Farmaci antiblastici. Principali rischi chimici in ospedale. Effetti indesiderati in in pazienti trattati con farmaci anti-neoplastici

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1 Principali rischi chimici in ospedale Anestetici per inalazione Farmaci antiblastici Disinfettanti/sterilizzanti: aldeide glutarica Fissativi/conservanti: aldeide formica Effetti indesiderati in in pazienti trattati con farmaci antineoplastici TOSSICI Locali (flebiti, necrosi dei tessuti, edema, vesciche, fenomeni irritativi) stemici (specifici) CANCEROGENI Comparsa di secondo tumore RIPRODUTTIVI malformazioni, aumentata abortivita Midollo leucopenia: tutti tranne ormoni pistrinopenia: bleomicina, asparaginasi Tratto GE stomatite: Cute Manifestazioni tossiche nel paziente diarrea: ileoparalitico: adriamicina, bleomicina metotrexate, 5furacile metotrexate, 5furacile cincristina, vinblastina iperpigmentazione: bleomicina, busulfan alopecia: adriamicina, ciclofosfam. actinomic.d, vinblastina S.nervoso parestesie: nevrite periferif.: vincristina sordita : cisdiamminodicloropropano sonnolenza: Lasparaginasi Manifestazioni tossiche nel paziente Cuore turbe ritmo adriamicina scomp.cardiaco daunomicina Polmoni fibrosi bleomicina, busulfan methotrexate Pancreas pancreatite lasparaginasi Vescica cistite ciclofosfamide Fegato disf.biochim. Methotrexate epatica (fibrosi) lasparaginasi, citosina arabinoside Rene disf.biochimica methotrexate renale (tubolonecrosi) mitramicina cisdiclorodiamminoplatino

2 potenziali effetti dell esposizione osservati nei confronti degli operatori sanitari Effetti da esposizione professionale a farmaci antineoplastici Evidenza di esposizione a sostanze genotossiche positività ai test di mutagenesi urinaria (test di Ames) formazione di addotti con il DNA in vivo Effetti genotossici (osservati nei linfociti) aumentata frequenza di aberrazioni cromosomiche aumentata frequenza di micronuclei aumentato degli scambi tra cromatidi fratelli Effetti sulla gravidanza (1 trimestre) eccesso di abortività spontanea eccesso di gravidanze ectopiche eccesso di malformazioni congenite IRRITANTI Cute e mucose (congiuntiviti, ulcere corneali) ALLERGICI Locali (dermatiti, eczemi, rush cutanei a mani ed avambracci) stemici (molto rari: asma, shock anafilattico) NB se si verificano in operatori sanitari, il soggetto non potrà più usare il farmaco a scopo terapeutico Antineoplastici cancerogeni per l uomo IARC Gruppo 1 cancerogeni per l uomo MYLERAN CICLOFOSFAMIDE CLORAMBUCIL METILCCNU MELPHALAN MOPP CLORNAFAZINA TIOTEPA Antineoplastici Cancerogeni per l uomo IARC Gruppo 2 sospetti cancerogeni per l uomo Gruppo 2A probabili cancerogeni per l uomo adriamicina aracitidina BCNU cispaltino CCNU mostarda azotata procarbazina Gruppo 2B possibili cancerogeni per l uomo bleomicina dacarbazina daunomicina mitomicina C

3 effetti genotossici dei CA evidenze sperimentali IARC mostarde azotate vinblastina vincristina chemioterapico busulfan (classe 1 IARC) ciclofosfamide (classe 1 IARC) cisplatino clorambucile (classe 1 IARC) daunomicina methotrexate cancer. inadeg. inadeg. inadeg. terat. n.d. n.d. mutag. PIU FREQUENTI INALAZIONE (per polveri ed aerosol) CONTATTO CUTANEO Vie di contaminazione MENO FREQUENTI CONTATTO OCULARE (spruzzi in fase di preparazione) CONTATTI ACCIDENTALI (rotture di fiale o punture d ago) Manovre a rischio IMMAGAZZINAMENTO confezioni non integre (ricevimento, stoccaggio) Manovre a rischio PREPARAZIONE (aerosol, gocce o spandimenti) apertura delle fiale manovra di riempimento della siringa espulsione dell aria dalla siringa durante il dosaggio del farmaco rimozione dell ago dai flaconcini del farmaco trasferimento del farmaco nel flacone per fleboclisi

