Costi sociali della PMA

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1 Procreazione Medicalmente Assistita. Aspetti medici, sociali, implicazioni bioetiche Torino, 29 marzo 2014 PMA Sanità pubblica e legislazione internazionale in Italia e nel mondo Dott.ssa Clementina Peris Costi sociali della PMA La fertilizzazione in vitro ha dato origine a molte famiglie felici in coppie che altrimenti sarebbero rimaste senza figli; tuttavia è chiaro che la IVF come è praticata oggi è molto complicata e costosa, comporta un grave disagio alle coppie, che può esitare in abbandono del trattamento, e aumenta l incidenza di complicanze nelle donne, nelle gravidanze e nei bambini nati Fauser BCJM e Serour GI Fertil. Steril., 2013; 100:

2 Registro Nazionale PMA Relazione del Ministro anno 2013 In Italia meno di un ciclo su 8 iniziato con la stimolazione ovarica giunge al successo (bambini nati vivi) con FIV/ICSI e circa un ciclo su 7 se compreso di crioconservazione (con ampia variabilità da un centro di PMA a un altro). Sanità pubblica, legislazione e PMA: quale direzione? Quale metodologia di trattamento della sterilità ottimizza i risultati a breve e a lunga scadenza, cioè esita in donne, coppie e bambini più sani oggi e più sani domani? Quale legge tutela al meglio tutti i soggetti coinvolti? Quale tipo di finanziamento pubblico offre più garanzia di equità? 2

3 Problemi legali in PMA Riservatezza e monitoraggio esiti: Tutelare la privacy individuale o considerare la PMA un problema di salute pubblica? Incrocio con altri registri? Terapia consolidata o esperimento? Consenso informato: Rischio malformativo e epigenetico? Differenziazione rischi diverse tecniche? Indicazioni su destino oociti e embrioni crioconservati? Valutazione rischio tumorale? Donazione : commerciale o gratuita? Anonima o no? Tracciabilità? Come controllarne il numero? Quale screening? Quali rischi per le donatrici? Quale rischio per le riceventi? Per i nati? Crioconservazione gameti: quale scadenza? Definizione d uso futuro? Dopo decesso o no? E come appurarlo? Donazione gameti e embrioni a scopo di ricerca: commerciale o gratuita? Condivisione proventi brevetti o no? Maternità surrogata: Con che tipo di contratto tutelare la salute delle madri surrogate? Il destino dei bambini malati?... Costi economici Per la coppia: nel pubblico un tentativo di PMA di II liv. costa a una coppia circa 500 di ticket sanitari in Piemonte (senza farmaci, senza esami); nel privato un tentativo costa a fresco per FER/FO se indagine citogenetica. In USA un tentativo (privato) costa circa $ 3

4 Costi economici Per la società: in Italia i costi variano da Regione a Regione, vengono incrementati dal basso ricorso alla IU rispetto alla FIV/ICSI (nel cicli verso 63777) e dal progressivo incremento dei cicli effettuati sopra i 40 anni: dal 29,2% nel 2010 al 30,5% dei cicli totali nel 2011 I COSTI della PMA dopo i 40 anni Oltre i 42 anni il rischio di sospensione del ciclo è del 17,9%, la probabilità di gravidanza per ciclo iniziato è del 5,2% per la FIV e del 5,1% per l ICSI. Il 55,2% delle gravidanze esita in aborto. In Italia in queste condizioni sono stati effettuati a fresco 4846 cicli da scongelamento con esito in 260 gravidanze e 103 parti su 230 gravidanze monitorate. Solo per i trattamenti a fresco, solo costi diretti, esclusi i farmaci, e valutando per ogni tentativo 2500 di costo spesi

