PROTOCOLLO GESTIONE DEGLI EVENTI AVVERSI

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1 Rv. 1 4 April 2014 PROTOCOLLO GESTIONE DEGLI EVENTI AVVERSI INTRODUZIONE Gli vnti avvrsi sono vnti inattsi corrlati al procsso assistnzial ch comportano un danno all assistito, non intnzional indsidrabil. Gli vnti avvrsi, pr la loro gravità è sufficint ch si vrifichino una sola volta ciò rnd ncssario ch l Organizzazion intraprnda l sgunti azioni spcifich : 1) indagin immdiata pr accrtar quali fattori liminabili o riducibili lo abbiamo causato o vi abbiano contribuito; 2) individuazion l implmntazion di adguat misur corrttiv. Il sistma di Incidnt Rporting rapprsnta uno strumnto indispnsabil pr aumntar la conoscnza dll caus di fattori contribunti in bas al principio dll imparar dall rror. Il monitoraggio dgli vnti sntinlla costituisc un important azion ch ha lo scopo di raccoglir l informazioni sugli vnti avvrsi di particolar gravità, potnzialmnt vitabili, ch possono comportar mort o grav danno all assistito ch dtrminano una prdita di fiducia ni confronti di chi lo assist. L Incidnt Rporting è la raccolta dll sgnalazioni in modo strutturato dgli vnti (nar misss d rrori) con lo scopo di fornir una bas di analisi pr prdisporr l stratgi l azioni di corrzion miglioramnto pr prvnir il riaccadimnto futuro. La modalità di raccolta dll sgnalazioni dgli vnti avvrsi, rrori, nar miss, rischi condizioni non sicur, vin ffttuata volontariamnt od obbligatoriamnt dagli opratori, con l sgunti carattristich: non punitivo: chi sgnala non è oggtto di ritorsioni o punizioni, com risultato dlla propria sgnalazion; confidnzial: l'idntità dl assistito, di chi sgnala dll istituzioni coinvolt non è mai rivlata a trzi; indipndnt: il sistma non dipnd da alcuna autorità con potr di punir chi sgnala o l'organizzazion coinvolta nll'vnto; analizzato dalla Dirzion GEODE: l sgnalazioni sono valutat, anch chidndo parri ad sprti strni, in grado di capir l circostanz formati pr riconoscr l caus sistmich; tmpstivo: l sgnalazioni sono analizzat tmpstivamnt l raccomandazioni sono diffus rapidamnt tra gli intrssati, spcialmnt nl caso di vnti gravi; orintato al sistma: fornisc informazioni al fin di produrr raccomandazioni pr il cambiamnto ni sistmi, ni procssi o ni prodotti; rispondnt: chi raccogli l sgnalazioni dv ssr in grado di diffondr l raccomandazioni promuovrn l'applicazion nll'organizzazion. Il monitoraggio dgli vnti sntinlla comprnd, oltr alla raccolta d all analisi dll informazioni, anch la produzion la succssiva implmntazion dll Raccomandazioni spcifich pr prvnir o minimizzar il rischio di accadimnto di qusti particolari vnti avvrsi. Pr l ragioni ha sopra spost il gruppo di lavoro ha, in ogni protocollo assistnzial spcifico, individuato gli vnti avvrsi l rlativ modalità di prvnzion, di informazion formazion dll assistito car-givr l azioni in caso di mrgnza. 1

2 Rv. 1 4 April 2014 OBIETTIVI Aumntar la sicurzza di pazinti tramit l sgunti azioni: raccolta dll sgnalazioni riguardanti rrori, quasi rrori, vnti sntinlla, analisi dll caus di fattori contribunti dtrminanti pr l accadimnto dgli vnti stssi, individuazion d implmntazion dll azioni prvntiv, vrifica dll ffttiva implmntazion dll azioni prvntiv dlla loro fficacia sul campo, AMBITO DI APPLICAZIONE DOVE. A CHI QUANDO In tutt l UdO gstit da GEODE Tutti gli opratori coinvolti in procssi collgati alla cura all assistnza dlla prsona In tutti casi in cui si vrifica un rror / quasi rror / vnto sntinlla in grado di provocar un danno (ral o potnzial) al assistito DEFINIZIONE DI EVENTO SENTINELLA Il Ministro dfinisc vnto sntinlla un vnto avvrso di particolar gravità, potnzialmnt vitabil, ch può comportar mort o grav danno al assistito ch dtrmina una prdita di fiducia di cittadini ni confronti dl srvizio sanitario. Il vrificarsi di un solo caso è sufficint pr dar luogo ad un indagin conoscitiva dirtta ad accrtar s vi abbiano contribuito fattori liminabili o riducibili pr attuar l adguat misur corrttiv da part dll organizzazion. INCIDENT REPORTING (nar miss) EVENTO SENTINELLA DEFINIZIONI schma riassuntivo Fallimnto nlla pianificazion /o nll'scuzion di una squnza di azioni ch dtrmina il mancato raggiungimnto, non attribuibil al caso, dll'obittivo dsidrato. Error (.latnt Error latnt: insufficint organizzazion a mont dl sistma ch.attivo) ha crato l condizioni pr potr sviluppar un rror attivo Error attivo: quando si dimostra facilmnt individuabil con consgunz immdiat Error ch ha la potnzialità di causar un vnto avvrso ch non si Evnto vitato vrifica pr caso fortuito o prché intrcttato o prché non ha consgunz pr il assistito Evnto inattso corrlato al procsso assistnzial ch comporta un danno al assistito, non intnzional indsidrabil. Gli vnti Evnto avvrso avvrsi possono ssr prvnibili (s attribuibili ad un rror) o non prvnibili. Evnto avvrso di particolar gravità, indicativo di un srio malfunzionamnto dl sistma, ch può comportar mort o grav danno al assistito ch dtrmina una prdita di fiducia di cittadini Evnto ni confronti dl srvizio sanitario. sntinlla Il vrificarsi di un solo caso è sufficint pr dar luogo ad un indagin conoscitiva dirtta ad accrtar s vi abbiano contribuito fattori liminabili o riducibili pr attuar l adguat misur corrttiv da part dll organizzazion 2

