CORSO BREVE. Il rischio clinico

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1 CORSO BREVE Il rischio clinico

2 OBIETTIVI Fornire Elementi Basilari(ABC) sul Risk Management Stimolare l attenzione degli operatori sul governo dei processi assistenziali Sensibilizzarli alla cultura dell apprendimento dall errore

3 ...PREMESSA... EBM Procedure Accreditamento Processi Governo clinico Altro Formazione Aggiornamento Interfacce Risk Management

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5 RISK MANAGEMENT ATTENZIONE!!! TERRENO MINATO

6 OBIETTIVO ( Basilari(ABC Fornire Elementi sul Risk Management Stimolare l attenzione degli operatori sul Governo dei percorsi assistenziali e sensibilizzarli alla cultura dell apprendimento dall errore

7 RISK MANAGEMENT Definizione..è l insieme di risposte organizzate e continue in tema di qualità e sicurezza per l identificazione e la prevenzione degli errori o dei rischi di errore... (Vincent 2001)

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15 RISCHIO evento potenziale, intrinseco o estrinseco al processo assistenziale, che può modificare l esito atteso del processo

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19 GLOSSARIO EVENTO: accadimento che ha dato o aveva potenzialità di causare danno al pz.; EVENTO AVVERSO: esito indesiderato causato da errore (prevenibile) oppure no (non prevenibile); QUASI EVENTO: accadimento che avrebbe potuto originare un evento ma non l ha fatto, per fortuna o per abilità di gestione; INCIDENTE: evento imprevisto e sfavorevole responsabile di danno al pz.;

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27 GLOSSARIO

28 CONTENZIOSO EVENTI AVVERSI EVENTI SENZA DANNI QUASI EVENTI PERICOLI

29 RISCHIO CLINICO Eventualità per un paziente di subire un danno come conseguenza di un errore

30 GLOSSARIO/DEFINIZIONI ERRORE s intende un fallimento nella pianificazione, esecuzione/omissione, di una sequenza di azioni che determina il mancato raggiungimento, non attribuile al caso, dell obiettivo desiderato

31 IL MODELLO REASON

32 LATENT FAILURE E ACTIVE FAILURE

33 VIOLAZIONI/ERRORE

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35 IL PASSAGGIO CULTURALE DALL ERRORE INDIVIDUALE ALL ERRORE DI SISTEMA

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41 GESTIONE DEL RISCHIO FASI

42 Strumenti

43 INCIDENT REPORTING strumento base per la gestione del rischio no epidemiologia, no profilo di rischio segnalazione volontaria ed anonima da parte degli operatori sanitari attenzione focalizzata su eventi o ( miss quasi eventi (near

44 INCIDENT REPORTING Caratteristiche Segnalazione spontanea di evento o quasi evento da parte degli operatori Attraverso una scheda di segnalazione Base per analisi degli errori Utile ad intraprendere azioni correttive di miglioramento Mancata adozione di sanzioni o punizioni Restituzione delle informazioni agli operatori Correttivi possibili in tempo reale Monitorare nel tempo i fenomeni segnalati

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46 ESPERIENZA T.I.N. RIMINI FEBBRAIO/MAGGIO 2005 schede segnalazione eventi : 105 segnalazioni in giornate feriali 95% turno mattino 43% turno pomeriggio 27% turno notte 24% non indicato 6% segnalazioni fatte da infermiere: 95%

47 TIPOLOGIA EVENTI Errore Terapia : 40% Errore preparazione alimento: 5% Gestione inadeguata tecnologia: 17% Altro: 38%

48 GESTIONE DEL RISCHIO FASI

49 ANALISI DEL RISCHIO Valutazione delle possibili cause: Scheda terapia inadeguata, Documentazione infermieristica incompleta, Necessità di nuova formazione nell uso delle attrezzature, Carenza di procedure o non chiarezza delle stesse Coinvolgimento di tutti gli operatori Lavoro in gruppi Proposte di cambiamento