5 Costi indiretti In Spagna è stato calcolato che la spesa farmaceutica per PMA nel 2012 ammontava a 98,7 milioni di, di cui il 29% a carico dello stato e il resto dei consumatori Lorente MR e al., Clin. Drug Investig. 2013; 33: Per la PMA in USA le coppie sterili spendono in media 16,7 giorni di assenza dal lavoro contro 2,4 giorni in caso di altre terapie mediche, nel corso di 18 mesi. Wu AK e al., Fertil. Steril. 2013; 99: COSTI SOCIALI della PMA Costi a carico della società: farmaci rimborsati dal SSN, trattamenti di PMA rimborsati dal SSN o da assicurazioni, OHSS con ricoveri in ospedale o terapia intensiva, gravidanze a rischio, gemellarità, maggiore morbilità infantile, anche in caso di gravidanze singole, con conseguente maggiore ospedalizzazione, patologie (ad es. cardiovascolari) a lungo termine dei nati. Differenze tali da avere impatto significativo sul consumo di risorse destinate alla salute 5

6 Finanziamento pubblico e costi diretti e indiretti Quando si prendono in considerazione solo i costi diretti della PMA, si stabilisce che non superano nei paesi più liberali lo 0,25% della spesa sanitaria globale, quindi non sono ritenuti eccessivi. Quando si valutano i costi indiretti, peraltro non aggiunti mai a quelli diretti, si verifica che le gravidanze multiple hanno un peso individuale e sociale molto (troppo) alto, mentre le gravidanze singole esitano in maggiore ospedalizzazione e costi delle spontanee, tali da impattare in modo considerevole sull uso di risorse Chambers GM e al, Fertil. Steril. 2013; 100: ; Chambers GM e al., Hum. Reprod. 2014; 29: Registro Nazionale PMA Relazione del Ministro anno 2012 e % dei parti da PMA con taglio cesareo (dati CeDAP 2010) Nel ,8% nati sottopeso e pretermine (il 21% dei sottopeso è da parto singolo, il 79% da multiplo) Nel ,1% nati sottopeso e pretermine (il 25,6% dei sottopeso proviene da parto singolo, il 74,4% da multiplo) Non è nota la ragione di questa tendenza (ET allo stadio di blastocisti?), dato che nonostante l aumento dei parti singoli e la diminuzione dei parti multipli, è aumentata la % di nati sottopeso totale Oggi nei paesi sviluppati il maggior rischio di nascite pretermine e con bimbi in sottopeso è da attribuirsi alla maggior età materna alla nascita e al maggior ricorso alla PMA. 6

7 Costi sociali di PMA e equità: tra Olanda e Nuova Zelanda In alcuni paesi la PMA è a carico più o meno totale del servizio sanitario pubblico, in altri, se non compresa in una polizza assicurativa individuale, è a completo carico dei richiedenti, in altri ancora si introducono limitazioni di accesso in termini di numero di tentativi a carico del servizio pubblico o anche in base a un calcolo delle probabilità si privilegia un aspetto o un altro. In Olanda si assiste a una definizione di priorità delle donne di età superiore a 36 anni, in considerazione della loro"fretta" e si propone ora anche di procedere immediatamente a FIV senza nessuna valutazione oltre i 39 anni, mentre in Nuova Zelanda le donne di età superiore a 39 anni sono penalizzate per l'accesso alla PMA da un più basso punteggio, in quanto a più bassa probabilità di successo. Quale è la scelta socialmente più giusta? Costi sociali di PMA e equità In Olanda si dà più valore all'aspirazione della singola coppia nella valutazione dei rapporti costi/benefici; in Nuova Zelanda si dà più valore ai costi economici della PMA, che ricadono su tutta la comunità e che richiedono un aumento dei finanziamenti per venire incontro a tutte le richieste, quindi si limita l'esborso a carico di tutti i contribuenti ai casi con più possibilità di successo. Se non si rientra nella priorità ottimale, si può sempre ricorrere al privato, pagando tutto di tasca propria. In entrambi questi Paesi (dove un numero limitato di tentativi di FIV -da tre in Olanda a due in Nuova Zelanda -è offerto dal servizio pubblico) è però stato effettuato un lavoro di valutazione delle varie indicazioni alla PMA e dei costi e si è cercato di limitare l'accesso alla stessa dopo un percorso ben definito, dove grande attenzione, anzi una netta priorità, è stata riservata alla possibilità di risoluzione spontanea della subfertilità con una precisa enfasi sulle modificazioni dello stile di vita e sulle terapie di I livello. 7