3 Rv. 1 4 April 2014 SEGNALAZIONE E TRASMISSIONE DEGLI EVENTI SENTINELLA La Dirzion dlla Socità Cooprativa Social GEODE, nt gstor di srvizi sociosanitari RSD, idntifica com rsponsabili dl monitoraggio dlla gstion dgli vnti sntinlla: la D.ssa Maringlli Maria Grazia: in qualità di Rsponsabili Sanitaria RSD, la D.ssa Soav Danila:in qualità di Dirttor Gnral dll UdO RSD coadiuvat dall équip Mdica composta da Dott. Alivrti Maurizio Dott Simonini Damiano Dott Pdrazzolo Paolo D.ssa Pttnati Carla dai Coordinatori infrmiristici dll RSD Inf. Totaro Csar coordinator RSD Inf. Quiti Fausto coordinator Ogni volta ch si vrifica un vnto avvrso L Rsponsabili, oltr a prndr in carico l assistito pr attuar tutt l misur ncssari al fin di mitigar il danno, attivano i dovuti procssi di comunicazion con pazinti /o loro familiari in modo trasparnt complto, mtt in atto l sgunti azioni, rlativamnt alla procdura di sgnalazion dll vnto sntinlla: 1. L'oprator sanitario (mdico, infrmir od altro profssionista coinvolto nll vnto avvrso o ch sia vnuto a conoscnza dll occorrnza di un vnto avvrso) comunica quanto accaduto all Rsponsabili scondo l procdur di sguito idntificat. 2. All atto dlla comunicazion la Rsponsabil dll UdO GEODE la Rsponsabil Sanitario avviano immdiatamnt una indagin intrna pr stabilir s l vnto avvrso soddisfa i critri pr ssr dfinito vnto sntinlla: a) l vnto avvrso è consgunt ad rror (attivo o latnt) ch può avr provocato un danno scondo quanto indicato, si procd a sgnala l vnto sntinlla utilizzando il modulo dl prsnt Protocollo; b) raccogli d analizza tutt l informazioni ncssari al fin di comprndr i fattori l caus ch hanno contribuito dtrminato il vrificarsi dll vnto, sgundo l indicazioni contnut nlla schda B dl prsnt Protocollo. SEGNALAZIONE modulistica 1. NEAR MISS ED EVENTI AVVERSI Pr quanto concrn i nar miss gli vnti avvrsi, la sgnalazion dv ssr ffttuata tmpstivamnt (ntro 3-5 giorni dall vnto) utilizzando l apposita schda (di cui all allgato 1). Sulla schda di sgnalazion andranno riportat l sgunti informazioni: Struttura inviant (RSD o ) Dati dl compilator (qualifica, vntualmnt nom cognom) Data (ms anno) momnto dlla giornata in cui si è vrificato l vnto Luogo in cui si è vrificato l vnto Brv dscrizion dll vnto (campo libro) Errori corrlati alla trapia farmacologica: ultriori indicazioni Fattori ch possono avr contribuito all vnto 3

4 Rv. 1 4 April 2014 Consgunz dll vnto Azioni di miglioramnto già intraprs 2. EVENTI SENTINELLA Nl caso in cui si sia vrificato un vnto sntinlla si adottrà la schda di sgnalazion di cui all allgato 2 la comunicazion dv ssr ffttuata immdiatamnt com da procdur dscritt in sguito. Sulla schda di sgnalazion andranno riportat l sgunti informazioni: Struttura inviant (RSD o ) Dati dl compilator (qualifica, vntualmnt nom cognom) Tipologia di vnto sntinlla Data (ms anno) momnto dlla giornata in cui si è vrificato l vnto Luogo in cui si è vrificato l vnto Brv dscrizion dll vnto Dati rlativi al assistito (cognom, nom, data di nascita) Danni riportati dal assistito GESTIRE E COMUNICARE GLI EVENTI AVVERSI La gstion dlla rlazion tra struttur sanitari- assistnziali il pazinti al vrificarsi di un vnto avvrso richid un approccio consistnt, chiaro dfinito sulla bas di una procdura condivisa, basata sia sulla gstion dll vnto avvrso ch sulla comunicazion aprta trasparnt con i pazinti d i loro familiari risptto a quanto avvnuto, sulla bas di ciò ch la lttratura vidnzia com Sorry, it works. Qusto approccio richid un analisi accurata d approfondita dll vnto avvrso, l idntificazion di fattori contribunti dll caus radic la dfinizion di un piano di azion pr ridurr la probabilità di accadimnto dll vnto avvrso. Lo scopo dl protocollo è di migliorar la qualità dll assistnza tramit l sgunti azioni: Fornir a tutti gli opratori coinvolti in procssi collgati alla cura all assistnza dlla prsona un unico strumnto mtodologico di attivazion in caso di un vnto avvrso Individuar rfrnti cui rivolgrsi in caso di vnto avvrso Tutlar gli opratori dirttamnt coinvolti in vnto avvrso Facilitar la comunicazion intrna d strna in caso di vnto avvrso Evitar il riaccadimnto di un vnto avvrso * Pr grav danno al assistito si intnd un danno ch abbia dtrminato una dll sgunti condizioni: Mort Disabilità prmannt Coma Stato di malattia ch dtrmina una divrsa Trauma maggior consgunt a caduta di assistito Trasfrimnto in ospdal o in trapia intnsiva Rianimazion cardiorspiratoria 4

5 Rv. 1 4 April 2014 Richista di trattamnti psichiatrici psicologici spcifici in consgunza di tntativi di suicidio o violnza subita nll ambito dlla struttura Altro (ad smpio Trattamnti traputici con ultriori farmaci ch non sarbbro stati altrimnti ncssari, Richista di indagini diagnostich di maggior complssità, Traumi frattur) COMUNICARE L EVENTO AVVERSO Il prsnt protocollo fa rifrimnto intgralmnt all Lin Guida dl Ministro dlla Salut: Protocollo pr il monitoraggio dgli vnti sntinlla Luglio 2009; Lin Guida pr gstir comunicar gli vnti avvrsi in sanità giugno COMUNICAZIONE DELL EVENTO AL ASSISTITO E AI FAMILIARI In caso di vnto ch abbia provocato un grav danno al assistito, oltr ad avviar immdiatamnt una analisi dttagliata di quanto avvnuto, è ncssario spigar l accaduto, in modo trasparnt onsto, al assistito /o ai familiari, fornndo un adguato sostgno mdico psicologico. La comunicazion trasparnt onsta dgli vnti avvrsi dll loro consgunz ralizza un principio tico dontologico, consnt di mitigar la soffrnza di pazinti di familiari, condividr l sclt collaborar pr la miglior gstion dll vnto. Ciò prmtt di rafforzar la rlazion di fiducia tra opratori sanitari pazinti di diminuir il numro di contnziosi. I principi dlla comunicazion in caso di vnto avvrso sono: Ammission dll vnto avvrso Principi dlla raltà di fatti, tmpstività chiarzza dlla comunicazion Scusarsi Riconoscimnto dll aspttativ dl assistito /o di suoi parnti Supporto profssional Sistma di gstion dl rischio clinico dl miglioramnto dl sistma Rsponsabilità multidisciplinar Govrno clinico Risrvatzza Continuità dlla cura. CHI COMUNICA L EVENTO AVVERSO L vnto avvrso il suo sito dvono ssr comunicati al pazint dalla Rsponsabili Sanitaria /o dal mdico da ssa dlgato, ch è qulla ch raccoglirà la documntazion rlativa. In un scondo momnto può ssr valutata l opportunità di un incontro con Rsponsabil dll UdO. A sconda dlla situazion, il colloquio con il pazint /o con i familiari potrbb ssr sostnuto dall 2 Rsponsabili. Nl caso in cui il pazint vnga trasfrito in un altra struttura, la comunicazion dll vnto avvrso dv ssr ffttuata dal prsonal dlla struttura dov si è vrificato l vnto, in sinrgia con la struttura ch accogli il pazint. 5

