LA SPALLA DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIA LESIONE DELLA CUFFIA DEI ROTATORI

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1 LA SPALLA DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIA LESIONE DELLA CUFFIA DEI ROTATORI

2 ANATOMIA STRUTTURA COMPLESSA FORMATA DA COMPONENTE OSSEA, CAPSULARE, LEGAMENTOSA, MUSCOLO-TENDINEA

3 ANATOMIA

4 ANATOMIA

5 ANATOMIA

6 ANATOMIA

7 Spalla: fisiologia Superficiali M. deltoide: principale abduttore elevatore omero, soprattutto dopo i 90 fino a 180 e stabilizzatore della scapolo-omerale M. grande rotondo: Adduttore e intrarotatore Profondi: cuffia dei rotatori Muscolo sovraspinoso: fino a 90 e extrarotatore Muscolo sottospinoso: Extrarotatore Muscolo piccolo rotondo: Extrarotatore Muscolo sottoscapolare: Adduttore e intrarotatore Bicipite Ruolo controverso: depressore della testa omerale?

8 Epidemiologia E la patologia più frequente della spalla Lesioni degenerativa della spalla : 90-95% Lesione traumatiche: 5-10% Patologia sociale che riduce la qualita di vita

9 Eziopatogenesi La rottura della cuffia su base degenerativa: 90% casi anni Prevalenza sesso femminile Pregresse attività manuali fatica e sforzo Attività lavorative e sportive con uso ripetuto braccia al di sopra livello delle spalle ed in anteposizione FATTORI INRINSECI: predisposizione individuale (alterata elasticità) Involuzione senile. Un'alterata vascolarizzazione e metabolismo FATTORI ESTRINSECI: Microtraumi ripetuti, Fenomeni di artrito tra le superfici ossee dell acromion e la cuffia sottostante (sindrome da conflitto)

10 Eziopatogenesi La rottura della cuffia su base traumatica: Evento più raro circa il 5-10% dei casi Maggiore incidenza nei giovani prima dei 40 anni Può associarsi a distacco del trochite Trauma indiretto, spesso per meccanismo indiretto a seguito di brusca contrazione muscolare conseguente a caduta sul palmo mano o sul gomito per un violento e rapido movimento di abduzione ed extrarotazione della spalla Trauma diretto avviene per caduta sul versante laterale della spalla

11 Patologie più frequenti Infiammazione inserzionale della cuffia dei rotatori Sindrome da conflitto

12 Principali lesioni Lesione parziale della cuffia dei rotatori

13 Tipologia lesione Lesioni totali della cuffia dei rotatori : classificazione in base alla forma CRESCENT U-SHAPED L-SHAPED

14 Tipologia lesione Lesioni totali della cuffia dei rotatori : Classificazione in base alla grandezza Piccola < 1 cm Media 1-3 cm Grande 3-5 cm Massiva >5 cm Lesione massiva retratta della cuffia Lesione massiva totalmente retratta

15 Come si fa diagnosi di lesione della cuffia dei rotatori ANAMNESI CLINICA STRUMENTALI

16 ANAMNESI IL DOLORE E IL SINTOMO PRESENTE CON MAGGIORE FREQUENZA Modalità di insorgenza: (spontaneo, trauma, da sovraccarico) Esatta localizzazione (deltoide, art. A-C, solco bicipitale) Irradiazione (regione scapolare o dermatomerica) Diurno o notturno (tendinopatia calcifica, rottura cuffia) Età del Paziente (Patologia degenerativa, traumatica e microtraumatica)

17 Patologia della spalla associate a dolore Tendinite della cuffia dei rotatori ( più frequente sovraspinoso) Tendinite o rottura del capo lungo del bicipite Borsite calcifica sottoacromiodeltoidea Rottura completa della cuffia dei rotatori Capsulite adesiva (spalla congelata)

18 ANAMNESI Limitazione del movimento: antalgica (tendiniti); capsulite adesiva (diabete); fratture-lussazioni; esiti di interventi Instabilità: post-traumatica, atraumatica e microtraumatica Perdita di forza: rottura cuffia dei rotatori, lesione del nervo sovrascapolare; neuropatia del plesso brachiale; esiti di lesioni cerebrovascolari

19 ANAMNESI ESCLUDERE PATOLOGIE AD EZIOLOGIA DIVERSA Il dolore peggiora con i movimenti del collo Distribuzione metamerica Parestesie o deficit stenici periferici Associato a sintomi di malattie generali o viscerali Discinesia scaoplo-toracica

20 ANAMNESI DIAGNOSI DIFFERENZIALE Patologia radicolare cervicale Lesioni neurologiche cerebro-vascolari Sindrome di Parsonage Turner Malattie reumatiche Patologie dell addome superiore Tumori polmone (S. di Pancoast) Tumori ossei

21 VALUTAZIONE CLINICA ISPEZIONE: Tumefazione-ecchimosi Ipotrofia muscolare Alterazione del profilo

22 VALUTAZIONE CLINICA ISPEZIONE: Guardiamoci alle spalle:scapolo-toracica

23 MOTILITA Si valuta in comparativa l ampiezza e la forza nel movimento attivo e passivo in tutti i piani dello spazio DIFFERENZA: Dolore Lesioni muscolo-tendinee Deficit neurologici