8 FINANZIAMENTI PUBBLICI Il finanziamento pubblico per PMA è molto variabile in tutto il mondo, da quello totale senza restrizioni in Israele a quello assente del tutto (USA, Sud America), mentre in Europa i paesi con i più generosi finanziamenti pubblici tendono ad essere più restrittivi nei criteri di elargizione Berg Brigham K e al., Hum. Reprod. 2013; 28: In Germania dal 2004, quindi in Canada, in Australia e Nuova Zelanda dal 2011, in Danimarca dal 2012 e in Olanda sono diminuiti i finanziamenti per PMA dal parte del Servizio Sanitario Nazionale, in ragione della loro incidenza sulla spesa sanitaria globale Costi della PMA: il caso dell Australia Chambers GM e coll., BMC Health Services Research 2012; 12: Copertura parziale da parte dello stato fino al 2000 Ampliamento copertura costi PMA Incremento ricorso a PMA e dei costi per aumento opportunistico tariffe dei centri Insostenibilità da parte dello stato della spesa per PMA, pari al 22% spesa ambulatoriale Diminuzione dal 2011 della copertura finanziaria e diminuzione netta trattamenti a fresco 76,2 M dollari australiani risparmiati e 1200 bimbi in meno da PMA nel

9 Riflessioni a lato, non provocazioni Sono nati 1200 bambini in meno? Non sono contati quelli che sono nati nel frattempo spontaneamente alle coppie subfertili 76,2 M di dollari australiani non possono essere destinati al supporto di donne che chiedono di abortire per motivi economici e/o al supporto di procedimenti di adozione? I bambini nati sarebbero molti di più, costerebbero molto di meno, in costi diretti e indiretti e di salute! Il principio di autonomia dei genitori quanto vale di più a livello di società? La PMA vale quello che costa? Molti studi recenti (in UK*, Danimarca*, Svezia*, USA*, Australia**) puntano l attenzione sui costi di un nato da PMA e sulle tasse che renderà da grande alla società e attestano che vi sia un vantaggio per la società. Si conclude che con la denatalità nei paesi sviluppati, la maggiore autonomia delle donne, le loro carriere, l aumento dell obesità e delle malattie sessualmente trasmesse sarà sempre più necessario ed equo sostenere economicamente la PMA con sussidi pubblici * effettuati da funzionari di case farmaceutiche coinvolte in PMA **Chambers GM e al., BMC Health Services Research 2012; 12:

10 Finanziare la fertilità Altri studi si chiedono quale sia l allocazione appropriata dei fondi per la PMA, dato che comporta il sacrificio di investimenti destinati alla salute in altre aree. La decisione dipende tanto dal giudizio circa l equità di accesso quanto da quello di costo/beneficio. Posto che si decida per un finanziamento pubblico, questo deve essere accompagnato dallo sviluppo di criteri di priorità dei potenziali utenti, per assicurarne l accessibilità a quelli per i quali è più equo ed efficace Devlin N. e Parker D., Hum. Fertil. 2003; 6, Suppl.1: S2-6 Come rispondono i consumatori agli incentivi/disincentivi economici? Meno PMA in Germania dopo l introduzione di un ticket sanitario (10% più ticket e 4% meno PMA). Stesso calo in Australia Più PMA nei paesi nordici che in USA In USA nei pochi stati con assicurazione sanitaria obbligatoria che include PMA vi è stato maggior ricorso da parte di quelli che ne avevano meno bisogno e di quelli con minori probabilità Chambers GM. E al., Fertil. Steril. 2013; Non necessariamente l aumento di accessibilità aumenta l equità! 10

