forti predittori di disabilità e di necessità di istituzionalizzazione dell anziano. La marcia cronometrata è importante perché valuta la capacità di camminare durante la vita quotidiana. Richiede la funzione coordinata di un certo numero di muscoli oltre alla funzionalità articolare, l efficienza dei riflessi propriocettori, etc. Per eseguire la marcia cronometrata occorre innanzitutto trovare uno spazio lungo almeno 4,5 metri dove non siano presenti ostacoli (lo si può fare a domicilio o presso la casa di riposo). In mancanza di uno spazio di 4,5 metri se ne può utilizzare uno di almeno 3,5 metri di lunghezza. Con un pezzo di nastro adesivo si deve segnare l inizio del percorso, il primo metro e la fine del percorso (a tal fine è utile munirsi di una corda di lunghezza prefissata). Si invita il soggetto a camminare, anche con l aiuto del bastone, a partire dal segnale di inizio del percorso, dicendo Questo e' il nostro corridoio per la marcia. Questo è il segno di partenza e quello è il segno di arrivo. Vorrei che lei camminasse fino alla fine di questo percorso con il suo passo usuale, come se lei camminasse lungo la strada (per andare a fare la spesa). Cammini fino ad oltrepassare il segno di arrivo prima di fermarsi. Io camminero con Lei. Si sente sicuro?. Se il soggetto non riesce a camminare, neanche col bastone, il test va considerato non eseguito e si deve specificare il motivo dell insuccesso. Si deve far uso di un cronometro analogico o digitale che va avviato all inizio della prova e arrestato al termine. La marcia deve essere eseguita due volte nelle due direzioni contrarie e ogni volta si deve registrare il tempo impiegato per percorrere il primo metro e il totale di 4,5 metri (o 3,5 metri). La marcia deve essere a passo normale e non di corsa. Il cronometro va avviato quando si dà il comando via! e non quando il soggetto inizia a camminare. Si può anche calcolare la velocità media dividendo la lunghezza percorsa espressa in metri per il tempo (in secondi) necessario a percorrerla.

3 Test dell equilibrio. Per eseguire questo test il soggetto deve essere in grado di restare in posizione eretta senza l'aiuto del bastone. Per questo test non è ammesso l uso di bastoni o stampelle. Il soggetto non deve essere a piedi nudi ma deve indossare pantofole o scarpe comode. L operatore si rivolge al soggetto dicendo: Le chiedo di alzarsi in piedi e di eseguire alcuni movimenti che valutano il suo equilibrio. Io le descriverò ogni movimento e glielo dimostrerò. Poi sarà Lei a provarlo. Se dovesse sentirsi insicuro in una qualsiasi di queste prove, me lo dica e passeremo al test successivo. L operatore esegue per primo il test a piedi uniti in equilibrio per almeno 10 secondi poi chiede al soggetto di ripetere il gesto. Si avvia il cronometro nel momento in cui l operatore grida via! e lo si arresta quando il test è terminato (anche se non sono trascorsi tutti e 10 i secondi). Il test prosegue nella posizione semitandem cioè mettendo il tallone di un piede di fianco al primo dito (alluce) dell'altro piede. Si ripete via! e si segnano i secondi trascorsi. Infine si passa alla posizione tandem nella quale i piedi sono uno davanti all altro. E importante sottolineare che il soggetto per mantenere l'equilibrio può muovere le braccia, far oscillare il corpo o piegare le ginocchia, ma non deve muovere i piedi e deve cercare di restare in equilibrio finché non si dice stop!. All inizio dei test si può sorreggere il soggetto con un braccio per non fargli perdere l'equilibrio. Quando il partecipante è nella giusta posizione lo si invita a staccarsi dall operatore e a cercare di stare in piedi da solo. Se il partecipante sposta i piedi dalla posizione o dopo 10 secondi si ferma il cronometro. Il test rappresenta una misura dinamica del limite di stabilità percepito durante il movimento volontario. Il test della sedia serve a valutare la capacità del