Pay for outcomes: scenari e prospettive. Silvio Brusaferro

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1 Pay for outcomes: scenari e prospettive Silvio Brusaferro

2 L intervento Creare valore nei sistemi sanitari Misurare il valore I PPDTA Il ruolo del paziente pay for perfomance e pay for outcomes Verso nuovi modelli

3 L intervento Creare valore nei sistemi sanitari Misurare il valore I PPDTA Il ruolo del paziente pay for perfomance e pay for outcomes Verso nuovi modelli

4 Noi, Stati membri e partner, crediamo che Investire nella salute è investire nello sviluppo umano, nel benessere sociale e nella ricchezza Oggi è inaccettabile che la gente si impoverisca a causa delle malattie I sistemi sanitari sono molto più che erogatori di cure, e includono la prevenzione delle malattie, la promozione della salute, e si sforza di influenzare gli altri settori per indirizzare verso le attività sanitaria le loro politiche Il buon funzionamento dei sistemi sanitari è essenziale per migliorare la salute: un sistema sanitario consolidato salva le vite; perciò, I sistemi sanitari hanno bisogno di dimostrare le buone performance

5 Fonti di inefficienza nei servizi sanitari USA Pagamento per unità di servizi piuttosto che per episodi di malattia o risultati in salute Incentivi finanziari che remunerano l inefficienza (complicanze o riammissioni) Mancanza di informazione sui costi ed incentivi per i pazienti Poca attenzione ai costi sociali Non completa valorizzazione delle abilità professionali degli infermieri Mancanza di sistemi e processi uniformi per assicurare cure sicure e di alta qualità Flussi di pazienti irregolari che provocano sovraffollamento, cure subottimali e sprechi

6 Fonti di inefficienza nei servizi sanitari USA Attenzione insufficiente alla prevenzione, alle disparità, alle cure primarie, e ai risultati a lungo termine Erogazione frammentata e non coordinata, senza continuità di cura Mancanza di informazioni sui costi, sulle performance, sull efficacia, sulla qualità, e sugli esiti Incertezza scientifica sull efficacia e sui costi dei nuovi test e trattamenti Credenza che una maggior quantità di assistenza garantisca risultati migliori Premio a inventori ed imprenditori per possibili vantaggi di performance più che per riduzione dei costi

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8 MINISTERO DELLA SALUTE, Regolamento recante: "Definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all assistenza ospedaliera, in attuazione dell'articolo 1, comma 169, della legge 30 dicembre 2004, n. 311" e dell articolo 15, comma 13, lettera c), del decreto-legge 6 luglio 2012, n. 95 convertito, con modificazioni dalla legge 7 agosto 2012, n. 135.

9 Standard generali di qualità Valutazione e miglioramento continuo delle attività cliniche Misurazione della performance clinica e degli esiti Audit Clinico Valutazione della qualità percepita dell assistenza dai cittadini/pazienti Documentazione sanitaria, Comunicazione, informazione e partecipazione del cittadino/paziente Integrazione dei sistemi informativi di carattere gestionale che sanitario Disponibilità delle informazioni da rendere ai cittadini via web o con altri metodi di comunicazione Procedure di comunicazione con i pazienti per il coinvolgimento attivo nel processo di cura Formazione continua del personale Rilevazione e valutazione sistematica dei bisogni formativi, con particolare attenzione alla introduzione di innovazioni tecnologiche ed organizzativo nonché all inserimento di nuovo personale Valutazione dell efficacia dei programmi formativi attuati.