6 Rv. 1 4 April 2014 DOVE COMUNICARE L EVENTO AVVERSO È ncssario ch sia sclto un luogo appartato raccolto, nl qual sia possibil comunicar snza intrruzioni, garantndo assoluta risrvatzza. QUANDO DEVE ESSERE COMUNICATO L EVENTO AVVERSO La comunicazion dll vnto avvrso dv avvnir non appna accrtato il fatto, quando l assistito è clinicamnt stabil d in grado di accoglir quanto gli vrrà dtto. S l vnto avvrso ha provocato gravissim consgunz, com inabilità o mort, i familiari o il rapprsntant lgal dl pazint dvono ssr informati tmpstivamnt. COME DEVE ESSERE COMUNICATO L EVENTO AVVERSO Va stabilito un rapporto mpatico con il pazint /o i familiari. L oprator dv comprndr gli stati d animo, i sntimnti dl pazint l su motivazioni. È ncssario crar un clima di onstà, trasparnza, partcipazion solidarità, tnndo in considrazion ch tutt l prson coinvolt possono trovarsi in uno stato motivo altrato. Far sprimr al pazint tutt l conoscnz ch possid risptto all vnto, al suo vissuto all su aspttativ, tnndo tutto ciò nlla dovuta considrazion. Va asscondata, nl caso in cui il pazint lo dsidri, la richista di contattar un familiar o altra prsona significativa. IL COLLOQUIO CON IL PAZIENTE E/O I FAMILIARI Prparazion dl colloquio Prima dl colloquio, è ncssario ch gli opratori sanitari raccolgano tutti gli lmnti informativi ch riguardano la situazion clinica dl pazint li condividano con tutti i componnti dll équip. Nl caso di pazinti fragili (soggtti di tà avanzata, con disabilità o particolari problmatich), è prvisto il sostgno di psicologo. Conduzion dl colloquio A. Indicazioni gnrali sull modalità di conduzion dl colloquio Indipndntmnt dall oprator ch fftturà il colloquio con il pazint /o con i familiari, tutti gli opratori coinvolti dvono sprimr rincrscimnto pr quanto avvnuto d ssr prparati a gstir una gamma di razioni motiv, quali la rabbia, il dolor la disprazion. Il linguaggio utilizzato dv ssr smplic adguato all possibilità di comprnsion dgli intrlocutori. L oprator dv parlar lntamnt, riptr, s ncssario, i conctti, assicurarsi, con opportun vrifich, ch l intrlocutor abbia comprso lasciar spazio all domand. Vanno il più possibil vitati il lssico tcnico o l form grgali ogni trmin spcialistico citato dv ssr spigato con parol di uso corrnt. È opportuno non utilizzar il trmin rror. Bisogna tnr in considrazion ch la cultura rlativa alla salut alla malattia può variar a sconda dlla tnia, dll convinzioni, anch rligios, dlla provninza dl pazint L oprator ch comunica dv ssr rivolto vrso il pazint, sufficintmnt vicino guardarlo ngli occhi. Non dv far trasparir impazinza o dsidrio di abbrviar il colloquio, 6

7 Rv. 1 4 April 2014 né svolgr contmporanamnt altr attività. Il pazint dv prcpir ch gli vin ddicato tutto il tmpo ncssario. Durant il colloquio dv ssr vitata qualsiasi intrruzion o intrazioni, anch non vrbali, tra gli opratori ch scludano il pazint. Al momnto dlla comunicazion dll vnto, va fornito al pazint /o ai familiari, s ncssario, un appropriato supporto psicologico ch li conduca ad laborar l accaduto d allviar la condizion di soffrnza. Gli opratori dvono ssr prparati a rispondr all domand post da pazinti /o familiari, anch qull rlativ ad vntuali risarcimnti. B. Contnuto dl colloquio I fatti avvnuti dvono ssr dscritti con chiarzza snza ambiguità. Vanno rifriti solo lmnti accrtati. E ncssario vitar rassicurazioni prmatur conclusioni prliminari ch potrbbro ssr intrprtat com dfinitiv. Non dvono ssr attribuit colp o rsponsabilità. Va vitato il rifrimnto al fatto ch il danno avrbb potuto ssr pggior o opportuno vitar il confronto con casi simili a dcorso divrso. Vanno fornit al pazint l informazioni disponibili sull itr diagnostico traputico-riabilitativo da sguir, assicurando ch vrrà fatto tutto il ncssario pr limitar mitigar l consgunz Dv ssr acquisito il consnso informato ai trattamnti prvisti proposti in sguito a quanto avvnuto. Non sovraccaricar il pazint con un ccsso di informazioni, né smplificar ccssivamnt l accaduto sino al punto di banalizzar. Al pazint /o ai familiari dv ssr concsso un tmpo sufficint pr assimilar l informazioni ricvut, invitando a manifstar i propri dubbi d a porr domand al riguardo. Dv ssr annotato nl FASaS l avvnuto colloquio con il pazint /o familiari. RESPONSABILITÀ DELL OPERATORE È ncssario sostnr gli opratori coinvolti nll vnto avvrso. L oprator coinvolto in un vnto avvrso potrbb provar snso di colpa, di inadguatzza di sfiducia nll propri capacità tali sntimnti si riflttono ngativamnt sulla propria opratività su qulla dlla organizzazion sanitaria. È ncssario valutar l consgunz di un vnto avvrso sugli opratori coinvolti sulla équip d adottar idon stratgi affinché l vnto sia font di apprndimnto non di dmotivazion. L oprator coinvolto in un vnto avvrso può divntar la cosiddtta sconda vittima. Infatti, oltr al pazint ch subisc il danno ch rapprsnta la prima vittima, anch l oprator riman colpito dall vnto, si snt rsponsabil mtt in discussion l propri capacità conoscnz profssionali. Bisogna far in modo ch, con il coinvolgimnto costant di tutti gli opratori, l vnto avvrso costituisca una opportunità di apprndimnto miglioramnto dlla sicurzza dll cur. Sostnr l oprator La razion dll oprator sconda vittima di un vnto avvrso può ssr schmatizzata nll sgunti fasi: 1) prima razion di incrdulità sgomnto; 2) laborazion analisi dll vnto; 7

