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1 Il problema delle cadute nell anziano...2 La valutazione del rischio di caduta...4 Come si possono prevenire le cadute?...11 Come ci si deve comportare in caso di caduta?...16 Per richiedere chiarimenti sui contenuti di questo corso si può scrivere a Quesiti Clinico-Assistenziali anno 2, n.3, maggio 2012 Editore Zadig via Ampére 59, Milano Direttore: Pietro Dri - Redazione: Nicoletta Scarpa tel.: fax: Autore dossier:vittorio Fonzo

2 1. Il problema delle cadute nell anziano Punti chiave Definizione e classificazione Epidemiologia Le conseguenze In sintesi Le cadute nell anziano sono una priorità per la sanità pubblica perché sono frequenti e perché possono causare o aggravare disabilità preesistenti, oltre al rischio di morte. Il problema delle cadute nell anziano ha un impatto sanitario, sociale ed economico rilevante. Definizione e classificazione La caduta è definita come un improvviso, non intenzionale, inaspettato spostamento verso il basso dalla po - sizione ortostatica, o assisa, o clinostatica. La testimonianza delle cadute è basata sul ricordo del soggetto e/o la descrizione della caduta da parte dei testimoni. 1 Le cadute possono essere classificate come: accidentali: quando la persona cade involontariamente (per esempio scivolando sul pavimento bagnato); fisiologiche imprevedibili: quando sono determinate da condizioni fisiche non prevedibili fino al momento della caduta; fisiologiche prevedibili: quando avvengono nei soggetti esposti a fattori di rischio identificabili. 2 Si stima che circa il 14% delle cadute in ospedale sia classificabile come accidentale, l 8% come fisiologico imprevedibile, mentre il restante 78% rientrerebbe fra le cadute fisiologiche prevedibili. 3 Epidemiologia delle cadute Secondo l Istat, nel nostro Paese gli anziani (da 65 anni in poi) sono circa undici milioni, un quinto della popolazione, e tre milioni sono i «grandi vecchi» (80 anni e oltre). 4 In Italia, nel 2002 è stato stimato che il 28,6% (26-31%) delle persone di 65 anni o più cade nell arco di 12 mesi. Di questi, il 43% cade più di una vol - ta. Il 60% delle cadute avvengono in casa. Dentro casa gli ambienti a maggior rischio sono: la cucina (25%), la camera da letto (22%), le scale interne ed esterne (20%) e il bagno (13%). 5 Uno studio condotto nel 2000 presso l ULSS 22 della Regione Veneto ha trovato che la frequenza delle cadu - te accidentali è pari allo 0,86% di tutti i ricoveri. 6 Un altro studio effettuato nell Ospedale S. Orsola Malpighi nel 2002 stima che le cadute accidentali si verificano nel 5% dei ricoveri nei reparti selezionati per lo studio e nell 1% circa del numero totale dei ricoveri del Presidio ospedaliero. 7 Sempre nel 2002, uno studio osservazionale realizzato nell arco di sei mesi nell Azienda Ospedaliera Universitaria di Careggi di Firenze ha osservato un incidenza di cadute nei pazienti anziani ricoverati pari all 1,2%. 8 Nell ASL 11 di Empoli uno studio condotto lo stesso anno sugli eventi avversi ha rilevato che la caduta dei pa - zienti si verifica nel 4,0% circa di tutti i ricoveri; nel 13% dei casi si tratta di cadute dal letto o dalla poltrona (CINEAS, 2002). In Regione Lombardia il dato valutato nel 2004 su tutte le aziende ospedaliere è del 4,09%. 9 In Regione Lazio i medici di medicina generale hanno compiuto uno studio, conclusosi nell aprile 2004 (classi d età anni, anni, otre 85 anni), da cui è emerso che il 33,7% degli anziani era caduto nei 6 mesi precedenti alla valutazione. 10 Il progetto PASSI d Argento, promosso dal Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali, attraverso il Centro per la prevenzione e il controllo delle malattie con l obiettivo di elaborare e sperimentare un modello di indagine sulla qualità della vita, sulla salute e sulla percezione dei servizi nella terza età, ha rileva - to la frequenza di cadute negli ultimi 30 giorni nelle persone con 65 anni e più. Nel 2009, in Emilia Romagna, la frequenza di cadute nei 30 giorni oggetto dell indagine era del 7%, in Valle d Aosta del 9%. Le conseguenze delle cadute degli anziani Le cadute sono la prima causa di infortuni tra i soggetti con età superiore ai 65 anni. 11,12,13-2 -

3 Secondo l Organizzazione mondiale della sanità tra il 20% e il 30% di coloro che cadono subiscono danni che riducono la mobilità e l indipendenza e aumentano il rischio di morte prematura. 14 Siccome causano spesso disabilità e diminuita mobilità, le cadute determinano un aumentata dipendenza dagli altri e dunque una maggiore probabilità di essere istituzionalizzati. Le cadute sono comunemente citate tra le ragioni che contribuiscono alla richiesta di ricovero di una persona anziana in una casa di cura. 15,16,17 Circa il 10% delle cadute determina danni gravi; di questi il 5% sono fratture. Nelle persone anziane circa il 95% delle fratture del femore è causato dalle cadute; tra le persone che cadono riportando la frattura del fe - more circa la metà non riprende più il cammino e il 20% muore entro 6 mesi. 14 Le cadute portano a conseguenze oltre che fisiche (traumi e fratture) anche psicologiche, come quelle identi - ficate nella cosiddetta Post Fall Sindrome (PFS), che comporta nei pazienti anziani la riduzione fino al 30% della qualità della vita. 18 La caduta pertanto è un evento temibile nell anziano, sia per le possibili conseguenze di ordine traumatico quali disabilità, riduzione della funzionalità e, più in generale, della qualità di vita, sia per le ripercussioni psicologiche in quanto la perdita di sicurezza e la paura di cadere possono accelerare il declino funzionale e indurre depressione o isolamento sociale. 19 Infine, i traumi da caduta hanno anche un costo economico e sociale: gli anziani impegnano in misura significativa le risorse sanitarie del paese, come risulta dal rapporto Stato di salute e prestazioni sanitarie nella popolazione anziana del Ministero della salute, secondo il quale nel 2006 in Italia il 37% dei ricoveri ospedalieri ordinari e il 49% delle giornate di degenza e dei relativi costi stimati riguardano la popolazione anziana. Una riduzione del 20% delle cadute consentirebbe circa ricoveri in meno su base annua. Bibliografia 1. Chiari P. Suggerimenti di pratica clinica per la prevenzione delle cadute dei pazienti in ospedale. Azienda Ospedaliera di Bologna Policlinico S. Orsola Malpighi, Centro Studi EBN, Bologna, dicembre Morse JM. Enchanging the safety of hospitalization by reducing patient falls. American Journal of Infection control 2002;30: Smith J. Reducing the risk of falls in our health care organization. Joint Commision Resources. Oakbrook Terrace, Istat. Geodemo. Demografia in cifre. 5. Mancini C, Williamson D, Binkin N, Michieletto F, De Giacomi GV. Gruppo di Lavoro Studio Argento. Epidemiology of falls among the elderly. Ig Sanità Pubbl Mar-Apr; 61(2): Vanzetta M, Vallicella F. Qualità dell assistenza, indicatori, eventi sentinella: le cadute accidentali in ospedale. Management Infermieristico, 2001;2: Chiari P, Mosci D, Fontana S. Valutazione di due strumenti di misura del rischio di cadute dei pazienti. Assistenza Infermieristica e Ricerca 2002;3: Brandi A. et al. Indagine retrospettiva sulle cadute nei pazienti ricoverati in ospedale.air 2002;3. 9. Bertani G, Macchi L, Cerlesi S, et al. Un benchmarking regionale: indicatori di risk management nelle Aziende Ospedaliere Lombarde. Atti del IV Convegno nazionale di Organizzazione, Igiene e Tecnica Ospedaliera 2006; La fragilità nell anziano: valutazione dello stato di salute di un campione di anziani seguiti da un gruppo di Medici di Medicina Generale della provincia di Latina. 11. Sethi D, et al Injuries and violence in Europe. Why they matter and what can be done. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe Tinetti ME. Clinical practice. Preventing falls in elderly persons. New England journal of medicine 2003;348: Lord SR, McLean D, Strathers G. Physiological factors associated with injurious falls in older people living in the community. Gerontology 1992;38: WHO - World Health Organization. What are the main risk factors for falls amongst older people and what are the most effective interventions to prevent these falls? Genève Lord SR, Sherrington C, Menz HB. Falls in older people. Risk factors and strategies for prevention. Cambridge, United Kingdom: Cambridge University Press; Lord SR. Predictors of nursing home placement and mortality of residents in intermediate care. Age Ageing. 1994;23: Tinetti ME, Liu WL, Claus EB. Predictors and prognosis of inability to get up after falls among elderly persons. Jama. 1993;269: Murphy J, Isaacs B. The post fall syndrome. A study of 36 elderly fallers. Gerontology 1982;28: Pitidis A, Giustini M, Taggi F. La sorveglianza degli incidenti domestici in Italia. ISS

