ASPETTI IRRISOLTI DELL IDENTITÀ MEDICA TRA CRISI ATTUALE E PROSPETTIVE INTERNAZIONALI

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1 ASPETTI IRRISOLTI DELL IDENTITÀ MEDICA TRA CRISI ATTUALE E PROSPETTIVE INTERNAZIONALI Roma, 19 giugno 2009 GUIDO GIARELLI Facoltà di Medicina e Chirurgia Università Magna Græcia di Catanzaro

2 ?

3 Nessuno può negare che la medicina stia attraversando un periodo critico. Ma nessuno che conosca le difficoltà attuali non può non riconoscere che la crisi di quest area scientifica sia difficilmente risolvibile con semplici trucchi o modificazioni delle teorie esistenti. E necessario qualcosa di radicale che ci obblighi ad andare molto al di fuori dei limiti tradizionali di questo ramo della scienza. Nicola Dioguardi, 1984

4 UN MODELLO DI ANALISI CONNNESSIONISTA DEI SISTEMI SANITARI A LIVELLO MICRO: dimensione clinica A LIVELLO MESO: dimensione organizzativa A LIVELLO MACRO: dimensione strutturale

5 TREND SFIDE DILEMMI ETICI

6 LIVELLO MACRO: TREND RIFORME SANITARIE

7 3 FASI DI RIFORME I Fase: fine anni 70 - inizi anni 80 Contenimento dei costi a livello macroeconomico Budget globali prospettici Controllo spese di investimento Limitazioni onorari medici Restrizioni accessi formazione medica

8 II Fase: fine anni 80 - inizi anni 90 Efficienza microeconomnica Meccanismi di mercato Introduzione dei manager Incentivazioni di budget Responsabilità verso gli utenti

9 III Fase: fine anni 90 ad oggi Razionamento e definizione priorità Salute pubblica Assistenza primaria Managed care Valutazione delle tecnologie sanitarie Evidence based Medicine (EBM)

10 I COSTI SOCIALI DELLE RIFORME Commonwealth Fund International Health Policy Survey 5 paesi: Gran Bretagna, USA, Canada, Australia, Nuova Zelanda Dalla fine degli anni 90 insoddisfazione generalizzata del pubblico e preoccupazione crescente per il futuro

11 Grado di soddisfazione con il sistema sanitario VALUTAZIONE UK USA CAN AUS NZ molto soddisfatto abbastanza soddisfatto non molto soddisfatto per nulla soddisfatto FONTE: Commonwealth Fund International Health Policy Survey 2002

12 I 2 maggiori problemi con il sistema sanitario PROBLEMI UK USA CAN AUS NZ costi elevati cure copertura inadeguata dei servizi carenza di personale/ posti letto liste/tempi d attesa finanziamento governativo inadeguato FONTE: Commonwealth Fund International Health Policy Survey 2002

13 3 MODELLI DI SISTEMA SANITARIO: 1. assicurazioni private volontarie USA 2. assicurazioni sociali obbligatorie GER 3. servizio sanitario nazionale UK

14 IL MODELLO TRADIZIONALE U.S.A. DI SISTEMA SANITARIO ASSICURAZIONE MEDICARE/MEDICAID PAZIENTE EROGATORI FEE-FOR-SERVICE

15 CARATTERISTICHE MODELLO TRADIZIONALE FEE-FOR-SERVICE libera scelta del medico da parte del paziente libertà per il medico di prendere le decisioni cliniche e definire i modelli di assistenza sanitaria onorari definiti fra il medico ed il paziente senza intervento di terza parte pagamento sulla base di un onorario per prestazione ( fee-for-service ) pratica medica organizzata singolarmente o sulla base di piccoli gruppi per singole specialità associazione professionale (AMA) controlla ingresso nella e svolgimento della attività professionale