8 Rv. 1 4 April ) rcupro dll propri capacità prsonali profssionali. I sntimnti ch l oprator può nutrir a sguito di un vnto avvrso sono moltplici: rimozion, snso di colpa, stupor, incrdulità, vrgogna, paura, isolamnto, timor pr lo stato dl pazint colpito pr la prdita di fiducia da part di pazinti, proccupazion pr la propria rputazion pr l riprcussioni sui propri cari, apprnsion pr la diminuzion di stima da part di collghi di dirignti, sfiducia nll propri capacità, timor di azioni disciplinari possibili riprcussioni sulla propria carrira. Particolar considrazion dv ssr prstata ni casi in cui l oprator avss già sgnalato condizioni di lavoro non idon prdisponnti al vrificarsi di un vnto avvrso qust non fossro stat rcpit dalla organizzazion azindal, prché ciò potrbb portar al suo rifiuto di collaborar di confrontarsi con gli altri opratori. L Rsponsabili dlla gstion dll vnto all intrno dlla UdO dvono porsi in condizion di ascolto ni confronti dlla prsona, raccoglindo la sua tstimonianza, l su proccupazioni, l su richist valutar l condizioni psicologich dll oprator coinvolto nll vnto, al fin di vntualmnt fornir un adguato sostgno psicologico rlazional. Affrontar l consgunz dll vnto con l impgno d il coinvolgimnto dll intra èquip assistnzial prché la gstion dll vnto non è dl singolo oprator, ma riguarda tutta l équip All oprator, sconda vittima, va offrto un sostgno profssional, prvdndo, s ncssario, un priodo di training r-training Gli opratori sanitari, inoltr, hanno la rsponsabilità tica di mttr in atto, in ogni momnto dl procsso assistnzial, una comunicazion onsta trasparnt con i pazinti d i loro familiari ciò divin soprattutto indispnsabil nll situazioni più problmatich. I principi su cui si fonda una comunicazion aprta sono: - trasparnza tmpstività - puntualità compltzza dll informazioni - comprnsion dll aspttativ di bisogni dl assistito di suoi familiari - manifstazion di rincrscimnto - supporto al prsonal coinvolto MISURE INTRAPRESE DALL AZIENDA Nl caso si vrifichi un grav vnto avvrso la Rsponsabili Sanitaria la Rsponsabil dll UdO, attivranno un indagin di approfondimnto scondo l modalità dfinit nl prcorso di gstion dgli vnti sntinlla. L informazioni circa l analisi in corso vrranno fornit ai profssionisti coinvolti su richista all assistito o suo dlgato ( vdi documnto Gstion dlla Documntazion socio -sanitaria). LA RISOLUZIONE STRAGIUDIZIALE DEL CONTENZIOSO La risoluzion stragiudizial di contnziosi drivanti da vnti avvrsi consnt di migliorar la rlazion tra i cittadini l struttur sanitari- assistnziali. I principali strumnti pr la risoluzion stragiudizial di contnziosi attualmnt a disposizion dll struttur sanitari sono rapprsntati dalla conciliazion dalla transazion x art c.c. d ora dal d. lgs. Dl 4 marzo 2010 n. 28. L sclt transattiv dovranno soddisfar critri di razionalità congruità, mrgndo, con la I critri principali cui ispirarsi nl prfzionamnto di una transazion sono: 1) ragionvolzza, logicità razionalità; 2) rispondnza alla mission dll Ent; 8

9 Rv. 1 4 April ) valutazion tcnica dlla sclta di transigr. GEODE in qualità di nt gstor di UdO socio sanitari accrditat contrattualizzat con Rgion Lombardia ha sottoscritto d ha in corso polizz assicurativi pr vntuali danni arrcati a trzi nl corso dll propri attività istituzionali. EVENTI SENTINELLA MONITORATI NEL SERVIZIO ED IN RSD Gli vnti sntinlla ch si ritin opportuno monitorar nll UdO gstit da GEODE sono: 1. Cadut: com consgunz drivanti da carnz assistnziali o di rrata valutazion dll capacità motori ( vdi protocollo spcifico) 2. Somministrazion farmaci: com consgunz di rrori di somministrazion/prscrizion, sono sclusi gli fftti collatrali dl farmaco ( vdi protocollo prscrizion somministrazion farmaci ) 3. Lsioni da prssion dcubito : com consgunz drivanti da carnz assistnziali nutrizionali, ch possono causano un aggravamnto dlla disabilità o dlla dipndnza(vdi protocollo LDD). 4. Infzion dll vi urinari: com consgunza di manovra di cattrismo vscical 5. Infzioni dll vi rspiratori : com consgunza di manovr di gstion dll stomi, dlla vntilotrapia invasiva ( vdi protocollo gstion stomi) 6. Utilizzo di ausili all autonomia /o strumnti di protzion tutla fisica: com consgunza di carnz assistnziali (vdi protocollo gstion dlla Con-tnzion). GESTIONE E MONITORAGGIO DEGLI EVENTI SENTINELLA INDIVIDUATI Primo stp Prvnzion dl manifstarsi dll vnto: è indispnsabil un prcorso di ducazion/istruzion dl prsonal sanitrio d assistnzial, dl cargivr profssional non, mdiant un affiancamnto con l oprator già formati, sia a domicilio ch in RSD, anch con il supporto di matrial cartaco al fin di snsibilizzar chi assist il assistito a ridurr il rischio dll vnto. Scondo stp Rilvazion dll vnto nl fascicolo prsonal dll assistito (FASaS) compilazion dlla sgnalazion. L vnto sntinlla vin sgnalato mdiant apposito modulo alla Rsponsabili Sanitaria d alla Rsponsabil dll UdO I Coordinatori infrmiristici provvdono all archiviazion dll sgnalazioni. Trzo stp Vrifica priodica dgli vnti sntinlla manifstatisi dfinizion dl piano di miglioramnto /o dll azioni corrttiv da mttr in atto pr vitar ch gli stssi si vrifichino nuovamnt. La priodicità è stabilità con cadnza annual, salvo vnga rilvato un aumnto inattso di vnti sntinlla o di sgnalazioni ch richidono una immdiata rivalutazion. EVENTI SENTINELLA INDICAZIONE AGLI OPERATORI SERVIZIO Somministrazion di farmaci Lo schma traputico dv smpr ssr prsnt al domicilio dl assistito. Lo schma dv rcar il nom dl farmaco, il dosaggio da somministrar, l orario di somministrazion. L infrmir vrifica l modalità di assunzion dlla trapia, addstra l assistito o il cargivr 9

