Le malattie professionali e correlate al lavoro: inquadramento ed elementi particolari.
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- Ilaria Bertoni
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1 Ospedale di Legnago Sala Riello Mercoledì 6 giugno 2012 dalle ore alle Le malattie professionali e correlate al lavoro: inquadramento ed elementi particolari. Prof. Luigi Perbellini Medicina del Lavoro - Dipartimento di Sanità Pubblica e Medicina di Comunità Università di Verona
2 Sintesi di questa relazione-discussione La VECCHIA Medicina del Lavoro - le pneumopatie professionali (silicosi, asbestosi..) - l intossicazione da Piombo (saturnismo) l intossicazione da mercurio (Malattia di Minamata) - Le polineuropatie periferiche dei calzaturieri La PERSISTENTE Medicina del Lavoro - le neoplasie professionali - Le allergie professionali La RECENTE e PROSPETTICA Medicina del Lavoro - le malattie professionali muscolo-scheletriche emergenti (lombalgie, tendiniti, S. del tunnel carpale ) - le psicopatologie professionali
3 Lavorazioni che comportano rischio di inalare polveri con silice cristallina Industrie estrattive (miniere e cave di vari materiali, gallerie per strade, ferrovie, dighe, industrie dei marmi ) Industrie siderurgiche (fonderie di prima fusione o di seconda fusione, la sabbia silicea dei rivestimenti di forni, siviere, forme, distaffatura). Industrie di laterizi, refrattari e ceramiche. Industrie degli abrasivi, del vetro
4 Intossicazione clinica da piombo COLICHE ADDOMINALI ANEMIA (da ridotta produzione di emoglobina e da modica emolisi). ORLETTO GENGIVALE DI BURTON (solfuro di Pb: linea bleuardesia di 1 mm sul bordo della gengiva degli incisivi e canini, da reazione tra il Pb ematico e l idrogeno solforato proveniente da detriti alimentari) NEUROPATIE PERIFERICHE (paralisi del n radiale) NEFROPATIA (Rene grinzo saturnino)
5 Il metilmercurio passa facilmente attraverso la placenta; circa il 50% dei bimbi con questo tipo di intossicazione hanno avuto la necessità di assistenza pressochè continuativa per il resto della vita. Malattia di Minamata Intossicazione causata da mercurio che sversato da alcune industrie nelle acque ha provocato un progressivo aumento delle concentrazioni di mercurio nel pesce: molti pescatori e loro familiari hanno presentato segni di gravi interferenze sulla funzione del S.N.C con disturbi della parola, difficoltà di deambulazione, alterazioni dello stato di coscienza e numerosi decessi. Le attuali (forse mai sufficienti) attenzioni sulla qualità dei cibi in particolare del pesce ne è una testimonianza. Anche molti lavoratori esposti a mercurio hanno lamentato pesanti interferenze sulla funzione del S.N.C.
6 MALATTIA PROFESSIONALE -INAIL: le malattie professionali sono quelle dovute all'azione nociva, lenta e protratta nel tempo, di un lavoro o di materiali o di fattori negativi presenti nell'ambiente in cui si svolge l'attivit ità lavorativa. Il D.L. 38/2000 ribadisce l obbligo l per ogni medico di denunciare all ULS, all INAIL ed alla Direzione Provinciale del Lavoro le malattie che possono aver avuto la loro causa in un attivit attività lavorativa La Tabella delle malattie professionali dell INAIL INAIL (aggiornata nel 2008) identifica specifiche condizioni che sono associabili all attivit attività lavorativa o a un fattore di rischio lavorativo rischio specifico. La tabella definisce 3 parametri basilari: 1 - il tipo di patologia 2 - i tipi di lavorazione 3 periodo massimo di indennizzabilità
7 Nella G.U. n. 169 del 21 luglio 2008 sono state pubblicate le "Nuove tabelle delle malattie professionali nell'industria e nell'agricoltura".
8 MALATTIA PROFESSIONALE Malattia che può essere provocata unicamente dall attivit attività lavorativa o da un fattore di rischio lavorativo rischio specifico (ad esempio silicosi, asbestosi, rumore, intossicazione da piombo ) Malattia che può riconoscere anche altre cause presenti al di fuori dell ambiente di lavoro rischio generico aggravato (ad esempio le cosiddette malattie correlate al lavoro - (work related diseases) : sono malattie presenti nella popolazione generale, ma molto più frequenti in alcune categorie di lavoratori). Malattie già esistenti aggravate dall esposizione a prodotti presenti nell ambiente di lavoro (ad esempio asma bronchiale da allergeni comuni)
9 "Nuove tabelle delle malattie professionali nell'industria e nell'agricoltura (2008).