4 2. La valutazione del rischio di caduta Punti chiave Identificazione dei fattori di rischio Scale di valutazione del rischio di caduta In sintesi L anziano a rischio di caduta ha bisogno di un attento esame obiettivo che comprenda: un esame neurologico, muscolo-scheletrico, sensoriale, dell andatura e dell equilibrio accompagnato da un attenta ricognizione dell ambiente in cui vive. Inoltre, utilizzando apposite scale di valutazione è possibile stratificare il rischio di caduta. Da tale valutazione deriva l identificazione e quindi la correzione dei fattori di rischio potenzialmente modificabili. Identificazione dei fattori di rischio Occorre identificare i possibili fattori di rischio, in relazione alle caratteristiche dell individuo e a quelle dell ambiente in cui si trova. Molte sono le cause e i fattori predisponenti che possono determinare la caduta. Nella maggior parte dei casi più fattori coesistono nella stessa persona contribuendo ad aumentare in maniera esponenziale il rischio di caduta. I fattori responsabili delle cadute possono essere distinti in intrinseci ed estrinseci. Tabella 1. Fattori di rischio intrinseci Alterazioni fisiologiche legate all età Condizioni patologiche Utilizzo di farmaci Apparato muscolo-scheletrico riduzione della massa ossea riduzione della massa muscolare (30%-40%) riduzione dell altezza e della lunghezza del passo riduzione del 5-15% della velocità media di andatura (la lunghezza del passo ridotta maggiormente della cadenza) incremento delle oscillazioni posturali in posizione di equilibrio statico logoramento legamenti e cartilagini articolari riduzione del liquido sinoviale riduzione del contenuto di acqua nei tendini Apparato cardiovascolare riduzione della compliance ventricolare con aumento della dipendenza dal contributo atriale riduzione della frequenza cardiaca massima (220 battiti al minuto-età) ridotta tolleranza all esercizio fisico Sistema nervoso centrale riduzione della velocità di conduzione assonale riduzione dei neuroni nel corno anteriore del midollo spinale riduzione della sensibilità tattile, termica e dolorifica riduzione dei neuroni cerebellari disturbo propriocettivo riduzione dei riflessi Apparato visivo iride più piccola e rigida cristallino opacizzato riduzione dell acuità visiva, della visione notturna, del senso di profondità, della tolleranza, dell abbagliamento Apparato uditivo-vestibolare cerume disidratato e più compatto irrigidimento della catena degli ossicini acustici perdita delle cellule cigliate e dei neuroni a livello cocleare Sistema muscoloscheletrico: ipostenia muscolare degli arti inferiori artrosi deformità dei piedi Sistema cardiovascolare infarto miocardico acuto scompenso cardiaco aritmie ipotensione ortostatica sincope Sistema respiratorio broncopolmonite sincope da tosse embolia polmonare Sistema nervoso centrale ictus (emorragico, embolico, trombotico) malattie psichiatriche (depressione) vasculopatie cerebrali demenza morbo di Parkinson insufficienza vertebro-basilare neuropatie periferiche Sistema gastrointestinale emorragie gastrointestinali diarrea vomito Sistema endocrino e metabolico ipoglicemia disidratazione ipotiroidismo antidepressivi ipnotici e sedativi antipsicotici lassativi diuretici antianginosi antipertensivi Per fattori intrinseci (tabella 1) si intendono sia i cambiamenti fisiologici legati all invecchiamento, sia gli aspetti patologici, sia quelli legati alla terapia farmacologica. 1,2 Per quest ultima c è una relazione tra rischio di cadute e uso di farmaci psicotropi, diuretici o politerapia. In particolare gli antidepressivi triciclici, gli ini

