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1 La gestione delle emergenze in psichiatria

2 Per urgenza psichiatrica si intende qualsiasi condizione di grave e acuta sofferenza psichica che comporti la necessità di una valutazione clinica di un medico per impostare un percorso diagnostico-terapeutico adeguato L emergenza comporta invece la rottura di un equilibrio con l ambiente e lo scompenso delle relazioni psicosociali, che presuppone una risposta rapida per evitare la crisi

3 Urgenze/emergenze in medicina e in psichiatria Emergency medica: situazione seria e acuta che richiede un trattamento immediato Caratteristiche essenziali: acuzie intensità elevato livello di pericolo o di rischio di danno necessità di un intervento immediato e indifferibile

4 Urgenze/emergenze in medicina e in psichiatria Richiesta d aiuto Problema Intervento Altre branche mediche Paziente (o chi per lui) Sintomi acuti Raccolta anamnesi medica Valutazione e raccolta dei sintomi Diagnosi Provvedimenti terapeutici Psichiatria Raramente il paziente, più spesso familiari, vicini di casa, polizia, operatori Sintomi acuti Tensioni relazionali Problemi sociali Comportamenti disturbanti Problemi di natura non psicologica Raccolta notizie Valutazione della natura del problema Orientamento diagnostico Valutazione delle risorse Provvedimenti terapeutici

5 Cosa fare di fronte ad un urgenza psichiatrica Essere preparati: aspettarsi l inaspettato Riconoscere se è presente un qualche livello di rischio (non sempre in evidenza) Definire gli aspetti specifici del rischio (concretezza, gravità, imminenza) Formulare un piano di intervento (psicologico, farmacologico, ricovero, ecc.) per ridurre il rischio

6 Cosa fare di fronte ad un urgenza psichiatrica Valutare la gravità della condizione del paziente (agitazione, confusione, ecc.) Valutare il rischio di comportamento auto/eteroaggressivo Indagare le funzioni vitali (richiedere, se possibile, accertamenti laboratoristici e strumentali) e considerare i trattamenti in corso Raccogliere informazioni dal paziente (se accessibile), oppure dai familiari o da altri accompagnatori Effettuare l esame psichico e la diagnosi differenziale

7 Durante il colloquio clinico Cercare di stabilire un rapporto con il paziente (quando possibile), mantenendo un atteggiamento d ascolto e spiegare gli interventi che si intendono attuare Comprendere il punto di vista del paziente (se accessibile) e dei suoi familiari Valutare come pazienti e familiari tentano di affrontare il problema Negoziare soluzioni e consentire al paziente o ai familiari di prospettare soluzioni

8 Le emergenze in psichiatria Comportamenti autolesivi Aggressività eterodiretta

9 Comportamenti autolesivi

10 Comportamenti autolesivi Suicidio: ogni caso di morte che risulti direttamente o indirettamente da un atto positivo o negativo, compiuto dalla vittima stessa consapevole di produrre questo risultato Suicidio dimostrativo: i mezzi utilizzati e gli atti compiuti non sono idonei a procurare la morte, il paziente ha richiesto aiuto o sapeva che sarebbe stato soccorso; il gesto ha il significato di una richiesta di attenzione o di vantaggi secondari, oppure ha intenti rivendicativi o punitivi verso gli altri Suicidio mancato: tentativo di suicidio che incidentalmente non è riuscito, nonostante i mezzi e gli atti fossero idonei

11 Il comportamento autolesivo Parasuicidio: atto ad esito non fatale, nel quale un individuo inizia deliberatamente un comportamento non abituale che, senza l intervento di altri, causerà un autolesione. Si tratta di comportamenti a rischio di morte, spesso ripetuti, con negazione dell ideazione suicidaria (overdose, incidenti stradali, attività a rischio) Ideazione suicidaria: l individuo ha frequenti idee di morte, con gradi molto diversi di intensità e di elaborazione, senza arrivare a mettere in atto un comportamento suicidario vero e proprio

