Il dolore oncologico episodico intenso, BTcP BreakThrough cancer Pain: fra mito e realtà. Arturo CUOMO

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1 Il dolore oncologico episodico intenso, BTcP BreakThrough cancer Pain: fra mito e realtà Arturo CUOMO

2 BTcP.in the world BTcP occurs in over 60% of cancer patients prescribed analgesics for their pain 70.3% reported daily exacerbation of pain There is increasing evidence that assessment and diagnosis of BTcP is often poor and treatment suboptimal

3 BTcP is often undertreated Lack of consensus on its definition Quando a Napoli ci fu il colera, la colpa fu data alle cozze; in televisione però le cozze furono chiamate mitili e allora successe che buona parte dei napoletani, non sapendo cosa fossero i mitili, continuarono a mangiare le cozze. Luciano De Crescenzo - Storia della Filosofia Greca - I presocratici

4 Breakthrough Pain «BTP is a transitory exacerbation of pain that occurs on a background of otherwise stable pain in a patient receiving chronic opioid therapy» (Portenoy,1990) «BTP is a transient exacerbation of pain that occurs spontaneously or in relation to a specific predictable or unpredictable trigger, despite relatively stable and adequately controlled background pain» (Davies et al, 2009) «Il Breakthrough Pain è un esacerbazione transitoria del dolore, di intensità moderata-elevata che insorge, sia spontaneamente sia a seguito di un fattore scatenante, in pazienti con dolore di base mantenuto per la maggior parte della giornata sotto controllo o di intensità lieve» (Mercadante,2010)

5 BTcP is often undertreated Lack of consensus on its definition Unwarranted concerns among healthcare professionals and patients about overmedicating Difficulties among healthcare professionals in differentiating BTcP form poorly controlled background pain

6 HOWEVER The successful treatment of BTcP is important because it has been shown to significantly affect patients quality of life and have an enormous impact on the cost of healthcare if poorly controlled

7 Interferenza del BTcP sulla qualità di vita Disturbi del sonno Deficit psicoemotivi Alterazioni dei rapporti relazionali Limitazione a svolgere i normali atti della vita quotidiana Inabilità al lavoro, specialmente per lavori che richiedono attenzione e concentrazione - 85% of patients stated that BTcP negatively affects their quality of life - 91% of patients believed that if they could get their BTcP under control, their quality of life would improve American Pain Foundation. Breakthrough cancer pain survey, 2010

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9 Il primo passo per una corretta terapia del BTcP è una corretta diagnosi.. Si cura ciò che si (ri)conosce!

10 Caratteristiche del BTcP BreakThrough Cancer Pain Fisiopatologica Spontaneo (Idiopatico) Incident volontario non volontario procedurale Zeppetella, 2008 Sintomatologica Rapida insorgenza Breve durata Variabilità interindividuale e intraindividuale Prevedibile Non prevedibile Gatti et al, 2012 Davies et al., 2009

11 Il Breakthrough cancer pain in Italia Evidenze recenti 4 centri Italiani coordinati dal prof A.F. Sabato pilota per valutare l ipotesi di realizzare un osservatorio sul BTcP

12 Modificato da Gatti A et Al., Adv Ther., 2012 Algoritmo diagnostico terapeutico del BTcP

13 Modificato da Gatti A et Al., Adv Ther., 2012 I capisaldi per un corretto trattamento del BTcP 1. Ottimizzare il trattamento per il dolore di base titolazione dei LAO 1 - Switching degli oppioidi 1 - uso aggiuntivo di adiuvanti e di analgesici non oppioidi 1 1.Mercadante, Davies et al., 2009

14 Modificato da Gatti A et Al., Adv Ther., 2012 I capisaldi per un corretto trattamento del BTcP 2. Valutazione e caratterizzazione del BTcP -Frequenza -Intensità -Durata -Insorgenza -Sede -Tipo

15 Modificato da Gatti A et Al., Adv Ther., 2012 I capisaldi per un corretto trattamento del BTcP 3. Valutazione della natura sintomatologica del BTcP - Prevedibile - Non prevedibile Può influenzare la scelta del trattamento

16 IOPS Italian Oncologic Pain Survey Questionario informatizzato sul sito Arruolamento per 12 mesi pazienti che rispondevano ai seguenti criteri di inclusione: Maschi e femmine con patologia oncologica di età 18 anni dolore di base controllato (NRS 4) da almeno 7 giorni con oppiacei con episodi di BTP (1-4 al giorno)