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11 Oggi i sistemi pagano per volume piuttosto che per valore e noi otteniamo quello per cui paghiamo: più esami, più procedure, più visite. 3 elementi chiave hanno trasformato altri settori: - la standardizzazione - la misurazione - il reporting 3 elementi x il valore nell assistenza sanitaria: - Il disegno organizzativo; - il processo - I suoi costi nel tempo Il riportare pubblicamente dei dati sulle perfomance rispetto a processi ed esiti standardizzati lungi dall indebolire il sistema aiuterà a trasformare le nostre realtà in comunità alla ricerca del miglioramento continuo

12 Il concetto di valore nell assistenza sanitaria (value in healthcare) (Michael Porter) In qualsiasi campo, migliorare la performance e accountability dipende dall avere degli obiettivi condivisi che uniscono gli interessi e le attività di tutti i soggetti interessati (stakeholders) Il concetto di valore si riferisce al risultato raggiunto in rapporto al costo richiesto Definire e misurare il valore è essenziale per comprendere la performance di qualsiasi organizzazione e per oreintare il miglioramento continuo Nella assistenza sanitaria, il valore è definito come l esito in termini di salute per il paziente raggiunto per ogni dollaro speso.

13 Sei A r e e Di M i s u r a D e l l a Q u a l i t à Aree Sicurezza Esperienza e risultati incentrati su paziente e operatore Coordinamento Assistenziale Assistenza clinica Salute della popolazione o della comunità Efficienza e riduzione dei costi Indicatori Sicurezza del paziente,condizioni correlate all assistenza Esperienza del paziente, esperienza dell operatore, risultati riportati dal paziente Indicatori di Ammissione e Riammissione, indicatori di coordinazione assistenziale, comunicazione del provider Assistenza acuta, assistenza cronica, prevenzione, indicatori di processo e risultati Comportamenti salute-correlati, accesso all assistenza, determinanti di salute, disuguaglianze Indicatori di spesa annuale(p.e. spesa procapite), indicatori del costo degli eventi, quality to cost ratio

14 L intervento Creare valore nei sistemi sanitari Misurare il valore I PPDTA Il ruolo del paziente pay for perfomance e pay for outcomes Verso nuovi modelli

15 Breast cancer sopravvivenza Grado di guarigione / salute Tasso di sopravvivenza (1 anno, 3, anni, 5 anni, oltre) Remissione / Stato funzionale Conservazione del seno Esiti chirurgici Tempo di guarigione / ritorno alla vita normale Disutilità nel processo di assistenza Sostenibilità della guarigionne nel tempo Conseguenze a lungo termine Tempo alla remissione Tempo per raggiungere lo stato funzionale ed estetico ICA, Nausea, vomito, neutropenia febbrile, Depressione, ecc. Ricadute Sostenibilità dello stato funzionale Incidenza di un secondo cancro primitivo Plessopatia brachiale Osteoporosi prematura

16 Misurare, Standardizzare, Riportare Tracer di sistema e Tracer individuale TRACER INDIVIDUALE TRACER DI SISTEMA Processi, sistemi, strutture Controllo Infezioni Gestione Farmaci Utilizzo dei dati Ambiente di Cura Altro

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19 Bassa efficienza Bassa mortalità Alta efficienza Bassa mortalità Bassa efficienza Alta mortalità Alta efficienza Alta mortalità

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23 AMPIE STRATEGIE Ridurre il burden delle patologie prevenbili Rendere l erogazione dell assistenza più efficiente Ridurre i costi non clinici delle organizzazioni sanitarie che non contribuiscono all assistenza al paziente Promuovere a tutti i livelli le decisioni basate sul valore

24 L intervento Creare valore nei sistemi sanitari Misurare il valore I PPDTA Il ruolo del paziente pay for perfomance e pay for outcomes Verso nuovi modelli

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26 Viene classificato come CPW se risponde al criterio 1 e almeno a 3 dei rimanenti Criteri adottati per classificare un Clinical PathWay (CPW) 1. L intervento è un piano strutturato multidisciplinare per cura ed assistenza 2. L intervento è utilizzato per veicolare la traslazione di linee guida ed evidenze nelle strutture locali 3. Sono specificati I passaggi necessari per il trattamento/assistenza in un piano, percorso, algoritmo, protocollo o altra sequenza di azioni 4. L intervento prevede ha una scanzione temporale o una porgressione basata su criteri 5. L intervento mira a standardizzare cura/assistenza per uno psecifico problema, procedura o episodio di cura