10 Tipi di patologie rilevate tra il 2007 e 2009 nel Servizio di Medicina del Lavoro di Verona (oltre 800 pazienti) ,5 25,7 % 8,1 8,3 7,6 6,6 3,7 0,6 patologie muscolo-scheletriche disturbi d'ansia ipoacusie ipertensione arteriosa dermatiti patologie polmonari altre patologie (obesitàn neuropatie ) patologie epatiche o vescicali
11 Tipi di Patologie muscolo-scheletriche lombalgie aspecifiche 27,6 lombalgie con discopatie 21,4 P. muscolo-scheletriche multiple 12,4 S. del Tunnel carpale 10,2 esiti di infortuni 8,0 cervico-brachialgie 6,5 P. della cuffia dei rotatori 4,6 epicondiliti gonalgie rizoartrosi confilitto acromion-claveare morbo di De Querven dito a scatto spondilolistesi 2,5 1,9 1,9 1,2 0,6 0,6 0,6 %
12 Classificazione clinica delle lombalgie Lombalgia acuta Lombalgia sub-acuta Lombalgia cronica <6 settimane 6-12 settimane >12 settimane Le linee guida definiscono un limite per differenziare una lombalgia acuta da una cronica di 12 settimane N.B. La maggior parte delle lombalgie acute si risolve spontaneamente nel giro di pochi giorni
13 EPIDEMIOLOGIA - Prevalenza nell arco della vita: 80% della popolazione generale soffre di almeno un episodio nella vita - Il picco di prevalenza e tra anni; uomini e donne in ugual misura - I sintomi, la presenza di patologie e le alterazioni radiologiche sono scarsamente correlati tra di loro: nell 85% dei casi il dolore non è associato a patologie rilevabili; - Nel 4% delle lombalgie rilevate si riscontrano alterazioni significative e nell 1% neoplasie. - L ernia discale è rilevabile nel 1-3% delle lombalgie acute.
14 Sono stati identificati alcuni fattori di rischio, ma in molti casi essi non sono noti: Lavoro pesante con frequenti flessioni lombari, rotazioni del busto, sollevamenti e spinte, lavori ripetitivi, posture statiche, vibrazioni;
15 Fattori psicosociali come distress, ansia, depressione, insoddisfazioni lavorative sono fattori che in modo rilevante favoriscono la cronicizzazione delle lombalgie! Un basso livello di supporto sociale sul posto di lavoro ed una scarsa soddisfazione lavorativa sono importanti fattori di rischio per favorire la cronicizzazione del dolore lombare. Le lombalgie acute si autolimitano e guariscono per il 90% entro 6 settimane; circa il 2-7% delle persone sviluppano un dolore tendenzialmente cronico o ricorrente: tra il 75 e 85% dell assenteismo sul lavoro è associato a queste condizioni
16 I costi economici delle lombalgie sono molto elevati: - In vari paesi d Europa (Olanda, Regno Unito e Svezia dove hanno valutato il problema) è stato rilevato che i costi variano tra 2 e 4 bilioni di Euro all anno. Circa il 90% dei costi sono di tipo indiretto e cioè associati all astensione dal lavoro e alla disabilità: tali caratteristiche sono tipiche della popolazione lavorativa.