17 IOPS Italian Oncologic Pain Survey 53,9% Maschi Età media 63,75 ± 13, pazienti 5 centri 9 centri 7 centri Metastasi 75,4 % Karnofsky medio 69,6 ± 18,97

18 IOPS Italian Oncologic Pain Survey Elaborazione pazienti 21,52% 29,4% 49,2% Dolore di base 2,8 ± 0,73 Neuropatico / misto 76,5% Nocicettivo 23,4%

19 IOPS Italian Oncologic Pain Survey Il Breakthrough Pain: Numero BTP 2,4 ± 1,11 NRS 7,4 con il 74% fra 6 e 8 Durata mediana 30 min

20 Il dolore oncologico episodico intenso, BTcP BreakThrough cancer Pain: fra mito e realtà

21 Il dolore oncologico episodico intenso, BTcP BreakThrough cancer Pain: fra mito e realtà

22 Modificato da Gatti A et Al., Adv Ther., 2012 I capisaldi per un corretto trattamento del BTcP 3. Valutazione della natura sintomatologica del BTcP - Prevedibile - Non prevedibile Può influenzare la scelta del trattamento

23 Modificato da Gatti A et Al., Adv Ther., 2012 I capisaldi per un corretto trattamento del BTcP 4. TRATTAMENTO

24 Terapia farmacologica del BTcP The cornerstone of management of BTcP episodes is the use of rescue medication with oral IR Morphine Terapia basale dose fissaorari fissi IR Morphine Dolore di base Tempo Trattamento preventivo (preemptive) di episodi di breakthrough prevedibili, min. prima della manovra che provoca dolore. Raccomandazione debole. Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based recommendations from the EAPC. Lancet, Vol. 13, February 2012

25 Terapia farmacologica ideale del BTcP Oppioide forte - per coprire un intensità del dolore da moderata a severa Idoneo a mimare il profilo farmacocinetico del BTcP Rapido inizio d azione, paragonabile a quella del BTcP Adeguata (relativamente breve) durata dell effetto analgesico Somministrata per via non invasiva Facile da usare Gradita al paziente ( patient-friendly ) Sicurezza Riproducibilità dell effetto analgesico E necessario un farmaco specifico per il BTcP Rapid Onset Opioid (ROO) Oppioide forte che, somministrato per via non invasiva (agevolmente accessibile), sia facile da usare e con modalità gradite al paziente, abbia un efficacia analgesica a rapido inizio e (relativamente) breve durata, e presenti adeguati profili di tollerabilità, sicurezza e riproducibilità.

26 The Drug Rapid Onset Opioid (ROO) Fentanyl Oppioide forte che, somministrato per via transmucosale (agevolmente accessibile), sia facile da usare e con modalità gradite al paziente, abbia un efficacia analgesica a rapido inizio e (relativamente) breve durata, e presenti adeguati profili di tollerabilità, sicurezza e riproducibilità. Potente ( volte più potente della morfina) Agonista puro selettivo dei recettori µ degli oppioidi (Nessun effetto tetto) Altamente lipofilo e con basso P.M. (Attraversa rapidamente le membrane - Distribuito velocemente al SNC rapido onset) Base debole (scarsamente solubile) Profilo di sicurezza tipico degli oppioidi

27 The Routes Le vie più rapide per produrre un effetto analgesico risultano quella parenterale (endovenosa e sottocutanea) e quella transmucosale La via transmucosale (orale o nasale) Via non invasiva Mucosa fine non cheratinizzata Mucosa molto vascolarizzata Rapido passaggio nella via ematica Evita il metabolismo di primopassaggio gastro-epatico Rapid Onset Opioid (ROO) Oppioide forte che, somministrato per via non invasiva (agevolmente accessibile), sia facile da usare e con modalità gradite al paziente, abbia un efficacia analgesica a rapido inizio e (relativamente) breve durata, e presenti adeguati profili di tollerabilità, sicurezza e riproducibilità.