11 Costi sociali di PMA Considerando le limitate risorse disponibili ora in ogni paese da destinare alla salute, salute che è compromessa per tanti aspetti e che sovente assorbe tante risorse per le stesse ragioni per cui si può diventare subfertili (ad esempio obesità, deficit o eccessi nutrizionali, fumo), in Olanda,ad esempio, il Ministro della Salute ha dal 2013 diminuito il numero di cicli di PMA rimborsati dal servizio pubblico da tre a uno, in ragione dell'espansione del ricorso alla PMA (e della spesa sociale) in indicazioni discutibili, per la pressione dei pazienti e dei medici, nonostante la mancanza di evidenza di reale efficacia. Sterilità, costi sociali a lungo termine e strategia riproduttiva Patologie placentari e fetali Neonato sottopeso Obesità, diabete di tipo 2, CVD Sterilità da disovularietà sotto-e sovrappeso Neonato normopeso e prognosi di salute Sterilità da disovularietà sotto- e sovrappeso Infiammazione stress ossidativo Ulteriori alterazioni epigenetiche Presenza di infiammazione stress ossidativo Ristabilimento regolare epigenesi Infiammazione di basso grado e stress ossidativo Procreazione Medicalmente Assistita Ovulazione e gravidanza spontanea Correzione squilibrio nutrizionale 11

12 Costi sociali di PMA In molti altri paesi, Italia compresa, un percorso condiviso di valutazione delle indicazioni e dei costi/benefici in senso economico e di salute non è ancora stato fatto Tuttavia la letteratura medica in questo campo da molto valore al desiderio delle coppie e al tempo che passa, sottolineando come il ricorso alla PMA possa essere utile ad anticipare l'insorgenza di una gravidanza in una coppia, che successivamente potrà anche avere un altro figlio senza (contenti tutti! Sembra una situazione win-win ) Questo comportamento viene in effetti incontro alle aspettative di molte coppie e perciò gode di molto credito anche presso i ginecologi che si occupano di PMA. Costi sociali di PMA Anticipare la PMA in caso di subfertilità ha il senso di anticipare la soddisfazione di un legittimo desiderio, tanto più in coppie che per anni sono ricorse alla contraccezione con la sensazione di frustrazione che ne potrebbe conseguire. Ci sono esperienze recenti che sono favorevoli a questo indirizzo, anche per una valutazione dei costi diretti (Elzeiny H. e al., 2014; Aust NZ J Obstet Gynaecol., Feb.28 e-pub) Ma è poco noto il costo individuale e sociale della PMA per le difficili valutazioni complessive e lo scarso monitoraggio, per cui medici e pazienti devono essere consci di questi rischi, qualunque possa essere la causa dell aumento dei rischi (la patologia presente nella coppia e/o la tecnica in sé) Chambers G.M. e coll., Hum. Reprod. 2013, 28, Suppl.1. O

13 COSTI emotivi della PMA ANTICIPARE PMA? Maggiore probabilità di gravidanza a breve e maggiori rischi COPPIA SUBFERTILE Minore probabilità di gravidanza a breve e minori rischi POSTICIPARE PMA? Una PMA sostenibile Parikh F.R., Fertil. Steril. 2013; 100: Per le istituzioni e per i Centri di PMA: il punto iniziale deve essere una diagnosi accurata e il punto finale una nascita di un neonato vivo. Le procedure di PMA non necessitano di attrezzature sofisticate o di farmaci molto costosi per offrire alle coppie la possibilità di un figlio 13

