VALUTAZIONE MULTIASSIALE DSM-IV

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1 Università degli Studi L Aquila - Facoltà di Medicina e Chirurgia Corso di Laurea in Infermieristica CI Infermieritsica in salute mentale AA Prof.ssa Rita Roncone VALUTAZIONE MULTIASSIALE DSM-IV Un sistema multiassiale comporta la valutazione su diversi assi, ognuno dei quali si riferisce ad un diverso campo di informazioni che può aiutare il clinico nel pianificare il trattamento e prevedere l'esito. La classificazione multiassiale del DSM-IV comprende cinque assi: Asse I Asse II Asse III Asse IV Asse V Disturbi Clinici Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica Disturbi di Personalità Ritardo Mentale Condizioni Mediche Generali Problemi Psicosociali ed Ambientali Valutazione Globale del Funzionamento L'uso del sistema multiassiale facilita la valutazione ampia e sistematica dei vari disturbi mentali e condizioni mediche generali, dei problemi ambientali e psicosociali e del livello di funzionamento, che potrebbero essere trascurati se il centro dell'attenzione fosse rivolto alla valutazione di un singolo problema in atto. Un sistema multiassiale fornisce un conveniente schema per organizzare e comunicare l'informazione clinica, per cogliere la complessità delle situazioni cliniche, e per descrivere l'eterogeneità degli individui che si presentano con la stessa diagnosi. Inoltre, il sistema multiassiale favorisce l'applicazione del modello biopsicosociale negli ambienti clinici, didattici e di ricerca. La parte rimanente di questa sezione fornisce una descrizione di ognuno degli assi del DSM-IV. ASSE I: DISTURBI CLINICI ALTRE CONDIZIONI CHE POSSONO ESSERE OGGETTO DI ATTENZIONE CLINICA Sull'Asse I si riportano tutti i vari disturbi o condizioni della Classificazione eccetto i Disturbi di Personalità e il Ritardo Mentale (che vengono riportati sull'asse II). I gruppi principali di disturbi da riportare sull'asse I sono elencati nel riquadro sottostante. Anche le altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica sono riportate sull'asse I. Quando un individuo presenta più di un disturbo di Asse I, dovrebbero essere tutti riportati. Se è presente più di un disturbo di Asse I, si dovrebbe indicare la diagnosi principale o il motivo della visita elencandoli per primi. Quando un individuo presenta sia un disturbo di Asse I che di Asse II, si presumerà che la diagnosi principale o il motivo della visita saranno sull'asse I a meno che la diagnosi di Asse II non sia seguita dalla precisazione "(Diagnosi Principale)" o "(Motivo della Visita)". ASSE I Disturbi Clinici Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica Disturbi Solitamente Diagnosticati per la Prima Volta nell'infanzia, nella Fanciullezza o nell'adolescenza (escluso il Ritardo Mentale, che viene diagnosticato sull'asse II) Delirium, Demenza, e Disturbi Amnestici e Altri Disturbi Cognitivi Disturbi Mentali Dovuti ad una Condizione Medica Generale 1

2 Disturbi Correlati a Sostanze Schizofrenia ed Altri Disturbi Psicotici Disturbi dell'umore Disturbi d'ansia Disturbi Somatoformi Disturbi Fittizi Disturbi Dissociativi Disturbi Sessuali e dell'identità di Genere Disturbi dell'alimentazione Disturbi del Sonno Disturbi del Controllo degli Impulsi Non Classificati Altrove Disturbi dell'adattamento Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica ASSE II: DISTURBI DI PERSONALITÀ RITARDO MENTALE Sull'Asse II si riportano i Disturbi di Personalità e il Ritardo Mentale. Può essere utilizzato anche per annotare importanti caratteristiche di personalità e meccanismi di difesa maladattivi. L'indicazione dei Disturbi di Personalità e del Ritardo Mentale su un Asse a parte assicura un'adeguata considerazione per la possibile presenza di Disturbi di Personalità e Ritardo Mentale, che potrebbero essere altrimenti trascurati quando l'attenzione viene diretta ai disturbi di Asse I, solitamente più floridi. Non si deve ritenere che la codificazione dei Disturbi di Personalità sull'asse II implichi che la loro patogenesi o la gamma dei trattamenti appropriati siano fondamentalmente diverse rispetto a quelle dei disturbi codificati sull'asse I. I disturbi da riportare sull'asse II sono elencati nel