24 CLINICA SPECIFICA La conferma clinica per una sospetta patologia viene ricercata attraverso test specifici Test di valutazione per : Conflitto sub acromiale Patologia cuffia dei rotatori Patologia tendine del Capo lungo del bicipite Instabilità

25 ARCO DOLOROSO A: ABD TEST EVOCATIVI TEST DI NEER TEST DI YOCUM TEST DI HAWKINS

26 SEGNO DI NEER Il paziente avverte dolore durante l elevazione passiva anteriore dell arto intraruotato TEST DI NEER Infiltrazione di anestetico nello spazio sottoacromiale con remissione del dolore Sindrome da conflitto sub acromiale con patologia del sovraspinoso. spalla congelata, nella instabilità glenoomerale, nella artrosi acromion-claveare, nei tumori metastatici della grande tuberosità

27 TEST DI YOCUM Il paziente pone la mano della spalla esaminata sopra la controlaterale ed eleva il gomito contro la resistenza posta dalla mano dell esaminatore La comparsa di dolore indica una situazione di conflitto a livello dell arco coraco-acromiale

28 TEST DI HAWKINS La rotazione interna passiva dell arto superiore con la spalla e il gomito in flessione a 90 evoca dolore Conflitto della testa omerale con il legamento coracoacromiale

29 TEST PER LA CUFFIA Test di Jobe Test di Patte Drop sign Lift off test Napoleon test

30 TEST DI JOBE Valuta la funzione del tendine e del muscolo del sovraspinoso: L esaminatore contrasta la forza di elevazione dell arto mantenuto abdotto a 90, anteposto di 20 e intraruotato. Il deficit di forza indica la rottura del tendine sovraspinoso

31 TEST DI PATTE Valuta la funzione del tendine e del muscolo del sottospinoso: Si chiede al paziente di extraruotare la spalla contro resistenza mantenendo l arto lungo il fianco e con il gomito flesso a 90

32 DROP SIGN Valuta la funzione del tendine e del muscolo del sottospinoso: L arto viene posizionato a 90 di abduzione e in extraruotazione La caduta angolare indica una lesione tendinea

33 Lift-off Valuta la funzione del tendine e del muscolo del sottoscapolare: Il paziente viene invitato a porre il dorso della mano a livello della regione lombare. La positività del test è data dall impossibilità di scostare la mano dal tronco

34 Napoleon test Valuta la funzione del tendine e del muscolo del sottoscapolare: Il paziente deve premere il palmo della mano contro l addome mantenendo anteriorizzato il gomito. La flessione del polso indica la lesione del sottoscapolare

35 Patologia del capo lungo del bicipite Segno di Popeye Test di Yergason Speed test

36 SEGNO DI POPEYE SPEED TEST Segno di Popeye: tumefazione regione anteriore del braccio alla flessione del gomito Il paziente si pone con ambedue gli arti superiori in massima supinazione dell'avambraccio ed in flessione del braccio a 90 ; l'esaminatore imprime una forza dall'alto al basso mentre il paziente si oppone. Il test è considerato positivo quando il paziente riferisce dolore ed impotenza

37 SEGNO DI YERGASON A gomito flesso a 90 supinazione dell avambraccio contro resistenza

38 IMAGING: RX Anteroposteriore in rotazione interna, esterna ed ascellare

39 IMAGING: RX OUTLET VIEW: Laterale di scapola con scapola parallela al suolo Calcificazioni?

40 IMAGING: ECOGRAFIA Ecografia: è un esame di primo livello; esaminatore dipendente. Sempre comparativo. Può dare informazioni iniziali

41 IMAGING: RMN Metodica di secondo livello nella patologia della spalla, perché altamente sensibile e specifica Evidenzia: lesione parziale o completa della cuffia, condizione patogenetiche predisponenti della sindrome conflitto, versamento della borsa sottoacromiale, peritendinite della sindrome da conflitto, peritendinite ed instabilità del capo lungo del bicipite alla pulley

42 Terapia conservativa Obiettivi: Sedazione dolore Recupero articolarità passiva Potenziamento muscoli stabilizzatori (cuffia, deltoide) Ripresa consueta attività) Trattamento: Riposo funzionale (1-2 settimane) FANS, infiltrazioni steroidi a lento riassorbimento diluito con anestetico ripetibile ogni 7 giorni per massimo tre volte Kinesiterapia passiva ed attiva Terapia fisica (ultrasuoni, laser, TENS)

43 TERAPIA CHIRURGICA Diagnosi corretta Limitazione funzionale Compliance e apettative del paziente

44 Artroscopia spalla PRO Tecnica endoscopica Ridotta invasività Recupero accelerato CONTRO Tecnica accurata Curva di apprendimento Strumentario specifico

45 Trattamento artroscopico Attenta valutazione della lesione della cuffia Sede? Sovraspinoso, sottospinoso.) Ampiezza (piccola, media, grande, massiva) Tipo (trasversale, verticale, U, V, L semilunare) Degenerazione tendinea (margini spessi, sclerotici o sottili friabili) Valutazione capo lungo bicipite: integro? Degenerato, parzialmente rotto, età del paziente

46 Trattamento artroscopico

47 Lesioni Iceberg

48 Trattamento artroscopico

49 Fissazione: Bilanciare le forze

50 Capo lungo bicipite

51 Sottoscapolare

52 Tendinopatia calcifica

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