I pazienti pagano un caro prezzo per i tagli alla spesa sanitaria

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1 I pazienti pagano un caro prezzo per i tagli alla spesa sanitaria In molti paesi le misure di austerità introdotte per affrontare la crisi del debito stanno interessando in prima linea i servizi sanitari, ed in particolare quelli complessi e costosi dei trattamenti oncologici. E quanto scrive Anna Wagstaff, giornalista della rivista scientifica CancerWorld nell articolo pubblicato sul n. 49 (Luglio-Agosto), che ha intervistato medici di diversi paesi europei e rappresentanti di associazioni di pazienti, tra i quali Anna Costato, presidente di A.I.G. Associazione Italiana GIST Onlus, per capire quale impatto la crisi del debito europeo ha nella cura del cancro nei diversi paesi europei. Le risposte - novanta da 20 Stati membri - evidenziano un quadro davvero drammatico. L articolo originale in inglese si può leggere al link seguente: Traduzione a cura di A.I.G. Associazione Italiana GIST Onlus: I medici lanciano l'allarme sul prezzo che i pazienti oncologici stanno pagando per i tagli alla spesa pubblica. Nei paesi più duramente colpiti dalla crisi del debito in Europa, i servizi vengono ridimensionati in molte direzioni contemporaneamente: tagli del personale che lasciano alcune sale operatorie e servizi inattivi; i pazienti sono a volte nella impossibilità di ottenere i farmaci di cui necessitano, poichè le aziende farmaceutiche sospendono le forniture a causa di fatture non pagate - un problema che può essere aggravato da un crescente ri-export per cui i farmaci acquistati ad un prezzo inferiore negoziato dai governi colpiti dal debito trovano la loro strada sui mercati internazionali per essere venduti con più profitto. In Grecia - dice John Spiliotis, direttore del primo dipartimento di chirurgia e presidente del consiglio scientifico dell'ospedale dei tumori Memorial Metaxa al Pireo, Atene, sembra di lavorare in "condizioni di guerra". Il suo ospedale, ha visto un taglio del 50% del bilancio negli ultimi tre anni, mentre i ricoveri sono aumentati di oltre il 30%, con difficoltà nella gestione dei pazienti affetti da cancro. Le gravi carenze di personale, con un turnover di uno a dieci, hanno un impatto diretto sulla cura del paziente. All'ospedale Memorial Metaxa, due delle sei sale operatorie sono oggi inutilizzate, perché ci sono troppo pochi infermieri, con conseguenti lunghe liste d'attesa. Nei quattro principali ospedali oncologici e negli altri nove ospedali pubblici con apparecchiature di radioterapia, la lista d'attesa è di tre - quattro mesi. Con tempi d'attesa del genere è molto difficile proporre chemioradioterapia neoadiuvante a pazienti con cancro del retto. Per questo motivo il paziente deve spesso rivolgersi alla sanità privata, ma non tutti possono permetterelo "

2 Le forniture di farmaci essenziali nella cura del cancro, quali Taxotere, Temodal, Avastin, Herceptin e MabThera si stanno esaurendo, afferma Kathi Apostolidis, rappresentante e difensore dei diritti dei pazienti. Dice di andare per tutti gli ospedali e le farmacie di Atene alla ricerca di Zometa per un amico (il farmaco si usa per il controllo di metastasi ossee). Le aziende farmaceutiche stanno insistendo sul pagamento anticipato da parte degli ospedali e dell'assicurazione sanitaria pubblica, mentre le farmacie si rifiutano di fornire a credito medicinali ai pazienti. Sostiene che i pazienti sono tenuti in ostaggio nelle battaglie tra Ministero della Salute, aziende farmaceutiche e farmacisti. La grande preoccupazione è che a causa di problemi finanziari il 15-20% dei pazienti non consulti un medico. Confrontando i dati dal 2007 al 2009, -dicesembra che i malati di tumore vengano assistiti quando sono già ad uno stadio più avanzato rispetto a quanto avveniva tre anni fa, questo significa non solo che ci sarà un numero sempre più inferiore di personale che si deve prendere cura di un numero maggiore di pazienti, con minori risorse, ma, a causa dei ritardi, ci sarà una percentuale maggiore di pazienti che presenteranno tumori in fase avanzata, e, quindi, più complessi, più costosi da trattare e con più probabilità di essere fatali. Se la Grecia è senza dubbio al limite estremo della crisi del debito in Europa, purtroppo non è affatto da sola. In tempo di austerità la parola d'ordine prevalente è che la spesa pubblica va frenata ovunque. Anche se paesi come Spagna, Italia, Portogallo e Irlanda sono in prima linea, paesi come Francia, Belgio, Regno Unito e Paesi Bassi non sono molto indietro. Anche la Germania, che ha l'economia più forte in Europa, ha in programma di tagliare il debito del settore pubblico di 80 miliardi entro il Poiché la cura dei tumori rappresenta una parte considerevole della spesa sanitaria - con la sua necessità di approccio multidisciplinare alle cure, un uso massiccio di tecniche di imaging costose, e il ricorso a farmaci molto costosi, i servizi in oncologia sono sotto pressione come mai prima. Per i pazienti, che il più delle volte devono lottare per un rapido accesso ai migliori trattamenti, la questione più urgente diventa quella di capire fino a che punto, in quale misura le pressioni finanziarie sui servizi per il cancro nei paesi europei stiano interessando in prima linea la cura. ACCESSO AI FARMACI L'accesso a determinati farmaci contro il cancro sta cambiando in tutta Europa. In Portogallo, Fatima Cardoso, direttore dell'unità del tumore al seno presso il Cancer Centre Champalimaud di Lisbona, riferisce che alcune aziende farmaceutiche hanno iniziato a sospendere le forniture a ospedali che hanno fatto registrare ritardi nel pagamento delle loro fatture. Il governo è intervenuto nei casi in cui gli ospedali non avevano alternative, ma Cardoso si aspetta che questo problema peggiori. Alcuni medici sono stati costretti a mentire ai pazienti, perché non vogliono ammettere che