12 Epidemiologia del suicidio Nel mondo si toglie la vita circa 1 milione di persone ogni anno (si muore di più per suicidio che per incidenti stradali), ed un numero circa volte superiore tenta di farlo È tra le prime cause di morte nella fascia d età compresa tra i 15 e i 34 anni Negli ultimi 45 anni i suicidi sono aumentati in tutto il mondo del 60% Le condotte autolesive non fatali sono volte più frequenti di quelle fatali Il suicidio è più diffuso tra gli uomini, i comportamenti autolesivi non fatali tra le donne

13 Suicidio e psicopatologia Il 90% dei suicidi è commesso da pazienti affetti da disturbi psichiatrici I pazienti psichiatrici sono il 47-74% della popolazione a rischio suicidario La presenza di più disturbi psichiatrici aumenta il rischio suicidario Disturbo bipolare Depressione maggiore Abuso di sostanze Distimia DOC DAP Schizofrenia Disturbi di personalità Abuso di alcol Popolazione generale Rischio relativo suicidio

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15 Fattori di rischio Socio-demografici Sesso maschile Età (maggior rischio in adolescenti e anziani) Isolamento sociale (essere single, divorziati o vedovi, con una scarsa rete sociale) Basso livello socio-economico, bassa scolarità Disoccupazione o situazione lavorativa stressante Presenza di violenza domestica e abusi infantili fisici e sessuali Familiarità per comportamenti suicidari

16 Fattori di rischio Clinici Precedenti tentativi di suicidio Presenza di disturbi psichiatrici (depressione maggiore, disturbo bipolare, abuso di sostanze, schizofrenia all'esordio, disturbo di personalità borderline) Malattie fisiche croniche o invalidanti Ricoveri recenti

17 Fattori protettivi Stabilità socioeconomica Flessibilità, capacità di adattamento Buone capacità di problem solving Buon supporto sociale Buona relazione terapeutica Presa incarico del centro di salute mentale

18 Segnali di allarme Sorprendenti ed improvvisi miglioramenti clinici nei pazienti con depressione (possono in realtà dipendere dalla decisione di togliersi la vita) Stress, attacchi di panico, agitazione, inquietudine, angoscia grave Espressioni come: mi sento molto triste o depresso, vorrei essere morto, mi sento profondamente solo, non riesco a fare nulla, non posso più andare avanti così, sono un perdente, gli altri staranno meglio senza di me Ricerca di armi, farmaci o altri mezzi autolesivi Disperazione, rabbia incontrollabile, ricerca di vendetta, azioni imprudenti o rischiose compiute senza considerare le conseguenze del comportamento, sentirsi intrappolati e senza via d uscita Verbalizzazione di pensieri suicidari e presenza di un piano per mettere in atto il suicidio

19 Esempi di domande da porre al paziente Le è capitato di sentirsi triste o depresso per parecchi giorni di seguito? Quando si è sentito così ha pensato alla morte? Ha mai pensato di farla finita? Quando ci ha pensato? Quando è stata l ultima volta? Con che frequenza ci pensa? Ha mai tentato il suicidio? Ha pensato a come farlo? Ha pensato dove e quando farlo? Ha pensato alle conseguenze della sua morte sui suoi familiari e amici? Che cosa prova quando pensa di continuare a vivere? Di che tipo di aiuto avrebbe bisogno per poter affrontare le sue difficoltà? Che effetto le fa poter parlare di queste sue idee ed intenzioni?

20 Valutazione del rischio suicidario Fattori clinici Presenza di segni e sintomi di disturbi psichiatrici Sentirsi senza speranza, disperati Impulsività, anedonia, ansietà marcata, agitazione Abuso di alcool o altre sostanze Metodi specifici per il suicidio (compresa la valutazione del loro potere letale) Ragioni per vivere e progettualità rispetto al futuro Anamnesi (storia familiare di suicidio, precedenti tentativi di suicidio, diagnosi e trattamenti medici precedenti)

21 Valutazione del rischio suicidario Fattori psicosociali Lutti, perdita del lavoro, problemi economici, violenza domestica Rete sociale di supporto Qualità delle relazioni sociali Credenze culturali o religiose nei confronti della morte o del suicidio Facilità di accesso ad armi o ad altri strumenti potenzialmente utilizzabili