soggetto di alzarsi più volte da una sedia quindi misura essenzialmente la forza delle gambe. Per eseguire questo test si cerca una sedia da cucina, senza braccioli, con lo schienale appoggiato alla parete. Si mette un asciugamano sullo schienale della sedia per evitare che strisci sul muro. Durante il test l operatore rimane in piedi di fronte al partecipante per sorreggerlo nel caso perdesse l equilibrio. Il test della sedia può essere fatto come singolo tentativo o eseguito per cinque volte di seguito: è chiaro che se il paziente non è in grado di eseguire il singolo tentativo non si passa al test 5 volte. L operatore chiede al soggetto di incrociare le braccia sul petto e di rimanere seduto con i piedi appoggiati a terra; poi gli dirà di alzarsi senza usare le braccia. Se necessario l operatore esegue lui stesso il movimento e si assicura che il soggetto abbia ben capito che cosa deve fare. A questo punto l operatore dice Ora incroci le braccia sul petto e si alzi! Se il soggetto non riesce ad alzarsi senza aiutarsi con le braccia, allora dice: D'accordo in questo caso provi ad alzarsi aiutandosi con le braccia. Se il soggetto usa le braccia per alzarsi non si deve eseguire il test successivo. Con l aiuto del cronometro si registra il tempo impiegato per eseguire il movimento. Se il soggetto è in grado di alzarsi dalla sedia al primo tentativo si passa ai 5 tentativi consecutivi. L operatore deve chiedere Si sente in grado di alzarsi e sedersi dalla sedia per almeno cinque volte senza usare le braccia?. Se il soggetto risponde di si

4 l operatore dice: Tenendo le braccia conserte cerchi di alzarsi e sedersi per cinque volte, il piu' velocemente possibile, senza fermarsi. Io misurero' il tempo, da quando le diro' "pronti, via.. Quando il soggetto e' seduto, dire: pronti, via! e si inizia a cronometrare. Si contae ad alta voce da 1 a 5, quando raggiunge la stazione eretta, rispettando il ritmo del soggetto. Si arresta il cronometro quando il partecipante si e' alzato in piedi per la quinta volta. Il test deve essere interrotto nel caso che: a. il partecipante si aiuti con le braccia; b. Il soggetto sia molto affaticato o respiri a fatica. c. dopo 1 minuto, se il partecipante non ha ancora finito; d. a discrezione dell'intervistatore per la sicurezza del partecipante. Se il soggetto in esame si ferma e appare stanco prima della quinta volta, si chiede: Se la sente di continuare?. Se il partecipante dice si', si continua a cronometrare, se dice no, ci si ferma. Se l esercizio non viene completato si deve riportare il numero delle volte che si e alzato dalla sedia. Il test della sedia è un test complesso cui contribuiscono diverse componenti fisiologiche tra cui la forza delle gambe, la capacità di coordinazione, la resistenza all affaticamento. Dal punto di vista funzionale l esercizio può essere definito come la capacità di spostare il corpo da una posizione all altra, con dispendio di energia. Vari studi hanno dimostrato che l incapacità ad eseguire il test della sedia si associa alla comparsa di gravi problemi di salute. La prestazione fisica in questi semplici tests, quali l'alzarsi dalla sedia, stare in equilibrio in piedi, percorrere una distanza di 4,5 metri e tornare indietro, varia a seconda del sesso: vediamo che mentre circa il 93% degli uomini e l'83% delle donne di anni è in grado di compiere tutte le prove, nel gruppo di anni solo il 64% dei maschi e il 42% delle donne è in grado di farlo. Al contrario, la percentuale di coloro che non sono in grado di eseguire alcuna prova, passa da circa il 2% negli uomini e il 2,7% nelle donne al 12,5% e 17% rispettivamente nel gruppo di età più avanzata. Questo, quindi, ci porta a concludere che la totale non autosufficienza della popolazione anziana è circa il doppio di quella che viene riferita nell'intervista e suggerirebbe una sensibilità superiore dei test di performance nell'identificazione