16 IL NUOVO MODELLO DELLA MANAGED CARE PAGATORE (imprese/stato) Managed Care Organization PAZIENTE EROGATORI

17 DIVERSI TIPI DI MANAGED CARE ORGANIZATIONS HMO PPO POS HEALTH MAINTENANCE ORGANIZATIONS PREFERRED PROVIDER ORGANIZATIONS POINT OF SERVICE PLANS

18 CARATTERISTICHE CHIAVE DELLE HMO una popolazione definita dalla adesione al piano assicurativo responsabilità contrattuale della HMO di erogare i servizi previsti dal piano assicurativo pagamenti fissi (mensili/annuali) pro-capite agli erogatori indipendenti dal grado di utilizzo dei servizi accettazione del paziente della restrizione della scelta fra gli erogatori controlli sulla pratica medica e sul riferimento dei pazienti un budget definito prospetticamente da cui dipende grado di rischio finanziario

19 TECNICHE DI MANAGED CARE MANAGED CARE = varietà di metodi di finanziamento e organizzazione dei servizi sanitari in modo integrato nel tentativo di controllare i costi controllando l erogazione dei servizi. J.K. Inglehart, New England Journal of Medicine incentivi finanziari tecniche di gestione dell attività clinica tecniche centrate sul paziente

20 INCENTIVI FINANZIARI rimborso pro-capite dei medici indipendenti dal volume di risorse utilizzate dal paziente rifiuto del pagamento del medico in caso di trattamento inappropriato bonus, penalità e trattenute per influenzare le modalità di riferimento del medico forme di condivisione del rischio finanziario per il medico

21 TECNICHE DI GESTIONE DELL ATTIVITÀ CLINICA (MICRO-MANAGEMENT) TECNICHE DI UTILIZATION REVIEW: - esame prospettico (pre-autorizzazione delle terapie) - esame concomitante (monitoraggio delle terapie) - esame retrospettivo (audit cartelle cliniche) - secondo parere obbligatorio (casi chirurgici) - esame fra pari (appropriatezza dei trattamenti) TECNICHE DI PROFILING: - del singolo medico (performance clinica) - di istituzioni sanitarie (ospedali, ecc.) - di singole tipologie di pazienti o malattie (pattern) TECNICHE DI DISEASE MANAGEMENT: - pacchetti assistenziali integrati - linee-guida

22 TECNICHE CENTRATE SUL PAZIENTE GATEKEEPING CASE MANAGEMENT LISTA D ATTESA E MONITORAGGIO PREVENZIONE PRIMARIA SELF CARE

23 QUALI CONSEGUENZE PER IL MEDICO U.S.A.? BUROCRATIZZAZIONE CORPORATIZZAZIONE DE-PROFESSIONALIZZAZIONE PROLETARIZZAZIONE

24 Negli USA non c è dubbio che sono le pratiche legate alla Managed Care che hanno influenzato la pratica medica. La sfida del contenimento dei costi ha dato avvio alla Managed Care. Ciò ha portato a restrizioni all interno della pratica sanitaria e a insoddisfazione e alienazione dei medici. Prof. Albert Wessen La gestione di questo sistema complesso ha spinto a ridurre la discrezionalità dei medici: molte decisioni non possono più prenderle autonomamente. Questo ha minato la loro immagine professionale, cioé la loro autostima riguardo alla loro capacità di decidere nel campo in cui sono specialisti: la salute Prof. Alvaro Tinajero Community Health Dept., Brown University, Providence

25 Io ero un pediatra e l avvento delle HMO ha portato molta più complessità nella pratica medica in ambulatorio. Ad esempio, se sto visitando un bambino per un esame generale e penso che abbia bisogno di farsi visitare da un oculista, col veccho sistema di fee for service avevo un mio specialista preferito e potevo mandarlo da lui; ora invece devo guardare il suo piano assicurativo, tenere una lista degli specialisti che trattano con la sua compagnia assicurativa e tutto è diventato incredibilmente più complesso. Inoltre ogni HMO avrà probabilmente moduli di spesa diversi e anche la burocrazia in ufficio ha acquistato molto più peso. Infine, i rimborsi per i medici sono sempre più bassi e e i medici stessi si sentoni bistrattati dalle HMO. Dr. Mark Horton, vicedirettore Public Health Office, Contea di Orange, California

