I target di intervento nei pazienti ad alto rischio

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1 XI CONGRESSO REGIONALE DI ANGIOLOGIA E PATOLOGIA VASCOLARE REGIONE CALABRIA CROTONE-LIDO DEGLI SCOGLI 19 OTTOBRE 2013 La Dislipidemia tra burocrazia e clinica: I target di intervento nei pazienti ad alto rischio Domenico Monizzi Cardiologia Territoriale ASP Crotone

2 Mortalità dovuta ai principali fattori di rischio globali Ezzati M et al, Lancet 2002

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4 Fisiopatologia della Placca Ateromasica Ateroma: la genesi e lo sviluppo Arteria Particelle di LDL-C Depositi di LDL-C Formazione placca Core lipidico

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6 Colesterolo LDL La riduzione del colesterolo LDL deve essere il primo obiettivo della terapia per la prevenzione degli eventi cardiovascolari

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8 The lower, the better Più basso il colesterolo-ldl, meno eventi cardiovascolari

9 Relazione fra colesterolo LDL e rischio cardiovascolare 1% riduzione del colesterolo LDL = 1% riduzione del rischio 30/40% riduzione del colesterolo-ldl = 30/40% riduzione del rischio

10 Obiettivo Identificare i soggetti a rischio alto

11 Ridurre il Colesterolo LDL per ridurre gli eventi cardiovascolari Target di C-LDL diversi per livelli di rischio coronarico diversi, e tanto più bassi quanto più elevato è il rischio Treat to Target: tanto maggiore è il rischio coronarico assoluto tanto più evidente è il beneficio

12 LDL colesterolo: quanto abbassarlo?

13 Linee guida EAS/ESC 2011 Atherosclerosis 2011; 2175:S1-S44

14 TARGET per LDL-C secondo diverse linee guida RCVG a 10 anni TARGET NCEP [1] TARGET ESC [2] 0-5 % < 160 mg/dl < 115 mg/dl 5-10 % < 160 mg/dl < 115 mg/dl % < 130 mg/dl < mg/dl 15-20% < 130 (100) mg/dl < 100 (80) mg/dl > 20% < 100 (70) mg/dl < 100 (80) mg/dl [1] Grundy SM et al. Circulation 2004; 110: [2] Fourth Joint Task Force of European and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J 2007;28:

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18 Qual è il rischio CV Globale di base del nostro paziente? 58 anni - Uomo Fumatore Non Diabetico PA: 149/89 mmhg LDL Colesterolo: 4.4 mmol/l (140 mg/dl) HDL Colesterolo: 1.03 mmol/l (42 mg/dl)

19 Rischio CV Globale a 10 anni (%) Qual è il rischio CV Globale di base del nostro paziente? anni Uomo Fumatore Non Diabetico PA: 149/89 mmhg LDL Colesterolo: 4.4 mmol/l (140 mg/dl) HDL Colesterolo: 1.03 mmol/l (42 mg/dl) Framingham Alto Rischio CV % 23% 6% 18% Basso Rischio CV Framingham 1 NCEP 2 SCORE 3 (low risk region) ISS-Cuore

20 Qual è il rischio CV globale di base del nostro paziente? 58 anni - Uomo Fumatore Non Diabetico PA: 149/89 mmhg LDL Colesterolo: 4.4 mmol/l (140 mg/dl) HDL Colesterolo: 1.03 mmol/l (42 mg/dl) 10-anni il rischio CV è: 27% (Framingham 1 ) 10-anni il rischio CV è: 23% ( NCEP 2 ) 10-anni il rischio CV è: 6% (SCORE 3 ) 10-anni il rischio CV è: 18% (ISS-Cuore 4 ) Alto Rischio CV

21 Probabilità di soffrire di un attacco cardiaco o di morire per una malattia cardiaca nei prossimi 10 anni in 100 persone come te Eventi cardiovascolari attesi senza terapia farmacologica

22 Probabilità di soffrire di un attacco cardiaco o di morire per una malattia cardiaca nei prossimi 10 anni in 100 persone come te Eventi cardiovascolari prevenuti attraverso una terapia antipertensiva

23 Probabilità di soffrire di un attacco cardiaco o di morire per una malattia cardiaca nei prossimi 10 anni in 100 persone come te Eventi prevenuti con Terapia Antipertensiva Eventi prevenuti aggiungendo terapia con Statine