14 Una PMA sostenibile Parikh F.R., Fertil. Steril. 2013; 100: Per i professionisti: Un dottore deve venire incontro alle necessità di ogni paziente sapendo che ogni coppia ha un problema unico, che necessita di un unica soluzione di terapia poco costosa, efficace in rapporto al costo e al tempo e sostenibile. Un enfasi sui dettagli al momento dell anamnesi e della visita può risparmiare alla paziente esami costosi e procedure invasive Una PMA sostenibile Parikh F.R., Fertil. Steril. 2013; 100: Per i pazienti: I pazienti devono essere in grado di valutare la loro condizione realisticamente e di raccogliere informazioni sulle soluzioni. Ridurre i costi del trattamento di PMA è una linea operativa di equità in grado di accrescere l accessibilità al trattamento di molte coppie, altrimenti escluse. 14

15 Legge 40/2004 ACCESSO ALLE TECNICHE ART Il ricorso alle tecniche di procreazione medicalmente assistita è consentito solo quando sia accertata l'impossibilità di rimuovere altrimenti le cause impeditive della procreazione ed è comunque circoscritto ai casi di sterilità o di infertilità inspiegate documentate da atto medico nonché ai casi di sterilità o di infertilità da causa accertata e certificata da atto medico. 2. Le tecniche di procreazione medicalmente assistita sono applicate in base ai seguenti princípi: a) gradualità, al fine di evitare il ricorso ad interventi aventi un grado di invasività tecnico e psicologico più gravoso per i destinatari, ispirandosi al principio della minore invasività; b) consenso informato, da realizzare ai sensi dell'articolo È vietato il ricorso a tecniche di procreazione medicalmente assistita di tipo eterologo. ART. 5. (Requisiti soggettivi). 1. Fermo restando quanto stabilito dall'articolo 4, comma 1, possono accedere alle tecniche di procreazione medicalmente assistita coppie di maggiorenni di sesso diverso, coniugate o conviventi, in età potenzialmente fertile, entrambi viventi. Equità nella PMA: quale direzione? La PMA è tecnica in continua evoluzione, ma ormai codificata nella sua applicazione di base e stabile nei suoi risultati clinici, bisogna quindi distinguere i costi della ricerca nei centri all avanguardia dai costi dell applicazione della tecnica di base nei centri diffusi sul territorio, ove non si fa ricerca. Ovviamente con la sua diffusione sono diminuiti i costi dei materiali di uso comune e delle attrezzature di base, e mentre il principio di equità si amplifica con la diminuzione dei costi, la ricerca si evolve in due direzioni: 1. adozione di tecniche le più semplici possibili con costi accessibili 2. individuazione di tecniche, generalmente più costose, che possano contribuire a migliorare le probabilità di gravidanza 15

16 Equità nella PMA: quale direzione? Per diminuire i costi globali della FIV una linea di comportamento è ricorrere alla stimolazione soffice, comunque con la possibilità della crioconservazione (meno farmaci, meno disagi per le donne) e/o minimizzare i costi del laboratorio: con la procedura WE IVF, sviluppata all Università di Genk in Belgio nel rispetto delle procedure secondo le direttive europee di qualità, un ciclo di FIV costa meno di 200 Euro. L interessante è che, sviluppata in Belgio, è stata proposta per il Terzo Mondo. Payne D. e al., Hum. Reprod., 2012; ; Groen H. e al., Hum. Reprod., 2013; 28: ; Van Blerkom J. e al., Reprod. Biomed. Online, 2014; 28: Equità nella PMA: quale direzione? L altra linea di ricerca al fine di aumentare le probabilità di gravidanza per ET è ricorrere a una stimolazione convenzionale (più farmaci, più disagi) con molti oociti a disposizione, molti embrioni e ev. crioconservazione e incrementare le manipolazioni dell embrione e i costi del laboratorio, ad esempio con la coltura a blastocisti o con indagini citogenetiche (che da sole costano sui 4500 Euro) + il transfer di blastocisti crioconservate. Chung M.K e al., Molecular Cytogenetics 2013; 6:22-5 Martin J. e al., Fertil. Steril. 2013; 99:

17 An economic analysis comparing IVF with single embryo transfer and IVF with modified natural cycle to IUI with hyperstimulation (the INeS trial) In uno studio caso-controllo randomizzato in caso di sterilità inspiegata e fattore maschile moderato l inseminazione intrauterina fino a sei cicli con iperstimolazione mostra uguale efficienza, impiega minore tempo e ha costi nettamente inferiori dei due tipi di FIV, almeno fino a livello di gravidanza in regolare evoluzione. Si attendono i risultati in termini di gravidanze multiple, che possono cambiare l incidenza dei costi e quindi il rapporto costo/beneficio Tjon-Kon-Fat RI e coll., Hum. Reprod. 2013, 28 Suppl. 1, O-171 Diminuire i costi della PMA: procedimenti più semplici? Haagen E.C. e al., Hum. Reprod. 2013; 28: Guideline adherence is worth the effort: a costeffectiveness analysis in intrauterine insemination care. Pandian Z. e al., Hum. Reprod. Update, 2013; 19:431 IVF for unexplained infertility Non ci sono dati per sostenere la superiorità di IVF verso un atteggiamento di attesa, IU da sola o con stimolazione. I medici e la coppia dovrebbero bilanciare la natura invasiva di IVF e i relativi costi con le probabilità di successo delle altre terapie 17

18 Diminuire i costi della PMA: procedimenti più semplici? Allersma T. e coll., Cochrane Database Syst. Rev Natural cycle in vitro fertilisation (IVF) for subfertile couples Groen H. e al., 2013; 28: Modified natural cycle versus controlled ovarian hyperstimulation IVF: a costeffectiveness evaluation of three simulated treatment scenarios Verso un Utilizzo Ottimale della PMA nel 2020 Optimal in vitro fertilization in 2020 should reduce tratment burden and enhance care delivery for patients and staff Gameiro S. e coll., Fertil. Steril. 2013; 100: Bisogna accrescere il coinvolgimento e la collaborazione a tutti i livelli sui consigli preconcezionali e sulle iniziative che conducano a consapevolezza della condizione di fertilità e sulla sua durata Bisogna offrire interventi diretti a modificare gli stili di vita inadeguati che sottostanno a molte condizioni di sterilità Bisogna includere procedure in grado di minimizzare il peso psicologico della PMA 18

19 Assisted Reproduction: A comparative review of IVF Policies in two pro-natalist countries Balabanova E. e Simonstein F., Health Care Analysis 2010; 18: Le politiche sulla riproduzione sono diventate mezzi sempre più importanti per i governi che cercano di affrontare la sfida demografica creata dalla combinazione di bassa fertilità e alte aspettative di vita. La tensione tra lo stato e il mercato in questo campo è alta in tutti i paesi del mondo per le scarse risorse e l importanza dei temi correlati alla salute. Qui si confronta l approccio al problema in due stati in cui viene favorita a livello politico la natalità: Israele e la Bulgaria. Lo studio considera quali interessi persegue la pratica della PMA in questi paesi e come è influenzato il benessere delle donne. Assisted Reproduction: A comparative review of IVF Policies in two pro-natalist countries Balabanova E. e Simonstein F., Health Care Analysis 2010; 18: Per le molte donne che non riescono ad avere un figlio con la PMA in Israele, il dover andare avanti a tentare può costituire un incubo. La cultura della perseveranza, incoraggiata dalle cliniche, può funzionare per alcune, non certo per molte. Queste donne possono sentirsi intrappolate, ma anche incapaci di dir di no alla tecnologia. Il tutto mentre aumentano di peso, lamentano il distacco del partner e la perdità di intimità sessuale, la carriera rovinata dal tempo speso a sentirsi malate per i trattamenti. Permettere a una donna di affrontare tanti trattamenti di PMA quanti vuole (non importano le conseguenze in termini di famiglia, lavoro, salute), può infine comportare per la donna anche di doversi accollare la colpa del fallimento. 19