26 Ci sono restrizioni incredibili e limiti a ciò che si può fare, bisogna passare attraverso dei supervisori che autorizzano il piano di cura. Nella maggior parte dei casi non c è cambiamento nella cura ma la burocrazia in mezzo è immensa e i soldi che la pagano giungono dal sistema stesso. Un secondo motivo d insoddisfazione è dovuto al fatto che si deve lavorare molto di più per un profitto minore: i pagamenti per chirurgia sono calati di almeno un terzo nell ultimo decennio mentre i costi della vita sono aumentati notevolmente. Quindi soprattutto nella mia specialità - chirurgia - ma anche in generale i medici erano considerati classe medio-alta e ora non è più così. Dr.Samuel E. Wilson, Primario di chirurgia, UC Medical Center e Presidente sezione della California dell American College of Surgeons

27 Quando le HMO hanno preso i soldi del premio (120 $ in media), e dato i 30 $ classici ai medical group, le HMO si ritengono al riparo da tutto. Da quei 30 $ i medical group devono decidere se il paziente deve andare da uno specialista, fare lastre, ecc. e questo è compito solo loro e non delle HMO. I 90 $ delle HMO pagano le medicine (e non tutte), e le spese ospedaliere, sempre ad un prezzo molto ridotto rispetto a quanto dovrebbero. In generale vedo pazienti morire per ritardi nelle procedure, nelle burocrazie. Vedo pazienti obbligati a operarsi quando non ne avrebbero avuto bisogno: ad esempio, se ti rompi un tendine, hai dieci giorni di tempo per riattaccarlo prima che s indurisca e si stabilizzi, ma ci vogliono giorni per avere l approvazione; e a quel punto non trovi un chirurgo perchè questi - e io non l ho ancora fatto - pongono un limite alle visite di HMO, diciamo tre pazienti al giorno, e allora ti trovi ad avere un

28 appuntamento dopo un mese. Il tendine si rovina e a quel punto devi lavorare molto di più per sistemarlo. La medicina si sta rovinando e le HMO non capiscono che stanno pagando di più a lungo termine: loro pagano per le spese ospedaliere, ma è il medical group che deve pagare le altre spese, il chirurgo, la terapia, da quei 30 $. Dr. John Alevizos, medico di famiglia e direttore del Irvine Medical Group, Tustin, California Per molti con il sistema pro-capite gli incentivi sono stati capovolti. Nell assistenza di base ciò è certamente un dato di fatto: prima più facevi e più guadagnavi, ora più fai e meno guadagni. Dr. Michael D. Prislin, medico di medicina generale, Irvine, California

29 ? MANAGED CARE

30 E IN EUROPA?

31 DUE MODELLI EUROPEI DI SISTEMA SANITARIO MODELLO BISMARCK MODELLO BEVERIDGE assicurazioni sociali obbligatorie finanziato con contributi paritari lavoratori/imprenditori copertura assistenziale quasi totale (98%) medico libero professionista con contratti collettivi rapporto prestazione e contribuzione servizio sanitario nazionale finanziato con fiscalità generale copertura assistenziale totale medico dipendente pubblico o libero professionista convenzionato salute come diritto e cura malati dovere dello Stato

32 RIFORMA DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE BRITANNICO NEL 1991 Creazione di un mercato interno attraverso la separazione fra purchasers e providers di servizi sanitari Possibilità per ospedali e servizi territoriali di divenire Trusts Possibilità per i medici di medicina generale (GP) di costituire dei gruppi di Fundholding Aumentare la libertà di scelta del paziente