4 SOMMINISTRAZIONE espulsione dell aria dalla siringa prima della somministrazione perdite del farmaco dai raccordi (siringa, deflussore, valvola) CONTATTO CON MATERIALI BIOLOGICI O BIANCHERIA DEI PAZIENTI SMALTIMENTO Manovre a rischio E necessaria una UNITA CENTRALIZZATA per tutti i passaggi del farmaco: ISOLATA CHIUSA PROTETTA SEGNALATA (cartelli) Centralizzazione Personale dedicato: La riduzione del numero dei lavoratori esposti è uno degli interventi più importanti. Solo gli operatori formati e coscienti del rischio che corrono sono in grado di adottare adeguate misure di protezione personale. La soluzione migliore è quella di avere pochi addetti alla diluizione che partecipano frequentemente a corsi di formazione e la cui attività viene periodicamente monitorata. STANZA FILTRO in cui conservare: mezzi protettivi individuali mezzi di sicurezza (maschere con filtro, camici monouso) kit per emergenze (preparati per neutralizzazione chimica e per l adsorbimento dei farmaci) PUNTO DI DECONTAMINAZIONE lavandino a pedale, lavaocchi, servizio igienico LOCALE PER LA PREPARAZIONE DEI FARMACI Mezzi protettivi ambientali: aspirazione localizzata e filtrazione Cappa biologica di classe II a flusso laminare (garantisce la protezione dell operatore, dell ambiente e la sterilita del prodotto) Filtro HEPA di espulsione aria Filtro Carbone attivo sopra il filtro HEPA Filtro HEPA di ricircolo dell aria NON USARE MAI CAPPE A FLUSSO ORIZZONTALE Il condizionamento localizzato deve garantire almeno 10 ricambi/ora, con locale in depressione.

5 Mezzi protettivi ambientali: cappa a flusso laminare Mezzi protettivi ambientali: cappa a flusso laminare Lavoro sotto cappa utilizzare la cappa con vetro frontale agganciato e con motoventilatori in funzione lasciare la cappa in funzione almeno 20 min. prima e dopo l operazione indossare i mezzi di protezione individuale consigliati introdurre i materiali all interno della cabina almeno 15 min. dell inizio della seduta evitare di ostruire la griglia anteriore del piano di lavoro posizionando il materiale almeno a 15 cm. dall apertura frontale evitare di porre eccessiva quantità di materiale sul piano eseguire le operazioni nella parte più interna della cabina evitare movimenti rapidi delle braccia evitare di interrompere con qualsiasi oggetto il flusso d aria che va dall alto verso il basso Mezzi protettivi ambientali: cappa a flusso laminare Lavoro sotto cappa verificare il buon funzionamento della cappa evitare il realizzarsi di correnti d aria che potrebbero turbare il flusso laminare sottoporre la cappa a controlli annuali sostituire i filtri in tempi stabiliti bonificare e pulire le superfici della cappa, i vassoi per contenere i preparati, i pavimenti e i piani orizzontali degli arredi al termine del ciclo di lavoro ed almeno una volta al giorno. Materiale Carta assorbente Monouso, impermeabile sul lato inferiore ed assorbente su quello superiore. Spike Monouso, raccordabile ad una siringa LUERLOCK