10 Rv. 1 4 April 2014 scondo i sgunti Principi: Somministrar il farmaco nll satta quantità prscritta Somministrar il farmaci ngli orari indicati dalla prscrizion scondo l modalità indicat. Somministrar tutta la trapia prscritta, nl caso di dubbi riguardo un farmaco è obbligatorio consultar mdico di rifrimnto l infrmir. S è prscritta una trapia al bisogno, somministrarla tmpstivamnt in concomitanza dlla comparsa dl sintomo corrlato In caso di comparsa di situazioni non prvist, comunicarl all infrmir/mdico di rifrimnto Cadut Il rischio di cadut è l vnto più comun sia agli assistiti allttati ch non autosufficinti. Traumi frattur possono aggravar la situazion dl malato. L infrmir vrifica l capacità motorio, il grado di adguatzza ambintal in caso di disabilità addstra l assistito o il cargivr scondo i sgunti Principi: 1. Eliminar qualunqu tipo di tappto ni locali frquntati abitualmnt dall assistito, il più dll volt prsnti nl bagno accanto al ltto 2. Procurar s ncssario, aiutar l assistito ad indossar pantofol o babbucc con suol di gomma ch non scivolino sul pavimnto 3. Sguir scrupolosamnt quanto stabilito dall èquip riguardo alla mobilizzazion dl assistito 4. Nl caso in cui il assistito abbia l abitudin ad alzarsi durant la nott, far in modo ch la camra da ltto sia smpr un po illuminata 5. Effttuar assistnza durant la dambulazion soprattutto nlla attività di toiltt in bagno. Il bagno è il local dlla casa in cui l cadut possono ssr più pricolos. 6. In caso pr un assistito sia difficil la dambulazion, avvalrsi dll uso di una sdia a rotll pr passar da un local all altro dlla casa 7. Nl caso in cui pr il assistito il rcarsi al bagno sia un atto troppo faticoso, munirsi di una comoda da posizionar accanto al ltto bloccandola al momnto dl suo utilizzo 8. In caso di assistito allttato l avvalrsi di una ltto ospdaliro è util pr l assistnza Ossignotrapia con utilizzo di ossigno gassoso o liquido rischio di incndio L ossigno non è un gas infiammabil favorisc prò la combustion dll sostanz. L infrmir vrifica l condizioni di utilizzo dll ossigno trapia addstra l assistito o il cargivr scondo i sgunti Principi: Nl caso di utilizzo di ossigno, l bombol il assistito stsso, dvono ssr distanti da qualunqu tipo di fiamma. E svramnt vitato fumar nllo stsso local. Il prsonal addtto alla consgna dll bombol è in stato in grado di dar tutt l informazioni utili nll ambito dllo spcifico contsto abitativo. Cattrismo Vscical Nl corso di un assistnza domiciliar può dovr ssr posizionato un cattr vscical, sia su richista dl mdico, sia in situazion di mrgnza L infrmir dv : 10

11 Rv. 1 4 April 2014 sguir la manovra di cattrismo scondo buona pratica com dfinito dal protocollo adottato da GEODE; addstrar d ducar l assistito /o cargivr alla gstion dl cattr vscical pr prvnir i rischi da manipolazion rrata con consgunt insorgnza di infzion dll vi urinari ch potrbbro complicar il quadro clinico dl assistito o dl loro familiari ciò divin soprattutto indispnsabil nll situazioni più problmatich. Di sguito si riportano gli vnti sntinlla l procdur dfinit dal Ministro dl Lavoro, dlla Salut dll Politich sociali DIPARTIMENTO DELLA QUALITÀ DIREZIONE GENERALE DELLA PROGRAMMAZIONE SANITARIA, DEI LIVELLI DI ASSISTENZA E DEI PRINCIPI ETICI DI SISTEMA rcpit pr il monitoraggio dgli vnti avvrsi in RSD. EVENTI AVVERSI IN RSD (*la numrazion è qulla original dll Lin Guida) 1. Procdura in pazint sbagliato 3. Errata procdura su pazint corrtto 5. Razion trasfusional consgunt ad incompatibilità AB0 6. Mort, coma o gravi altrazioni funzionali drivati da rrori in trapia farmacologica 9. Mort o grav danno pr caduta di pazint 10. Suicidio o tntato suicidio di pazint in ospdal 11. Violnza su pazint 12. Atti di violnza a danno di oprator 16. Ogni altro vnto avvrso ch causa mort o grav danno Procdur Ministriali dgli vnti sntinlla Evnto sntinlla n. 1 Procdura in pazint sbagliato Dscrizion Escuzion di procdura chirurgica o invasiva su un pazint divrso da qullo ch ncssita l intrvnto. Sono inclusi tutti gli intrvnti chirurgici o l procdur invasiv (ad smpio radiologia intrvntistica), sguiti in urgnza, in rgim di ricovro (ordinario day surgry) ambulatorial, indipndntmnt dalla complssità dlla prstazion sanitaria. Razional L'vnto mtt in vidnza possibili carnz organizzativ, quali la mancanza o la inadguata implmntazion di spcifich procdur /o l insufficint comunicazion tra opratori o tra opratori pazinti/familiari. In particolar l vnto può ssr dovuto ad rror di compilazion, di trasfrimnto /o di scambio dlla documntazion clinica, ad una non corrtta richista di informazioni alla prsona assistita d ai familiari. Il riconoscimnto dll vnto è important pr procdr alla dfinizion di intrvnti sotto il profilo organizzativo, pr la rvision di protocolli in uso, pr avviar un attività di formazion addstramnto dl prsonal. Fonti utili pr l analisi dll vnto sntinlla Documntazion clinica, rgistro opratorio qualsiasi altra documntazion o font util a riguardo. 11