17 Le patologie osteo-muscolo-tendineo di possibile origine professionale Alle spalle: Tendinopatia della cuffia dei rotatori Periartrite calcifica (M. di Duplay) Tendinopatia del capo lungo del bicipite Borsite Gomiti/avambraccia: Epicondilite laterale Epicondilite mediale (epitrocleite), Tendinopatia dell'inserzione distale del tricipite Borsite olecranica Polsi/mani/dita: Tendinite e Tenosinovite dei muscoli flessori ed estensori Dito a scatto Cisti tendinea Malattia di De Quervain NEUROPATIE PERIFERICHE DA COMPRESSIONE Sindrome dello stretto toracico Sindrome del tunnel cubitale Sindrome del pronatore rotondo Sindrome del tunnel carpale Sindrome del canale di Guyon
18 Lista I, contiene malattie la cui origine lavorativa è di elevata probabilità; Gruppo 2 Malattie da agenti fisici (G.U. n. 169 del 21 luglio 2008) AGENTI MICROTRAUMI E POSTURE INCONGRUE A CARICO DEGLI ARTI SUPERIORI PER ATTIVITÀ ESEGUITE CON RITMI CONTINUI E RIPETITIVI PER ALMENO LA METÀ DEL TEMPO DEL TURNO LAVORATIVO DITO A SCATTO MALATTIE SINDROME DA SOVRACCARICO BIOMECCANICO DELLA SPALLA: TENDINITE DEL SOVRASPINOSO (o tendinite cuffia rotatori) TENDINITE CAPOLUNGO BICIPITE TENDINITE CALCIFICA (MORBO DI DUPLAY) BORSITE SINDROME DA SOVRACCARICO BIOMECCANICO DEL GOMITO: EPICONDILITE EPITROCLEITE BORSITE OLECRANICA SINDROME DA SOVRACCARICO BIOMECCANICO POLSO- MANO: TENDINITI FLESSORI/ESTENSORI (POLSO- DITA) SINDROME DI DE QUERVAIN SINDROME DEL TUNNEL CARPALE CODICE (*) IDENTIFICATIVO I.2.04 M75.1 I.2.04 M75. 2 I.2.04 M75. 3 I.2.04 M75. 5 I.2.04 M77.0 I.2.04 M77.1 I.2.04 M70. 2 I.2.04 M65. 8 I.2.04 M65. 4 I.2.04 M65. 3 I.2.04 G56. 0
19 Sindrome del tunnel carpale Deriva dalla compressione del nervo mediano nel tunnel carpale Posizioni estreme dell articolazione del polso Aumento pressione nel tunnel carpale Stiramento tendini e fibre nervose Reazione infiammatoria Ridotta dimensione del tunnel con compressione di tendini e fibre nervose Sintomi: parestesie alle prime tre dita ed a metà del quarto dito della mano, con insorgenza notturna. E possibile l irradiazione delle parestesie all avambraccio e al braccio. Nelle fasi più avanzate compaiono parestesie diurne, ipoestesia, dolore al polso irradiato alla mano ed all avambraccio, ipostenia, ipotrofia dell eminenza tenar.
20 SINDROME DEL TUNNEL CARPALE RR / ORO Studi di Coorte Ostriche e Crostacei 14.8 Macelleria Carne 13.8 Confezionamento 36.0 Lavori che comportano movimenti ripetuti e prolungati dei muscoli estensori e flessori della mano, con flesso-estensione del polso o di presa della mano Lavori che comportano operazioni sia di appoggio prolungato sul polso, sia una pressione prolungata o ripetuta sulla parte inferiore del palmo della mano Studi Caso-controllo Flessione del Polso 8.7 Estensione del Polso 5.4 Strumenti Vibranti (20 a) 4.8 Compiti Ripetitivi(20 a) 4.6 Confezionamento della frutta Lavorazione della carne e del pesce Lavorazione della plastica Edilizia e fabbriche di ceramiche Uso di VDT industrie elettroniche Fast Food Fabbriche di abbigliamento Macellazione Fabbriche di scarpe
21 Sindrome di De Quervain: Tenosinovite stenosante caratterizzata da una forma infiammatoria dei tendini dei muscoli abduttore lungo ed estensore breve del pollice a livello del primo canale osteofibroso del carpo in corrispondenza dello stiloide radiale. Questa affezione, chiamata anche distorsione della lavandaia, insorge di solito in seguito all uso ripetitivo (specialmente in torsione) del polso. - Spiccata preferenza per il sesso femminile - per determinate attività professionali; - generalmente monolaterale. sintomatologia soggettiva: dolore in corrispondenza dello stiloide radiale, spesso irradiato sulla faccia esterna dorsale del pollice (zona della cosidetta tabacchiera anatomica ). associato spesso a limitazione della forza di presa. Il dolore è scatenato all inizio dal movimento del polso, specie deviazione ulnare e/o radiale del pollice; poi diviene continuo e talvolta notturno.
