U.O. DI MEDICINA RIABILITATIVA E NEURORIABILITAZIONE

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1 TERZA SESSIONE IL PERCORSO DI CONTINUITA ASSISTENZIALE: I NODI DELLA RETE Giovanna Beretta Dirigente Struttura Complessa Medicina Fisica e Riabilitativa. A.O. Niguarda, Milano Buongiorno a tutti. Ringrazio gli organizzatori per avermi invitato a discutere con voi i punti di vista del Centro Specialistico di Riabilitazione. Io lavoro in un Unità Operativa di Medicina Riabilitativa e Neuroriabilitazione con presenti tutti i setting riabilitativi: Riabilitazione Specialistica, Riabilitazione Generale Geriatrica, Day Hospital, attività ambulatoriale ed un attività di consulenza per pazienti interni al presidio. U.O. DI MEDICINA RIABILITATIVA E NEURORIABILITAZIONE D.O. di Riabilitazione Specialistica (6 pl) D.O. di Riabilitazione Generale Geriatrica (20 pl) DH (4 pl) Attività ambulatoriale Setting riabilitativi Attività consulenza per pz interni ORGANICO Fisiatra n 4 Internista n 2 Neuropsicologo 2 Fisioterapista n 41 Terapista occupazionale n 3 Logopedista n 2 Massaggiatori n 3n Assistente sociale n 2 Infermiere Professionale n 14n OSS n 6 Personale amministrativo n 1 Team riabilitativo interdisciplinare e interprofessionale Il team riabilitativo è un team interdisciplinare ed interprofessionale, le figure presenti sono tutte indispensabili per poter lavorare insieme. Ho la fortuna di avere più professionisti, in numero sufficiente perché tra di loro ci possano essere un confronto ed una collaborazione. Vorrei elencarli tutti proprio per l importanza che hanno nel team ma il tempo è tiranno. Dove lavoro? Lavoro nell A.O.Niguarda Ca Granda, presidio ospedaliero di 1300 posti letto con ricoveri ordinari, di cui il 50% circa in regime d urgenza, 8,6 giorni di degenza media con un peso di D.R.G. molto alto. Associazione Medicina e Persona 1

2 I numeri di Niguarda nel 2009 Posti letto - PL ordinari - PL day hopsital Degenza Media Tasso di occupazione PL Peso medio DRG 8,6 94% 1,71 Ricoveri di cui in degenza ordinaria di cui in degenza diurna Giornate di degenza ordinaria Giornate di degenza diurna Ricoveri in Urgenza % 32% 48% ORD Sono andata a vedere nel campo delle SDO qual è la modalità di dimissione e mi sono accorta che il 90% delle dimissioni è in regime ordinario, solo il 10% rappresenta le altre modalità di dimissioni (volontaria, trasferimento altro ospedale, ordinaria RSA, ospedalizzazione domiciliare, ospedale di riabilitazione, ect.). Ho ulteriormente analizzato e ho visto quale era la percentuale delle dimissioni con una continuità assistenziale ed è solo il 2,7%. MODALITÀ DIMISSIONE SDO 2009 ord. 89.6% volontaria 1.4% trf altro osp 1% deceduto 3.6% O + rsa 0.4% O + osp dom. 0.04% trf altro regime 1.1% trf riab 2.3% O + ass dom 0.2% Associazione Medicina e Persona 2

3 CONTINUITÀ ASSISTENZIALE tot.97.6% trf riab 2.5% O +ass dom 0.18% O + osp dom 0.04% Ad oggi devo dire che l offerta di posti letto riabilitativi in Lombardia è sicuramente unica come numero, come tipologia e come qualità, però le diverse realtà non si parlano, sono molti contenitori, ognuno sicuramente valido, che produce molto ma che non comunicano tra loro. L ambiente ospedaliero non conosce, oltre la dimissione ordinaria, altre modalità di continuità di cura. Questo secondo me è un handicap che dobbiamo superare. Frequentemente noi non offriamo la modalità migliore, il percorso migliore, proprio per una non conoscenza. Dopo sei anni dalla Delibera di riordino della Riabilitazione quali sono le difficoltà nella continuità della presa in carico? Dove nascono i problemi? Associazione Medicina e Persona 3