20 Assisted Reproduction: A comparative review of IVF Policies in two pro-natalist countries Balabanova E. e Simonstein F., Health Care Analysis 2010; 18: In Bulgaria l approccio alla PMA è completamente commerciale. Questo è tipico nei paesi post-comunisti, dove i proprietari delle cliniche sono gli stessi dottori, che non si curano del conflitto di interesse che sottosta al loro far parte della Commissione Medica Statale che, in base alla normativa, decide quali cliniche e quali farmaci finanziare e quali pazienti trattare (fino al 2010 erano solo 1200 le pazienti trattabili all interno del finanziamento statale) I tentativi vengono spesso espletati senza diagnosi precedente, con i farmaci più costosi sovente poco appropriati per le pazienti. Inoltre non vengono descritti, se non in modo contraddittorio e incompleto, i risultati. Assisted Reproduction: A comparative review of IVF Policies in two pro-natalist countries Balabanova E. e Simonstein F., Health Care Analysis 2010; 18: I riscontri di questa revisione indicano che, occupandosi solo dei prodotti (il numero dei successi), le valutazioni e le analisi dei sistemi sanitari troppo spesso perdono di vista il punto cruciale degli esiti, cioè gli effetti della politica sulla cultura, la reale esperienza delle famiglie e in particolare delle donne. Nei casi illustrati è cruciale sottolineare il problema delle donne per il bene delle donne stesse in quanto in entrambi i paesi il loro benessere è compromesso ed è secondario a scopi ed obiettivi politico/demografici e commerciali. Questo è importante in quanto spesso Israele è preso come esempio da seguire per la generosità verso le donne. In Bulgaria invece semplicemente le donne che ne avrebbero bisogno non possono permetterselo. In entrambi i paesi non si focalizza l attenzione sugli effetti negativi sulle donne. 20

21 Assisted Reproduction: A comparative review of IVF Policies in two pro-natalist countries Balabanova E. e Simonstein F., Health Care Analysis 2010; 18: I principi etici di fare del bene, non fare del male, di autonomia e di giustizia per quanto riguarda la PMA non sono soddisfatti in questi due paesi, per quanto per differenti ragioni. L applicazione della PMA dovrebbe includere una più chiara nozione di giustizia, attirando l attenzione su come le politiche possano essere più eque, in particolare nel contesto della distribuzione delle risorse. Poiché non c è un sola idea di giustizia, c è un mercato globale della PMA che ne emerge (turismo riproduttivo e commercio mondiale di oociti per riproduzione e ricerca). Questo studio suggerisce che c è bisogno di approfondite e comparative valutazioni delle diverse politiche sulla PMA, su come vengono messe in atto e come incidono a livello nazionale e internazionale. How should we assess the safety of IVF technologies? La tecnologia apporta nuove opportunità e nuove sfide. Le opportunità comprendono l introduzione di nuove procedure efficienti al fine di migliorare i successi e ridurre lo stress ai pazienti, ridurre i rischi per tutti i soggetti coinvolti, favorire il transfer singolo. Le sfide consistono nell essere sicuri che queste tecnologie siano veramente efficienti e soprattutto sicure (safe) usando test preclinici, trials clinici e studi di follow-up delle donne e dei nati, anche con registri nazionali Brison D.R. e coll., RBO 2013; 27:

22 Assisted reproductione and reproductive rights. The case of in vitro fertilization Blank RH, Politics Life Sci. 1997; La IVF e le tecniche correlate si sono trasformate troppo rapidamente e facilmente dalla condizione di esperimento a quello di terapia, nonostante l evidenza suggerisca come mandatoria una attenta precauzione. Sfortunatamente, la rapida diffusione della IVF ha preceduto piuttosto che seguito l attestazione di evidenza del suo ruolo nell ampliare i diritti riproduttive delle donne e delle coppie. Le risorse sanitarie potrebbero essere piuttosto dirette verso la prevenzione dei problemi di sterilità e verso la ricerca sulle sue cause. Beato il tempo in cui i grandi ascoltano i piccoli, perché in quella generazione i piccoli ascolteranno i grandi (Talmud) 22

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