LE PARESTESIE: introduzione

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1 Corso di formazione specifica in Medicina Generale REGIONE EMILIA ROMAGNA: sede di Reggio Emilia LE PARESTESIE: introduzione Mario Baratti UNITA OPERATIVA DI NEUROLOGIA Ospedale Ramazzini Carpi, AUSL Modena Reggio Emilia, 26 giugno 2013

2 Funzioni sensitive o le sensibilità Soggettive: dolore parestesie prurito Oggettive: superficiali e profonde protopatiche ed epicritiche esterocettive, propriocettive ed enterocettive

3 Funzioni sensitive o le sensibilità Le sensibilità cosiddette oggettive ripropongono in gran parte la partecipazione soggettiva e la loro obbiettività è spesso solo postulata La sensibilità protopatica ha le caratteristiche di primitività, è responsabile della reazione a stimoli ad es. nocicettivi, la risposta può non essere proporzionale allo stimolo, la reazione è accompagnata da una componente affettiva spiacevole La sensibilità epicritica permette invece discriminazioni più fini, es. il tocco leggero, la localizzazione cutanea,il riconoscimento di modeste variazioni di temperatura

4 Funzioni sensitive o le sensibilità Superficiale o esterocettiva Profonda o propriocettiva cosciente Combinata o epicritica Enterocettiva Dolorifica Termica Tattile Chinestesia Barestesia Pallestesia Discriminazione tattile Topognosia Grafestesia Stereognosia

5 Funzioni sensitive: le vie della sensibilità Sensibilità superficiale del corpo: 1. Sensibilità dolorifica e termica: cordone laterale del midollo>fascio spino-talamico dorso laterale>nucleo ventro-postero-laterale del talamo>circonvoluzione parietale ascendente 2. Sensibilità tattile: cordone anteriore del midollo>fascio spino-talamico ventrale>nucleo ventro-postero-laterale del talamo>circonvoluzione parietale ascendente 3. Sensibilità del viso: nervo trigemino con più nuclei (principale, radice discendente, mesencefalico)

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7 Midollo spinale e sue radici: anteriori (motorie) e posteriori (sensitiva) veduta anteriore

8 Riflesso doloroso (di evitamento)

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10 VIE DELLE SENSIBILITA TERMICA E DOLORIFICA: FASCIO SPINO-TALAMICO LATERALE

11 Rappresentazione schematica del midollo spinale e della radice posteriore,che illustra gli organi di senso periferici e le proiezioni degli impulsi, provenienti da questi organi, all interno del midollo spinale

12 Funzioni sensitive: le vie della sensibilità Sensibilità profonda e tattile discriminativa: cordone posteriore del midollo (fascio di Goll o mediale per le sensibilità di provenienza sacrale, lombare e toracica inferiore e fascio di Burdach o laterale per le sensibiltà più rostrali)>incrocio a livello bulbare>nucleo ventro-posterolaterale del talamo>circonvoluzione parietale ascendente Memento: Le vie delle sensibilità si incrociano: le superficiali a livello midollare, le profonde a livello bulbare Per il fascio spino-talamico dorso-laterale: la sensibilità termica è più dorsale; la cavità siringomielica, ad es., coinvolge soprattutto questo fascio con dissociazione termo-dolorifica (perdita di questa sensibilità e conservazione della tattile); si forma 2-4 segmenti al di sopra del dermatomero di ingresso delle radici posteriori Tutte le vie delle sensibilità passano per il braccio posteriore della capsula interna cerebrale

13 VIE DELLA SENSIBILITA TATTILE: 1) FASCIO SPINO-TALAMICO VENTRALE (tattile superficiale) 2) FASCI DEL CORDONE POSTERIORE (tattile discriminativa)

14 VIE DELLA SENSIBILITA PROPRIOCETTIVA: FASCI DEL CORDONE POSTERIORE

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16 VIE DELLE SENSIBILITA TRIGEMINALI

17 SEZIONE CROCIATA DELLA REGIONE CERVICALE DEL MIDOLLO SPINALE: DISPOSIZIONE SOMATOTOPICA DELLE FIBRE punti grossi: sensibilità termica croci: sensibilità dolorifica punti piccoli : sensibilità tattile superficiale

18 HOMUNCULUS

19 Alterazioni della sensibilità soggettiva Dolore Parestesie Prurito Parestesie Sensazioni anormali, spontanee, usualmente riferite come sensazioni di formicolio pinzettamento, puntura di spillo, termiche, di stringimento, avvolti da un bendaggio, d acqua che scorre ecc. A volte viene riferito che l arto appare intorpidito oppure morto quando, in realtà, è debole Non hanno alcuna specificità e si riscontrano per lesioni del nervo periferico, dei fasci sensitivi, del talamo, della corteccia. Acquistano un valore diagnostico per la loro sede ed il loro contesto clinico. E un processo di tipo irritativo o riduzione di un processo inibitorio?