6 Materiale Aghi monouso; raccordabili ad una siringa LUERLOCK; di grosso calibro (G 18). ringhe Devono essere: monouso; con attacco LUERLOCK per evitare sconnessioni dell ago; di materiale chimicamente inerte (polypropilene); di volume adeguato al volume del farmaco da prelevare per evitare errori di prelievo o di lettura. Inoltre non devono essere riempite per più di 2/3 del loro volume. Tappi per chiusura siringhe Servono per non rimettere l ago alla siringa. Devono avere: attacco LUERLOCK monouso Procedure Apertura delle fiale: deve essere effettuata dopo aver verificato che non sia rimasto liquido nella loro parte superiore. Il collo della fiala deve essere avvolto con una garza sterile imbevuta d alcool, al fine di contenere eventuali dispersioni, e l apertura deve avvenire verso l avanti. Attenzione a non sottoporre la fiala ad una pressione eccessiva Rimozione dell ago dai flaconcini: deve essere protetto il punto di fuoriuscita con una garza e si deve creare una pressione negativa prima della rimozione. Riempimento della siringa. Espulsione dell aria dalla siringa: deve essere effettuata proteggendo l ago con cappuccio e garza per evitare la contaminazione del piano di lavoro e dello stesso operatore in caso di fuoriuscita accidentale del farmaco. Trasferimento del farmaco dal flacone alla siringa o alla fleboclisi: per prevenire eventuali spandimenti bisogna scambiare uguali volumi d aria con uguali volumi di liquido bilanciando cosi le pressioni Procedure Identificare la fleboclisi con l indicazione del farmaco e del paziente, apporre il bollino rosso per farmaci antiblastici e d altri colori per le altre preparazioni; introdurre il farmaco nel flacone della fleboclisi, perforando, con l ago della siringa, la parte centrale della membrana del tappo; proteggere i farmaci fotosensibili; procedere al posizionamento del deflussore della prima fleboclisi da infondere: Il deflussore deve essere fornito d attacco LUERLOCK e di un dispositivo stringitubo a rotella (più preciso nella regolazione d infusione rispetto a quello con morsetto di metallo); deve essere fornito di CAMERA DI GOCCIOLAMENTO dotata di una presa d'aria con filtro idrofobico e tappino di chiusura. Somministrazione I rischi di contaminazione dei lavoratori addetti risultano principalmente legati a: espulsione dell aria dalla siringa fuoriuscita accidentale del farmaco. Per la somministrazione di determinati farmaci è previsto l'uso di un regolatore di flusso e/o di un rubinetto a tre vie (con o senza prolunga) posto al termine del deflussore. E sconsigliabile posizionare il deflussore direttamente con soluzioni contenenti farmaci antiblastici per motivi di sicurezza personale e ambientale. Generalmente s inizia l'infusione con una preidratazione o con un antiemetico (vedi protocolli). Porre attenzione a non lasciare delle bolle d'aria all'interno del tubo. consiglia, nella preparazione della fleboclisi, di deflussare prima di aver introdotto il chemioterapico nella soluzione fisiologica o glucosata, al fine di evitare qualsiasi tipo di contaminazione al momento della somministrazione del farmaco.

7 Somministrazione Materiale La via più comunemente usata per la somministrazione dei farmaci antiblastici è quella endovenosa. I dispositivi per l accesso venoso possono essere di tre tipi: aghi a farfalla; aghicannula; cateteri venosi centrali con emergenza cutanea o con sistema totalmente impiantabile (PORTACATH). Tutti i dispositivi devono avere un sistema di raccordo compatibile con sistemi LUERLOCK. La scelta del dispositivo si basa su alcune considerazioni: lo stato delle vene del paziente; il tipo di citotossico da somministrare; la necessità d accesso venoso che perduri nel tempo; la necessità d infusione continua gestibile anche a domicilio. Altro materiale necessario è: garze a cotone idrofilo: per la detersione e la disinfezione del punto d incannulazione della vena per la protezione personale durante le manovre di raccordo e rimizione delle fleboclisi. rubinetti: per la protezione personale durante le manovre di raccordo e rimozione delle fleboclisi. Somministrazione Materiale Devono essere eliminate nell ALIBOX subito dopo il loro utilizzo. Disinfettante: disinfettante per cute; disinfettante chirurgico per applicazione gripper, aghi di Huber Telini monouso: impermeabile nella parte inferiore ed assorbente in quella superiore; usati per l allestimento del piano dei carrelli, dei vassoi e del piano della cappa e sotto il braccio del paziente durante la somministrazione per evitare spandimenti accidentali di farmaco e/o sangue eliminati subito dopo il loro utilizzo (ALIBOX) Vassoi e/o arcelle: In ogni singolo vassoio devono essere riposte le preparazioni per un unico paziente. Accanto ad ogni vassoio lasciare sempre il foglio di iterapia per gli indispensabili controlli da eseguire durante le varie fasi della somministrazione. Dopo il loro utilizzo vassoi e arcelle devono essere accuratamente lavati con abbondante acqua corrente e detergente. Cerotti: sono preferibili quelli in carta anallergica; devono essere applicati in modo da non nascondere completamente il punto d inserimento dell ago per facilitare l individuazione di un eventuale stravaso. Set di medicazioni sterili: per le connessioni al PORTACATH Somministrazione SMALTIMENTO DEI RIFIUTI Operazione di particolare criticità, che implica potenziale esposizione ad agenti lesivi di diverso tipo e origine (chimico e biologico). Il personale a rischio di contaminazione connesso con questo tipo d operazioni riguarda: personale sanitario personale addetto alle pulizie. Durate questa fase vanno indossati tutti i mezzi di protezione individuale. Materiali Aghi, taglienti ed eventuali rimanenze di farmaco da eliminare devono essere riposti negli appositi contenitori rigidi per taglienti e quindi nell ALIBOX ad imboccatura larga. Flaconcini, sacche di farmaco vuoti, guanti usati per manipolazione, telino assorbente monouso, tutti i DPI ( camice, cuffia, mascherina, calzari) devono essere depositati in ALIBOX ad imboccatura larga. Sarebbe opportuno una volta chiuso l ALIBOX introdurlo in un altro contenitore; non è invece necessario l uso dei sacchetti in polietilene per lo smaltimento flebo, flaconcini e guanti. N.B.: ricorda di non disgiungere mai flebo e deflussore, ma di eliminare il complesso d infusione come un unico corpo. Per quanto riguarda gli occhiali di protezione, è sufficiente lavarli con sapone di Marsiglia per poi riutilizzarli in seguito. Trasporto Per il trasporto dei farmaci preparati, in siringa o in flacone per la fleboclisi, si devono utilizzare vassoi a bordi rialzati posti in recipienti a tenuta, al fine di controllare eventuali fuoriuscite accidentali. Le procedure non prevedono di avvisare il reparto di destinazione prima dell invio, in quanto i flaconi sono già contrassegnati con il bollino rosso.