degli anziani che necessitano assistenza. Attività della vita quotidiana La capacità di vivere in maniera indipendente è spesso misurata con l'impiego delle BADL e IADL, ossia attraverso la raccolta di informazioni riferite dal soggetto sulla sua capacità di compiere le attività di base della vita quotidiana (lavarsi, vestirsi, mangiare, muoversi in casa, usare il bagno), o di compiere attività di livelli più complessi di indipendenza, quali la preparazione dei pasti, il fare la spesa, il fare i lavori di casa e la capacità di maneggiare il denaro e di usare il telefono, come misura della capacità della persona anziana di vivere autonomamente nella società. Valutare lo stato funzionale significa esaminare le capacità del soggetto di compiere nella vita quotidiana attività più o meno complesse e di mantenere un ruolo sociale. Questo tipo di valutazione permette di avere un quadro delle effettive risorse di funzionamento autonomo dell'anziano, di programmare interventi

5 che utilizzino le sue potenzialità residue (utilissime anche al mantenimento del senso di autoefficacia e di autostima) e di individuare gli eventuali ausili o ambienti di supporto che gli consentano di conservare il maggior grado possibile di autonomia sia funzionale sia decisionale. Poiché le attività di base (BADL) sono apprese per prime nel corso dello sviluppo e sono fondamentali nella vita quotidiana, la loro compromissione porta al più grave grado di disabilità. Anche la perdita delle abilità strumentali (IADL) della vita quotidiana ha notevoli conseguenze negative, riducendo le possibilità dell'anziano di vivere da solo a casa propria e rendendo necessaria l'assistenza domiciliare o il trasferimento in una struttura per anziani. Le attività di base della vita quotidiana (BADL) sono costituite da funzioni elementari da cui dipende la capacità di gestire la propria persona. Le scale di valutazione forniscono un punteggio relativo alle capacità del soggetto di alimentarsi, vestirsi, gestire l'igiene personale, lavarsi, usare i servizi igienici, spostarsi, deambulare, salire e scendere le scale, controllare la defecazione e la minzione. Ogni funzione o area di valutazione è rappresentata da una serie di item costituiti da affermazioni che esprimono il diverso grado di autonomia del soggetto in quella particolare funzione. L'esaminatore decide quale affermazione esprime meglio le effettive abilità del soggetto, in base all'osservazione, a quanto riportato da chi si occupa della persona e a quanto riferito dal soggetto stesso. I punteggi totali delle due scale stabiliscono quanto il soggetto sia in grado di gestire autonomamente la sua quotidianità. L'uso di tali strumenti può essere utile anche per valutare l'effetto di interventi di riabilitazione o per stabilire se il soggetto possa essere deistituzionalizzato. Le attività strumentali della vita quotidiana (IADL) comprendono funzioni più complesse rispetto alle funzioni di base, in particolare richiedono una certa abilità nell'uso di strumenti. L'indipendenza nelle IADL è di fondamentale importanza, in quanto consente di definire se una persona può o meno vivere sola. La scala prende in considerazione otto attività complesse (uso del telefono, capacità di fare la spesa, di cucinare, di fare le pulizie di casa, di lavare la biancheria, autonomia nei trasporti, gestione autonoma della propria terapia farrnacologica e infine autonomia nella gestione delle proprie questioni economiche) per ciascuna delle quali sono descritti tre o più livelli di competenza. Questo strumento è stato validato nella popolazione italiana passando dalla forma originale, che per ogni item prevede una risposta dicotomica ("indipendente" = 1; "dipendente" = 0), a una forma che utilizza una scala a tre livelli ("totalmente indipendente", "non completamente indipendente", "totalmente dipendente").

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