50 GESTIONE DEL RISCHIO FASI

51 TRATTAMENTO DEL RISCHIO Elaborazione di una nuova Scheda unica di Terapia Modifica e ampliamento della Documentazione Infermieristica Programma di formazione sul campo per l utilizzo delle tecnologie più complesse Migliore definizione delle procedure di manutenzione ordinaria e straordinaria delle apparecchiature Migliore definizione della procedura di preparazione e somm.ne del latte

52 GESTIONE DEL RISCHIO FASI

53 MONITORAGGIO E RIESAME Raccolta dati Giugno/Ottobre 2005 Schede compilate: solo 47 No errori nell utilizzo tecnologie No errori preparazione alimenti Invariata la % di errori nella terapia

54 INCIDENT REPORTING Limiti Diffidenza verso lo strumento da parte degli operatori Sensibilità diversa tra professionalità Ambiguità o incertezza su cosa segnalare Calo della motivazione e sensibilizzazione del personale, aumento conflittualità Mancanza di feed-back sui risultati

55 EVENTO SENTINELLA evento avverso di particolare gravità, potenzialmente evitabile, che può comportare morte o grave danno al pz. e che determina una perdita di fiducia del cittadino nei confronti del SSN

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57 Eventi sentinella

58 Evento sentinella per U.O.

59 Luogo evento

60 Cause e fattori contribuenti

61 EVENTO SENTINELLA: la nostra esperienza

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63 CONTENIMENTO

64 PRESIDI CARE

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67 PROCEDURA MONITORAGGIO EVENTI SENTINELLA Segnalazione evento entro 24 ore (Direttore U.O.) alla Direzione Presidio (Direttore U.O.) Inoltro segnalazione entro 48 al Direttore U.O. Gestione del Rischio ( Presidio (Direzione Invio segnalazione evento alla A.S.R. entro 7 giorni ( Rischio (Direttore Gestione Analisi evento attraverso Root Cause Analysis entro ( Direzioni ) 45 giorni Inoltro risultati alla A.S.R. (Direttore Gestione ( Rischio (. A.S.R ) Invio eventi ogni 30 giorni al Ministero

68 Audit su modello RCA Tecnica di indagine volta a definire le cause dovute al sistema (modello di Reason: latent failure, active failure) e possibili miglioramenti, piuttosto che ricercare le responsabilità personali degli eventi accorsi Generalmente viene applicata ad eventi prioritari, discriminati in base alla gravità dell evento (eventi sentinella) e al livello di rischio potenziale.

69 ROOT CAUSE ANALYSIS strumento utile per la ricerca delle radici causali di natura organizzativa su cui intervenire con azioni di miglioramento

70 ROOT CAUSE ANALYSIS Consiste nell applicazione di tecniche diverse di analisi e problem solving in un quadro di riferimento che descrive il sistema in cui gli avvenimenti accadono, composti di parti attive e componenti latenti nei quali s inseriscono gli errori

71 Root Causes Analysis

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73 AZIONI DI MIGLIORAMENTO Controllo periodico funzionalità tecnica e meccanica delle APPARECCHIATURE Non utilizzare presidi anti-decubito semi ( rigidi(es.materassini Posizione anti-trendelemburg solo su indicazione clinica Apporre sull incubatrice apposita segnalazione Quando non è possibile utilizzare i sistemi di contenimento care, confezionare speciale sistema di imbragatura che impedisca al neonato di scivolare (es. fototerapia)

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75 FMEA/FMECA

76 Profilo assistenziale neonato sano

77 Profilo assistenziale neonato sano

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82 Diagramma Causa-Effetto Materiali Metodi INDICATORI Macchine ( ambiente ) Milieu ( uomini ) Men Letti adeguati Misure di protezione Procedure Patologia materna Organiz. Poco luminoso Caduta neonato

83 Esempio

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85 CONCLUSIONI Il Risk management per il neonato sano deve focalizzare la nostra attenzione sul governo dei diversi aspetti organizzativi al fine di prevenire o ridurre gli errori latenti e quindi i rischi per i neonati degenti nei nostri reparti.

86 CONCLUSIONI.. gli ospedali sono luoghi pericolosi. Difficile negarlo!!!! Il rischio clinico si può e si deve gestire sapendo che esistono modi e sistemi per minimizzarlo.

