DOMANDA UNICA (art.23 D.Lgs. 112/98 e artt.4-6 D.P.R. 447/98) Allo Sportello Unico per le Attività Produttive del Comune di

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1 Marca da bollo Timbro del protocollo Pratica S.U.A.P. n Data di ricezione documentazione: Data di avvio del Procedimento: DOMANDA UNICA (art.23 D.Lgs. 112/98 e artt.4-6 D.P.R. 447/98) Allo Sportello Unico per le Attività Produttive del Comune di Oggetto: Rilascio titolo unico per l attività turistico-ricettiva con NUOVA COSTRUZIONE o Intervento edilizio senza l utilizzo della procedura di D.I.A Privacy (1): Nel compilare questo modello le chiederemo di fornire dati personali che saranno trattati dall Amministrazione nel rispetto dei vincoli e delle finalità previste dal Codice in materia di protezione dei dati personali (d.lgs 196/2003). Il trattamento avverrà nell ambito delle finalità istituzionali dell Amministrazione e pertanto la vigente normativa non richiede una esplicita manifestazione del consenso. In ogni caso lei potrà esercitare i diritti riconosciuti dall art. 7 del decreto e le altre facoltà dalla vigente normativa. ( da compilare solamente se vi è diversità tra la Ragione sociale del Richiedente e quella del Proprietario delle strutture o dei terreni su cui si insedia l attività ) Il/la Sottoscritto/a Nato a il residente in via n. c.a.p. Tel. Fax C.F. In qualità di Pag. 1 di 6

2 Il/la Sottoscritto/a Nato a il residente in via n. CAP Tel. Fax C.F. carica aziendale o delega in qualità di legale rappresentante dell impresa: RAGIONE SOCIALE SEDE LEGALE Comune di Prov. Via n. CAP Telefono Fax Cell. Sito web Cod. Fisc. P.IVA con iscrizione al Tribunale di con iscrizione nel registro delle imprese della C.C.I.A.A. di al n del / / / ; data di costituzione / / attività settore merceologico riservato all ufficio : cod. ATECO CHIEDE L AUTORIZZAZIONE PER Realizzare [ ] Ristrutturare [ ] Ampliare [ ] Riattivare [ ] Riconvertire [ ] Realizzare opere interne [ ] le opere e l esercizio dell attività turistico-ricettiva sita a CAP via n. su area individuata in c/da nuovo catasto: urbano [ ] agricolo [ ] foglio di mappa particella Pag. 2 di 6

3 REFERENTI DELL INTERESSATO Il sottoscritto comunica di essersi avvalso delle prestazioni di : [ ] Tecnico incaricato [ ] Società di Tecnici incaricati, rappresentata da Cognome Nome nato il / / a (Prov. ) Codice Fiscale Residenza: Comune di CAP (Prov. ) iscritto all Albo/Ordine Profes. dei/degli della Provincia di ; eventuale ed ulteriore abilitazione specifica: Tel. Fax Cell. al/la quale il richiedente [ ] concede [ ] NON concede delega a mantenere i rapporti con lo SUAP durante l iter della pratica E INTENDE AVVALERSI DEL [ ] Procedimento mediante conferenza di servizi (art.4 D.P.R. 447/1998 ) [ ] Procedimento mediante autocertificazione (art.6 D.P.R. 447/1998) [ ] Procedimento in variante al P.R.G. (art. 5 D.P.R. 447/1998) DESCRIZIONE DELL INTERVENTO DI INTERESSE A TAL FINE DICHIARA I locali dell attività ricadono nella Zona Territoriale Omogenea fabbricazione. del PRG / Programma di Il manufatto è dotato delle seguenti concessioni edilizie n. del n. del Il manufatto è dotato dei seguenti certificati di agibilità n. del Pag. 3 di 6

4 n. del Il manufatto è dotato delle seguenti precedenti autorizzazioni, nulla osta, ecc concernenti l attività Per il manufatto sono in corso richieste di autorizzazioni relative alle normative cui è soggetta l attività: L insediamento è identificabile nelle attività turistico ricettive di cui alla L.R. 27/96 disciplinate dalla Legge 135/2001 come introdotta dalla L.R n.2 La superficie dell area totale è di mq. La superficie coperta è di mq. La cubatura totale è di m c. Sono necessari i seguenti allacciamenti rete idrica Sono necessarie le seguenti autorizzazioni soggette a tasse per occupazioni Concessioni relative ad accessi e diramazioni Attraversamenti e uso della sede stradale ecc. Sono necessarie autorizzazioni per: Approvvigionamento idrico: [ ] acquedotto comunale [ ] acquedotto privato [ ] pozzo [ ] altro Breve descrizione delle opere di captazione (se pozzo od altro) con estremi dell autorizzazione Pag. 4 di 6

5 Smaltimento acque reflue: Breve descrizione con l indicazione del corpo ricettore: impianti tecnologici: Realizzazione e/o adeguamento impianti elettrici Realizzazione e/o adeguamento impianto di messa a terra Realizzazione e/o adeguamento impianti parafulmini Realizzazione e/o adeguamento impianti elettrici in luoghi con pericolo di esplosioni o incendio Realizzazione e/o adeguamento impianti termici Realizzazione e/o adeguamento impianti in edifici civili (legge 46/90) apparecchiature in grado di emettere radiazioni: Apparecchiature in grado di emettere ondelettromagnetiche (saldatrici dielettriche,forni ad induzione, ecc.) Apparecchiature in grado di emettere radiazioni ionizzanti rientranti nel campo di applicazione del DPR 185/64 e DPR apparecchi di sollevamento e trasporto: Ascensori e montacarichi Scale aeree ad inclinazione variabile Ponti mobili sviluppabili su carro Ponti sospesi muniti di argano impianti ausiliari: Serbatoi interrati Recipienti a pressione Impianti per produzione di acqua calda Impianti per produzione di vapore o liquidi riscaldati Emissioni in atmosfera: L impianto comporta emissioni in atmosfera secondo quanto previsto dal DPR 203/88 e dal DPR L azienda rientra / non rientra tra quelle soggette all obbligo di notifica o dichiarazione di cui al DPR 175/88 Si dichiara inoltre che: L azienda è tenuta / non è tenuta ad aderire al CONAI L azienda è tenuta / non è tenuta ad applicare il D. Lgs. 22/97 (registro di carico e scarico, formulario, deposito temporaneo, MUD, ecc.) Pag. 5 di 6

6 ALLEGA LA DOCUMENTAZIONE CONTRASSEGNATA NELL ALLEGATO G BA-00 CHE FA PARTE INTEGRANTE DELLA PRESENTE DOMANDA. Il sottoscritto accetta che i dati personali vengano trattati e conferiti nei casi e nei modi previsti dalla legge e/o dai regolamenti al fine di ottenere il provvedimento autorizzativo. (1) lì, Firma del Responsabile dell Impresa Firma e timbro del Tecnico per accettazione della delega Pag. 6 di 6

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