33 LA NUOVA STRUTTURA DEL NHS DOPO LA RIFORMA DEL 1991 MINISTERO SANITÀ Autorità Trust sanitarie (90) (450) Gruppi GP GP Fundholders (16.940) (10.060) ACQUIRENTI FORNITORI

34 IL NUOVO NHS DEL GOVERNO BLAIR Dalla competizione alla cooperazione e concertazione Sostituzione dei GP Fundholding con Primary care Groups (poi Trusts) Creazione dei Trust Boards e focus sulla qualità Istituzione del National Institute for Clinical Excellence (NICE) e della Commission for Health Improvement (CHI) Superamento distorsioni e frammentazione del mercato interno mediante Health Improvement Programmes e Health Action Zones

35 IL NUOVO PROGRAMMA DI CLINICAL GOVERNANCE (Aprile 1999) Focus sul miglioramento continuo della qualità dell assistenza sanitaria Partecipazione obbligatoria per tutti i medici in attività locali di clinical audit e peer review Sviluppo professionale continuo mediante programmi di formazione permanente Introduzione di forme di valutazione obbligatoria per i medici operanti nel NHS Riconvalida obbligatoria dell abilitazione professionale ad intervalli regolari

36 MUTAMENTI NELLA PRATICA PROFESSIONALE Esperienza di contrattazione come GP fundholders positiva anche se limitata e problematica Problemi di concorrenzialità e conflitti con Autorità sanitarie distrettuali Rischio di effetti perversi dovuti agli incentivi alla riduzione dei costi Criteri di razionamento delle risorse più trasparenti Riduzione delle liste di attesa Creazione di un sistema diseguale a 2 livelli

37 Avevamo una pratica di fundholding e all inizio è stato molto difficile. Avevamo pochissimi dati statistisci e pochissimi dettagli su come basare la nostra definizione dei contratti. Ciò che facemmo molto rapidamente fu, mediante l uso appropriato del computer, di identificare dove avremmo potuto stabilire le nostre priorità, o qual era il nostro utilizzo medio di ciascuna delle diverse specialità e dei diversi ospedali. I nostri processi di contrattazione sono così divenuti molto accurati di fatto Dr. Bruce Lervy, GP, Swansea

38 Penso che il fundholding abbia avuto un effetto molto salutare più che sui GP sugli ospedali: ha costretto gli ospedali a guardare con più attenzione a ciò che fanno. Vi sono stati pochi GP fundholders qui, mentre c erano dei GP non-fundholders molto forti: erano un gruppo, non un gruppo formale, ma un insieme di non-fundholders coinvolti con l Autorità sanitarie nell attività di commissionamento ed è stata una cosa molto buona che i GP lavorassero con l Autorità Sanitaria. Dr. Anthony Morgan, Direttore Sanitario, Nottingham City Hospital

39 Penso che la sfida del nuovo sistema di Primary Care Group che diverranno Primary Care Trust è l aumentata importanza dell assistenza primaria nell ambito dei processi decisionali. Perchè credo che il GP sia spesso in stretto contatto con i suoi pazienti: il 70% della popolazione inglese visita il suo GP con una certa frequenza Dr. Richard Madeley, professore di Public Health, Queens Medical Centre

40 La maggior differenza fra PCG e Primary Care Trust è che questi ultimi diverranno organizzazioni autonome, cosicché dovranno sviluppare una struttura manageriale che effettivamente non hanno, una responsabilità che non hanno attualmente ed uno status contrattuale indipendente dei GP. Dr. Anthony Morgan, Direttore sanitario, Nottingham City Hospital

41 RUOLO DEL MEDICO NEL MANAGEMENT SANITARIO L esperienza del Fundholding ha sicuramente sviluppato le competenze manageriali di almeno una parte dei GP Nell ambito dei Trust, si è creata una partnership fra medici e manager ed una forte identità comune Nelle Autorità sanitarie, i medici di Sanità Pubblica agito da mediatori fra la comprensione del lavoro clinico e le esigenze dei manager per la gestione dei servizi