5 bitori selettivi della ricaptazione della serotonina e il trazodone, farmaci che sono prescritti soprattutto in pazienti anziani con problemi di depressione o di demenza, sono associati a un aumento della frequenza delle cadute con una relazione dose-risposta. Ciò significa che la frequenza delle cadute è direttamente proporzionale al dosaggio. 3,4 Le caratteristiche che predispongono a un maggior rischio di caduta sono: l età >65 anni; l anamnesi positiva per precedenti cadute; le patologie che possono compromettere la stabilità posturale e la deambulazione, 5,6 causare episodi ipotensivi, aumentare la frequenza minzionale, condizionare lo stato di vigilanza e l orientamento spaziotemporale del paziente; il deterioramento dello stato mentale; i particolari stati di alterazione mentale (confusione e disorientamento); il deterioramento delle funzioni neuromuscolari nell esecuzione delle attività di vita quotidiana; la riduzione del visus e dell udito; le deformazioni o patologie del piede (per esempio ipercheratosi cutanee, alluce valgo, dita a martello); la politerapia, l assunzione di farmaci che influenzano particolarmente lo stato di vigilanza, l equilibrio, la pressione arteriosa; la variazione della posologia con un incremento del dosaggio del farmaco; l abitare da soli; la presenza di diarrea o incontinenza; la paura di cadere. I fattori di rischio estrinseci sono invece legati alle caratteristiche ambientali e sono implicati nel 50% dei casi di caduta. Le persone anziane che vivono al domicilio tendono a essere esposte a maggiori difficoltà ambientali e a più fattori estrinseci, oltre a essere meno debilitate fisicamente; pertanto i fattori estrinseci sono quelli che contribuiscono maggiormente al rischio di caduta e di lesioni seguenti alla caduta. Considerata la ricorrenza della dinamica e dei luoghi in cui avviene la maggior parte delle cadute (in camera nel salire e nello scendere dal letto, nel percorso dalla camera al bagno e in bagno, mentre si effettua l igiene personale), i principali fattori di rischio sono facilmente individuabili (tabella 2). Tabella 2. Fattori di rischio estrinseci pavimentazione illuminazione scale letto bagno abbigliamento ausili per la deambulazione arredamento scivolosa a causa del consumo e/o dell assenza di soluzioni antiscivolo, irregolare, cerata, con presenza di tappeti carente, irregolare oppure eccessiva, assenza di luci notturne, assenza di interruttori all entrata delle camere, interruttori della luce troppo distanti dal letto mancanza di corrimano, gradini troppo alti, troppo stretti o diseguali, scarsa illuminazione non regolabile in altezza, materasso troppo soffice (assenza di supporti per sollevarsi dal wc o per fare la doccia, sedile del wc eccessivamente basso, piatto doccia con gradino d accesso, assenza di tappetini antisdrucciolo nella doccia/vasca, tappetini non fissati, percorsi a ostacoli per raggiungere il bagno, eccessiva distanza tra il letto e il bagno calzature inadeguate, vestaglie o pantaloni troppo lunghi uso non corretto di bastoni o stampelle, ausilio inadeguato mobilio ingombrante, poltrone troppo alte o basse o troppo imbottite, sedie senza braccioli, scaffali di comune utilizzo troppo alti, televisore raggiungibile con difficoltà Sembra infine che i fattori intrinseci siano più importanti per le persone di 80 anni e oltre 7,8 dato che la perdita di coscienza (che suggerisce una causa medica della caduta) è più comune in questa fascia d età. Le cadute tra gli anziani al di sotto dei 75 anni sono invece dovute con maggiore probabilità a fattori estrinseci

6 Le scale di valutazione del rischio di caduta Le scale più usate sono tre: la Stratify, la Conley e la Morse. Queste scale sono molto utilizzate, anche se danno indicazioni solo orientative in quanto tendono in genere a sovrastimare il rischio di caduta. Tutte le scale che coinvolgono un autovalutazione del paziente ne limitano l uso nei pazienti con demenza. Scala Stratify La Scala Stratify Valuta il rischio di caduta 9 in ospedale ed è piuttosto utilizzata in ambito internazionale e nazionale. La valutazione si basa su domande poste al paziente e all operatore. Il tempo di somministrazione è di 5-10 minuti. Gli autori non indicano un valore soglia oltre il quale il rischio è presente, ma in alcuni studi è stato indicato che punteggi >2 o 3 indicano una situazione di rischio La riproducibilità è buona 9 (lo stesso paziente, valutato da operatori diversi, ottiene lo stesso punteggio) ma la capacità di identificare i pazienti a rischio non è ottimale. Scala di Conley La scala di Conley è costituita da 6 variabili legate al rischio di cadute. Il tempo di somministrazione è di circa un minuto. Le prime tre domande sono rivolte all infermiere e ai parenti o ai caregiver (in assenza le risposte vengono ricavate dalla documentazione clinica). Per ogni riposta positiva, eccetto per la prima (cadute) alla quale vengono assegnati 2 punti, viene assegnato 1 punto. Le domande sull equilibrio e la capacità di movi - mento vengono poste al fisioterapista (eventualmente integrate dall osservazione dell infermiere). Come per la scala Stratify gli studi svolti nell ambito ospedaliero italiano hanno mostrato che la scala di Conley ha una scarsa capacità predittiva del rischio di caduta. Scala di Morse La scala di Morse può essere compilata in 3-5 minuti. Viene utilizzata sia in reparti per acuti sia di lungo-degenza e si basa su dati raccolti dal personale sanitario e sull osservazione di alcuni movimenti eseguiti dal paziente. Il punteggio va da un minimo di 0 a un massimo di 125. Un punteggio di 0-24 indica assenza di ri - schio, un rischio basso, >50 un rischio alto. La scala valuta il rischio di caduta e non la capacità di movimento. Vengono valutati quali fattori di rischio la presenza di terapia endovenosa, lo stato mentale del paziente (autovalutazione della capacità a deambulare). Come per le altre scale è limitata la capacità di identificare i pazienti realmente a rischio. Nella tabella 3 sono rappresentate le variabili indagate e il punteggio cut-off per le tre scale. Tabella 3. Scale di valutazione Stratify Conley Morse Storia di cadute x x x Stato di agitazione x x - Riduzione della vista x - - Incontinenza x x - Compromissione della mobilità x x x Vertigini o capogiri -- x - Problemi cognitivi - x x Patologie a rischio associate - - x Terapia endovenosa - - x Punteggio cut-off >2 o >3/10 >2/10 >45/125 Le scale ideali per valutare il rischio di caduta devono essere di semplice esecuzione, di breve durata, ripetibili per consentire il follow up. Hanno queste caratteristiche la Berg Balance Scale (BBS) per la valutazione dell equilibrio, il Timed Up and Go (TUG) per la valutazione della mobilità e la Tinetti Balance scale (equilibrio/mobilità). Tali strumenti sono i più utilizzati e validati e hanno mostrato un buon valore predittivo, nonché una correlazione reciproca significativa. 10 Si tratta però di scale che richiedono tempo e addestramento per la compilazione e non vengono utilizzate di routine nei reparti per questi motivi. Berg Balance Scale - 6 -