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101 Centro per il controllo e la prevenzione delle malattie del ministero della Salute CONTROLLO INFEZIONI NEONATALI La nostra esperienza

102 Indagine sulle Conoscenze degli operatori sanitari a riguardo della corretta modalità del lavaggio delle mani

103 Metodo Distributional del Questionario sulle Conoscenze dell'igiene delle mani, per gli operatori sanitari agli operatori sanitari delle UO che partecipano alla sperimentazione Inserimento dei dati e analisi con Epi Info (Centers for Disease Control and ( USA Prevention, Atlanta, GA,

104 Metodo Distribuzione del Questionario per la valutazione sulla percezione dell'igiene delle mani e delle infezioni correlate all assistenza per gli operatori sanitari Inserimento dei dati e analisi con Epi Info (Centers for Disease Control and ( USA Prevention, Atlanta, GA,

105 Osservazione sul rispetto dell igiene delle mani Terapia Intensiva Neonatale

106 Metodologia di osservazione Osservazione diretta delle pratiche di igiene delle mani Uno (o due) osservatore(i) formati e addestrati osservano le pratiche di igiene delle mani nei punti di assistenza Categorie professionali osservate: infermieri, ostetriche, operatori supporto all assistenza, medici, terapisti, tecnici, ogni altro operatore coinvolto nelle cure ai pazienti Gli osservatori conducono l osservazione apertamente, ma l identità degli operatori sanitaria è mantenuta confidenziale Ogni sessione di osservazione dura circa 20 minuti Sono registrate Cinque indicazioni all igiene delle mani in accordo con le raccomandazioni OMS: prima del contatto con il paziente, prima di una manovra asettica, dopo esposizione a liquido corporeo, dopo contatto con il paziente e dopo contatto con ciò che sta attorno al paziente

107 ADESIONE Opportunità 206 (207) ( 14 ) Sessioni 16 ( 414 ) Minuti 410 Adesione Prima 56% Dopo 76,7% Adesione per professione Adesione per indicazione 100% 75% 50% 57% 72,4% 55,2% 91,4% 50% 66,7% 100% 75% 50% 63% 86% 50% [Institution] Followup 82% 82% 55% 60% 72% 71% 59% 25% 25% 25% 0% infermieri medici operatori supporto Studenti inferm Tecnico 0% Prima contatto Prima asepsi Dopo liquido Dopo contatto Dopo ambiente

108 Frizione vs Lavaggio 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 21,5% Adesione ( 56% ) Adesione 76,7% 61,0% 78% 39% UTI Followup Frizione Lavaggio

109 Prodotti igiene mani PRIMA = sett-dic 2007 DOPO = gen-apr 2008 Gel idroalcolico (litri)* Sapone antisettico (litri)* Detergente liquido (litri)** UTI A Prima 42, ,2 Dopo 41, ,2 UTI B Prima 21,2 3,5 21 Dopo 40,9 0, UTI C Prima 20 25,5 20 Dopo 45, * Fonte dati U.O. Farmacia ** Fonte dati Impresa pulizie

110 Campioni positivi Campioni II sem 2007 I sem 2008 Broncoaspirato 2 Broncolavaggio 7 2 Emocoltura Esame colturale 2 Liq. da drenaggio 1 Punta cat. venoso 1 Secreto congiuntivale 3 Tampone congiuntivale 6 Urina 1 Totale TOTALE (UTI A-B-C)

111 Germi isolati in Emocoltura II sem 2007 I sem Streptococchi 1 1 Gram CONS 5 11 E. coli 3 S. aureus

112 Germi isolati II sem 2007 I sem Streptococchi 2 2 Enterococchi 1 Gram CONS 7 16 P. aeruginosa 1 Klebs. Pneumoniae 2 7 S. aureus MRSA % II sem % I sem % E. coli 3 4 S. aureus

113 Indicatori PRIMA/DOPO Tasso di adesione igiene mani Consumo di prodotto per il frizionamento mani Dati di laboratorio dal sistema informativo della microbiologia

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