3 non ci sono soldi per pagare i farmaci di cui hanno bisogno - dice Cardoso - e cita il caso di una paziente le cui metastasi ossee, che causano forti dolori e aumentano il rischio di frattura, venivano lasciate non trattate. Le era stato detto che non c'erano dati sufficienti per sostenere l'uso di bisfosfonati, questo perché la gente non è abbastanza sincera da dire: lei dovrebbe prendere questo farmaco, ma non abbiamo i soldi per darglielo ". Anche in Portogallo come in Grecia, ospedali oncologici pubblici sono affollati di persone che hanno dovuto rinunciare a un'assicurazione medica privata. Ma anche coloro che conservano la loro assicurazione privata non possono più permettersi i farmaci di cui hanno bisogno, dice Cardoso. E cita l esempio del trastuzumab, il cui prezzo, anche dopo tanti anni che il farmaco è sul mercato, è così alto che l'assicurazione sanitaria privata copre a malapena il costo di un anno di trattamento, senza lasciare nulla per pagare la chemioterapia e gli altri trattamenti di cui i pazienti hanno bisogno. I pazienti in terapia adiuvante a volte compiono gesti estremi, come vendere la propria case per ottenere i soldi per un anno di trattamento. Ma se si deve andare avanti per molti anni, cosa si può fare? ". In Italia, Anna Costato, che è in trattamento per carcinoma mammario, ma è anche rappresentante dei pazienti affetti da GIST, in quanto madre di una ragazza con GIST pediatrico, riferisce che per accedere ai nuovi farmaci bisogna attendere molto tempo e ciò può dipendere in larga misura da dove uno vive. Questo perché le autorità sanitarie regionali hanno l ultima parola nel definire i farmaci che verranno rimborsati, cosi può essere limitato l accesso ad un nuovo farmaco anche dopo l'approvazione da parte dell'ema (Agenzia Europea per i Medicinali) e dell AIFA (l'agenzia Italiana del Farmaco). I pazienti con tumori rari sono particolarmente colpiti dalle misure legislative che regolano la prescrizione di farmaci per uso off-label. Costato ritiene che le misure, introdotte nel 2007, vengono ora usate in modo sbagliato per limitare l'accesso ai farmaci costosi. Porta gli esempi di sorafenib (Nexavar), dasatinib (Sprycel), e nilotinib (Tasigna), che sono raccomandati dalle Linee Guida NCCN (National Comprehensive Cancer Network) degli Stati Uniti per i pazienti con GIST che non rispondono più ai farmaci approvati per questa indicazione, ma in molte regioni d'italia i pazienti con GIST non hanno accesso a questi farmaci. La sua preoccupazione, inoltre, è che le pressioni finanziarie sui medici stanno facendo si che molti pazienti sentono di essere abbandonati. "Come rappresentante di molti pazienti con tumori metastatici, trovo scoraggiante vedere che anche alcuni buoni oncologi stanno diventando sempre più 'attenti' a spendere soldi per curare malati terminali di cancro." La loro principale preoccupazione sembra che non sia tanto quella di aiutarli a sopravvivere,