7 La Berg Balance è una scala (tabella 4) per la valutazione dell equilibrio del paziente anziano in particolare in comunità. Si impiegano circa 20 minuti per la compilazione ed è costituita da 14 punti. Questa scala valuta principalmente l equilibrio statico e minimamente il dinamico, ma presenta alcuni punti riguardanti alcuni trasferimenti della vita quotidiana (sit-to-stand, stand-to-sit, trasferimento a letto, salita scalino). A ciascun punto viene assegnato un punteggio che va da 0 (performance minima) a 4 (performance massima). Un punteggio complessivo <40 indica il rischio di caduta mentre un punteggio > 40 nessun rischio. Tabella 4. Berg Balance Scale Nome e Cognome passaggio dalla posizione seduta a eretta 2. stare in piedi senza appoggio 3. stare seduti senza appoggio allo schienale - piedi appoggiati 4. passaggio dalla stazione eretta alla posizione seduta 5. trasferimenti letto-sedia 6. stazione eretta a occhi chiusi (per 10 secondi) 7. stazione eretta a piedi uniti (per 1 minuto) 8. inclinarsi in avanti a braccia flesse a 90 partendo dalla posizione eretta (con righello) 9. raccogliere da terra un oggetto posto davanti ai piedi 10. girarsi guardando dietro la spalla destra e sinistra, in stazione eretta 11. ruotare di 360 (sia a destra sia a sinistra) 12. appoggiare alternativamente i piedi su un gradino (diverso appoggio per 4 volte) 13. stazione eretta con i piedi in tandem (tallone contro punta del righello) 14. stare su un piede solo senza appoggio Totale (0-56) Timed Up and Go Test (TUG) Il Timed Up and Go Test (TUG) è utilizzato per valutare la mobilità funzionale di un soggetto. 11 Il TUG misura in secondi il tempo impiegato da un paziente ad alzarsi da una sedia con braccioli (altezza della seduta cir - ca 46 cm, altezza dei braccioli circa 65 cm) e a percorrere 3 metri di cammino, girarsi e tornare indietro e sedersi nuovamente. La prova va ripetuta 3 volte e va preso il punteggio migliore. Il paziente non deve essere aiutato durante la prova e può utilizzare ausili per la deambulazione come bastoni o tripodi se usualmente li utilizza. Il test è molto semplice può essere somministrato da qualsiasi operatore sanitario, dura circa 2 mi - nuti e non necessita di particolare preparazione. Secondo gli autori un punteggio maggiore di 8,5 secondi è associato a un rischio alto di cadute in un paziente anziano residente in comunità. Tinetti Gait Balance Scale La Tinetti Gait Balance Scale (tabella 5) è anche chiamata POMA (Performance-Oriented Mobility Assessment). E utilizzata in tutto il mondo per valutare l equilibrio e l andatura in soggetti anziani cognitivamente integri o affetti da demenza lieve e moderata. 12 Viene somministrata da personale sanitario addestrato principalmente da fisioterapisti ma anche da infermieri o da medici. Occorrono circa 8-10 minuti per completare la valutazione. La Tinetti Scale ha 16 punti ai quali viene attribuito un punteggio che varia da 0 a 2 dove 0 significa incapacità 1 capacità con adattamento e 2 senza adattamento. Alcune performance hanno un punteggio dicotomico 0 o 1 (capacità o incapacità di eseguire correttamente la funzione). La scala valuta i cambi di posizione, le manovre di equilibrio e gli aspetti del cammino necessari per lo svolgimento in sicurezza e con efficienza delle attività della vita quotidiana ed è composta da due sezioni una per l equilibrio che consta di 9 prove e una per l andatura che consta di 7 prove. 13 Quella per l equilibrio (BPOMA) valuta diversi parametri (tabella 5), comprende anche la prova di Romberg in cui si chiede al soggetto di stare in piedi a talloni uniti e braccia distese in avanti per alcuni secondi a occhi aperti. Si fa ripetere l esame con gli occhi chiusi. Se tende a barcollare fortemente o a cadere nei primi 30 secondi, il test è positivo. Quella per l andatura (GPOMA) valuta le caratteristiche del cammino con i seguenti punti: inizio della deambulazione, lunghezza e altezza del passo, simmetria del passo, continuità del passo, deviazione dalla traiettoria, stabilità del tronco, modalità del cammino. Il punteggio va da 0 a 28: <20 punti si ha rischio di cadute molto elevato, da 20 a 23 elevato, da 24 a 27 minimo. Secondo alcuni autori per valutare il rischio è sufficiente la sola valutazione dell equilibrio

8 Tabella 5. Tinetti Gait Balance Scale A) Equilibrio: il soggetto è seduto su una sedia rigida, senza braccioli, se non sta in equilibrio, il punteggio è 0 1) equilibrio da seduto 2) alzarsi dalla sedia 3) tentativo di alzarsi 4) equilibrio nella stazione eretta immediata (primi 5 secondi) 5) equilibrio nella stazione eretta prolungata 6) prova di Romberg 7) prova di Romberg sensibilizzato 8) girarsi di 360 gradi 9) sedersi (0) si regge alla sedia per mantenersi eretto, si inclina o scivola (1) sicuro, stabile sulla sedia (0) incapace di alzarsi senza l aiuto di una persona (1) deve aiutarsi con le braccia (2) capace di alzarsi con un singolo movimento senza usare le braccia (0) incapace senza l aiuto di una persona (1) capace ma richiede più tentativi (2) capace al primo tentativo (0) instabile (si aggrappa per sorreggersi, deve muovere i piedi, oscilla marcatamente col tronco) (1) stabile ma ricorre al supporto di presidi per il cammino o ad altri appoggi (2) stabile senza supporto di ausili o altri appoggi (0) instabile (si aggrappa per sorreggersi, deve muovere i piedi, oscilla marcatamente col tronco) (1) stabile ma a base larga, tiene i piedi separati (distanza tra i malleoli mediali maggiore di 10 centimetri) o ricorre all uso di presidi per il cammino o ad altri appoggi (2) stabile a base stretta, tiene i piedi ravvicinati, senza ricorrere ad appoggi (0) instabile, comincia a cadere (deve aggrapparsi per sorreggersi o separare i piedi) (1) stabile, con i piedi uniti e senza appoggiarsi (0) comincia a cadere e l esaminatore deve sostenerlo (1) barcolla, deve muovere i piedi, ma si riprende da solo (2) stabile, capace di contrastare la forza delle spinte (0) a passi discontinui, appoggia completamente un piede sul pavimento prima di sollevare l altro (1) a passi continui, la rotazione è un movimento fluido (0) instabile, barcolla, deve aggrapparsi per sostenersi (1) stabile senza sorreggersi (0) insicuro, sbaglia la distanza, cade sulla sedia (1) usa le braccia per sedersi o ha un movimento discontinuo (2) sicuro, ha un movimento continuo Punteggio (0) non eseguibile (1/16):... B) Andatura: la persona cammina per dieci passi di fronte all esaminatore, lungo il corridoio o attraverso la stanza, all inizio con il suo passo normale, poi con un passo più rapido. Se adopera gli ausili per deambulare può utilizzarli. Con la persona non deambulante il punteggio di questa sezione è 0. 10) inizio della deambulazione 11) lunghezza e altezza del passo 12) simmetria del passo 13) continuità del passo 14) traiettoria 15) tronco 16) cammino (si osserva da dietro) (0) presenza di esitazioni, tentativi di partenza ripetuti con movimento d inizio non scorrevole (1) nessuna esitazione, inizia subito dopo il via con movimento scorrevole piede destro (0) il piede non si alza completamente dal pavimento (durante il passo è possibile udire la suola strusciare) oppure si solleva troppo (>3-4 cm) (1) il piede si alza completamente dal pavimento ma non più di 3-4 cm (0) il piede che avanza non supera con il tallone la punta dell altro (1) il piede che avanza supera con il tallone la punta dell altro piede sinistro (0) il piede non si alza completamente dal pavimento (durante il passo è possibile udire la suola strusciare) oppure si solleva troppo (>3-4 cm) (1) il piede si alza completamente dal pavimento ma non più di 3-4 cm (0) il piede che avanza non supera con il tallone la punta dell altro (1) il piede che avanza supera con il tallone la punta dell altro (0) il passo destro e sinistro non sembrano uguali ma di diversa lunghezza oppure il soggetto a ogni passo avanza con lo stesso piede (1) il passo destro e sinistro sembrano uguali, approssimativamente della stessa lunghezza, per la maggior parte dei passi (0) interrotto o discontinuo (1) continuo (0) deviazione marcata (1) deviazione lieve o moderata o uso di ausili (2) assenza di deviazione (0) marcata oscillazione del tronco o uso di ausili (1) flessione delle ginocchia o della schiena o allargamento delle braccia per mantenere l equilibrio (1) nessuna oscillazione del tronco, flessione delle ginocchia o della schiena, uso delle braccia o ausili (0) i talloni sono separati (1) i talloni quasi si toccano Punteggio (0) non eseguibile (1/16):... PUNTEGGIO TOTALE (A + B):... Sono utilizzati con successo anche l OLS (One Leg Stand), la FR (Functional Reach), e l ABC (Activitities-specific Balance Confidence)