12 Rv. 1 4 April 2014 Evnto sntinlla n. 3 Errata procdura su pazint corrtto Dscrizion Escuzion di una procdura diagnostica/traputica divrsa da qulla prscritta. Razional L'vnto mtt in vidnza possibili carnz organizzativ, quali la mancanza o la inadguata implmntazion di spcifich procdur /o l insufficint comunicazion tra opratori o tra opratori pazinti/familiari. In particolar l vnto può ssr dovuto ad rrori di compilazion, di trasfrimnto /o di scambio dlla documntazion clinica, di difficoltà nlla comprnsion non adguata richista controllo dll informazioni alla prsona assistita d ai familiari. Il riconoscimnto dll vnto è important pr procdr alla dfinizion di intrvnti sotto il profilo organizzativo, pr la rvision di protocolli in uso, pr avviar un attività di formazion addstramnto dl prsonal. Fonti utili pr l analisi dll vnto sntinlla Documntazion clinica, rgistro opratorio qualsiasi altra documntazion o font util a riguardo. Evnto sntinlla n. 5 Razion trasfusional consgunt ad incompatibilità AB0 Dscrizion Razion trasfusional causata da incompatibilità AB0. Sono inclus tutt l razioni trasfusionali da incompatibilità AB0. Razional L'vnto mtt in vidnza possibili carnz organizzativ nlla gstion dll divrs fasi dl procsso trasfusional dal prlivo dl campion, pr la tipizzazion dl gruppo sanguigno dl ricvnt, fino alla trasfusion dgli mocomponnti /o una insufficint comunicazion tra opratori o tra opratori pazinti/familiari. In particolar l vnto può ssr dovuto ad rrata compilazion, trasfrimnto scambio dlla documntazion clinica, difficoltà nlla comprnsion dlla richista, scambio di provtt o sacch di sangu, disattnzion da part dll oprator sanitario. Il riconoscimnto dll vnto è important pr procdr alla dfinizion di intrvnti sotto il profilo organizzativo, pr la rvision di protocolli in uso, pr avviar un attività di formazion addstramnto dl prsonal. Fonti utili pr l analisi dll vnto sntinlla Documntazion clinica, rgistri di laboratorio qualsiasi altra documntazion o font util a riguardo. Not:E disponibil sul sito dl Ministro la Raccomandazion n.5 pr la prvnzion dlla razion trasfusional consgunt ad incompatibilità AB0. 12

13 Rv. 1 4 April 2014 Evnto sntinlla n. 6 Mort, coma o grav danno drivati da rrori in trapia farmacologica Dscrizion Mort, coma, altrazioni funzionali qualsiasi altro grav danno, consgunti ad rror nl corso di trapia farmacologica in ospdal. Vin incluso anch lo shock anafilattico in pazint con anamnsi positiva pr allrgia al farmaco ch lo ha dtrminato. Esclusion: l razioni avvrs da farmaco, gli fftti collatrali o altr razioni non dtrminat da rrori. Razional L'vnto mtt in vidnza possibili carnz organizzativ, quali la mancanza o la inadguata implmntazion di spcifich procdur /o l insufficint comunicazion tra opratori o tra opratori pazinti/familiari, nonché una non idona formazion. Il riconoscimnto dll vnto, è important pr procdr alla dfinizion di intrvnti sotto il profilo organizzativo pr la rvision di protocolli in uso, pr avviar un attività di formazion addstramnto dl prsonal. Fonti utili pr l analisi dll vnto sntinlla Documntazion clinica qualsiasi altra documntazion o font util a riguardo. Not: E disponibil sul sito dl Ministro la Raccomandazion n.7 pr la prvnzion dlla mort, coma o grav danno drivati da rrori in trapia farmacologica. Evnto sntinlla n. 9 Mort o grav danno pr caduta di pazint Dscrizion Mort o grav danno consgunt a caduta di pazint in struttur sanitari. Razional L'vnto mtt in vidnza possibili carnz organizzativ, quali la mancanza o la inadguata implmntazion di spcifich procdur /o l insufficint comunicazion tra opratori o tra opratori pazinti/familiari. In particolar l vnto può ssr dovuto ad una sottovalutazion di fattori di rischio lgati ai pazinti (ad smpio tà, prcdnti cadut, assunzion di dtrminati farmaci, dficit cognitivi, patologi concomitanti, calzatur, abbigliamnto inadguato) o di fattori di rischio lgati all ambint (ad smpio pavimnti scivolosi, gradini non sicuri, carnza di illuminazion, mancanza di punti d appoggio). Il riconoscimnto dll vnto è important pr procdr alla dfinizion di intrvnti sotto il profilo organizzativo, pr la rvision di protocolli in uso, pr avviar un attività di formazion addstramnto dl prsonal. Fonti utili pr l analisi dll vnto sntinlla Documntazion clinica qualsiasi altra documntazion o font util a riguardo, incluso, s possibil, la dscrizion dll accadimnto rifrita dal pazint. 13

14 Rv. 1 4 April 2014 Evnto sntinlla n. 10 Suicidio o tntato suicidio di pazint in ospdal /struttura rsidnzial Dscrizion Mort pr suicidio o tntato suicidio di pazint all intrno dlla struttura sanitaria, incluso anch i Srvizi Trritoriali di Salut Mntal. Razional L'vnto mtt in vidnza possibili carnz organizzativ, quali la mancanza o la inadguata implmntazion di spcifich procdur /o l insufficint comunicazion tra opratori o tra opratori pazinti/familiari. In particolar l vnto può ssr dovuto alla mancanza di una procdura idona alla prsa in carico dl pazint, alla sottovalutazion dll condizioni psichich dl pazint, alla inadguata sorvglianza di pazinti a rischio, ad una non conform idonità ambintal. Il riconoscimnto dll vnto è important pr procdr alla dfinizion di intrvnti sotto il profilo organizzativo, pr la rvision di protocolli in uso, pr avviar un attività di formazion addstramnto dl prsonal. Fonti utili pr l analisi dll vnto sntinlla Documntazion clinica qualsiasi altra documntazion o font util a riguardo. Not: E disponibil sul sito dl Ministro la Raccomandazion n.4 pr la prvnzion dl suicidio o tntato suicidio di pazint in ospdal./struttura rsidnzial Evnto sntinlla n. 11 Violnza su pazint Dscrizion Qualsiasi tipo di violnza (commissiva od omissiva) su pazint da chiunqu (oprator sanitario, altro pazint, familiar, visitator) compiuta all intrno di struttur sanitari. Razional L'vnto mtt in vidnza possibili carnz organizzativ, quali la mancanza o la inadguata implmntazion di spcifich procdur /o l insufficint comunicazion tra opratori o tra opratori pazinti/familiari può indicar una insufficint consapvolzza da part dll organizzazion dl possibil pricolo di aggrssion all intrno dll struttur sanitari. In particolar l vnto può ssr dovuto a scarsa vigilanza, possibil strss burn-out dl prsonal, nonché carnza di informazion formazion. Il riconoscimnto dll vnto è important pr procdr alla dfinizion di intrvnti sotto il profilo organizzativo, pr la rvision di protocolli in uso, pr avviar un attività di formazion addstramnto dl prsonal. Fonti utili pr l analisi dll vnto sntinlla Documntazion clinica, incluso rclami qualsiasi altra documntazion o font util a riguardo. 14