8 gestione degli eventi accidentali esempi di procedure per la decontaminazione chimica kit di pronto intervento (per spandimenti) da prevedersi in area stoccaggio, preparazione e somministrazione protocollo procedure trattamento immediato protezioni personali neutralizzatori e sostanze adsorbenti contenitori rigidi paletta monouso farmaco carmustina ciclofosfamide cisplatino doxorubicina fluorouracile mitomicina trattamento con sodio bicarbonato 8,4% per 2448 h sodio ipoclorito 5% per 24 h abbondante acqua (ammollo) per 24 h sodio ipoclorito 10% per 24 h sodio ipoclorito 10% per 24 h HCl o NaCl 25% per 12 h Mezzi di di protezione individuale Mezzi di di protezione individuale Guanti monouso testati lattice pesante (spessore 0,35 0,5 mm) lunghi, da indossare sopra i polsini del camice da sostituire ogni 30, ad ogni cambio di paziente e in caso di contaminazione o rottura accurato lavaggio delle mani con acqua e sapone prima e dopo l uso

9 Mezzi di di protezione individuale Occhiali Per la protezione degli occhi vanno forniti con protezione laterale, in alternativa è indicato l uso della visiera facciale Mezzi di di protezione individuale Camice chirurgico, monouso idrorepellente in TNT allacciatura posteriore maniche lunghe e larghe, con polsini elastici è vietato l utilizzo del camice all esterno delle aree dedicate alla manipolazione dei chemioterapici antiblastici, così come il suo riutilizzo dopo precedenti esposizioni Pantaloni in TNT idropellente, per la protezione degli arti inferiori (d obbligo anche per il personale femminile) Mezzi di di protezione individuale Mezzi di di protezione individuale Mascherina nelle operazioni su piano libero: utilizzare semimaschera oppure facciale filtrante rigido a conchiglia, classe protezione FFP2 per incidente ambientale utilizzare semimaschera (monouso) con filtri di classe di protezione FFP3 Le comuni mascherine in carta o cotone o TNT non risultano protettive nei confronti di polveri e aerosol di C.A.. ATTENZIONE!!! Le mascherine chirurgiche non possono essere utilizzate in quanto hanno la funzione di proteggere il paziente ma non l operatore. Le mascherine utilizzabili in caso d esposizione a C.A. devono essere certificate EN149:2001. Cuffia In TNT monouso per la protezione dei capelli da eventuali contaminazioni Soprascarpe Monouso, indicate nel locale di preparazione per evitare la diffusione della contaminazione

10 Mezzi di di protezione individuale Mezzi di di protezione individuale DPI > preparazione In Cappa su piano Libero Somministr. Smaltim. Eliminazione escreti Pazienti Incidente camici guanti maschera Occhiali Visiera Cuffia Sovrascarpe Modalità di rimozione DPI Rimuovere i guanti arrotolandoli in senso prossimodistale dai polsi senza toccare la cute Rimuovere il camice e prestare attenzione nel piegarlo mantenendo all interno la parte esterna contaminata, e successivamente smaltirlo in ALIBOX Eseguire lavaggio delle mani con acqua e sapone Rimuovere occhiali protettivi o visiera Rimuovere la maschera prestando attenzione a non toccare la parte contaminata evitando perciò di afferrarla sulla superficie filtrante e smaltirla in ALIBOX Eseguire lavaggio delle mani con acqua e sapone Pulizia Cappa sorveglianza sanitaria degli addetti alla manipolazione di CA in ambito ospedaliero protocollo sanitario (periodicità annuale) visita specialistica di medicina del lavoro esami di laboratorio: emocromo con formula leucocitaria, sideremia, reticolociti, glicemia, creatininemia, azotemia, bilirubina totale e frazionata, GOT, GPT, γgt, fosfatasi alcalina, elettroforesi proteica, esame urine completo, markers HBV (se non vaccinato) e HCV situazioni di rilievo critico per il giudizio di idoneità lavorativa emopatie: talassemie, emoglobinopatie, carenza di G6PD eritrocitaria, anemie, leucopenie, piastrinopenie alterazione della funzionalità epatica e renale condizioni di atopia pregresse terapie in grado di indurre ipoplasia midollare pregressa esposizione professionale a radiazioni ionizzanti o a sostanze cancerogene