22 Gestione del paziente a rischio suicidario Strategie generali Monitorare l ideazione suicidaria Comprendere il significato e dei bisogni sottesi alle intenzioni suicidarie Trattare il disturbo psichiatrico Valutare la tendenza all utilizzo di alcool e sostanze psicotrope Aiutare il paziente a identificare e migliorare strategie per la risoluzione dei problemi Il rischio suicidario non è di per sé una patologia. La gestione dipende dalle patologie di base (dall intervento specialistico per una psicosi a un adeguato sostegno per una reazione impulsiva a un evento stressante)

23 Gestione del rischio suicidario Rischio basso: Ideazione labile, pianificazione assente, assente/lieve psicopatologia o abuso di sostanze Offrire ascolto empatico e supporto, esplorare alternative al suicido, analizzare le strategie, riflettere sull ambivalenza Informare su possibilità di aiuto presenti sul territorio, fornire supporto adeguato Discutere, eventualmente con i familiari, per affidamento o attivazione di un supporto Inviare a un servizio di salute mentale nel caso di presenza di psicopatologia, mantenere il contatto

24 Gestione del rischio suicidario Rischio medio: ideazione stabile, assenza di chiara pianificazione, psicopatologia o abuso di sostanze assente/lieve, situazione psicologica instabile, crisi Iniziare un trattamento in regime ambulatoriale o in day-hospital Prendere in carico il paziente, iniziare una terapia farmacologica specifica ed eventualmente una psicoterapia Effettuare colloqui con i familiari, con i quali identificare strategie condivise di supporto e gestione del rischio Rimuovere possibili mezzi per commettere gesti autolesivi

25 Gestione del rischio suicidario Rischio alto: ideazione fissa, pianificazione, psicopatologia o abuso di sostanze severo, situazione psicologica instabile, crisi, accesso a mezzi autolesivi, comportamenti a rischio Ricovero in ambiente ospedaliero Se sono presenti scarso insight, rifiuto dei trattamenti proposti e alto rischio suicidario, è possibile effettuare un ricovero in TSO Assicurare al paziente una sorveglianza continua, rimuovendo tutti i possibili strumenti utili a mettere in atto il suicidio

26 Terapia farmacologica Antidepressivi Trattamento dei comportamenti suicidari nei pazienti con depressione acuta, ricorrente, cronica e con disturbi d ansia I trattamenti a lungo termine sembrano ridurre il rischio suicidario, sebbene le evidenze siano scarse Monitore la terapia e l eventuale switch del tono dell umore con insorgenza di agitazione, insonnia, rabbia e disforia Prescrivere sempre la dose minima efficace per prevenire assunzioni incongrue

27 Terapia farmacologica Ansiolitici Le benzodiazepine sono utili nel ridurre la sintomatologia ansiosa Preferire le benzodiazepine a lunga emivita per evitare effetti rebound, monitorando la sedazione diurna associata all ideazione suicidaria

28 Terapia farmacologica Antipsicotici Preferire gli antipsicotici atipici, per la maggiore tollerabilità Utilizzati in pazienti con ideazione suicidaria associata a disturbo bipolare e/o schizofrenia La clozapina è l unico antipsicotico per il quale è stato documentato un effetto di prevenzione del rischio di suicidio

29 Terapia farmacologica Stabilizzatori del tono dell umore Rappresentano una possibile alternativa terapeutica nella gestione dell ansia Il litio è lo stabilizzatore maggiormente efficace nella prevenzione suicidaria (la terapia di mantenimento riduce il rischio di suicidio dell 80-90%)

30 Psicoterapia La terapia cognitivo-comportamentale (CBT) è efficace nel ridurre l ideazione e i comportamenti suicidari in pazienti con depressione maggiore e ideazione suicidaria La terapia dialettico-comportamentale (DBT) è indicata nel trattamento dei pazienti con disturbo borderline di personalità e ideazione suicidaria

31 Il paziente con comportamenti aggressivi-violenti

32 Il paziente con comportamenti aggressivi-violenti La frequenza dei comportamenti violenti nelle persone con disturbi psichiatrici non si discosta significativamente da quella della popolazione generale, anche se la percezione pubblica di questo problema è molto sovrastimata I pazienti con disturbi psichiatrici hanno una maggiore probabilità di subire comportamenti violenti, piuttosto che di commetterli