20 Alterazioni della sensibilità oggettiva Ipoestesia o anestesia: 1) globali 2) parziali/dissociate: anestesia superficiale con conservazione delle sensibilità profonde (es. lesioni periferiche); dissociazione siringomielica cioè anestesia termodolorifica per lesione del fascio spino-talamico laterale; dissociazione tabetica cioè alterazione delle sensibiltà profonde per lesione del cordone posteriore Disestesie: trasformazione di uno stimolo cutaneo e se hanno una percezione dolorosa intensa sono indicate come iperalgesie Iperpatia: dolore parossistico intenso con forte componente psico-affettiva in rapporto con un qualunque stimolo cutaneo; nelle lesioni talamiche Dalla letteratura latina deriva la distinzione tra parestesie: sensazioni abnormi che compaiono spontaneamente e disestesie: sono sempre sensazioni abnormi ma che insorgono dopo stimolazione

21 Esame delle sensibilità: premessa (1) La maggior parte dei neurologi è concorde nel giudicare che l esame delle sensibilità sia la parte più difficile dell esame neurologico Le tecniche semeiotiche sono piuttosto grossolane e sono diverse dai modi naturali di stimolazione sensitiva a cui il paziente è abituato La risposta agli stimoli sensitivi dipende dall interpretazione che il paziente dà delle sue esperienze sensitive e ciò dipende, a sua volta, dall integrità della coscienza, dalla capacità di rispondere del paziente, dalla sua collaborazione ed intelligenza, dal suo grado di istruzione e suggestionabilità (a volte è più semplice nei bambini e persone poco scolarizzate, in quanto danno risposte dirette)

22 Esame delle sensibilità: premessa (2) Per non stancare il paziente (il paziente stanco compie molti errori) è buona norma anticipare l esame delle sensibilità all inizio dell esame neurologico o dopo che il paziente si è riposato Eseguire un rapido esame orientativo di tutte le sensibilità durante la prima visita piuttosto che esaminare nel dettaglio un singolo aspetto Il paziente deve tenere sempre gli occhi chiusi e fornire, appena avvertito lo stimolo, risposte immediate semplici come sì oppure il tipo di sensazione avvertito Lo stimolo non deve essere portato in maniera ritmica poiché in tale condizione l attenzione tende a diminuire.

23 Esame delle sensibilità SUPERFICIALI: Sensibilità tattile Sensibilità dolorifica Sensibilità termica ( 2 provette: caldo e freddo, ma non troppo né caldo né freddo, altrimenti si evoca dolore) PROFONDE: Sensibilità di movimento (chinestesia) o di posizione (batiestesia) Sensibilità vibratoria (pallestesia): utilizzo dl diapason su prominenze ossee Sensibilità alla pressione (barestesia): pressione esercitata ad es. comprimendo un nervo lungo il suo decorso (è avvertito come dolore profondo: es. segno di Tinel)

24 Esame delle sensibilità SENSIBILITA DISCRIMINATIVE O COMBINATE: Discriminazione tattile (distanza di due stimoli tattili: cm sul tronco, pochi mm sui polpastrelli delle dita) Discriminazione di due stimolazioni simultanee (tattili, dolorifiche, termiche): definita estinzione da Bender oppure inattenzione tattile da Critchley Localizzazione del punto di stimolazione tattile (topognosia) Possibilità di riconoscere lettere o segni aritmetici o geometrici (grafestesia o dermolessia) Possibilità di riconoscere col tatto le qualità fisiche degli oggetti (stereognosia)

25 Le alterazioni dimostrate con l esame delle sensibilità possono essere registrate su uno schema come questo

26 Sindromi sensitive topografiche SINDROME PERIFERICA: nelle lesioni dei nervi periferici le aree di anestesia, ipoestesia, iperestesia corrispondono alle aree di distribuzione sensitiva di nervi specifici tutti i tipi si sensibilità sono alterate nell ambito del territorio di distribuzione del nervo ogni soggetto presenta variazioni anatomiche delle aree di distribuzione dei nervi (es. nervo Radiale) polineuropatie: alterazioni della sensibilità a calza e/o a guanto