11 Questionari per lavoratori Questionari per lavoratori E vietata la manipolazione ordinaria di C.A. durante il periodo di GESTAZIONE E ALLATTAMENTO. consiglia di prendere servizio, in questo periodo, in reparti non abilitati in modo diretto a questo tipo di trattamento. ricorda inoltre, una volta venuti a conoscenza della gravidanza e al rientro dal periodo di maternità, di rivolgersi, prima di prendere servizio, al medico competente di medicina del lavoro. Età Sesso Qualifica Anzianità di lavoro con esposizione a rischio Informazione specifica sull uso di FA no verbale scritta Formazione specifica sull uso di FA si no Disponibilità di procedure scritte si no Necessità di preparare FA in emergenza no raramente spesso 1 Abitudine al fumo durante il turno di lavoro si no 2 Abitudine al fumo nei locali a rischio si no 3 Abitudine al fumo senza aver lavato le mani si no Questionari per lavoratori Questionari per lavoratori 4 Uso di cosmetici sul volto durante il lavoro si no 5 Consumo di bevande o cibo nei locali a rischio si no 6 Uso di chewing gum durante il lavoro si no Principali rischi chimici in ospedale 7 Lavaggio mani ogni 30 ogni 12 ore A fine turno 8 Detergenti utilizzati sapone detergente disinfettante 9 Uso di spazzola per il lavaggio si no 10 Ha l abitudine di togliere i guanti per toccare eventuali oggetti presenti nella stanza (maniglie, telefono..) si no Anestetici per per inalazione Farmaci antiblastici Disinfettanti/sterilizzanti: aldeide glutarica Fissativi/conservanti: aldeide formica

12 Rischio di esposizione ad aldeide formica Esposizione ad ad aldeide formica Nelle strutture sanitarie la formaldeide in soluzione acquosa (formalina), è utilizzata presso le anatomie patologiche o negli ambiti dove vengono raccolti prelievi bioptici per la fissazione dei tessuti e per la conservazione dei pezzi anatomici. In passato veniva utilizzato come disinfettante e sterilizzante (es. Cidex) di materiali e ambienti, ma attualmente è stato quasi ovunque sostituito con altri prodotti. Le concentrazioni di formaldeide presso molte Anatomie Patologiche possono superare i limiti di riferimento stabiliti per gli ambienti industriali (0.37 mg/m 3 ). L aldeide formica è stata classificata come sospetta cancerogena per l uomo (classificazione IARC: 2A). Esposizione ad aldeide formica Rischio di di esposizione ad aldeide glutarica Le esposizioni professionali per via inalatoria e per contatto cutaneo possono provocare: irritazioni acute delle mucose (congiuntive), della pelle e delle vie respiratorie ed, in alcuni casi, sensibilizzazione, con manifestazioni allergiche respiratorie (asma, rinite) e cutanee (dermatiti). ALDEIDE GLUTARICA Limite di esposizione: 0.82 mg/m 3 Soglia olfattiva: 0.16 mg/m 3 Nelle strutture sanitarie la gluteraldeide in soluzione acquosa, viene utilizzata come sterilizzante a freddo per strumenti a fibre ottiche nei servizi di endoscopia e ove si eseguono esami endoscopici.

13 Esposizione ad aldeide glutarica Le esposizioni professionali a glutaraldeide per via inalatoria e per contatto cutaneo possono provocare irritazioni acute per gli occhi, la pelle e le vie respiratorie ed in alcuni casi sensibilizzazione, con manifestazioni allergiche (rinite, asma, dermatiti). Gli studi più recenti sembrano escludere effetti cancerogeni o mutageni, ma sono state descritte alterazioni del sistema nervoso centrale e fetotossicità negli animali. Interventi da attivare per gli esposti ad aldeidi Messa a punto di procedure di lavoro in sicurezza: ciclo chiuso cappe aspirate ventilazione ambientale adeguata e loro verifica periodica. Strumenti informativi e iniziative formative periodiche per i lavoratori esposti