27 Percorsi Preventivo Diagnostico Terapeutico Assistenziale Punti importanti: Organizzazione focalizzata sul paziente Coordinamento del percorso Comunicazione con il paziente e la famiglia Collaborazione tra i professionisti Monitoraggio e follow-up del processo (indicatori)

28 The Cochrane Collaboration I Clinical pathways sono associati con Riduzione di complicanze intraospedaliere Migliore compilazione della documentazione sanitaria Senza impattare su Durata della degenza Costi ospedalieri

29 Cosa ci dice la letteratura scientifica Variabili positivamente associate con l utilizzo dei Clinical Pathways Riduzione variabilità dei processi Riduzione delle complicanze ospedaliere (mediche, infezioni delle ferite, lesioni da decubito) Riduzione della durata della degenza Miglior adesione nell applicazione di linee guida e protocolli Miglior soddisfazione e coinvolgimento attivo dei pazienti Miglior coordinamento delle cure Migliore gestione dei conflitti Riduzione del rischio di burnout

30 L intervento Creare valore nei sistemi sanitari Misurare il valore I PPDTA Il ruolo del paziente pay for perfomance e pay for outcomes Verso nuovi modelli

31 Il problema dalla alfabetizzazione sanitaria (health literacy) La alfabetizzazione sanitaria (Health Literacy) viene definita come il grado in cui un individuo ha la capacità di ottenere, elaborare e comprendere informazioni di base sulla salute e sui servizi ad essa correlati per poter adottare scelte appropriate

32 Il problema dalla alfabetizzazione sanitaria (health literacy) L US Department of Health and Human Services nel rapporto Healthy People 2010 sottolinea che la alfabetizzazione sanitaria include la abilità di comprendere istruzioni relative a prescrizioni di farmaci, spostamenti di appuntamenti, opuscoli informativi, consensi informati, indicazioni del medico L alfabetizzazione sanitaria non richiede semplicemente di sapere leggere ma anche allo stesso tempo di ascoltare e saper prendere delle decisioni riferite a problemi di Salute

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34 Lo La studio esperienza suggerisce del la paziente necessità è di positivamente considerare : associata con: L esperienza Outcome di del salute paziente L efficacia Adesione clinica a trattamenti raccomandati La sicurezza del paziente Adesione a misure d prevenzione ( screening) Come Uso un dei insieme servizi strettamente sanitari correlato Riduzione eventi avversi

35 Persone attivamente coinvolte rispetto alla propria salute dai servizi sanitari: tendono ad avere migliori esiti emergono evidenze sui minori costi

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37 Ruolo attivo dei pazienti e costi dei sistemi sanitari

38 Nel 2008 il gruppo di Lewin ha stimato un risparmio di 9 miliardi di dollari in 10 anni adottando programmi per decisioni condivise per 11 procedure Nel 2012 il Group Health nello stato di Washington ha eviendeziato risparmi dal 12 al 21% in 6 mesi adottando sistemi di aiuto nella decisione per pazienti da sottoporre ad artroprotesi di anca e ginocchio

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40 L intervento Creare valore nei sistemi sanitari Misurare il valore I PPDTA Il ruolo del paziente pay for perfomance e pay for outcomes Verso nuovi modelli

41 Dal fee for service al pay for performance Scelta di abbandono del sistema fee for service in quanto antieconomico e controproducente per i malati (es. problema degli esami non appropriati). Introdotto nel 2004 in UK il modello pay for performance : incentivi finanziari tramite il miglioramento degli standard di qualità delle cure. Negli ultimi anni il modello è stato rivisto alla luce dei dati disponibili.