riquadro sottostante. Nella situazione comune in cui un individuo presenti più di una diagnosi di Asse II, dovrebbero essere tutte riportate. Quando un individuo presenta sia una diagnosi di Asse I che una di Asse II, e quest'ultima rappresenta la diagnosi principale o il motivo della visita, si dovrebbe segnalare aggiungendo la precisazione "(Diagnosi Principale)" o "(Motivo della Visita)" dopo la diagnosi di Asse II. ASSE II Disturbi di Personalità Ritardo Mentale Disturbo Paranoide di Personalità Disturbo Schizoide di Personalità Disturbo Schizotipico di Personalità Disturbo Antisociale di Personalità Disturbo Borderline di Personalità Disturbo Istrionico di Personalità Disturbo Narcisistico di Personalità Disturbo Evitante di Personalità Disturbo Dipendente di Personalità Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità Disturbo di Personalità Non Altrimenti Specificato Ritardo Mentale 2

3 ASSE III: CONDIZIONI MEDICHE GENERALI Sull'Asse III si riportano le Condizioni Mediche Generali in atto potenzialmente rilevanti per la comprensione o il trattamento del disturbo mentale dell'individuo. Queste condizioni sono classificate fuori dal capitolo dei "Disturbi Mentali" dell'icd-9-cm (e fuori dal capitolo V dell'icd-10). Come discusso nell'"introduzione", la distinzione multiassiale tra disturbi di Asse I, II e III non implica che vi siano differenze fondamentali nella loro concettualizzazione, che i disturbi mentali non siano correlati a fattori o processi fisici o biologici, o che le condizioni mediche generali non siano correlate a fattori o processi comportamentali o psicosociali. La distinzione delle condizioni mediche generali ha lo scopo di incoraggiare la completezza della valutazione e di migliorare la comunicazione tra gli operatori sanitari. Le condizioni mediche generali possono essere correlate ai disturbi mentali in molti modi. In alcuni casi è chiaro che la condizione medica generale è in rapporto eziologico diretto con lo sviluppo o il peggioramento di sintomi mentali, e che il meccanismo che produce questo effetto è fisiologico. Quando si giudica che un disturbo mentale sia la conseguenza fisiologica diretta di una condizione medica generale, dovrebbe essere diagnosticato un Disturbo Mentale Dovuto ad una Condizione Medica Generale sull'asse I, e la condizione medica generale dovrebbe essere registrata sia sull'asse I che sull'asse III. Ad esempio, quando l'ipotiroidismo è la causa diretta di sintomi depressivi, la designazione sull'asse I è F06.32 Disturbo dell'umore Dovuto ad Ipotiroidismo, con Manifestazioni Depressive, e l'ipotiroidismo viene di nuovo registrato, e codificato sull'asse III come E03.9. Nei casi in cui la relazione eziologica tra la condizione medica generale e i sintomi mentali non sia sufficientemente chiara per giustificare una diagnosi di Asse I di Disturbo Mentale Dovuto ad una Condizione Medica Generale si dovrebbe elencare e codificare sull'asse I il disturbo mentale appropriato (es., Disturbo Depressivo Maggiore); la condizione medica generale dovrebbe essere codificata soltanto sull'asse III. Vi sono altre situazioni in cui le condizioni mediche generali sono registrate sull'asse III per l'importanza che rivestono per la comprensione globale o per il trattamento dell'individuo con il disturbo mentale. Un disturbo di Asse I può rappresentare una reazione psicologica ad una condizione medica generale di Asse III (es., lo sviluppo di un F43.20 Disturbo dell'adattamento con Umore Depresso come reazione alla diagnosi di carcinoma della mammella). Alcune condizioni mediche generali possono non essere direttamente correlate al disturbo mentale, ma non di meno avere importanti implicazioni prognostiche o terapeutiche (es., quando la diagnosi sull'asse I è F32.9 Disturbo Depressivo Maggiore, e sull'asse III è I49.9 aritmia, e la scelta della terapia farmacologica viene influenzata dalla condizione medica generale; oppure quando una persona affetta da diabete mellito viene ricoverata in ospedale per una esacerbazione di Schizofrenia, e deve essere monitorato il trattamento insulinico). Quando un individuo presenta più di una diagnosi di Asse III clinicamente rilevante, tutte dovrebbero essere riportate. Se non è presente alcun disturbo di Asse III si dovrebbe indicare con l'annotazione "Asse III: Nessuna Diagnosi". Se una diagnosi di Asse III viene differita, in attesa di raccogliere ulteriori informazioni, si dovrebbe indicare con l'annotazione "Asse III: Diagnosi Differita". 3

