Servizio Urbanistica Edilizia Privata. SCHEDA SEGNALAZIONE DANNI Autocertificazione ai sensi dell'art. 4 della L. 15/1968 e D.P.R. 445/2000 e s.m.i.

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1 SCHEDA SEGNALAZIONE DANNI Autocertificazione ai sensi dell'art. 4 della L. 15/1968 e D.P.R. 445/2000 e s.m.i. DESCRIZIONE DEGLI EVENTI TIPO DI EVENTO: FRANA ALLUVIONE/ALLAGAMENTI MAREGGIATA NEVICATA GRANDINATA VENTO FORTE/TROMBA D ARIA FULMINE TERREMOTO INCIDENTE INDUSTRIALE INCENDIO BOSCHIVO ALTRO N.B. Segnare una sola casella per scheda Va compilata una scheda per ogni richiedente e per ogni bene danneggiato dall evento (immobile,..). LOCALIZZAZIONE EVENTO: COMUNE PROV. LOCALITA DESCRIZIONE SINTETICA DELL EVENTO: DATI SOGGETTO SEGNALANTE Il sottoscritto nato a il residente a, via n tel./cell., codice fiscale _,

2 In qualità di : proprietario comproprietario usufruttuario affittuario amministratore o rappresentante delegato del condominio legale rappresentante di impresa denominata con sede legale a l accertamento dei danni subiti al Comune. RICHIEDE Per ogni evenienza il sottoscritto può essere contattato ai seguenti recapiti: TEL. Cell. fax e_mail, Inoltre, consapevole delle sanzioni stabilite dalla legge per chi attesta il falso, sotto propria responsabilità, DICHIARA di aver riportato, in conseguenza all evento in oggetto, i danni di seguito indicati : IMMOBILE DANNEGGIATO LOCALIZZAZIONE COMUNE PROV. LOCALITA VIA_ FOGLIO PARTICELLA SUB PIANO DESTINAZIONE D USO Civile abitazione Residenza principale / prima casa Residenza secondaria Commerciale Turistico-ricettivo Produttivo Industria Turismo Servizi Pesca Altro

3 STATO ATTUALE DELL IMMOBILE distrutto dichiarato inagibile parzialmente agibile agibile ma danneggiato altro ASSICURAZIONE (in caso di copertura o copertura parziale del danno, allegare specifiche di contratto) I danni sono coperti da assicurazione : SI NO in parte AMBIENTI INTERESSATI DAL DANNO ALTEZZA MEDIA RAGGIUNTA DALL ACQUA (cm): inferiore a 10 cm tra 10 e 30 cm tra 30 e 60 cm oltre 60 cm DESCRIZIONE SINTETICA DEI DANNI Tramezzi (pareti non portanti) Intonaci Pavimenti Infissi Manto di copertura Impianti Murature Portanti Fondazioni Pilastri Travi/Solai Scale Muri di contenimento Recinzioni Serre Tettoie Ricoveri attrezzi Terreno agricolo Vetrine Altro l immobile è stato oggetto di intervento per: copertura provvisoria tetto danneggiato svuotamento acqua dai locali verifiche strutturali demolizioni parziali o totali altro

4 da parte di : VVFF POLIZIA MUNICIPALE COSTO PRESUNTO DEL RECUPERO DELL IMMOBILE (allegare perizia asseverata o giurata se l importo è superiore a ) IMMOBILI DISTRUTTI o INAGIBILI Il sottoscritto dichiara che il proprio nucleo familiare/azienda, composto da n. persone di cui n. anziani e/o portatori di handicap è : evacuato/inagibile in località dal al a spese dell'amministrazione Comunale o di altro Ente a spese proprie non evacuato BENI MOBILI DANNEGGIATI 1 (in caso di copertura o copertura parziale del danno, allegare specifiche di contratto) I danni sono coperti da assicurazione : SI NO in parte ELENCO DEI BENI CON DESCRIZIONE SINTETICA DEI DANNI 2 Mobilio e Arredo Elettrodomestici Documenti Veicoli Automezzi Scorte: Colture Bestiame Macchinari Prodotti finiti Prodotti semilavorati Materie Prime Altro LOCALIZZAZIONE DEL BENE COMUNE PROV. LOCALITA VIA_ FOGLIO PARTICELLA SUB PIANO STIMA SOMMARIA DEI DANNI A BENI MOBILI (allegare perizia asseverata o giurata se l importo è superiore a In ogni caso vanno allegate fotografie dei beni, fatture, ricevute delle spese sostenute o preventivi) 1 non sono ammessi a rimborso beni deperibili e/o di consumo. 2 indicare il valore approssimativo dei singoli beni ed allegare relativa documentazione fotografica.

5 DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE ALLA SCHEDA (OBBLIGATORIA) : DOCUMENTAZIONE FOTOGRAFICA con DATA DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO VALIDO PERIZIA ASSEVERATA o PERIZIA GIURATA (obbligatoria solo se il totale dei danni supera la cifra di per scheda) RELAZIONE AGRONOMICA DI STIMA (nei casi di aziende o imprenditori agricoli) RIEPILOGO SCHEDE - INVIATE Importo presunto di massima3 N.B. Da compilare solo nella scheda n. 1 in caso di invio di 2 o più schede Tot. importo SCHEDE dalla n. 1 alla n. DOCUMENTAZIONE IN POSSESSO COMPROVANTE IL DANNO: N. FOTO con DATA FATTURE (o ricevute fiscali per i lavori in economia) N: ALTRO (specificare): Il sottoscritto dichiara, inoltre : Di non aver titolo a risarcimenti allo stesso titolo da compagnie assicurative. Che le unità immobiliari danneggiate non sono state realizzate in difformità o in assenza delle autorizzazioni o concessioni previste dalla legge. Data : FIRMATO 3 Sommare l importo presunto dei danni ai beni immobili e beni mobili; l importo deve essere congruo e deve essere riferito esclusivamente ai danni provocati dall evento eccezionale oggetto della presente scheda. NOTE : La richiesta di cui alla presente scheda non impegna il Comune nei confronti dei soggetti interessati. L eventuale erogazione del contributo avverrà, nel rispetto delle norme vigenti, ad avvenuta definizione del programma definitivo, delle modalità stabilite e delle disponibilità finanziarie a seguito dello stanziamento di fondi da parte del Governo.