9 La One Leg Stand è un modo economico, facile e semplice per valutare il controllo posturale. Misura il tempo (in secondi) in cui una persona è in grado di mantenere in piedi l equilibrio su una gamba sola. Nella lettera - tura è spesso visto come una misura di equilibrio per gli anziani con deficit vestibolare. Anche la Functional Reach Test (prova di estensione funzionale) valuta se una persona ha un buon equilibrio. Il soggetto si posiziona in modo che con una spalla tocchi la parete; alza il braccio più vicino al muro, tenendolo dritto davanti a sé con il pugno chiuso. Poi si sporge in avanti, sempre tenendo il braccio teso, e fa scivolare il pugno lungo la parete, senza spostare i piedi e senza perdere l equilibrio. Dovrebbe essere possibile far avanzare il pugno di almeno 15 cm; distanze minori indicano un rischio significativo di caduta. L Activitities-specific Balance Confidence Scale è stata sviluppata per valutare l equilibrio e quindi il rischio di caduta in pazienti anziani in comunità durante le attività quotidiane. 15 Può essere somministrata con intervista diretta oppure per via telefonica da personale sanitario minimamente addestrato. Il tempo di somministrazione è di circa 5 minuti. La scala è composta da 16 domande il cui punteggio varia da 0 (nessuna sicurez - za) a 100 (massima sicurezza). La somma dei punteggi viene divisa per 16. Se il soggetto non esegue le funzioni indagate, per esempio camminare fuori casa sopra un marciapiede gelato. Gli si chiede di immaginare quanto si sentirebbe sicuro a farlo. Bibliografia 1. National Patient Safety Agency (NPSA). Slips, trips and falls in hospital. The third report from the patient Safety Observatory Scottish intercollegiate Guidelines Network (SIGN) Prevention and management of hip fracture in older people. A national clinical guideline. Scottish intercollegiate Guidelines Network (SIGN) Lanquintana D. La prevenzione delle cadute nelle persone anziane: linee guida a confronto. Assistenza Infermieristica e Ricerca 2002;21: Lönnroos E, Kautiainen H, Karppi P, et al. Incidence of second hip fractures. A population-based study. Osteoporosis international 2007;18: New Zealand Guidelines Group Prevention of hip fracture amongst people aged 65 years and over. 6. Parker M, Johansen A. Hip fracture. British Medical Journal 2006;333: Stenvall M, Olofsson B, Lundström M et al. A multidisciplinary, multifactorial intevention program reduces postoperative falls and injuries after femoral neck fracture. Osteoporosis international 2007;18: Todd C, Skelton D. What are the main risk factors for falls among older people and what are the most effective interventions to prevent these falls? Copenhagen, WHO Regional Office for Europe Health Evidence Network report Feder G, Cryer C, Donovan S, et al. Guidelines for the prevention of falls in people over 65. The Guidelines Development Group. Bmj 2000;321: Prevenzione delle cadute da incidente domestico negli anziani- PNLG 13-Programma Nazionale Linee Guida(PNLG) autori Patrizia Brigoni, Salvatore De Masi, Manuele Di Franco, Giuseppe Rinonapoli, Emilio Romanini, Letizia Sampaolo, Marina torre, Giuseppe Turchetti, Nicola Vanacore. Responsabile Alfonso Mele Istituto Superiore di Sanità, Roma. 11. Topper AK, Maki BE, Holliday PJ. Are activities-based assessments of balance and gait in the elderly predictive of risk of falling and/or type of fall? J Am Geriatr Soc 1993;41: Brandi A, Marilli R. Le cadute in ospedale: uno studio osservazionale. G. Gerontologia 2006; Tinetti ME. Performance-oriented assessment of mobility problems in elderly patients. Journal of American Geriatric Society 1986; Whitney SL, Poole JL, Cass SP. A review of balance instruments for older adults. American Journal of Occupational Therapy 1998,52: Powell LE & Myers AM. The Activities-specific Balance Confidence (ABC) Scale. J Gerontol Med Sci 1995;50:M

10 3. Come si possono prevenire le cadute? Punti chiave Perché prevenire le cadute Interventi multifattoriali, multidisciplinari, personalizzati Utilizzo dei mezzi di contenzione In sintesi Puntando sulla prevenzione delle cadute è possibile ottenere risultati vantaggiosi: ridurre le conseguenze della caduta, aiutare l anziano a mantenere le proprie capacità funzionali, indipendenza e qualità della vita, oltre che ridurre i costi sanitari. Guida ai livelli di prova e alla forza delle raccomandazioni In questo paragrafo si fa riferimento alle raccomandazioni classificate in base ai livello di prova e alla forza (tabella 6). Il livello di prova indica la solidità degli studi su cui si basa la raccomandazione, la for - za invece la probabilità che applicando nella pratica una raccomandazione si determini un miglioramento dello stato di salute della popolazione a cui è rivolta. Livelli di prova I Prove ottenute da più studi clinici controllati randomizzati e/o da revisioni sistematiche di studi randomizzati II Prove ottenute da un solo studio randomizzato adeguatamente progettato III Prove ottenute da studi di coorte con controlli concorrenti o storici o loro metanalisi IV Prove ottenute da studi retrospettivi tipo caso-controllo o loro metanalisi V Prove ottenute da studi di casistica ( serie di casi ) senza gruppo di controllo VI Prove basate sull opinione di esperti autorevoli o di comitati di esperti come indicato in linee guida o consensus conference Forza delle raccomandazioni A Indica una forte raccomandazione a favore dell esecuzione di quella particolare procedura o test diagnostico. Indica una raccomandazione particolare sostenuta da prove scientifiche di buona qualità, anche se non necessariamente di tipo I o II B Si nutrono dei dubbi sul fatto che quella particolare procedura o intervento debba sempre essere raccomandata, ma si ritiene che la sua esecuzione debba essere attentamente considerata C Esiste una sostanziale incertezza a favore o contro la raccomandazione di eseguire la procedura o l intervento D L esecuzione della procedura non è raccomandata E Si sconsiglia fortemente l esecuzione della procedura Perché prevenire le cadute Le cadute hanno importanti conseguenze a livello soggettivo, sociale e sanitario. Secondo l OMS le cadute e i danni a esse correlati sono un problema prioritario per i sistemi sanitari e sociali in Europa e nel mondo, soprattutto tenendo conto del rapido accrescersi dell aspettativa di vita. 1 Con l avanzare dell età, infatti, aumentano il rischio di caduta e i danni conseguenti. Oggi molte cadute e i loro esiti possono essere prevenuti ricorrendo alle conoscenze più aggiornate in campo clinico e tecnologico. Interventi multifattoriali, multidisciplinari, personalizzati Occorre attuare un vero e proprio programma di prevenzione che consiste in un analisi accurata del problema, nell identificazione di obiettivi chiari, di interventi pratici ed efficienti e di un sicuro impegno da parte di tutte le persone coinvolte. (Ia) Va eseguita una valutazione multifattoriale dei rischi negli anziani che si rivolgono al medico per una caduta o riferiscono cadute ricorrenti nell anno trascorso oppure hanno difficoltà di deambulazione e/o di equilibrio. (Ia) Gli interventi di prevenzione devono tener conto del fatto che le cadute hanno un eziologia multifattoriale e complessa e pertanto il messaggio principale è che interventi multifattoriali mirati sono più efficaci rispetto a interventi volti a modificare un singolo fattore di rischio. 1 (Ib)

