All ASSOCIAZIONE FORUM CAMERA DI CONCILIAZIONE E MEDIAZIONE Corso Trieste CASERTA

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Antonella Carella
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1 PROT. N. REG. N. All ASSOCIAZIONE FORUM CAMERA DI CONCILIAZIONE E MEDIAZIONE Corso Trieste CASERTA RICHIESTA DI MEDIAZIONE AI SENSI DEL D.LGS. 28/2010 Natura giuridica* (1) Altre parti Nr (allegare il modulo A) Nominativo* (2) C.F.* P. Iva Indirizzo / Sede* Città* Prov.* * (3) Tel.* Cap* Cell.* Rappresentante (4) Difensore o consulente (se nominato) Titolo Nominativo* C.F.* P. Iva Indirizzo* Città* Prov. * Tel.* Cap* Cell.* Studio CHIEDE l avvio di una procedura di mediazione ai sensi del D. Lgs. 28/2010 nei confronti di / congiuntamente a e di inviare alla controparte le comunicazioni relative alla procedura di mediazione ai seguenti recapiti: PARTE CONVOCATA Natura giuridica* (1) Altre parti Nr (allegare il modulo B) Nominativo* (2) C.F. P. Iva Indirizzo / Sede*(5) Città* Prov.* Tel.* Cap* Cell. Rappresentante (4) Difensore o consulente (se nominato) Titolo 1

2 Nominativo Indirizzo Città Prov. Tel. Cap Cell. Studio DATI DELLA MEDIAZIONE Avvio per * Condizione di procedibilità Volontarietà Invito del giudice Clausola contrattuale Oggetto della controversia * (6) Ragioni della pretesa * (7) *Informazioni obbligatorie. (1) Persona fisica, società di capitali, società di persone, cooperativa, ente pubblico, associazione, condominio, consorzio, etc... (2) Nome e cognome della persona fisica ovvero denominazione della persona giuridica. (3) Le comunicazioni saranno inviate in via preferenziale via , fax o sms. (4) In caso di persona giuridica indicare il rappresentante o un nome di contatto. (5) E responsabilità della parte istante indicare i recapiti della controparte a cui FORUM invierà le comunicazioni. (6) Materia del contenzioso. (7) Indicare brevemente le ragioni della pretesa. Eventuali memorie possono essere allegate alla presente o inviate successivamente al mediatore VALORE INDICATIVO DELLA CONTROVERSIA AL FINE DI DETERMINARE LE INDENNITA DI MEDIAZIONE FINO AD DA A DA A DA A DA A DA A DA A OLTRE DA A DA A SEDE DI SVOLGIMENTO DELL INCONTRO DI MEDIAZIONE FORUM C.C.M. SEDE CENTRALE - CORSO TRIESTE, CASERTA FORUM C.C.M. SEDE DI 2

3 ESENZIONE DALLE SPESE Quando la mediazione costituisce condizione di procedibilità della domanda giudiziale, la parte che sia in possesso delle condizioni per l'ammissione al patrocinio a spese dello Stato, ai sensi dell'art. 76 (L) del d.p.r. 30 maggio 2002, n. 115, è esonerata dal pagamento delle indennità. Al fine di essere esentato/a dal versamento dell'indennità dovuta a codesto organismo di mediazione lo/la scrivente certifica la sussistenza delle condizioni di reddito previste per l ammissione al patrocinio a spese dello stato ed all uopo, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci, falsità di atti ed uso di atti falsi, così come stabilito dall art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, dichiara che il reddito imponibile ai fini dell imposta personale sul reddito, risultante dall ultima dichiarazione, non è superiore ad euro ,16 quale somma del reddito conseguito da tutti i componenti della famiglia. Si impegna a produrre la documentazione necessaria ad accertare la veridicità di quanto indicato in questa istanza; precisa quindi di aver preso atto che qualora nell autocertificazione attesti falsamente la sussistenza delle condizioni di reddito previste o il mantenimento è punito con le pene previste ex art. 76 DPR , n. 445, secondo il quale chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale (art. 483 c.p.) e delle leggi speciali in materia. La condanna per falsa attestazione delle condizioni reddituali comporta la revoca del beneficio nonché il recupero delle somme corrisposte dallo Stato. Le medesime sanzioni penali si applicano anche nei confronti di coloro che omettono di inviare la comunicazione da farsi entro 30 gg dalla scadenza del termine dell anno qualora vi siano state variazioni del reddito tali da superare i limiti di legge. Dimette, in conformità all art. 79 del DPR 115/2002: dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà (come da modello reperibile nel sito ) la cui sottoscrizione può essere autenticata dal medesimo mediatore al primo incontro o da altro soggetto a ciò abilitato; fotocopia di un documento di identità, come previsto dal DPR 445/2000; fotocopia dell ultima dichiarazione dei redditi propria nonché dei componenti del nucleo familiare (in alternativa, per gli stranieri, certificato consolare attestante il reddito dell istante) e/o ISEE; certificato comunale in carta semplice attestante lo stato di famiglia; visura catastale soggettiva (per tutti i membri del nucleo familiare); visura al PRA per soggetto (per tutti i membri del nucleo familiare); Luogo Data Nome e Cognome Firma 3