15 Rv. 1 4 April 2014 Evnto sntinlla n. 12 Atti di violnza a danno di oprator Dscrizion Violnza ad oprator all intrno di struttur sanitari compiuta da pazinti, da loro parnti o accompagnatori visitatori. Razional L'vnto mtt in vidnza possibili carnz organizzativ può indicar insufficint consapvolzza da part dll organizzazion dl possibil pricolo di violnza all intrno dll struttur sanitari. In particolar l vnto può ssr dovuto a scarsa vigilanza, sottovalutazion di pazinti a rischio di compir aggrssioni fisich, difficoltà rlazional tra opratori utnza. Il riconoscimnto dll vnto è important pr procdr alla dfinizion di intrvnti sotto il profilo organizzativo logistico, pr la rvision di protocolli in uso, pr avviar un attività di formazion dl prsonal. Fonti utili pr l analisi dll vnto sntinlla Documntazion clinica qualsiasi altra font util alla raccolta dll informazioni, incluso l dnunc dpositat prsso gli uffici dputati alla pubblica sicurzza rgistri INAIL. Not : E disponibil sul sito dl Ministro la Raccomandazion n. 8 pr prvnir gli atti di violnza a danno dgli opratori sanitari. Evnto sntinlla n. 16 Ogni altro vnto avvrso ch causa mort o grav danno al pazint Dscrizion Ogni altro vnto avvrso, dovuto ad rror /o substandard car (livlli assistnziali infriori risptto agli standard prvisti), non comprso tra gli vnti sntinlla considrati nll schd da 1 a 15 ch causa mort o grav danno al pazint. Razional Il vrificarsi dll vnto è indicativo di possibili carnz organizzativ, di non sufficint o inadguata formazion dgli opratori, di mancanza di comunicazion tra opratori, lmnti ch dtrminano una prdita di fiducia di cittadini ni confronti dl SSN. Il riconoscimnto dll vnto è important pr procdr alla dfinizion di intrvnti sotto il profilo organizzativo logistico, pr la rvision di protocolli in uso, pr avviar un attività di formazion addstramnto dl prsonal. Fonti utili pr l analisi dll vnto sntinlla Documntazion clinica, rgistro opratorio qualsiasi altra documntazion o font util a riguardo. 15

16 Rv. 1 4 April 2014 GLOSSARIO Ai fini dl Monitoraggio dgli vnti sntinlla si riportano i sgunti trmini: Danno: altrazion, tmporana o prmannt, di una part dl corpo o di una funzion fisica o psichica (comprsa la prczion dl dolor). Error: fallimnto nlla pianificazion /o nll scuzion di una squnza di azioni ch dtrmina il mancato raggiungimnto, non attribuibil al caso, dll obittivo dsidrato. Error in trapia (mdication rror) Qualsiasi rror ch si vrifica nl procsso di gstion dl farmaco può ssr rapprsntato da: Error di prscrizion Riguarda sia la dcision di prscrivr un farmaco sia la scrittura dlla prscrizion mdica Error di trascrizion/ intrprtazion Riguarda la rrata comprnsion di part o dlla totalità dlla prscrizion mdica /o dll abbrviazioni /o dlla scrittura Error di allstimnto/prparazion Avvin nlla fas di prparazion o di manipolazion di un farmaco prima dlla somministrazion (ad smpio diluizion non corrtta, mscolanza di farmaci incompatibili), può accadr sia quando il farmaco è prparato dagli opratori sanitari sia quando è prparato dal pazint stsso Error di distribuzion Avvin nlla fas di distribuzion dl farmaco, quando qusto è distribuito dalla farmacia all unità oprativ o ai pazinti Error di somministrazion Avvin nlla fas di somministrazion dlla trapia, da part dgli opratori sanitari o di altr prson di assistnza, o quando il farmaco vin assunto autonomamnt dal pazint stsso. Esito (Outcom) Modificazion dll condizioni di salut com prodotto dgli intrvnti sanitari rogati. Evnto (Incidnt) Accadimnto ch ha dato o avva la potnzialità di dar origin ad un danno non intnzional /o non ncssario ni riguardi di un pazint. Evnto avvrso: vnto inattso corrlato al procsso assistnzial ch comporta un danno al pazint, non intnzional indsidrabil. Gli vnti avvrsi possono ssr prvnibili o non prvnibili. Un vnto avvrso attribuibil ad rror è un vnto avvrso prvnibil. Evnto avvrso da farmaco (Advrs Drug Evnt) Qualsiasi vnto indsidrato ch si vrifica durant una trapia farmacologica, pr fftto dll uso o dl non uso di un farmaco, ma non strttamnt corrlato all azion dl farmaco stsso. Gli vnti avvrsi da farmaco comprndono: vnti avvrsi da farmaco prvnibili, ovvro causati da un rror in trapia vnti avvrsi da farmaco non prvnibili, ch avvngono nonostant l uso appropriato, dfiniti com razioni avvrs a farmaci (ADR). Evnto Sntinlla Evnto avvrso di particolar gravità, potnzialmnt indicativo di un srio malfunzionamnto dl sistma, ch può comportar la mort o grav danno al pazint ch dtrmina una prdita di fiducia di cittadini ni confronti dl srvizio sanitario. Pr la sua gravità, è sufficint ch si vrifichi una sola volta prchè si rnda opportuna un indagin immdiata pr accrtar quali fattori liminabili o riducibili lo abbiamo causato o vi abbiano contribuito dtrmini l implmntazion di adguat misur corrttiv da part dll organizzazion. 16

17 Rv. 1 4 April 2014 Lina guida Raccomandazioni laborat in modo sistmatico, sulla bas dll vidnz scintifich, pr assistr opratori sanitari pazinti in dcisioni rlativ a quali modalità di assistnza appropriat adottar in spcifich circostanz clinich. Procdura Modo spcificato pr svolgr un procsso. Procdura diagnostica/traputica Qualsiasi tipo di intrvnto diagnostico/traputico indipndntmnt dalla complssità dlla prstazion sanitaria. Protocolli assistnziali Adattamnti locali di lin guida intrnazionali /o nazionali in rifrimnto all signz d all carattristich logistico-organizzativ, strutturali tcnologich dlla struttura sanitaria ch li adotta d implmnta. Raccomandazioni pr la sicurzza di pazinti Nll ambito dl sistma di monitoraggio dgli vnti sntinlla proposto dal Ministro dl Lavoro, dlla salut dll Politich sociali, si intndono tutt l indicazioni rivolt all struttur sanitari /o ai profssionisti finalizzat alla riduzion dl rischio di occorrnza di vnti avvrsi prodott da istituzioni dl SSN. Razion avvrsa a farmaco (Advrs Drug Raction) Risposta ad un farmaco, indsidrata, involontaria, nociva non prvnibil, ch si vrifica all dosi normalmnt usat nll uomo pr la profilassi, la diagnosi, la trapia o pr ripristinar, corrggr o modificar l funzioni fisiologich. Struttura sanitaria: Punto di rogazion dlla prstazion, ad smpio: STRUTTURA RESIDENZIALE, STRUTTURA SEMIRESIDENZIALE ALTRO TIPO DI STRUTTURA TERRITORIALE 17