27 DISTRIBUZIONE CUTANEA DEI NERVI PERIFERICI: superficie anteriore

28 DISTRIBUZIONE CUTANEA DEI NERVI PERIFERICI: superficie posteriore

29 Variabilità della distribuzione cutanea del Nervo Radiale

30 ALTERAZIONI SENSITIVE IN CASO DI LESIONI: Nervo Mediano Nervo Ulnare

31 Polineuropatie

32 Sindromi sensitive topografiche SINDROME RADICOLARE: Possono essere definite aree di anestesia e di ipoestesia, limitate alla distribuzione segmentaria delle radici Sono colpiti tutti i tipi di sensibilità Invece di perdita di sensibilità, ci possono essere iperestesia e dolore radicolare, a cintura, con la stessa distribuzione Le aree cutanee innervate da segmenti specifici del midollo o radici o gangli della radice dorsale di segmenti specifici sono chiamate dermatomeri (la distribuzione studiata da Head in base alle lesioni herpetiche o traumatiche)

33 INNERVAZIONE SEGMENTALE DEL CORPO: DERMATOMERI

34 INNERVAZIONE SEGMENTALE DEL CORPO: DERMATOMERI

35 INNERVAZIONE SEGMENTALE DEL CORPO: DERMATOMERI DELL ARTO SUPERIORE

36 INNERVAZIONE SEGMENTALE DEL CORPO: DERMATOMERI DELL ARTO INFERIORE

37 LA RELAZIONE DEI SEGMENTI DEL MIDOLLO SPINALE E DEI NERVI SPINALI CON I CORPI VERTEBRALI E I PROCESSI SPINOSI

38 LA RELAZIONE DEI SEGMENTI DEL MIDOLLO SPINALE E DEI NERVI SPINALI CON I CORPI VERTEBRALI E I PROCESSI SPINOSI

39 Sindromi sensitive topografiche SINDROME MIDOLLARE

40 Sindromi sensitive topografiche SINDROME MIDOLLARE 1. Sindrome tabetica 2. Sindrome sensitiva spinale completa 3. Sindrome sensitiva spinale parziale o emisezione o sindrome di Brown-Sequard 4. Sindrome siringomielica 5. Sindrome delle colonne posteriori 6. Sindrome dell arteria spinale anteriore

41 Rappresentazione schematica del midollo spinale e della radice posteriore,che illustra gli organi di senso periferici e le proiezioni degli impulsi, provenienti da questi organi, all interno del midollo spinale

42 SEZIONE CROCIATA DELLA REGIONE CERVICALE DEL MIDOLLO SPINALE: DISPOSIZIONE SOMATOTOPICA DELLE FIBRE punti grossi: sensibilità termica croci: sensibilità dolorifica punti piccoli : sensibilità tattile superficiale

43 Memento: Le vie delle sensibilità si incrociano: le superficiali a livello midollare, le profonde a livello bulbare Nella sindrome di Brown-Sequard: la sensibilità termo-dolorifica è colpita dalla parte opposta del corpo, mentre la propriocettiva dallo stesso lato; completa la sindrome una paralisi motoria omolaterale Per il fascio spino-talamico dorso-laterale: la sensibilità termica è più dorsale e la cavità siringomielica coinvolge soprattutto questo fascio con dissociazione termo-dolorifica (perdita di questa sensibilità e conservazione della tattile che è più ventrale) 2-4 segmenti al di sopra del dermatomero di ingresso delle radici posteriori

44 Sindromi sensitive topografiche SINDROME DEL TRONCO: sindromi alterne del tronco cerebrale SINDROME TALAMICA: lesione del nucleo ventrale postero-laterale con perdita o diminuzione di tutti i tipi di sensibilità della parte opposta del corpo con interessamento più del senso di posizione che delle altre modalità; dolore talamico SINDROME CORTICALE PARIETALE: disturbo soprattutto delle sensibilità discriminative della parte opposta del corpo ed il fenomeno della estinzione

45 Altre sindromi sensitive Perdita della sensibilità per suggestione o isteria Attacco di panico Sindrome delle gambe senza riposo

46 Attacco di Panico La sintomatologia dell'attacco di panico include: Sudorazione Tremori fini o a grandi scosse Sensazione di dispnea o di soffocamento Sensazione di asfissia Dolore o fastidio al petto Nausea o disturbi addominali Vertigini o sensazione di testa leggera Derealizzazione o depersonalizzazione Paura di perdere il controllo o di "impazzire" Paura di morire Parestesie e brividi o vampate di calore

47 Attacco di Panico Correlati cognitivi: Paura di morire Paura di impazzire Paura di perdere il controllo del sè Correlati neurovegetativi e neuromuscolari: Cardiopalmo, tachicardia Tachipnea, senso di soffocamento Ipersudorazione Vampate di calore Brividi Tremore Parestesie Nausea Manifestazioni percettive: Derealizzazione Depersonalizzazione