24 Efficacia delle statine nel ridurre l LDL-C EZE10+SIM VA 40 ATORVA 80 ROSUVA 40 EZE10+SIM VA 20 ATORVA 40 ROSUVA 20 EZE10+SIM VA 10 ROSUVA 10 ATORVA 20 ROSUVA 5 SIM VA 40 ATORVA 10 FLUVA 80 SIM VA 20 PRAVA 40 LOVA 20 FLUVA 40 SIM VA 10 PRAVA 20 FLUVA M. Bucci, A. Mezzetti. Ateroma 2007,anno VI suppl.1 Dati da Law; BMJ 2003; 326: 1423

25 La piramide dell evidenza Trials clinici con statine in popolazioni con differente rischio Colesterolo molto elevato con cardiopatia o infarto Colesterolo moderatamente elevato in soggetti ad alto rischio di cardiopatia o infarto 4S PLAC I/II, KAPS, REGRESS Colesterolo normale con cardiopatia o infarto CARE Colesterolo alto con assenza di cardiopatia o infarto Nessuna storia di cardiopatia o infarto, livelli medi di CT e C-LDL, ma C-HDL al di sotto dei valori medi WOSCOP AFCAPS/TexCAPS

26 Sintesi Gli interventi con statine riducono il rischio dei soggetti trattati del 30% circa Ma il 30% di poco, è poco; ed il 30% di tanto, è tanto. Modif. da De Lapalisse

27 Ma queste Linee Guida vengono applicate nella pratica clinica di tutti i giorni?

28 Sistemi di comunicazione efficaci: la lettera di dimissione la diagnosi i fattori di rischio l esito degli esami la condizione di rischio del paziente la dieta suggerita l attività fisica consigliata con indicazione di f.c. allenante e modalità di esecuzione il profilo psicologico del paziente la terapia suggerita il calendario dei prossimi appuntamenti

29 Problema: Il target Mancato raggiungimento del target terapeutico in un elevata quota di pazienti ad alto rischio cardiovascolare Scarsa consapevolezza della correlazione tra riduzione del rischio cardiovascolare e obiettivi terapeutici suggeriti dalle Linee Guida Mancato monitoraggio dell efficacia del trattamento ipocolesterolemizzante

30 Problema: Il trattamento Scarsa propensione allo screening dei principali fattori di rischio Tendenza ad insistere con la correzione dello stile di vita anche quando è del tutto evidente che il paziente non può - non vuole - non riesce ad attuarli Mancato trattamento di un elevata quota di pazienti ad alto rischio cardiovascolare

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32 Dubbio Ma ha tuttora senso fissare un target pari a C-LDL 100 mg/dl per i pazienti ad alto rischio?

33 Eventi vascolari per livelli di LDL HPS Caratteristiche al basale Simvastatina (10269) Placebo (10267) Rischio relativo (IC 95%) LDL (mg/dl) <100 >100 <130 > Het c 22 = 0.8 Tutti i pazienti 2042 (19.9%) 2606 (25.4%) 24%SE 2.6 riduzione (2p< ) SIMVA meglio SIMVA peggio 1.4 Peto R et al., AHA-ANAHEIM 2001

34 MACE (% vs placebo) Interventi di maggiore efficacia su C-LDL sembrano ridurre in modo maggiore gli eventi HPS CARE LIPID ASCOT WOSCOPS 4S 60 POSCH Riduzione C-LDL (% vs placebo) MACE= Eventi cardiovascolari maggiori

35 NON SOLO COLESTEROLO

36 National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (ATP III) Guidelines

37 Le strategie per la prevenzione e il trattamento delle malattie cardiovascolari devono basarsi su valutazioni del rischio globale piuttosto che sul livello o la presenza di singoli fattori di rischio

38 VALUTAZIONE DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE GLOBALE FATTORI DI RISCHIO CLASSICI CARTE DEL RISCHIO Età Età Sesso maschile LDL Sesso Colesterolo totale = RISCHIO CARDIO- VASCOLARE GLOBALE Ipertensione Fumo Diabete Pressione arteriosa Fumo

39 AACE Lipid and Atherosclerosis Guidelines, Endocr Pract. 2012;18(Suppl 1)

40 PREVENZIONE CARDIOVASCOLARE dal concetto di rischio cardiovascolare globale al concetto di rischio cardiometabolico globale

41 DAL RISCHIO CARDIOVASCOLARE GLOBALE AL RISCHIO CARDIOMETABOLICO FATTORI TRADIZIONALI FATTORI EMERGENTI Fumo Ipertensione??? Diabete Colesterolo + Obesità viscerale Resistenza insulinica???