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34 Il paziente con aggressività eterodiretta I comportamenti aggressivi non sono una patologia psichiatrica Sono espressione di malattia quando: non sono controllati da chi li manifesta non sono modulabili e adeguati alla situazione che li ha determinati

35 Il paziente con aggressività eterodiretta Il 10% dei pazienti al momento del ricovero presenta un comportamento aggressivo Il 22% dei pazienti psichiatrici ha presentato almeno un episodio di aggressività eterodiretta Il 40% degli operatori psichiatrici ha subito almeno un episodio di aggressività I comportamenti aggressivi aumentano in relazione all aumento di abuso di alcool e droghe

36 Psicosi Disturbo bipolare Disturbi mentali associati a comportamenti aggressivi Più frequentemente associati a schizofrenia e disturbo delirante cronico Spesso sono conseguenza di deliri o allucinazioni e si presentano in genere in maniera esplosiva, con crisi pantoclastiche Possono essere presenti nelle fasi maniacali del disturbo Sono dovuti a: irritabilità, elevato livello di attività, bassa tolleranza alla frustrazione e difficoltà di adeguare le risposte emotive al contesto Disturbo borderline di personalità Disturbi d ansia Depressione Secondari a: incapacità di regolare le reazioni emotive, instabilità delle relazioni, eccessiva reattività agli eventi ambientali e impulsività Frequentemente sono autodiretti Sono spesso legati all assunzione di alcool o sostanze stupefacenti Possono essere espressione della percezione del pericolo esterno e della sensazione di una scarsa capacità di controllo da parte di chi ne soffre Nelle forme di depressione «agitata», possono presentarsi associati ad irritabilità

37 Patologie organiche che possono presentarsi con comportamenti aggressivi Delirium Intossicazione alcolica Sepsi Astinenza da farmaci (oppiacei, barbiturici) Lesioni cerebrali espansive Sindrome delirante da squilibri metabolici Alcune forme di epilessia Parkinsonismo post-encefalitico

38 Fattori di rischio di comportamenti aggressivi I fattori di rischio sono aspecifici e non permettono di prevedere con certezza un comportamento aggressivo L unico elemento predittivo è l anamnesi positiva per precedenti comportamenti violenti (violenza domestica, reati o arresti) La valutazione dei precedenti comportamenti violenti deve prevedere il riconoscimento della frequenza, della durata e dell entità della violenza, dei mezzi impiegati, della presenza di danni ed eventuali precedenti arresti

39 Fattori di rischio di comportamenti aggressivi Socio-demografici Sesso maschile Età anni Povertà Basso livello di istruzione Storia personale di abuso, abbandono, impulsività, reati Apprendimento di modelli aggressivi Scarse abilità sociali

40 Fattori di rischio di comportamenti aggressivi Clinici Presenza di ritardo mentale, delirium, lesioni cerebrali Stati paranoici Allucinazioni imperative che ordinano atti di violenza Abuso di alcol o droghe Stati maniacali o depressivi Tratti di personalità associati a violenza (disturbo antisociale di personalità, disturbo borderline di personalità)

41 Fattori di rischio di comportamenti aggressivi Biologici Scarsa espressione del gene per le monoamino-ossidasi e per il trasportatore della serotonina Esposizione, durante lo sviluppo intrauterino, a tabacco, alcool o sostanze d abuso

42 Cosa fare con un paziente aggressivo Ambiente: il colloquio va condotto in una stanza sicura e tranquilla, facilmente osservabile dallo staff; se non sono disponibili stanze videosorvegliate chiedere ad un membro dell equipe di essere presente al colloquio impedire al paziente di porsi tra l interlocutore e la porta in modo da avere sempre una via di fuga libera Postura: posizione passiva e non minacciosa non invadere lo spazio del paziente, non toccarlo mantenere il contatto oculare per tutta la durata del colloquio

