Antouio oe[fino nòftore. F.A. Gnasst, M. LoDt, M. Teu LUSSAZIONE BIPOLARE DELLA CLAVICOLA. DESCRIZIONE DI UN CASO E REVISIONE DELLA LETTERATURA

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1 F.A. Gnsst, M. LoDt, M. Teu LUSSAZIONE BIPOLARE DELLA CLAVICOLA. DESCRIZIONE DI UN CASO E REVISIONE DELLA LETTERATURA Estrtto d: Giornle Itlino di Ortopedi e Trumtologi Vol. XXIII - fscicolo 2" giugno 1997 Antouio oe[fino nòftore

2 Giontle ltlino di Ortopedi e Trumtologi - Vol. XXIII - Fsc. 2 - GIUGNO 1997 LUSSAZIONE BIPOLARE DELLA CLAVICOLA. DESCRIZIONE DI UN CASO E REVISIONE DELLA LETTERATURA F.A. Gnssr, M. LoDr, M. TBI-I (Vrese) SOMMARIO Gli Auîori descrivono un cso di lusszione bipolre dell clvicol, un lesione trumtic rr crtterizzt dll simultne disloczione cromioclvere e sterno-clvere. L sollecitzione cui viene sottopost l clvicol nel corso dell'evento trumtico determin più spesso lo spostmento posteriore dell su estremità lterle e nteriore di quell medile. L scelt terpeutic è influenzt dll direzione e dll'entità dell disloczione dei cpi ossei. Il trttmento conservtivo, seguito d un deguto progrmm ribilittivo, h permesso di ottenere, nel pziente osservto dgli Autori, un completo recupero funzionle dell spll. L terpi chirurgic, in bse ll revisione dell lettertur, dovrebbe essere riserttî csi selezionti, utilizzndo procedure che non espongno il pziente l rischio di grvi complicnze. INTRODUZIONE L lusszione bipolre dell clvicol rppresent un lesione trumtic rr crtîerizzf dll disloczione di entrmbe le estremità dell'osso. Sebbene l prim descrizione rislg l (Porrl), in lettertur sono riportti solo pochi csi di simultne lusszione cromio-clvere e sterno-clvere (Beckmn, 1924; Snders et l., 1990). Sono stti proposti diversi pprocci terpeutici per quest ptologi: trttmento conservtivo (Geren e Petty, 1982; Cook e Horowitz, 1987; Snders et l., 1990), riduzione incruent e stbllizzzione (Arens et l., 1993), riduzione e stbilizzzione chirurgiche (Echo et l., 1988; Snders et l., 1990). Viene qui descritto un cso di lusszione bipolre di clvicol, occors in un pziente politrumtizzfo. Uosservzione clinic offre lo spunto per lcune considerzioni sull prognosi e l terpi di quest rr lesione. CASO CLINICO M.R., di sesso mschile e dell'età di 50 nni, venne ricoverto presso l Divisione di Terpi Intensiv dell'ospedle di Vrese seguito di incidente strdle. Al momento del ricovero il pziente presentv frtture costli multi- Dll'Istituto di Clinic Ortopedic e Trumtologic, II Fcoltà di Medicin e Chirurgi, Università degli Studi di Pvi - sede di Vrese. Ò

3 238 F.A. crassi, M. LoDI, M. relr ple ll'emitorce destro con emopneumotorce bilterle; venne nche rilevt un'normle sporgenz in sede sottocutne di entrmbe le estremità dell clvicol destr. Gli ccertmenti rdiogrfici inizili esclusero l presenz di frtture clvicolri, mostrndo lterti rpporti rticolri in sede cromio-clvere e sterno-clvere (Fig. 1). Il pziente fu mntenuto in stto di sedzione frmcologic per due settimne, fino ll stbllizzzione delle funzioni respirtori e crdiocircoltori. Qule provvedimento terpeutico per l lusszione bipolre di clvicol, si tutelò l'rto superiore destro in reggibrccio. Al momento dell dimissione dll Terpi Intensiv, I'esme clinico dell spll destr evidenziv l seguente rticolrità ttiv e pssiv: elevzione 50", extrrotzione 0" e intrrotzione l trocntere. Soggettivmente il pziente lmentv dolore e senszione di tensione ll'emitorce destro ll mobilizzzione dell spll. Frc I - Rdiogrfi del torce l momento del ricovero che mostr l'lterzione dei rpporti rticolri dell clvicol destr, ssocit frtture costli multiple dllo stesso lto. Dopo un più precis definizione delle lusszioni cromio-clvere (posteriore) e sterno-clvere (ntero-superiore), venne impostto un progrmm di ribilitzione volto l recupero dell'rticolrità dell spll medinte mobilizzzione, dpprim ssistit quindi eseguit in modo utonomo. Il pziente fu quindi seguito periodicmente in mbultorio. A distnz di 6 mesi dl trum, pur essendosi risolt l sintomtologi doloros, I'rticolrità dell spll destr risultv ncor limitt 100" di elevzione, 15o di extrrotzione e intrrotzione ll scro-ilic. In quest occsione fu consiglit I'intensificzione del progrnìm fisiochinesiterpico. Al controllo clinico 1 nno gli esiti dell lesione pprivno stbilizzti; l'rficolrità er complet (160", 45", D6) con recupero di un pien funzionlità dell'rto superiore (Fig.2), nonostnte i rilievi clinici e le indgini rdiogrfiche confermssero l persistenz di lterti rpporti rticolri in sede cromio-clvere e sterno-clvere (Fig. 3).