42 Rischio cardiometabolico globale Rischio globale di sviluppare il diabete tipo 2 e le malattie cardiovascolari. E associato ai fattori di rischio tradizionali e a quelli emergenti legati alla presenza dell obesità intraaddominale

43 Obiettivi per il controllo del rischio cardiometabolico globale: Colesterolo LDL Adiposità viscerale e complicanze metaboliche correlate (sindrome metabolica)

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46 La Dislipidemia metabolica I tre componenti maggiori sono: L aumento delle lipoproteine ricche in trigliceridi a digiuno e nella fase postprandiale La diminuzione del colesterolo HDL L aumento delle lipoproteine LDL piccole e dense

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50 CONCLUSIONI I target di intervento nei pazienti ad alto rischio : Il rischio cardiometabolico Identificare i pazienti con la malattia cardiovascolare o a rischio globale elevato e quelli con la sindrome metabolica. Vantaggio per tutti i soggetti a rischio cardiometabolico indipendentemente dal livello iniziale dei lipidi. Usare le statine con i dosaggi dimostrati efficaci nei trials. L obiettivo è il controllo di tutti i fattori di rischio cardiometabolico.

51 Ipertensione Ipercolesterolemia Diabete Moderna Strategia per la prevenzione CVD Prospettiva CVD Tradizionale Nuova Prospettiva di Rischio CVD Nuovi Target e Obiettivi per la Terapia Età Iper Coleste rolemia Diabete Mellito Ipertensione Danno d organo sesso Riduzione del Rischio CVD Totale Fumo Gestione di Fattori di Rischio Multipli e Indipendenti (Approccio Silos) Iidentificazione Integrata e gestione dei Fattori di Rischio che contribuiscono al Rischio CVD (Approccio Globale) Linee Guida Integrate per la Riduzione del Rischio CV Globale Volpe M, et al. J Human Hypertens 2007

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53 Cio che accade prima non e necessariamente l inizio Henning Mankell

54 Who Has More Cardiovascular Risk Factors? Sir Winston Churchill, 91 Jim Fixx, 53

55 The Main Determinants of Health From Dahlgren G and Whitehead M, 1991

56 Peter Libby JACC 2005

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58 AUTOPOIESI: SISTEMI CONSERVATIVI Nei sistemi biologici viventi autopoietici (es., sistema nervoso, sistema immunitario,circolatorio..), se ci fosse una malattia(placca aterosclerotica ), l autopoiesi continuerebbe a funzionare. L organizzazione rimarrebbe intatta, essa è stabile, continua, sempre attiva, è un sistema conservativo,diverso da individuo ad individuo.

59 Nei sistemi biologici con macro-interazioni c è una "mente" sintesi di un sistema autopoietico che si basa su un unità composita (es., sistema psico neuro endocrino - immunitario)diversa da soggetto a soggetto,tanto che oggi si parla sempre di piu di medicina personalizzata.

60 MEDICINA PERSONALIZZATA La medicina personalizzata: ritagliare il trattamento terapeutico sulla base del profilo genetico. Le varianti genetiche sono comuni ma possono avere un impatto notevole su come l organismo metabolizza i farmaci ed in senso lato una terapia. (Mayo Clinic)

61 MEDICINA PREDITTIVA Deriva dall'interazione tra tecniche di laboratorio, analisi statistica, calcolo delle probabilità, identificazione dei fattori di rischio genetici ed ambientali di malattia, al fine di pronosticare la probabile storia clinica del singolo individuo in qualsiasi momento o di rallentarne lo sviluppo, suggerendo stili di vita e/o terapie personalizzate. INCENTRATA SUL SINGOLO PAZIENTE

62 Il potenziale della farmacogenomica:medicina predittiva e terapia personalizzata All patients with same diagnosis 1 Non-responders and toxic responders 2 Treat with alternative drug or dose Responders and patients not predisposed to toxicity Treat with conventional drug or dose Il farmaco giusto alla dose giusta per il paziente giusto

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64 Analisi dell informazione genetica (Genomica) Costo di ogni singolo test: meno di mille euro

65 E aspettativa diffusa che la Sequenza del Genoma Umano fornira conoscenze e strumenti per: L inizio di una nuova era della Medicina POST-GENOMICA MEDICINA MOLECOLARE prevenzione, diagnostica terapie personalizzate

66 La gestione di questa fase di transizione è complessa e richiede modelli organizzativi nuovi che rispettino l esigenza di contemporaneità e connessione tra Scienza di base, Sviluppo tecnologico, Ricerca clinica + farmaceutica ed Attività assistenziale.

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68 Cio che accade prima non e necessariamente l inizio Henning Mankell