4 ASSE III Condizioni Mediche Generali (con codici ICD-10) Alcune malattie infettive o parassitarie (A00-E90) Neoplasie (C00-D48) Malattie endocrine, nutrizionali e metaboliche e (E00-E90) Malattie del sistema nervoso (G00-G99) Malattie dell'occhio e annessi (H00-H59) Malattie dell'orecchio e del processo mastoideo (H60-H95) Malattie del sistema circolatorio (I00-I99) Malattie del sistema respiratorio (J00-J99) Malattie del sistema digerente (K00-K93) Malattie della pelle e del tessuto sottocutaneo (L00-L99) Malattie del sistema muscolo-scheletrico e del tessuto connettivo (M00-M99) Malattie del sistema genito-urinario (N00-N99) Gravidanza, parto e puerperio (O00-O99) Alcune condizioni che si manifestano nel periodo perinatale (P00-P96) Malformazioni congenite, deformazioni e anomalie cromosomiche (Q00-Q99) Sintomi, segni e anomalie croniche e laboratoristiche non classificati altrove (R00-R99) Lesioni, avvelenamenti ed altri difetti di agenti esterni (S00-T98) Cause esterne di morbidità e di mortalità (V01-Y98) Fattori influenzanti lo stato di salute e il contatto con i servizi sanitari (Z00-Z99) ASSE IV: PROBLEMI PSICOSOCIALI ED AMBIENTALI Sull'Asse IV si riportano i problemi psicosociali ed ambientali che possono influenzare la diagnosi, il trattamento e la prognosi dei disturbi mentali (Asse I e Asse II). Un problema psicosociale o ambientale può corrispondere a un evento vitale negativo, una difficoltà o una carenza ambientale, uno stress familiare o interpersonale di altro tipo, alla inadeguatezza del supporto sociale o delle risorse personali, o ad altri problemi legati al contesto nel quale si sono sviluppate le difficoltà dell'individuo. I cosiddetti eventi stressanti positivi, quali una promozione sul lavoro, dovrebbero essere indicati solo quando costituiscono o causano un problema, come nel caso in cui la persona abbia difficoltà ad adattarsi alla nuova situazione. Oltre a giocare un ruolo nello scatenare o esacerbare un disturbo mentale, i problemi psicosociali possono anche svilupparsi come conseguenza della psicopatologia, o possono costituire problemi che meritano di essere considerati nel piano generale del trattamento. Quando un individuo presenta problemi psicosociali o ambientali multipli, il clinico può annotare tutti quelli che ritiene rilevanti. In generale, il clinico dovrebbe annotare soltanto quei problemi psicosociali ed ambientali che sono stati presenti durante l'anno precedente l'attuale valutazione. Comunque il clinico può scegliere di annotare i problemi psicosociali ed ambientali verificatisi prima dell'ultimo anno, se è evidente che contribuiscono al disturbo mentale, o se sono diventati motivo di trattamento- ad esempio, precedenti esperienze belliche che hanno portato ad un Disturbo Post-Traumatico da Stress. In pratica, la maggior parte dei problemi psicosociali ed ambientali verranno indicati sull'asse IV. Comunque, quando un problema psicosociale o ambientale è al centro dell'attenzione clinica, dovrebbe essere registrato sull'asse I, con un codice derivato dalla sezione "Altre Condizioni che Possono Essere Oggetto di Attenzione Clinica". 4

5 Per comodità i problemi sono raggruppati nelle categorie seguenti: Problemi con il gruppo di supporto principale Per es., morte di un membro della famiglia; problemi di salute in famiglia; disgregazione della famiglia per separazione, divorzio, o allontanamento; allontanamento da casa; contrazione di nuovo matrimonio da parte di un genitore; abuso sessuale o fisico; iperprotezione da parte dei genitori; incuria verso un bambino; disciplina inadeguata; disaccordo con i fratelli; nascita di un fratello Problemi legati all'ambiente sociale Per es., morte o perdita di un amico; inadeguato supporto sociale; vivere da soli; difficoltà di acculturazione; discriminazione; adattamento ai cambiamenti di vita (come il pensionamento) Problemi di istruzione Per es., analfabetismo; problemi scolastici; disaccordo con gli insegnanti