18 Rv. 1 4 April 2014 Allgato.1 SCHEDA DI SEGNALAZIONE SPONTANEA DEGLI EVENTI SCHEDA DI SEGNALAZIONE SPONTANEA DEGLI EVENTI (INCIDENT REPORTING) Nom Cognom (facoltativo) Qualifica di chi sgnala Mdico Infrmir/Capo Sala Prsonal di supporto Altro GIORNO, MESE E ANNO TIPO / / MOMENTO DELLA GIORNATA Frial Mattina Fstivo Pomriggio Nott DOVE HA AVUTO LUOGO (s. ambulatorio, corridoio, bagno tc) BREVE DESCRIZIONE DELL EVENTO Fornir una brv dscrizion dll vnto dll modalità di svolgimnto dllo stsso, dscrivndo particolari utili al fin di idntificar classificar la tipologia di rror avvnuta l consgunz pr il assistito, avndo cura di non includr particolari ch prmttano l idntificazion dl assistito o dgli opratori coinvolti. DA COMPILARE IN CASO DI ERRORI CORRELATI ALLA TERAPIA FARMACOLOGICA Spcificar il tipo di farmaco coinvolto IN QUALE FASE DELLA TERAPIA FARMACOLOGICA È AVVENUTO L EVENTO? Prscrizion Somministrazion Prparazion Monitoraggio TIPO DI ERRORE (spcificar, ad smpio rror di dosaggio, via di somministrazion, vlocità di somministrazion, mancata somministrazion scambio di farmaci, di pazinti tc) 18

19 Rv. 1 4 April 2014 Sgu allgato 1 FATTORI CHE POSSONO AVER CONTRIBUITO ALL EVENTO (È POSSIBILE INDICARE PIÙ DI UNA RISPOSTA) FATTORI LEGATI AL ASSISTITO Grossa fragilità o infrmità Non coscint/scarsamnt orintato Poca/mancata autonomia Barrir linguistich/culturali Mancata adsion al progtto traputico Altro (spcificar) FATTORI LEGATI AL PERSONALE Difficoltà nl sguir istruzioni/procdur Inadguat conoscnz/ insprinza/ formazion Fatica/strss Prsa scorciatoia/rgola non sguita Mancata/insatta lttura documntazion /tichtta Mancata suprvision Mancato coordinamnto Scarso lavoro di gruppo Altro (spcificar) FATTORI LEGATI AL SISTEMA Staff inadguato/insufficint Insufficint addstramnto/insrimnto Gruppo nuovo / insprto Elvato turn ovr Scarsa continuità assistnzial Protocollo / procdura insistnt o ambigua Insuccsso nl far rispttar protocolli / procdur Mancanza/inadguatzza attrzzatur Mancata / inadguata comunicazion Mancato/inadguato funzionamnto attrzzatur Mancata/inadguata manutnzion attrzzatur Mancanza/inadguatzza matrial di consumo Mancanza/carnza dll istruzioni di utilizzo Altro spcificar ESITO DELL EVENTO Evnto potnzial Livllo 1 - Situazion pricolosa/danno potnzial/vnto non occorso (s: prsonal insufficint/ pavimnto sdrucciolvol coprto dov non sono avvnut cadut) Livllo 2 - Situazion pricolosa/danno potnzial/vnto occorso, ma intrcttato (s: prparazion di un farmaco, ma mai somministrato/farmaco prscritto pr un assistito allrgico allo stsso, ma non dispnsato o somministrato) 19

20 Rv. 1 4 April 2014 Livllo 4 - ESITO MINORE ossrvazioni o monitoraggi xtra/ultrior visita dl mdico/nssun danno occorso o danni minori ch non richidono un trattamnto Evnto Effttivo Livllo 5 - ESITO MODERATO ossrvazioni o monitoraggi xtra/ultrior visita dl mdico/indagini diagnostich minori (s: sam dl sangu o dll urin)/trattamnti minori (s: bndaggi, analgsici) Livllo 6 - ESITO TRA MODERATO E SIGNIFICATIVO ossrvazioni o monitoraggi xtra/ultrior visita dl mdico/indagini diagnostich Livllo 7 - ESITO SIGNIFICATIVO ammission in ospdal o condizioni ch prmangono alla dimission Livllo 8 - ESITO SEVERO disabilità prmannt/contributo al dcsso Sono stati intraprsi primi immdiati accorgimnti a sguito dll vnto? Sì No S si Quali? 20

21 Rv. 1 4 April 2014 ALLEGATO 2- SCHEDA SEGNALAZIONE EVENTO SENTINELLA Alla Rsponsabil Sanitaria Alla Rsponsabil UdO RSD Nom cognom dl compilator Qualifica di chi sgnala Mdico Infrmir ASA/OSS Altro TIPOLOGIA DI EVENTO SENTINELLA Indicar con il simbolo l Evnto Sntinlla ch è avvnuto Procdura in pazint sbagliato Errata procdura su pazint corrtto Mort, coma o grav danno drivati da rrori in trapia farmacologica Mort o grav danno pr caduta di pazint Suicidio o tntato suicidio di pazint in RSD/ Violnza su pazint Atti di violnza a danno di oprator Ogni altro vnto avvrso ch causa mort o grav danno al pazint DATI RELATIVI AL PAZIENTE Cognom Nom Data di nascita / / Danni/lsioni riportati dal pazint: 21

22 Rv. 1 4 April 2014 Sgu allgato 2 Data: / / Luogo dov si è vrificato: DATI RELATIVI ALL EVENTO Ora: Dscrizion sinttica dll modalità con cui è avvnuto l vnto: Firma dl compilator 22

23 Rv. 1 4 April 2014 Bibbliografia : Ministro dlla Salut Protocollo di monitoraggio Evnti Sntinlla Luglio 2009 Ministro dlla Salut Lin guida pr gstir comunicar gli Evnti Sntinlla -Giugno 2011 Az. Pr i Srvizi Sanitari Bassa Friulana: Gstion comunicazion vnti avvrsi.- Novmbr 2011 Ministro dlla Salut Protocollo di monitoraggio Evnti sntinlla- 4 rapporto 2005/2011 Fbbraio 2013 Il prsnt protocollo è stato rdatto dal Gruppo di Lavoro GEODE Maringlli Maria Grazia Mdico Rsponsabil Sanitario RSD Manchi Donata Totaro Csar Quiti Fausto Assistnt Sanitaria, Rfrnt Qualità GEODE Coordinator Infrmiristico RSD Coordinator Infrmiristico 23