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43 Valutazione Pay-for-Outcomes (P40) Outcomes derivati dai processi e dalle pratiche scelte dall organizzazione Pay-for-Performance (P4P) Adesione a clinical pathways e a standard previsti per determinati processi di cura Esempio Confronto diversi ospedali rispetto alla riduzione di riammissioni in ospedale per complicanze dopo primo ricovero con stessa diagnosi Rispetto di linee guida nella gestione di una determinata patologia (es. sindrome coronarica acuta)

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45 Effetti potenziali indesiderati Visione a tunnel (interesse solo per le performance incentivate) Selezione inversa (si evitano i pazienti più complessi) Erosione (riduzione della motivazione intrinseca alla qualità propria delle professioni sanitarie) Inequità (incentivi che anche non volutamente escludono dei gruppi svantaggiati) Super compensazioni (i gruppi che raggiungono migliori performance vengono eccessivamente premiati) Tecniche opportunistiche per il reporting o sua falsificazione

46 Se gli investimenti per raggiungere l obiettivo rendono difficile il raggiungimento dello stesso può diventare conveniente accettare semplicemente la penalità. Es. variazioni casuali della casistica L obiettivo è quello di ridurre l incidenza della infezioni ma gli effetti non sono scontati Si tratta per esempio di non utilizzare le possibili risorse da pagare in penalità per l erogazione di servizi Le risorse non spese come verranno allocate nel sistema.

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49 Ashish K. et al, The long term effect of premier pay for performance on patient outcome N Engl J Med 2012;366:

50 Il Pay-for-Performance (P4P): alcuni limiti. Si basa sull assunto non provato che il risultato di buoni processi siano sempre e solo buoni outcome, indipendentemente da altre variabili (es. organizzazione, risorse, logistica). La performance in specifici aspetti del processo assistenziale non dà informazioni sulla performance in altre componenti del medesimo processo. Una misura globale del valore dovrebbe descrivere molte delle dimensioni della competenza professionale (comunicazione, empatia, conoscenza, capacità tecniche, ragionamento clinico, valori, valutazione dei benefici a livello individuale e di comunità).

51 Principles for a successful P4O

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54 L intervento Creare valore nei sistemi sanitari Misurare il valore I PPDTA Il ruolo del paziente pay for perfomance e pay for outcomes Verso nuovi modelli

55 Non c è nulla di permanente ad eccezione del cambiamento Eraclito

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57 IOM Raccomandazioni Elementi fondativi L infrastruttura digitale L utilità del dato Politiche e ambiente a supporto Incentivi finanziari Trasperenza nelle performamce Leadership estesa Obiettivi per il miglioramento dell assistenza Supporto alle decisioni cliniche Assistenza centrata sul paziente Legami con la comunità Continuità delle cure Ottimizzazione dell operatività

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60 Investire in leadership, formare i leader La leadership è una chiave essenziale per la gestione dei sistemi complessi La leadership ha una dimensione etica personale comunità Leader si può diventare attraverso un percorso formativo È opportuno investire in leadership diffusa piuttosto che su singoli leader Ci vuole tempo!

61 Programmazione e risorse: cosa sappiamo l investimento in salute è il presupposto per la crescita e lo sviluppo di un paese; l investimento nei sistemi sanitari ritorna alle comunità locali in larghissima parte; gli investimenti nella prevenzione sono quelli che più pagano in termini di ritorno per euro investito; le organizzazioni che si sono differenziate a rete ( con diversa intensità di assistenza e differenziazione dei ruoli) garantiscono buona qualità del servizio e buon controllo della spesa; qualità e sicurezza riducono i costi oltre a mortalità e morbosità;

62 Programmazione e risorse: cosa sappiamo il pagamento basato sullo storico e l approccio per prestazioni non garantiscono gli esiti ne il controllo della spesa; i modelli organizzativi a canne d organo tendono a ridondanze con moltiplicazione dei costi; Nei sistemi complessi i tagli lineari difficilmente funzionano e possono portare a scenari poco o per nulla prevedibili sul piano dei bilanci, della equità e della salute; paziente come figura attiva per la propria salute e cittadino come supporto in una rete sociale sono poco esplorati ma dal grande potenziale anche economico

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64 «il nostro SSN è pienamente compatibile anche con una prospettiva di maggiore selezione e contenimento della spesa pubblica a patto che ( ) ci sia ricerca di soluzioni razionalizzatrici e innovative. Roma 11 dicembre 2012 Presentazione della Relazione sullo stato sanitario del Paese Grazie per l attenzione!

65 L eccellenza come dovere deontologico ordinario

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