43 Cosa fare con un paziente aggressivo Rassicurare il paziente: specificare che non gli si farà del male chiedergli le ragioni del comportamento aggressivo ascoltare le preoccupazioni mostrarsi d accordo con le affermazioni del paziente Spiegare al paziente le conseguenze del comportamento aggressivo: ricordargli che è responsabile legalmente dei suoi comportamenti dirgli che le altre persone sono spaventate (potrebbe non esserne consapevole)

44 Cosa NON fare con un paziente aggressivo Costringere il paziente in un angolo o tentare di avere un contatto fisico Assumere un atteggiamento di confronto con il paziente (alzare la voce, considerare l'aggressione verbale come un'offesa personale) Mostrare paura, timore, ansia (possono spingere il paziente ad essere ancora più agitato e violento) Cercare di disarmarlo (se il paziente ha armi, allontanarsi e chiamare le forze dell ordine)

45 Trattamento L intervento deve mirare a: chiarire le cause che hanno determinato i comportamenti aggressivi trattare l eventuale disturbo mentale da cui deriva il comportamento agganciare il paziente nella fase post-critica per stabilire una relazione terapeutica

46 Trattamento farmacologico Proporre al paziente una terapia orale Le formulazioni intramuscolo o endovena sono da preferire solo in caso di chiaro rifiuto del trattamento

47 Trattamento farmacologico Benzodiazepine Da preferire in tutte le condizioni in cui non si hanno molte notizie sulle condizioni cliniche del paziente Cautela in pazienti in stato di ebbrezza alcolica e nei pazienti alcolisti in crisi d astinenza (rischio di insufficienza respiratoria) Possono essere usate in combinazione con gli antipsicotici tipici

48 Trattamento farmacologico Antipsicotici Alcuni studi indicano che gli antipsicotici atipici sono superiori ai tipici nel trattamento di violenza legata a sintomi psicotici Cautela per rischio di sindrome neurolettica da sovradosaggio Cautela per rischio di allungamento del tratto QT In mancanza di collaborazione da parte del paziente preferire antipsicotici sedativi per via intramuscolare

49 I luoghi di gestione dell emergenza psichiatrica Urgenza psichiatrica sul territorio Urgenza Psichiatrica nel Presidio Ospedaliero Servizio 118 Pronto Soccorso Reparto di Presidio Ospedaliero Centro di Salute Mentale competente territorialmente SPDC competente territorialmente DSM

50 Il consenso in medicina Nessuno può essere obbligato ad un determinato trattamento sanitario, se non per disposizione di Legge. La legge non può violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana (Art. 32 della Costituzione Italiana)

51 Si immagini ora un uomo a cui, insieme con le persone amate, vengano tolti la sua casa, le sue abitudini, i suoi abiti, tutto infine, letteralmente tutto quanto possiede: sarà un uomo vuoto, ridotto a sofferenza e bisogno, dimentico di dignità e discernimento, poiché accade facilmente, a chi ha perso tutto, di perdere se stesso... si potrà a cuor leggero decidere della sua vita o morte al di fuori di ogni affinità umana P. Levi ( Se questo è un uomo )

52 Il consenso in medicina Il medico deve fornire al paziente la più idonea informazione sulla diagnosi, sulla prognosi, sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operate; il medico nell informarlo dovrà promuovere la massima adesione alle proposte diagnostico-terapeutiche (Art. 30 del Codice di Deontologia Professionale della Federazione degli Ordini dei Medici, 1998)

53 Il consenso in medicina Il consenso prevede: l informazione fornita dal medico e non delegabile ad altre figure professionali il comprendere consapevole da parte del paziente l accettazione e la restituzione del consenso la possibilità di revoca

54 Il consenso in medicina L informazione deve pertanto essere: finalizzata: deve comprendere informazioni esaurienti circa le condizioni di salute del paziente e la loro prevedibile evoluzione con o senza trattamento adeguato, le caratteristiche del trattamento proposto, i rischi e l esistenza di trattamenti alternativi personalizzata: deve essere fornita in funzione del livello culturale e intellettuale dell interessato completa ed esauriente comprensibile: il medico deve accertarsi che le informazioni fornite sono state comprese

55 Il consenso in medicina Il consenso può essere: presunto: quando si configura lo stato di necessità implicito: nel caso in cui il trattamento non comporti particolari rischi, e sempre dopo una corretta informazione esplicito: quando il trattamento comporta particolari rischi

