PROPOSTA STRUTTURA OPERATIVA - DICHIARAZIONE D IMPEGNO COMPONENTI. Il sottoscritto codice fiscale n. in qualità di del /della.

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1 Procedura aperta, ai sensi dell art. 60 del D.Lgs. n. 50/2016 e ss.mm.ii., per l affidamento del servizio di progettazione definitiva, esecutiva, comprese le indagini preliminari e le relative relazioni specialistiche, il coordinamento della sicurezza in fase di progettazione ed esecuzione, finalizzato alla realizzazione di nuovi allestimenti e nuove strutture per servizi al pubblico nel Museo Archeologico Nazionale di Aquileia (UD) Friuli Venezia Giulia. CUP F32C CIG F37 PROPOSTA STRUTTURA OPERATIVA - DICHIARAZIONE D IMPEGNO COMPONENTI Il sottoscritto codice fiscale n Nato il a in qualità di del /della con sede in via n. Cap. Tel. n. Fax e.mail codice fiscale n partita IVA n. DICHIARA ED ATTESTA Di dedicare allo svolgimento dell incarico le seguenti figure professionali che svolgeranno le funzioni indicate (ognuno di tali professionisti dovrà apporre la propria firma accanto all indicazione del proprio nominativo) I componenti della Struttura Operativa dichiarano di accettare lo svolgimento della prestazione e di non partecipare in alcuna delle Strutture operative indicate dagli altri operatori economici. Il team minimo si compone di almeno SETTE unità come indicato nel bando di gara e dovranno almeno farne parte: DICHIARAZIONE D IMPEGNO COMPONENTI COGNOME E NOME RUOLO E FUNZIONI NELL INCARICO FIRMA Pag. 1 di 7

2 DICHIARA (barrare le caselle corrispondenti) che i componenti della Struttura Operativa che si propone sono i seguenti: 1. COORDINATORE RESPONSABILE DELLA PROGETTAZIONE (CAPOGRUPPO): Iscritto all Ordine professionale degli Architetti di al n. : Dipendente di Collaboratore a progetto di Socio attivo di Componente di una associazione temporanea di professionisti; 2. INGEGNERE INCARICATO DELLA PROGETTAZIONE CATEGORIA STRUTTURE S.04 Iscritto all Ordine professionale degli Ingegneri di al n. Componente di una associazione temporanea di professionisti; Pag. 2 di 7

3 : Dipendente di Collaboratore a progetto di Socio attivo di 3. RESPONSABILE DELLE PRESTAZIONI GEOLOGICHE: Iscritto all Ordine professionale dei Geologi di al n. Dipendente di Collaboratore a progetto di Socio attivo di 4. ARCHEOLOGO: Dipendente di Collaboratore a progetto di Socio attivo di 5. PROFESSIONISTA INCARICATO DEL COORDINAMENTO DELLA SICUREZZA EX ART. 98 D.LGS. N. 81/2008 Iscritto all Ordine professionale dei di al n. Pag. 3 di 7

4 Dipendente di Collaboratore a progetto di Socio attivo di 6. PROFESSIONISTA DELL ANTICENDIO Iscritto all Ordine professionale dei di al n. Iscritto nell elenco del Ministero dell Interno, ai sensi del D.M dal Dipendente di Collaboratore a progetto di Socio attivo di 7. GIOVANE PROFESSIONISTA CO- PROGETTISTA ABILITATO DA MENO DI 5 ANNI: Iscritto all Ordine professionale degli di al n. Dipendente di Collaboratore a progetto di Pag. 4 di 7

5 Socio attivo di 8. EVENTUALI NOMINATIVI DI ULTERIORI PROFESSIONISTI CHE SI OCCUPERANNO DELLA PROGETTAZIONE Iscritto all Ordine professionale degli di al n. Dipendente di Collaboratore a progetto di Socio attivo di Iscritto all Ordine professionale degli di al n. Dipendente di Collaboratore a progetto di Socio attivo di Iscritto all Ordine professionale degli di al n. Pag. 5 di 7

6 Dipendente di Collaboratore a progetto di Socio attivo di Iscritto all Ordine professionale degli di al n. Dipendente di Collaboratore a progetto di Socio attivo di DATA N.B I RAPPRESENTANTI LEGALI DEGLI OPERATORI Allegare copia fotostatica di un documento di identità dei dichiaranti in corso di validità Modalità di compilazione: La presente istanza, corredata da fotocopia del documento di identità del sottoscrittore, compresi i componenti la S.O., deve essere sottoscritta da: 1) dal candidato, se trattasi di professionista singolo; 2) dal legale rappresentante che dichiari di averne i poteri in caso di Studio associato, ovvero da tutti gli associati; 3) dal legale rappresentante del capogruppo, se trattasi di associazione temporanea costituita; 4) dal legale rappresentante di ciascun operatore raggruppato, se trattasi di associazione temporanea, Consorzio Ordinario, GEIE costituendi; 5) dal legale rappresentante, se trattasi di società di professionisti o di società di ingegneria; Pag. 6 di 7

7 6) dal rappresentante legale del Consorzio stabile. Pag. 7 di 7