4 LUSSAZIONE BIPOLARE DELLA CLAVICOLA - DESCRZIONE DI TJN CASO 239 Ftc 2 - Qudro clinico 1 nno spll destr. dl trum: completo recupero dell'rticolrità dell FIc 3 - Qudro rdiogrfico 1 nno dl trum: persistenz dell disloczione cromio-clvere e sterno-clvere. DISCUSSIONE Per l lusszione bipolre di clvicol sono stti proposti quttro tteggimenti terpeutici diversi: semplice osservzione ("skilful neglect" degli utori nglosssoni) (Cook e Horowitz, 1987), terpi conservtiv con esclusiv tu-

5 240 F.A. GRASSI. M. LoDI, M. reli tel ntlgic dell'rto superiore e mobilizzzione precoce (Snders et l', 1990), rid-uzione incruent e stbllizzzione in tutore o medinte trnsfissione di filí di Kirschner (Geren e Petty, 1982; Atens et l., 1993), riduzione e fisszione chirurgic (Echo et l', 1988; Snders et l', 1990)' In considerzione dell rrità dell lesione, l mggior prte delle esperienze riportte f riferimento d un singol osservzione e non consente di stbilire l superiorità di un metodic terpeutic rispetto lle- ltre. Inoltre, i risultti riferiii ppiono soddisfcenti in modo pressochè uniforme. A nostro^prere l strtegi del trttmento non può prescindere d lcune considerzioni inerenti si il tipo di lesione che le condizioni generli e I'ttività del pziente. Non esiste un clssifi czione pe,r lg.lusszioni bipolri di clvicol', le quli vengono crtterizzte in bse ll direzione delle disloczioni i ue pàti rticofri. Nell qusi totlità dei csi descritti, incluso il nostro, I'estremità cromile dell clvicol risultv sublusst o lusst posteriormente (lesione cromio-clvere tipo IV secondo Rockwood), mentre l'estremità sternle ppriv disloct nteriormente o ntero-superiormente' L lusszione éterno-clvere nteriore, un volt ridott, ppre difficilmente stbilizzbile con metodi incruenti cus dell lesione delle strutture legmentose, d cui dipende il mntenimento dei normli rpporti rticolri. Diltro cnto I'infissioie trnsrticolre di fili metllici ppre troppo rischios per l possibilità di rottur e migrzione degli stessi verso il medistino o l bse crnic (Rockwood, 1991). Q.test complicnz, potenzilmente grvissim, dipende dlle intense sollecitzioni trsmesse i mezzi di sfbilizzzione in sede iterno-clvere durnte i movimenti dell spll' Fortuntmente l lusszione invetert e/o l'instbilità nteriore dell'estremità medile dell clvicol sono di regol ben tollerte di pzienti, in qunto non comportno lcun sintomtologi doloros -o ripercussioni negtive sull funzionlità dell spll. Per questo motivo nell lusszione bipolre "clssic" di clvicol, i fini terpeutici, occoffe concentrre I'ttenzione sull lesione cromio-clvere posteriore, poichè quest'ultim può essere ll bse di importnti disturbi se tton trtft in modo deguto (Rockwood et l.,i99l). per l disloczione posteriore dell'estremo lterle dell clvicol il trttmento di scelt è chirurgico, e consiste nell riduzione e stbilizzzione cielo perto conriprzione Aei legmenti corco-clveri (Rockwood et l', 1991)' L"interposizione dell clvióol tr le fibre del trpezio non ppre inftti comptìbile con un buon zione muscolre, riperc-uotendosi negtivmente sull funzionlità del cingolo scpolre nel suo complesso. Tuttvi l disloczione posteriore cromio-clverè che si osserv in cso di lusszione bipolre dell clvicol non sempre è di entità tle d comportre un dnno ntomico e un disturbo funzionlé importnte crico del trpezio' Come già prospettto d ltri Autori, è possibile che l'evento trumtico determini un lesione isolt dei legmenti cromio-clveri, risprmindo quelli corco-clveri, che nzi girébbero d fulcro per forzre nteriormente I'estremità sternle dell clviòol (cook e Horowitz, 1987).In questo modo lo spostmento posteriore livello cromile non srebbe così grve d imporne l riduzione ntomic ovvero il trttmento chirurgico. Nel cso giunto ll nostr osservzionellimitzione dell'rticolrità rilevt 6 mesi dl trum ppriv dipendere, più che dlle lesioni clvicolri, dll compromissione del Àórmle movimento dell scpol sull gbbi torcic, veroiimile consegùenz di derenze cictrizili questo livello, sede di frtture costli multiplà. Per questo motivo un'ttent nlisi dell ptologi in tto, trttndosi spesso di piienti politrumtizzli, ppre uspicbile prim di intrprendere terpie chirurgiche ingiustificte'