56 Il consenso in medicina Il medico non deve intraprendere alcuna attività diagnostica e/o terapeutica senza l acquisizione del consenso informato del paziente Il medico deve attenersi, nel rispetto della dignità, della libertà e dell indipendenza professionale, alla volontà di curarsi, liberamente espressa dalla persona (Artt. 32 e 34 del Codice di Deontologia Professionale della Federazione degli Ordini dei Medici, 1998)

57 Il consenso in medicina Condizioni nelle quali si può prescindere dal consenso del paziente: Stato di necessità (art. 54 C.P.): non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità di salvare sé od altri dal pericolo di un danno grave alla persona (non possibilità, bensì imminenza di danno alla persona; non agire in queste condizioni può configurare il reato di omissione (art. 593 del C.P.) Condizioni previste dagli artt. 34 e 35 della Legge 833/78 sui Trattamenti Sanitari Obbligatori.

58 Legge 180 del 13 maggio 1978 Norme per gli accertamenti e i trattamenti sanitari volontari e obbligatori (Legge Basaglia) Successivamente inglobata nella legge 833 del 23/12/1978 Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale

59 Accertamenti e trattamenti sanitari volontari e obbligatori - legge 180 del 13 maggio 1978 Art. 2: la proposta di trattamento sanitario obbligatorio può prevedere che le cure vengano prestate in condizioni di degenza ospedaliera SOLO SE: 1. esistono alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici 2. gli interventi non vengono accettati dall infermo 3. non vi sono le condizioni e le circostanze che consentano di adottare tempestive ed idonee misure sanitarie extra-ospedaliere

60 Il trattamento sanitario obbligatorio Condizioni cliniche che possono richiedere un TSO: alterazioni dello stato di coscienza (stati confusionali, stati oniroidi, stati crepuscolari, sindromi dissociative ) compromissione della consapevolezza di malattia (sindromi deliranti o allucinatorie, sindromi maniacali, dipendenza o abuso di sostanze) disturbi cognitivi (demenza, oligofrenia, patologie organiche cerebrali) disturbi depressivi (con gravi alterazioni della consapevolezza di malattia, manifestazioni deliranti, rischio suicidario)

61 Caratteristiche essenziali del TSO Evento straordinario Finalizzato alla tutela della salute mentale del paziente (non deve essere considerata una misura di difesa sociale) Disposto dall autorità sanitaria Attivato solo dopo aver ricercato, con ogni iniziativa possibile, il consenso del paziente ad un intervento volontario Proposto e convalidato solo dopo aver effettivamente visitato il paziente (reato di falso ideologico e sequestro di persona)

62 Aspetti etici Il TSO deve essere effettuato nel rispetto dei diritti civili e politici garantiti dalla Costituzione Chiunque ne abbia interesse (paziente, familiari, amici) ha il diritto di ricorrere al tribunale competente contro il provvedimento di TSO convalidato dal Giudice Tutelare Nel corso del TSO il paziente ha diritto di comunicare con chi ritenga opportuno Tutti gli interventi effettuati contro la volontà del paziente devono essere documentati in un modulo specifico della cartella clinica, specificandone le modalità di intervento Non è possibile effettuare terapie che non riguardino lo stato psicopatologico (trasfusioni, alimentazione forzata, ecc.), a meno che non sia ravvisabile un legame con la condizione psichica

63 Procedure per il trattamento sanitario obbligatorio La proposta può essere effettuata da qualsiasi medico, la convalida della proposta può essere effettuata solo da uno specialista psichiatra afferente ad una struttura pubblica Proposta e convalida devono essere inviate al Sindaco Ordinanza sindacale deve essere notificata entro 48 ore al Giudice Tutelare che convalida o meno il provvedimento, dandone comunicazione al Sindaco La durata massima di un TSO è di 7 giorni Nel caso sia necessario prolungare il TSO, il medico responsabile dell SPDC nel quale è ricoverato il paziente propone al Sindaco un prolungamento La revoca del TSO deve essere comunicata al Sindaco e al Giudice Tutelare

64 Modello di proposta di TSO