11 Esercizio fisico per migliorare forza ed equilibrio Per migliorare la forza, la deambulazione e l equilibrio sono raccomandati programmi di intervento personalizzati. (Ia) L attività fisica con esercizi migliora la forza, la deambulazione, l equilibrio, gli spostamenti e la capacità di salire le scale e previene il rischio di caduta nell anziano. 2,3 Il solo esercizio fisico però non riduce il tasso di cadute. 4,5 Nel 2010 l OMS ha pubblicato un documento, le Global Recommendations on Physical Activity for Health 6 in cui definisce i livelli raccomandati di attività fisica per tre gruppi di età. Per gli anziani (dai 65 anni in poi) le indicazioni sono le stesse degli adulti, con l avvertenza di svolgere anche attività orientate all equilibrio per prevenire le cadute. Quindi si consigliano almeno 150 minuti alla settimana di attività moderata o 75 minuti di attività vigorosa (o combinazioni equivalenti delle due), in sessioni di almeno 10 minuti per volta, con rafforzamento dei maggiori gruppi muscolari da svolgere almeno 2 volte alla settimana. I livelli raccomandati vanno intesi come un limite minimo; chi riesce a superarli ottiene ulteriori benefici. Si dovrebbe fare attività fisica almeno 3 volte alla settimana e adottare uno stile di vita attivo adeguato alle proprie condizioni. Se non si è sicuri su come aumentare il proprio livello di attività fisica, per esempio perché si ha paura di farsi male, l indicazione importante è di cominciare con cautela, considerando che un attività aerobica di moderata intensità, come fare una passeggiata, è generalmente sicura per la maggior parte delle persone. Se comunque si ha intenzione di aumentare seriamente l intensità o la quantità di esercizio o si hanno patologie, è utile consultare il proprio medico di famiglia per avere indicazioni e un parere esperto. Revisione della terapia farmacologica Per prevenire le cadute occorre valutare periodicamente la terapia farmacologica (IIb) in quanto i farmaci psicotropi, le benzodiazepine, gli antidepressivi o una politerapia con più di 5 farmaci contemporaneamente aumentano il rischio di caduta (IIb). La riduzione del numero di farmaci può avere un effetto positivo sulla riduzione delle cadute nell anziano. 7,8 Informazione ed educazione sanitaria alla persona e alla sua famiglia Gli anziani che non sono mai caduti non hanno una reale percezione del rischio. Per questo è utile informarli sia sul pericolo esistente sia sul fatto che molte delle cadute possono essere prevenute. (Ia) A tal fine è impor - tante organizzare incontri individuali o di gruppo per illustrare i fattori di rischio di caduta, le conseguenze delle cadute, come comportarsi in seguito a una caduta, come chiedere aiuto se non ci si riesce a rialzare, come mantenere una corretta postura e l importanza di passare lentamente da una posizione all altra, come orientarsi negli spazi, dove trovare consigli e assistenza, come prevenire l osteoporosi assumendo cibi ricchi di calcio. E utile fornire informazioni sui benefici della vitamina D. (IV) Infatti per la scarsa esposizione al sole e per le modificazioni della cute correlate all età, gli anziani possono essere a rischio di frattura soprattutto a carico del collo del femore per carenza di vitamina D. Per questo motivo integrare la dieta con vitamina D può ridurre significativamente il rischio. 9,10 Attraverso interventi educativi è possibile ridurre nell anziano la paura di cadere. 11 Organizzazione e formazione del personale L organizzazione deve promuovere gli interventi per la prevenzione delle cadute. (IV) Il personale di assistenza va formato sui fattori di rischio, la loro valutazione, le strategie e gli interventi pre - ventivi. (IV) Sono raccomandati interventi formativi per operatori sanitari, pazienti e familiari per: aumentare la conoscenza del personale sul rischio dei pazienti e le strategie per prevenire le cadute; insegnare ai pazienti che accedono per la prima volta alla struttura come effettuare cambi di postura lentamente; orientarsi nella stanza di degenza e nel reparto; ottenere assistenza; avere informazioni sul rischio di cadere. 12 La formazione sulla prevenzione delle cadute e delle lesioni da caduta dovrebbe essere inclusa nel curriculum for - mativo degli infermieri e nella formazione continua. (IV) Sostegno sociale Valutare la situazione economica e di isolamento dell anziano per attivare servizi di assistenza e di supporto sociale. (IIIa) Alcuni studi indicano che il basso reddito e l isolamento sociale potrebbero aumentare il rischio di caduta negli anziani. 13,14,15,16,17 Interventi sull ambiente