4 DGR n. VII/19883 del 16/12/2004 Riordino della rete delle attività di Riabilitazione Prima di tutto dobbiamo fare una premessa: il paziente del 2010 è cambiato rispetto a sei anni fa, è più anziano e con più patologie, inoltre rispetto a dodici anni fa quando, sono uscite le norme di accreditamento, i bisogni sono modificati è quindi un paziente più complesso. Vediamo che l evoluzione demografica ed epidemiologica (invecchiamento della popolazione, aumento della disabilità, comorbilità, complessità sanitaria e sociale) e di sistema (la contrazione dei posti letto per acuti) vede crescere il numero di persone con un elevato grado di complessità clinico-assistenziale che richiede un percorso di maturazione professionale ed etica degli operatori ed una profonda riconversione organizzativa dei nostri servizi. Ribadisco in Lombardia abbiamo molto, ma forse dobbiamo riorganizzarci perché il paziente è cambiato e ci chiede risposte diverse. 1. Ho fatto un analisi per vedere nei vari setting quali erano i punti più critici per i passaggi della continuità assistenziale. Cominciamo con l esaminare un reparto per acuti: noi siamo chiamati per visite specialistiche, prestazione fisioterapiche all interno di tutto l ospedale e spesso c è un ritardo di segnalazione, che avviene quasi sempre a ridosso delle dimissioni, ciò rende la presa in carico più difficoltosa, e quanto più è complesso il caso tanto più è laborioso trovare una giusta collocazione. Manca una mappatura ed una conoscenza dell offerta sul territorio, a strutture e nomi uguali corrispondono delle realtà diverse, ad esempio sotto Riabilitazione Specialistica abbiamo delle Associazione Medicina e Persona 4

5 realtà sicuramente adeguate a ricoverare casi complessi, gravi, dotate di tutti gli operatori necessari, altre sicuramente meno.. Come dicevo si conosce spesso solo la dimissione ordinaria ed è la famiglia che si fa carico di questa ricerca di continuità. All interno del nostro mondo accademico questo è un problema formativo, pensiamo che solo da quando c è il Professor Tesio a dirigere la Scuola di Specialità finalmente è obbligatorio durante il corso di laurea un corso sulla Medicina Riabilitativa, c è una difficoltà a capire il ruolo dei professionisti della riabilitazione nel mondo medico e sanitario. Dal reparto di riabilitazione al territorio abbiamo sicuramente una mancanza di relazioni perchè le equipes territoriali non siedono allo stesso tavolo per poter parlare di quel soggetto, ma sono come contenitori non comunicanti e diversi uno dall altro. Quindi iniziano quasi da capo: mentre per il paziente acuto sappiamo benissimo che la somma di prestazioni può rispondere al un suo bisogno, per il malato cronico la risposta può derivare solo dalla formulazione di un progetto. A ciò si aggiunge il fatto che l attività ambulatoriale, ormai quasi dismessa perché non remunerativa, non diventa un punto di riferimento per queste persone e si riconosce solo nel ricovero ordinario la risposta riabilitativa adeguata. E un peccato perché la riabilitazione ha comunque una sua cultura, ha degli strumenti ed una sua metodologia adatti ad affrontare questa fragilità, perché ha una modalità operativa, attraverso interdisciplinarietà ed interprofessionalità, capace di presa in carico della persona fragile. Altro problema è quando questo tipo di paziente rientra in ospedale. Purtroppo l ospedale non è abituato a vivere questa fragilità, a trattare questi pazienti, spesso dobbiamo essere noi a condurre questo percorso in modo che siano valorizzati in pieno sia i bisogni sia le possibilità di cura. Il caregiver è parte integrante del team riabilitativo. Un caregiver non solo deve essere formato ed aiutato ad apprendere delle tecniche o delle procedure di trattamento, ma deve essere inserito all interno di un percorso di maturazione personale. Tutti le figure, anche amministrative, devono essere consapevoli di far parte di un sistema di relazioni ed azioni complesso e delicato al servizio delle persone. Queste difficoltà, devo dire, sono state portate al tavolo di lavoro durato dal novembre 2009 fino al 6 giugno 2010 a Roma e che, sotto la direzione dell Onorevole Martini, ha licenziato martedì scorso il nuovo piano d indirizzo per la riabilitazione. Secondo me un passo importante, che va poi sicuramente tradotto nel quotidiano, ma che ha tre o Associazione Medicina e Persona 5

6 quattro punti in cui, anche grazie all aiuto del Dottor Melazzini, viene posto al centro del sistema il cittadino disabile ed il suo contesto famigliare nella loro interazione con l ambiente sociale e con le istituzioni, orientando tutte le attività rispetto a tale priorità e verificandone i risultati.. Nasce il percorso riabilitativo individuale portato avanti da un team interdisciplinare al cui interno entra a pieno titolo il caregiver. In conclusione serve una continuità ospedale-territorio con dipartimenti di riabilitazione ad hoc in modo da garantire una forte integrazione organizzativa con i presidi privati accreditati presenti sul territorio, cioè con tutti i soggetti che lavorano intorno alla persona assistita in questo contesto. Grazie. Associazione Medicina e Persona 6

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