42 TREND LIVELLO MACRO: riforme sanitarie SFIDA: managerialismo DILEMMA ETICO: trade off qualità/equità

43 LIVELLO MESO: TREND RIDEFINIZIONE DELLA DIVISIONE DEL LAVORO SANITARIO

44 RIDEFINIZIONE DELLA DIVISIONE DEL LAVORO SANITARIO segmentazione professione medica deospedalizzazione e orientamento all assistenza primaria emergere professioni sanitarie diffusione medicine non convenzionali diffusione pratiche self help. self care, community care

45 LA DIVISIONE GERARCHICA DEL LAVORO SANITARIO medici specialisti medici generici e professioni alleate professioni paramediche (infermieri, ostetriche, tecnici sanitari,ecc.) occupazioni alternative marginali

46 LA NUOVA DIVISIONE DEL LAVORO SANITARIO DI TIPO FUNZIONALE assistenza assistenza assistenza self-care home care community primaria secondaria terziaria care care prevenzione/promozione diffusione informale cure terapia specificità formale

47 COMMUNITY HEALTH CARE 4 componenti-chiave: MANAGEMENT 1. profili assistenziali 2. équipe multiprofessionali 3. case management 4. sistema informativo integrato

48 TREND LIVELLO MESO: nuova divisione del lavoro sanitario SFIDA: fine dominanza medica DILEMMA ETICO: trade off autonomia/collaborazione

49 LIVELLO MICRO: TREND RIDEFINIZIONE DELLA RELAZIONE MEDICO-PAZIENTE

50 3 APPROCCI AL RAPPORTO MEDICO- PAZIENTE Modello PATERNALISTA Modello CONSUMERISTA Modello della PARTNERSHIP

51 MODELLO PATERNALISTA ruolo del paziente: utente passivo soggetto dominante: medico incontro terapeutico: relazione dominata da autorità medico relazione medico-paziente: basata su fiducia nell autorità professionale partecipazione ai processi decisionali: esclusivamente medica

52 MODELLO CONSUMERISTA ruolo del paziente: consumatore / cliente soggetto dominante: manager incontro terapeutico: relazione contrattuale relazione professionista-utente: libertà di scelta (exit) partecipazione ai processi decisionali: voice individuale (preferenze)

53 MODELLO DELLA PARTNERSHIP ruolo del paziente: co-produttore soggetto dominante: collaborazione medico-paziente relazione professionista-utente: processo interattivo e negoziato relazione professionista-utente: empowerment del cittadino partecipazione ai processi decisionali: persona e reti sociali

54 Problemi comunicazione medico-paziente Il proprio medico o lo specialista non ha: chiarito gli obiettivi della terapia aiutato a comprendere cosa occorreva fare chiesto l opinione del paziente sulla terapia motivato il paziente a fare ciò che occorreva fare discusso il peso emotivo della condizione di malattia dato risposta a domande importanti del paziente ottenuto la compliance del paziente alla terapia FONTE: Commonwealth Fund International Health Policy Survey 2002 UK USA CAN AUS NZ

55 TREND LIVELLO MICRO: ridefinizione relazione medico/paziente SFIDA: partnership DILEMMA ETICO: trade off autorità/empowerment

56 3 DILEMMI ETICI DEL MEDICO DEL XXI SECOLO LIVELLO MACRO qualità equità LIVELLO MESO autonomia collaborazione LIVELLO MICRO autorità empowerment

57 L etica non è esattamente la dottrina che ci insegna come essere felici, ma quella che ci insegna come possiamo fare per renderci degni della felicità Immanuel Kant, Critica della ragion pratica

58 Guido Giarelli IL MALESSERE DELLA MEDICINA Un confronto internazionale Franco Angeli Milano 2003

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