o con i compagni di classe; ambiente scolastico inadeguato Problemi lavorativi Per es., disoccupazione; minaccia di perdere il lavoro; orario di lavoro stressante; condizioni di lavoro difficili; insoddisfazione lavorativa; cambiamento di lavoro; disaccordo con il principale o con i colleghi di lavoro Problemi abitativi Per es., essere senza-tetto; alloggio inadeguato; quartiere pericoloso; disaccordi con i vicini o con il padrone di casa Problemi economici Per es., povertà estrema; condizione finanziaria inadeguata; supporto assistenziale inadeguato Problemi di accesso ai servizi sanitari Per es., servizi sanitari inadeguati; indisponibilità di trasporti per le strutture sanitarie; assicurazione sanitaria inadeguata Problemi legati all'interazione con il sistema legale/criminalità Per es., arresto; incarcerazione; cause; essere vittima di un crimine Altri problemi psicosociali e ambientali Per es., esposizione a catastrofi, guerre, altre inimicizie; disaccordo con fornitori di assistenza non familiari come avvocato, assistente sociale o medico; indisponibilità di agenzie di servizio sociale Quando utilizza la Scheda di Valutazione Multiassiale (pag. 48), il clinico dovrebbe identificare le categorie di problemi psicosociali ed ambientali rilevanti, ed indicare i fattori specifici coinvolti. Se non viene utilizzata una scheda di registrazione con un elenco di categorie di problemi il clinico può semplicemente indicare i problemi specifici sull'asse IV. (Vedi gli esempi a pag. 47) ASSE IV Problemi Psicosociali ed Ambientali - Problemi con il gruppo di supporto principale - Problemi legati all'ambiente sociale - Problemi di istruzione - Problemi lavorativi - Problemi abitativi - Problemi economici - Problemi di accesso ai servizi sanitari - Problemi legati all'interazione con il sistema legale/criminalità - Altri problemi psicosociali e ambientali ASSE V: VALUTAZIONE GLOBALE DEL FUNZIONAMENTO Sull'Asse V si riporta il giudizio del clinico sul livello di funzionamento globale. Questo tipo di informazione è utile per pianificare il trattamento e misurare il suo impatto, e per predire l'esito. Il funzionamento globale viene riportato sull'asse V tramite la Scala per la Valutazione Globale del Funzionamento (VGF). La VGF può essere particolarmente utile per seguire i progressi clinici degli individui in termini globali, utilizzando una misura singola. La VGF deve essere utilizzata solo per quanto riguarda il funzionamento psicologico, sociale e lavorativo. Nelle istruzioni viene 5

6 specificato "Non includere le menomazioni del funzionamento dovute a limitazioni fisiche (o ambientali)." Nella maggior parte dei casi le valutazioni sulla VGF dovrebbero riferirsi al periodo attuale (es., il livello di funzionamento al momento della valutazione) poiché le valutazioni del funzionamento attuale rifletteranno generalmente la necessità di trattamento o cura. In alcune situazioni può essere utile registrare la valutazione VGF sia al momento dell'ammissione che alla dimissione. La VGF può anche essere utilizzata per altri periodi di tempo (es., il più alto livello di funzionamento in almeno alcuni mesi nell'ultimo anno). La VGF è riportata sull'asse V come segue: "VGF=", seguita dalla valutazione VGF da 1 a 100, seguita dal periodo di tempo a cui si riferisce in parentesi -- per es., "(attuale)", "(più alto livello nell'ultimo anno)", "(alla dimissione)". 6

7 Scheda di Valutazione multiassiale La seguente scheda viene presentata come possibilità di registrazione della valutazione multiassiale. In alcune situazioni questa scheda può essere usata in questa forma; in altre può essere adattata per soddisfare particolari esigenze. Asse I: Disturbi Clinici Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica Codice diagnostico Nome nel DSM-IV Asse II: Disturbi di Personalità Ritardo Mentale Codice diagnostico Nome nel DSM-IV Asse III: Condizioni mediche generali Codice diagnostico Nome nel DSM-IV Asse IV: Problemi Psicosociali e Ambientali Segnare: Problemi con il gruppo di supporto principale Problemi legati all'ambiente sociale Problemi di istruzione Problemi lavorativi Problemi abitativi Problemi economici Problemi di accesso ai servizi sanitari Problemi legati all'interazione con il sistema legale/criminalità Altri problemi psicosociali e ambientali Asse V: Scala di Valutazione Globale del Funzionamento Punteggio: Tempo: 7