4 ALLEGATI TUTTI GLI ALLEGATI SARANNO COMUNICATI ALLA PARTE CONVOCATA. NON ALLEGARE DOCUMENTI RISERVATI AL SOLO MEDIATORE. MODULO A In caso di più parti istanti MEMORIE PROVVEDIMENTO DEL GIUDICE MODULO B In caso di più parti convocate DATI DI FATTURAZIONE Se diversi da quelli dell istante MANDATO A CONCILIARE COPIA DEL CONTRATTO TRA LE PARTI DATI DI FATTURAZIONE (Se diversi da quelli dell istante ) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETA (In caso di gratuito patrocinio) ALTRO Il sottoscritto dichiara di aver letto e compilato con attenzione il presente modulo e di accettare il Regolamento di Mediazione e le indennità di FORUM C.C.M. disponibili sul sito Il sottoscritto dichiara altresì di non aver avviato la medesima procedura presso altri organismi di mediazione e di voler ricevere le comunicazioni relative alla procedura di mediazione esclusivamente ai numeri di fax, cellulare (via sms) ed e- mail forniti. Luogo Data Nome e Cognome Firma FORUM CAMERA DI CONCILIAZIONE E MEDIAZIONE- FORUM C.C.M. si impegna a non diffondere i dati personali a soggetti indeterminati. I dati personali raccolti, obbligatori per la gestione della procedura di mediazione, saranno trattati anche con l'ausilio di strumenti informatici per dare esecuzione alla stessa e per le comunicazioni ad essa inerenti. Tutti i dati forniti saranno comunicati al mediatore e al personale amministrativo di FORUM C.C.M., ma senza trasmissione all'esterno. I dati, ad eccezione di quelli espressamente indicati dall'interessato come "riservati al solo mediatore", potranno essere comunicati a tutte le altri parti coinvolte nella procedura gestita da FORUM C.C.M.. Luogo Data Nome e Cognome Firma TIMBRO PER ACCETTAZIONE La segreteria Forum C.C.M. Il pagamento delle spese di avvio di 40 (Iva inclusa) dovrà essere eseguito presso la sede di FORUM C.C.M. di riferimento ovvero a mezzo bollettino di c/c postale, n intestato a FORUM C.C.M. CASERTA o con bonifico 4

5 bancario su : UNICREDIT FILIALE DI CASERTA IBAN IT48T DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Il sottoscritto/a Nato/a a il Residente a Prov. Via N. Cap. consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 DICHIARA Dichiara di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 della DLvo n. 196/03 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Luogo Data Nome e Cognome del Dichiarante Firma In presenza del mediatore Firma del mediatore 5

6 PROT. N. REG. N. MODULO A MODULO B In caso di più parti istanti In caso di più parti convocate Natura giuridica * Nominativo * Rappresentante Indirizzo/Sede * Città* Prov. * C.F: * P.Iva Tel. * * Cell.* Fax Difensore o consulente Titolo Nominativo Studio Indirizzo Città Prov. C.F: P.Iva Tel. Cell. Fax MODULO A In caso di più parti istanti MODULO B In caso di più parti convocate Natura giuridica * Nominativo * Rappresentante Indirizzo/Sede * Città* Prov. * C.F: * P.Iva Tel. * * Cell.* Fax Difensore o consulente Titolo Nominativo Studio Indirizzo Città Prov. C.F: P.Iva Tel. Cell. Fax *Informazioni obbligatorie 6

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