6 LUSSAZIONE BIPOLARE DELLA CLAVICOLA. DESCRZIONE DI UN CASO 24I L scelt terpeutic viene influenzf, oltre che dl qudro ntomo-clinico, nche dlle condizioni generli del pziente e dl tipo di ttività che questo normlmente svolge. Un pproccio conservtivo in fse cut è senz dubbio giustificto in cso di grvi politrumtismi in cui l lusszione bipolre di clvicol non comporti un rischio immedito per l vit del pziente, come può verificrsi in cso di importnte disloczione sterno-clvere posteriore, con compressione dei grossi vsi del collo e/o dell trche. L semplice protezione dell spll in un reggibrccio ppre indict nche per i soggetti che non richiedno elevte prestzioni funzionli dell spll nello svolgimento delle loro normli ttività. V comunque precisto che, un volt stbilizztosi il qudro clinico, un esito invlidnte dell lesione trumtic è suscettibile di migliormento ttrverso procedure chirurgiche di "slvtggio", quli I'intervento di Wever- Dunn (resezione dell'estremità lterle dell clvicol e stbilizzzione medinte trsposizione del legmento corco-cromile) per le grvi lusszioni inveterte posteriori cromio-clveri (Wever e Dunn, 1972), oppure l resezione-rtroplstic secondo Rockwood per l'instbilità nteriore sintomtic dell sterno-clvere (Grssi et l., 1994). CONCLUSIONI L lusszione bipolre di clvicol è un lesione rí, solitmente cîtterizzt dll disloczione nteriore in sede sterno-clvere e posteriore in sede cromio-clvere. L'tteggimento terpeutico è principlmente influenzto dll lesione cromio-clvere, in considerzione dei possibili esiti invlidnti che ess può comportre. In ssenz di un grve lusszione cromio-clvere posteriore, l semplice osservzione in fse cut ed un progrmm ribilittivo deguto nelle modlità e nei tempi, grntiscono ottime probbilità di successo. L fisszione trnsrticolre con fili metllici ppre ingiustifict, specilmente in sede sterno-clvere, per I'elevto rischio di rottur e migrzione dei fili nonché per il possibile dnno crico delle superfici rticolri in cso di mntenimento prolungfo dei mezzi di fisszione. Un persistente compromissione funzionle dell spll può dipendere, soprttutto nei politrumtizzti, d ptologie concomitnti. E pertnto sempre necessri un'ttent vlutzione di questi pzienti prim di impostre il pino terpeutico. BIBLIOGRAFIA AnBNns A.J., Pnnplrsc,l T., Iclpsr,ls J.: Surgicl mngement of bipolr clviculr disloction. Act Orhopedic Belgic, 59, , Br,crvRN T.: A cse of simultneous luxtion of both ends of the clvicle. Act Chirur- gic Scndinvic, 56, , Coor F., Honowtrz M.: Bipolr clviculr disloction - Report of cse. Journl of Bone nd Joint Surgery, 69-A, , Ecso 8.S., DoNerl R.B., Powpr-l C.E.: Bipolr clviculr disloction treted surgiclly - A cse report. Journl of Bone nd Joint Surgery,70-A, 125l-1253, GeensN P.F., Psrry W.: Pnclviculr disloction - Report of cse. Journl of Bone nd Joínt Surgery, 64-A, , Gnssl F.A., GnoH G.I., CnuN J.M., Rocrwooo C.A.: Arthroplsty of the sternoclviculr joint. Journl of Shoulder nd Elbow Surgery, 3, 56, 1994.

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