28 Modificato da Gatti A et Al., Adv Ther., 2012 I capisaldi per un corretto trattamento del BTcP 4b. La scelta terapeutica può essere influenzata dalla natura del BTcP Se il BTcP non è prevedibile sono preferiti preparazioni a base di fentanyl che hanno una rapidità d azione maggiore rispetto ai SAO 1 Mercadante, Maltoni et al., 2010, Davies,et al., 2009, 3 Mercadante et al., 2004, 4 Mercadante et al., 2006

29 La titolazione dei ROO per trattamento del BTcP Davies et al., 2009 Secondo le schede tecniche di tutti i ROO ad oggi sul mercato, il dosaggio deve essere titolato al fine di ottenere una adeguata analgesia e ridurre al minimo le reazione avverse 1,2,3,4,5 1. RCP Actiq, 2. RCP Effentora, 3.RCP Abstral, 4. RCP Instanyl, 5.RCP Pecfent

30 Come orientarsi nella scelta tra i vari ROO?

31 ORALE SUBLINGUALE NASALE OTFC FBT FSL INF INPF FORMA FARMACEUTICA MODALITA' DI SOMMINISTRAZIO NE Pastiglia per mucosa orale con applicatore Sfregando contro la guancia mediante l'apposito applicatore Compresse orosolubili Vicino a una molare, tra guancia e gengiva, in alternativa sotto la lingua TECNOLOGIA Transmucosale Oravescent Compresse sublinguali Spray Nasale, soluzione Spray Nasale, soluzione Sotto la lingua Spray nasale Spray nasale Fast (Croscaramellosa, Bioadesive component) Spray in soluzione acquosa PecSys TEMPO DI DISSOLUZIONE 15 minuti (1) minuti (3) secondi (4) FRAZIONE DEGLUTITA 75% (2) 50% (3) 0% (4)??? 0% (4) BIODISPONIBILITA' ~ 50% (2) 65% (3) 70% (5) 89% (6) 60% (120% di OTFC) (7)

32 CIRCUITO S.p.a. BREAKTHROUGH PAIN

33 Come orientarsi nella scelta tra i vari ROO? Linee Guida?

34 Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based recommendations from the EAPC Recommendation for opioids for breakthrough pain I dati permettono una forte raccomandazione che le esacerbazioni del dolore risultanti da un dolore di base non controllato dovrebbero essere trattate con dosi addizionali di oppioidi ad immediato rilascio per via orale e che un appropriata titolazione della terapia con oppioidi ATC dovrebbe sempre precedere il ricorso a un potente rescue dose analgesica. Il breakthrough pain può essere efficacemente trattato con oppioidi ad immediato rilascio per via orale o con formulazioni di fentanyl per via orale o intranasale.in alcuni casi le preparazioni di fentanyl per via orale o intranasale sono preferibili agli oppioidi ad immediato rilascio per via orale per un più rapido onset dell azione e una minore durata dell effetto. Lancet, Vol. 13, February 2012

35 Come orientarsi nella scelta dei vari ROO Nessuna LG sul trattamento del dolore oncologico suggerisce l utilizzo di una particolare formulazione di fentanyl, ma alcuni fattori potrebbero facilitare la scelta. Diagnosi di BTcP (prevedibile e non prevedibile) Biodisponibilità Rapidità d azione Patologie concomitanti del cavo orale Condivisione della scelta con il paziente in modo da ottenere la massima aderenza alla terapia (consenso informato)

36 Come orientarsi nella scelta dei vari ROO Nessuna LG sul trattamento del dolore oncologico suggerisce l utilizzo di una particolare formulazione di fentanyl, ma alcuni fattori potrebbero facilitare la scelta. Diagnosi di BTcP (prevedibile e non prevedibile) Biodisponibilità Rapidità d azione Patologie concomitanti del cavo orale Condivisione della scelta con il paziente in modo da ottenere la massima aderenza alla terapia (consenso informato)

37 BTcP.in the world BTcP occurs in over 60% of cancer patients prescribed analgesics for their pain 70.3% reported daily exacerbation of pain There is increasing evidence that assessment and diagnosis of BTcP is often poor and treatment suboptimal

38 Terapia farmacologica del BTcP A number of perceived barriers to effective BTcP management have been identified istituzioni medici pazienti

39 Terapia farmacologica del BTcP A number of perceived barriers to effective BTcP management have been identified istituzioni medici pazienti

40 Terapia farmacologica del BTcP A number of perceived barriers to effective BTcP management have been identified medici Scarsa conoscenza del BTcP Inadeguata valutazione della severa intensità del dolore Eccessiva preoccupazione per gli effetti collaterali degli oppioidi Prescrizione di dosaggi inefficaci Apparente fallimento terapeutico

41 Terapia farmacologica del BTcP A number of perceived barriers to effective BTcP management have been identified pazienti Inadeguate informazioni sul dolore Preoccupazione per gli effetti collaterali degli oppioidi Presunta inefficacia della terapia Paura di sovradosaggio Scarsa aderenza terapeutica

42 Patient s perceived barriers to effective BTcP management

43 GRAZIE

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