8 Scala per la Valutazione Globale del Funzionamento (VGF) Considerare il funzionamento psicologico, sociale e lavorativo nell'ambito di un ipotetico continuum salute-malattia mentale. Non includere le menomazioni del funzionamento dovute a limitazioni fisiche (o ambientali). Codice (Nota: usare codici intermedi, ove necessario, per es. 45, 68, 72) Funzionamento superiore alla norma in un ampio spettro di attività, i problemi della vita non sembrano mai sfuggire di mano, è ricercato dagli altri per le sue numerose qualità positive. Nessun sintomo Sintomi assenti o minimi (es.: ansia lieve prima di un esame), buon funzionamento in tutte le aree, interessato e coinvolto in un ampio spettro di attività, socialmente efficiente, in genere soddisfatto della vita, nessun problema o preoccupazione oltre a quelli della vita quotidiana (es.: discussioni occasionali coi membri della famiglia) Se sono presenti sintomi, essi rappresentano reazioni transitorie e attendibili a stimoli psicosociali stressanti (es.: difficoltà a concentrarsi dopo una discussione familiare); lievissima alterazione del funzionamento sociale, occupazionale o scolastico (es.: rimanere temporaneamente indietro nello studio) Alcuni sintomi lievi (es.: umore depresso e insonnia lieve). Oppure alcune difficoltà nel funzionamento sociale, lavorativo o scolastico (es.: alcune assenze ingiustificate da scuola, o furti in casa), ma in genere funziona abbastanza bene, e ha alcune relazioni interpersonali significative Sintomi moderati (es.: affettività appiattita e linguaggio circostanziato, occasionali attacchi di panico). Oppure moderate difficoltà nel funzionamento sociale, lavorativo e scolastico (es.: pochi amici, conflitti con i compagni di lavoro) Sintomi gravi (es.: idee di suicidio, rituali ossessivi gravi, frequenti furti nei negozi). Oppure qualsiasi grave alterazione nel funzionamento sociale, lavorativo o scolastico (es.: nessun amico, incapace di conservare un lavoro) Alterazioni nel test di realtà o nella comunicazione (es.: l'eloquio è talvolta illogico, oscuro o non pertinente). Oppure menomazione grave in alcune aree, quali il lavoro o la scuola, le relazioni familiari, la capacità di giudizio, il pensiero o l'umore (es.: il depresso evita gli amici, trascura la famiglia ed è incapace di lavorare; il bambino picchia frequentemente i bambini più piccoli, è provocatorio in casa e non rende a scuola) Il comportamento è considerevolmente influenzato da deliri o allucinazioni. Oppure grave alterazione della comunicazione o della capacità di giudizio (es.: talvolta incoerente, agisce in modo grossolanamente inappropriato; idee di suicidio). Oppure incapacità di funzionare in quasi tutte le aree (es.: resta a letto tutto il giorno; non ha lavoro, casa o amici) Qualche pericolo di far del male a sé stesso o agli altri (es.: tentativi di suicidio senza una chiara aspettativa di morire, frequentemente violento, eccitamento maniacale). Oppure occasionalmente non riesce a mantenere l'igiene personale minima (es.: si sporca con le feci). Oppure grossolana alterazione della comunicazione (es.: decisamente incoerente o mutacico) Persistente pericolo di far del male in modo grave a sé stesso o agli altri (es.: violenza ricorrente). Oppure persistente incapacità di mantenere la igiene personale minima. Oppure grave gesto suicida con chiara aspettativa di morire. 0 Informazioni inadeguate. La valutazione del funzionamento psicologico complessivo su una scala da 0 a 100 fu messa in pratica da Luborsky nella Health-Sickness Rating Scale (Luborsky L. Clinicians' Judgments of Mental Health. Archives of General Psychiatry 7: , 1962). Spitzer et Al. elaborarono una revisione della Health-Sickness Rating Scale chiamata Global Assessment Scale (GAS) (Endicott J., Spitzer R.L., Fleiss J.L., Cohen J. The Global Assessment Scale: A Procedure for Measuring Overall Severity of Psychiatric Disturbance. Archives of General Psychiatry 33: , 1976). Nel DSM-III-R venne inclusa una versione modificata della GAS: la Global Assessment of Functioning (GAF) Scale. 8