22 Epicondilite Epicondilite laterale: laterale: tendinopatia tendinopatia inserzionale inserzionaledei dei m. m. estensori estensori della della mano mano (t. dell estensore radiale lungo e breve del carpo, dell estensore (t. dell estensore radiale lungo e breve del carpo, dell estensore comune delle dita e del supinatore, dell estensore proprio del V dito e comune delle dita e del supinatore, dell estensore proprio del V dito e dell estensore ulnare del carpo alla loro inserzione all epicondilo dell estensore ulnare del carpo alla loro inserzione all epicondilo omerale). è omerale). è caratterizzata caratterizzata dalla dalla presenza presenza di di dolore dolore sulla sulla faccia faccia esterna esterna del del gomito, gomito, spesso spesso con con irradiazione irradiazione verso verso la la faccia faccia laterale laterale l avambraccio l avambraccio e e la la mano mano sino sino al al dito dito medio medio e e all anulare. all anulare. Il Il dolore dolore può può essere essere sia sia spontaneo, sia provocato da spontaneo, sia provocato da un intensa attività lavorativa e/o da alcuni gesti della un intensa attività lavorativa e/o da alcuni gesti della vita quotidiana. vita quotidiana. Il movimento di massima estensione del gomito può Il movimento di massima estensione del gomito può essere limitato per la comparsa di dolore. essere limitato per la comparsa di dolore. Queste Queste patologie patologie sono sono più piùfrequenti in in lavoratori: lavoratori: addetti addetti al al taglio taglio delle delle carni carni addetti addetti al al confezionamento confezionamento di di pacchi pacchi addetti addetti ad ad attività attivitàdi di sartoria. sartoria. Epicondilite Epicondilite mediale mediale o epitrocleite: epitrocleite: tendinopatia tendinopatia dei dei m. m. flessori flessori della della mano mano (t. del flessore radiale ed ulnare del carpo, t. del flessore comune (t. del flessore radiale ed ulnare del carpo, t. del flessore comune superficiale delle dita, tendine del muscolo pronatore rotondo, tendine superficiale delle dita, tendine del muscolo pronatore rotondo, tendine del muscolo palmare lungo) del muscolo palmare lungo) Il Il dolore dolore si si localizza localizza a a livello livello della della superficie superficie mediale mediale del del gomito, è possibile una sua irradiazione a livello della gomito, è possibile una sua irradiazione a livello della faccia faccia mediale mediale dell avambraccio. dell avambraccio. Il dolore oltre che Il dolore oltre che spontaneo, può essere evocato dalla spontaneo, può essere evocato dalla palpazione in corrispondenza dell epitroclea e dalla palpazione in corrispondenza dell epitroclea e dalla flessione del polso e delle dita contro resistenza ed infine flessione del polso e delle dita contro resistenza ed infine dalla dalla pronazione pronazione contro contro resistenza. resistenza.
23 INCIDENZA DELL'EPICONDILITE in varie popolazioni di lavoratori. TASSO/100 p.a. POPOLAZIONE GENERALE < 1.0 MACELLAI (maschi( maschi) 6.4 INSACCATI (femmine( femmine) 11.3 CONFEZIONAMENTO (femmine( femmine) 7.0
24 Principali patologie delle spalle associate all attività lavorativa: Tendinite della cuffia dei muscoli rotatori Rottura della cuffia dei rotatori Tendiniti calcifiche Capsulite adesiva o spalla congelata Tendinite del capo lungo del m. bicipite Patologia degenerativa dell articolazione acromionclaveare o di quella gleno-omerale I dolori alle spalle La struttura, la funzione e la stabilità delle spalle è garantita da varie strutture capsulo legamentose e dai muscoli che originano quei tendini (la cuffia dei rotatori è una delle principali strutture tendinee con i tendini del m. sovraspinato superiormente, del m. sottoscapolare anteriormente e dei m sottospinato e piccolo rotondo posteriormente)
25 Tendinite della spalla: dati in ambito lavorativo STUDI TRASVERSALI RR / OR Navalmeccanica 12.0 Industria Compiti ripetitivi 5.4 Confezionamento 2.5 Maglieria 2.1 Pulizie e Servizi 1.9 Input Data 0.5 STUDI CASO CONTROLLO Mansioni con mani sopra testa 11 saldatori, saldatori, montatori, montatori, addetti addetti al al confezionamento confezionamento di di pacchi, pacchi, lavoratori lavoratori esposti esposti ad ad elevati elevati ritmi ritmi ripetitivi ripetitivi e con con richiesta richiesta di di elevata elevata applicazione applicazione di di forza forza addetti addetti a lavori lavori che che richiedono richiedono di di mantenere mantenere le le mani mani all altezza all altezza delle delle spalle. spalle.