12 Per ridurre il rischio di cadute si deve intervenire anche sull ambiente valutando il rischio ambientale nelle aree comuni e nelle stanze dei pazienti. (Ib) 18,19 E utile dare consigli per migliorare la sicurezza dell ambiente domestico: illuminare bene gli spazi abitativi, eliminare i tappeti, evitare le superfici scivolose, tenere la stanza in ordine e rimuovere gli oggetti che aumentano il rischio di caduta, asciugare subito i pavimenti bagnati, garantire un adeguata illuminazione aumentando la visibilità soprattutto durante la notte vicino al letto e al bagno, ridurre la distanza tra il letto e il bagno, disporre di un letto ad altezza variabile e di ausili per la mobilizzazione appropriati. 20 Consigliare agli anziani l installazione di dispositivi (spie antincendio, strisce antiscivolo, maniglie eccetera) che possano rendere più sicuro l ambiente domestico. (Ia) E utile offrire alle persone che sono dimesse dall ospedale o dal Pronto soccorso in seguito a caduta una valutazione della situazione ambientale e dei pericoli presenti attraverso visite domiciliari. (IIIa) La gran parte degli interventi preventivi si traduce in consigli all anziano e ai familiari. Di seguito (tabella 7) vengono riportati alcuni consigli utili per rendere più sicuri gli ambienti domestici e prevenire così il rischio di cadute. Tabella 7. Consigli per rendere più sicuri gli ambienti domestici e prevenire il rischio cadute abitazione eliminare gli ostacoli conservare gli oggetti che si usano di frequente in armadietti facili da raggiungere senza ricorrere all utilizzo di sgabelli. Tenere sempre i cassetti degli armadi chiusi in modo tale da non inciamparvi eliminare coperture consumate ed evitare le grinze nei tappeti tenere vicino al telefono i numeri di emergenza scritti in grande usare un telefono portatile e tenere vicino i numeri di emergenza camera da letto alzarsi lentamente se si è seduti o coricati. Sedersi sul bordo del letto/sedia fino a quando non si è sicuri di non avere capogiri indossare calzature resistenti con suole basse e antiscivolo migliorare l illuminazione della camera da letto usare lampadine più luminose. Si potrebbero comprare lampadine a fluorescenza che hanno un costo di utilizzo inferiore. Usare paralumi per evitare di essere abbagliato fare in modo che i vestiti siano facilmente raggiungibili riporre i vestiti in cassetti non più bassi delle ginocchia o più alti del petto non indossare vestiti molto lunghi o troppo larghi tenere un telefono a portata di mano installare una luce notturna bagno dopo aver fatto la doccia, asciugare il pavimento. Se possibile, utilizzare un tappetino da bagno, ma assicurarsi di posizionarlo in modo da ridurre il rischio di inciamparvi installare dei corrimano di sicurezza non utilizzare portasciugamano, vaschetta per il sapone, ripiani od oggetti simili, che non siano fissati alla parete posizionare delle strisce antiscivolo sul pavimento della doccia e nella vasca usare una sedia per la doccia e una maniglia non chiudere a chiave la porta del bagno avere disponibile un telefono in bagno installare una manichetta della doccia con un tubo abbastanza lungo illuminazione appendere tende leggere per ridurre il riverbero da finestre luminose o dalle porte avere un illuminazione uniforme nelle stanze illuminare le zone buie scale assicurarsi che la superficie degli scalini sia regolare assicurarsi che le scale siano antiscivolo dipingere con colori che creino contrasto il margine superiore del bordo degli scalini, in modo che si possa distinguerli meglio. Per esempio, se le scale sono di legno scuro utilizzare colori chiari rimuovere dalle scale e dai posti ove si cammina oggetti che intralcino (come carte, libri, abiti e scarpe) rimuovere i tappetini o usare nastro biadesivo per evitare che scivolino fissare dei corrimano alle pareti su entrambi i lati delle scale quando si salgono le scale, tenere almeno una mano sul corrimano, concentrati su quello che si sta facendo e non farsi distrarre Utilizzo dei mezzi di contenzione La contenzione può essere definita come un atto sanitario-assistenziale che utilizza mezzi chimici-fisici-ambientali applicati direttamente all individuo o al suo spazio circostante per limitarne i movimenti volontari. 21 Secondo la legislazione italiana la contenzione fisica della persona assistita si configura come atto coercitivo e quindi è ammessa solo nei casi nei quali essa possa configurarsi come provvedimento di vigilanza, di custo

13 dia, di prevenzione o di cura, quindi solamente allo scopo di tutelare la vita o la salute del paziente. Nell assistenza alle persone anziane la contenzione fisica è una pratica comune nei vari contesti assistenziali anche se non vi sono prove 22,23,24 che l uso della contenzione protegga i soggetti ospedalizzati dalle cadute, anzi l utilizzo di tale pratica può essere causa di cadute, oltre che determinare nel soggetto lesioni più o meno gravi ed effetti psicologici indesiderati. 25 Non va utilizzata come alternativa all osservazione diretta, alla presenza di personale preparato e in numero adeguato alle esigenze assistenziali. E necessario considerare i bisogni di sicurezza espressi dal soggetto e attuare tutti gli interventi assistenziali utili a soddisfarli. Quindi la contenzione va applicata e limitata ai casi strettamente necessari, ricorrendo ove possibile a soluzioni alternative che comprendano interventi relazionali, sull ambiente e soprattutto il coinvolgimento del paziente stesso e del suo nucleo familiare, favorendone la presenza e la collaborazione. 26 Bibliografia 1. WHO - World Health Organization Europe. What are the main risk factors for falls amongst older people and what are the most effective interventions to prevent these falls? Genève. WHO Clemson L, Cumming RG, Kendig H, et al. The effectiveness of a community-based program for reducing the incidence of falls in the elderly: a randomized trial. J Am Geriatr Soc 2004;52: Gillespie LD, Gillespie WJ, Robertson MC, et al. Interventions for preventing falls in elderly people. Cochrane Data - base Syst Rev Nowalk MP, Prendergast JM, Bayles CM, et al. A randomized trial of exercise programs among older individuals living in two long-term care facilities: The Falls free Program. Journal of the American Geriatric Society 2001;49: Gillespie LD, Gillespie WJ, Robertson MC, et al. Interventions for preventing falls in elderly people (Cochrane review). The Cochrane Library. John Wiley & Sons, Ltd. Oxford, WHO - World Health Organization. Global recommendations on Physical activity for Health. WHO Cooper JW. Falls and fractures in nursing home residents receiving psychotropic drugs. International Journal of Geriatric Psychology 1994;9: Cooper JW. Consultant pharmacist fall risk assessment and reduction within the nursing facility. Consulting Pharmacist 1997;12: American Medical Directors Association (AMDA). Falls and fall risk: clinical practice guideline. American Medical Directors Association (AMDA) Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Willett WC et al. Effect of Vitamin D on falls: a meta-analysis. Journal of the American Medical Association 2004;291: Brouwer BJ, Walker C, Rydahl SJ, et al. Reducing fear of falling in seniors through education and activity programs: a randomized trial. Journal of American Geriatric Society 2003:51; Joanna Briggs Institute. Falls in Hospital, traduzione a cura di Mosci D. Best Practice 1998; Biderman A, Cwikel J, Fried AV, et al. Depression and falls among community dwelling elder people. A search for common risk factors. J Epidemiol Community Health 2002;56: Di Fabio RP, Greany JF, Emasithi A, et al. Eye-head coordination during postural perturbation as a predictor of falls in community-dwelling elderly women. Arch Phys Med Rehabil 2002;83: Mackenzie L, Byles J, Mishra G. An occupational focus on fall with serious injury among older women in Australia. Australian Occupation Therapy Journal 2004;51: Rodrigues Perracini M, Ramos R. Fall-related factors in a cohort of elderly community residents. Rev Saúde Pública 2002;36: Kelly KD, Pickett W, Yiannakoulias N, et al. Medication use and falls in community dwelling older persons. Age Ageing 2003;32: Dyer CA, Taylor GJ, Reed M, et al. Falls prevention in residential care homes: a randomized controlled trial. Age and Ageing 2004;33: Kerse N, Butler M, Robinson E, et al. Fall prevention in residential care: a cluster, randomized, controlled trial. Journal of the American Geriatric Society 2004;52: Jensen J, Lundin-Olsson L, Nyberg L et al. Fall and injury prevention in older people living in residential care facilities. A cluster randomized trial. Annals of Internal Medicine 2002;136: Cester A, Gumirato G. I Percorsi della contenzione, dal caos al metodo, S. Lucia di Piave, Vega Editore, Hamers JP, Gulpers MJ, Strik W. Use of physical restraints with cognitively impaired nursing home residents. J Adv Nurs. 2004;45: Physical Restraint Part 1. Use in Acute and Residential Care Facilities 2002; Physical Restraint Part 2. Minimization in Acute and Residential Care Facilities 2002; Evans D et al. Physical Restraint in Acute and Residential Care, A Systematic Review No. 22 The Joanna Briggs In - stitute Degan M, Iannotta M, Genova V, et al. Utilizzo della contenzione fisica in un ospedale per patologie acute. Assist Inferm Ric 2004;23:

14 4. Come ci si deve comportare in caso di caduta? Punti chiave Che cosa fare in caso di caduta Come documentare la caduta Post fall syndrome In sintesi La caduta è un evento drammatico e va gestito nel modo migliore ovunque si verifichi. Per questo è utile capire che cosa fare in caso di caduta, come intervenire per ridurre il rischio di conseguenze e come trarre insegnamento da ciò che è accaduto. La caduta inoltre compromette l autosufficienza, la mobilità e quindi la qualità della vita e la stessa sopravvivenza dell anziano sia a domicilio sia istituzionalizzato Che cosa fare in caso di caduta La caduta di un anziano può avvenire ovunque, in ambito domestico, per strada, in ambiente sanitario, ecce - tera. Il modo con cui una persona cade determina il tipo di lesione: le fratture del polso si verificano quando si cade in avanti o all indietro appoggiandosi a terra con la mano, le fratture dell anca quando si cade sul lato, mentre le cadute all indietro sui glutei sono associate più raramente a fratture. 1 Le fratture del polso sono più comuni di quelle dell anca tra i 65 e i 75 anni, mentre quelle dell anca predominano in età più avanzata: ciò riflette probabilmente il rallentamento dei riflessi e la riduzione dell abilità di proteggere l anca, attutendo la caduta con la mano (comportamento questo che appunto provoca le fratture del polso nei meno anziani). A prescindere dalla gravità del trauma, la prima cosa da fare è quella di stare tranquilli e trasmettere questo sentimento alla persona vittima dell evento; esaminare rapidamente la situazione, verificare lo stato di coscienza, le condizioni di salute generali e in caso di situazioni critiche chiedere l intervento del 118. Se la caduta avviene in un struttura sanitaria, tutto il personale, sanitario e non, deve essere preparato ad af - frontare una situazione di emergenza-urgenza. Prima di effettuare mobilizzazioni è fondamentale valutare l entità del danno e considerare le possibili conseguenze. 2 Il personale medico, avvisato dell accaduto, visiterà il paziente per valutare il danno subito e decidere se sottoporlo ad accertamenti diagnostici. L osservazione del paziente nelle ore successive serve a verificare l insorgenza di complicanze tardive. I familiari devono essere informati dell accaduto. L evento va comunque analizzato dall équipe assistenziale per valutare i possibili fattori causali. Come documentare la caduta La caduta di un paziente in una struttura sanitaria è considerata un evento avverso e quindi valgono le racco - mandazioni del Ministero della salute sulla sicurezza dei pazienti e la gestione del rischio clinico. 3 Tutte le cadute vanno segnalate sia che il paziente abbia subito un danno sia che non vi siano danni apparenti. Tra l altro va considerato che un paziente caduto è a rischio di ulteriori cadute. La segnalazione dell evento serve non solo a documentare il luogo, l orario, le modalità e la dinamica dell incidente, gli effetti della caduta (con o senza danno, tipo di danno), ma anche i fattori che hanno contribuito a determinarla (paziente, organizzazione, ambiente, presidi). Occorre pertanto raccogliere informazioni complete chiedendole al paziente se è possibile, altrimenti ai testimoni (parenti, altri pazienti, personale di altri reparti) che abbiano assistito alla caduta. La scheda di descrizione della caduta va compilata appena possibile e inviata alla Direzione sanitaria che notificherà l accaduto all ufficio competente per la denuncia cautelativa di sinistro alla compagnia assicuratrice. La copia della segnalazione di caduta va inserita nella cartella clinica del paziente, dove vanno segnalati gli interventi effettuati. Se il paziente muore in seguito alla caduta, l azienda/struttura sanitaria deve inviare una specifica segnala - zione al referente regionale della gestione del rischio clinico ed al Ministero della salute, secondo le modalità previste dal protocollo SIMES (Sistema Informativo per il Monitoraggio degli Errori in Sanità) per il monitoraggio degli eventi sentinella. 1 Sarà poi utile esaminare la segnalazione per decidere quali azioni intraprendere: l archiviazione o l analisi approfondita del caso attraverso un audit clinico, per individuare le falle presenti nel sistema ed elaborare un

15 piano di azioni di miglioramento. Il coordinatore del gruppo di audit redige un rapporto finale con una sintesi dell analisi dei principali problemi individuati, una descrizione dettagliata delle raccomandazioni identificate e del piano di azioni di miglioramento. Post fall syndrome Indipendentemente dalla presenza di un evento traumatico, dopo una caduta si può instaurare la sindrome post caduta (post fall syndrome o fear further syndrome o ipocinesia indotta dalla paura di cadere), caratterizzata da un deterioramento transitorio dell equilibrio e delle capacità di deambulazione, non spiegabili sulla base delle condizioni neurologiche e muscolo-scheletriche. L anziano diventa insicuro, ansioso, e per la paura di cadere ancora riduce uscite e spostamenti e cambia l andatura. Le persone vittime di questa paura si muovono con più cautela e in modo meno elastico e ciò non consente di contrastare i disturbi che si manifestano nel moto. Si può creare un circolo vizioso, perché la limitazione del movimento, accompagnata alla mancanza di allenamento, può aumentare il rischio di caduta. La maggiore sedentarietà porta col tempo a una progressiva diminuzione di funzionalità. L anziano si autolimita fortemente fino ad arrivare alla perdita dell indipendenza e può sviluppare una sindrome ansioso-depressiva. 4 Oltre a un evidente peggioramento soggettivo di qualità della vita, sono evidenti quindi i costi sanitari per l aumento esponenziale dei rischi di patologie cardiache e respiratorie, osteo-articolari, vascolari eccetera con aumento di ricoveri, uso di farmaci, gestione domiciliare o in istituti geriatrici. Dopo una caduta è necessario pertanto che la sorveglianza sia particolarmente attenta. Bibliografia 1. Bath PA, Morgan K. Differential risk factor profiles for indoor and outdoor falls in older people living at home in Nottingham, UK. Eur J Epidemiol 1999;15: DOI: /A: Ministero della Salute. Prevenzione e gestione della caduta del paziente nelle strutture sanitarie. Raccomandazione n. 13 novembre htpp://www.salute.gov.it/qualita/archiviodocumentiqualita.jsp?lingua=italiano&id= Ministero della Salute. Sicurezza dei pazienti e gestione del rischio clinico: Manuale per la formazione degli operatori sanitari. 4. Oliver D. et al. Risk factors and risk assessment tools for falls in hospital in-patients: a systematic review. Age and Ageing 2004; 33: DOI: /ageing/afh

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