26 Numero di lavoratori pervenuti per patologie polmonari Pneumoconiosi - silicosi Asma bronchiale Patologie irritative Patologie da delle prime vie aeree Amianto (Mesoteliomi, placche pleuriche neoplasie polmonari)
27 Sono gli aspetti legati alla progettazione, all organizzazione e alla gestione del lavoro, nonché ai rispettivi contesti ambientali e sociali, che potenzialmente possono arrecare danni fisici o psicologici (Cox and Griffith, 1995) RISCHI PSICO-SOCIALI Quali forme di disagio lavorativo causano disturbi mentali? DISTRESS LAVORATIVO Quali patologie psichiche possono nascere in relazione al lavoro? SALUTE
28 Condizioni di disagio lavorativo Mobbing Costrittività Organizzativa Distress Lavorativo Disagio Lavorativo Aspecifico Molestia Sessuale VIOLENZE PSICOLOGICHE PROTRATTE (spesso rivolte in modo programmato a persone di anni molto preparate dal punto di vista professionale ) LE AZIONI VESSATORIE RIGUARDANO LA SFERA ORGANIZZATIVA (marginalizzazione, demansionamenti, trasferimenti ingiustificati, svuotamenti di mansione, attività dequalificanti DISFUNZIONE NEL CONTENUTO E NEL CONTESTO LAVORATIVO con carichi di lavoro eccessivi che il dipendente volontariamente si assume, ma MALESSERE E DISAGIO SOGGETTIVO INERENTE IL LAVORO con conflitti interindividuali o insoddisfazione non ben gestiti dall amministrazione COMPORTAMENTI A SFONDO SESSUALE DI NATURA FISICA O VERBALE
29 DISTURBI PSICHICI DI POSSIBILE ORIGINE PROFESSIONALE (DSM-IV) DISTURBO DI ADATTAMENTO DISTURBO ANSIOSO DISTURBO DEPRESSIVO DISTURBO MISTO ANSIOSO- DEPRESSIVO
30 Patologie psichiatriche in relazione causale con l attività lavorativa svolta dai pazienti % 60 51, ,9 16,9 12,1 1,5 D.misto ansioso-depressivo D.Depressivi DDA D.ansiosi DPTS 0
31 Disturbi associati Disturbi del sonno 84,8% Disturbi gastrointestinali 45,5% Disturbi della sfera alimentare 44% Disturbi cardiovascolari 39,4% Disturbi muscolo-scheletrici 15,9% Disturbi della sfera sessuale 15,5% Disturbi dermatologici 5,8% Disturbi ginecologici 5,8%
32 VI E UNA NECESSITA URGENTE PER STRUMENTI VALIDATI CHE PERMETTANO DI VALUTARE I RISCHI PSICO-SOCIALI
33 Problemi posti dalla diagnostica dei disturbi psicologico psichiatrici di origine lavorativa Necessità di lavoro interdisciplinare (medici del lavoro, psicologi clinici, psicologi del lavoro, psichiatri) e collaborazioni con il Medico Curante, con figure aziendali quali il responsabile della sicurezza e il direttore del personale. I disturbi psicologico-psichiatrici non hanno un unica causa e il concetto tossicologico di causa-effetto non è applicabile a questo tipo di patologie. Queste patologie sono attribuibili ad interferenze su un complesso equilibrio in cui molteplici dimensioni lavorative (senso di ingiustizia, eccessivo carico di lavoro, comunicazione inadeguata ) sono coinvolte.
34 Il laboratorio chimico e biochimico di Medicina del Lavoro La richiesta di analisi di igiene industriale (misura di prodotti chimici, misura di agenti fisici e misura di agenti biologici) continua anche se con minore intensità di un tempo: l inquinamento degli ambienti di lavoro (da metalli, solventi e vari altri tipi di inquinanti) è stato ridotto anche se persistono situazioni specifiche a cui porre attenzione (esposizioni a Pb, Co, farmaci antiblastici...) Sono aumentate le richieste per valutare l assorbimento da parte di numerosi gruppi di lavoratori di sostanze con effetti sul Sistema Nervoso (alcool, stupefacenti )
35 Considerazioni conclusive La Medicina del Lavoro negli ultimi anni ha avuto un evoluzione scientifico-culturale molto profonda; L Igiene industriale che per un lungo periodo è stato il cardine della Medicina del Lavoro, viene seguito prevalentemente dal personale della prevenzione (ingegneri, chimici, tecnici della prevenzione) e solo in modo limitato, seppur non trascurabile, dal Medico del Lavoro; Come in un passato piuttosto lontano, prima degli anni 70, al Medico del Lavoro vengono richieste competenze prevalentemente di tipo sanitario: con la classica pneumologia professionale, è necessaria una formazione anche di tipo ortopedico-fisiatrico e psicologico-psichiatrico. Non si può non rincorrere l evoluzione scientifico-culturale anche se a volte sembra troppo rapida!
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