4 dice Anna Costato, quanto piuttosto quella di domandarsi quanto costerà?. "I medici dovrebbero stare dalla parte dei loro pazienti", afferma, "aiutandoli a ottenere trattamenti adeguati, battendosi nell'interesse del malato, se necessario. Dovrebbero lasciare la contabilità ad altri. In Francia, un paese che da tempo si vantava di essere in prima linea nell adottare nuovi farmaci antitumorali, l oncologo Jean-Yves Blay dice che le autorità attuano un approccio molto più restrittivo. Egli porta gli esempi dei farmaci pazopanib (Votrient) e mifamurtide, che sono stati entrambi respinti dalla Commission de Transparence (che in Francia svolge un ruolo nelle decisioni di rimborso), pur essendo stati accettati per il rimborso da parte del NICE nel Regno Unito, che ha la tendenza a fare una delle politiche più restrittive in Europa. La sua preoccupazione è che questo andare verso, ed oltre, i livelli di restrizione applicati dalla NICE inglese, non è accompagnato dalla stessa trasparenza, rendendo difficile comprendere o impugnare le decisioni. "Quello che non è chiaro in Francia è il 'processo'. Perché - ci si chiede - è stato respinto l uso di un farmaco? Ciò è particolarmente scioccante nel caso del farmaco mifamurtide, che migliora la sopravvivenza nell osteosarcoma, come è stato evidenziato in uno dei più ampi studi accademici, seppure con alcune questioni metodologiche. Questo è un composto che serve solo a circa 100 pazienti all'anno. Tuttavia, la decisione della commissione ha lasciato il farmaco in una sorta di limbo - nessuno in Francia può acquistarlo al di fuori del sistema e darlo ad un paziente, il che significa che noi accademici non possiamo nemmeno studiarlo ulteriormente. Non avevo mai visto prima una cosa simile in Francia, dice Blay". L Irlanda, intanto, ha più che raddoppiato la soglia che i nuovi farmaci devono superare per ottenere il rimborso. Nel mese di maggio, il valore di un addizionale QALY, (nr Il QALY Quality Adjusted Life Years è un unità di misura impiegata nell' analisi costi/qualità che combina insieme la durata della vita con la qualità della stessa ( che viene utilizzato come misura principale per decidere sul rimborso, è stato svalutato con decisione esecutiva da a un livello che per gli standard attuali è del tutto irrealistico per i nuovi farmaci antitumorali. Yervoy (ipilimumab) per il melanoma è stato recentemente approvato sulla base di un QALY che è stato negoziato verso il basso a partire da Nella migliore delle ipotesi sembra che i malati di cancro che vogliono accedere a nuovi farmaci debbano lottare per ottenerli, singolarmente, farmaco per farmaco. Gli intervistati dei diversi paesi hanno anche menzionato la possibilità sempre più limitata per l'esecuzione di studi clinici - con tutti i vantaggi connessi in termini di miglioramento degli standard di cura e di accesso precoce ai farmaci, a causa di un approccio più restrittivo a nuovi farmaci.

5 LIVELLI E QUALITA' DEL PERSONALE La carenza di personale e/o dequalificazione dei ruoli, a causa dei tagli di bilancio costituiscono un altro problema citato da molti intervistati. In Portogallo, i tempi di attesa per la radioterapia negli ospedali pubblici sono stati al centro delle notizie della stampa, perché c è poco personale per far funzionare le apparecchiature a pieno ritmo. I pazienti sono grandemente frustrati, dice Cardoso, e aggiunge che a causa di un ritardo di tre mesi, per effettuare la radioterapia una sua paziente con metastasi ossee alla colonna vertebrale ha sviluppato la leptomeningocarcinomatosi, ed è in fin di vita a 37 anni. Cardoso ritiene che la mancanza di personale sia anche una causa importante della carenza di servizi resi ai pazienti oncologici. Anna Costato parla di una diminuzione costante, in Italia, del numero di infermieri, e di una una riduzione del numero dei posti letto negli ospedali e della durata dei ricoveri ospedalieri. Le cure che i pazienti ottengono una volta lasciato l'ospedale sono in gran parte fornite da personale non specializzato e mal pagato, il che si ripercuote sulla qualità delle cure. Le assunzioni di personale in ospedale sono in realtà bloccate - dice; ciò comporta tempi più lunghi di attesa per la TAC e per la risonanza magnetica e per le consultazioni con gli oncologi. Massimo Conio, gastroenterologo di Sanremo, Italia, riferisce analogo aumento dei tempi di attesa per gli interventi chirurgici. Altri intervistati parlano di carenze di personale che incidono sull'accesso alle terapie di supporto, " riducendo la possibilità di sostenere la qualità della vita dei bambini e delle famiglie" Ingrid Kössler, sostenitrice dei pazienti con cancro al seno, impegnata in Svezia nella Sweden s National Cancer Control Strategy (Strategia Nationale di Controllo del Cancro), manifesta analoghe preoccupazioni sul crescente utilizzo di assistenti infermieri meno specializzati, al posto di infermieri specializzati. L assunzione di personale è così ridotto, dice, che gli ospedali hanno dovuto fare affidamento su allieve infermiere per coprire le assenze durante le vacanze estive. Quest'anno le allieve infermiere si rifiutano di lavorare, a meno che non siano pagate con uno stipendio intero, non è chiaro come ciò sarà risolto. Uno scandalo, che ha riguardato oltre 60 pazienti affetti da melanoma a Gothenburg, ai quali è stato detto, erroneamente, di non avere il cancro, ha messo i riflettori sullo stress che la medicina personalizzata sta producendo nei dipartimenti di patologia. I Patologi sottolineano che è stato loro richiesto di effettuare un numero maggiore di test per molti tipi di pazienti rispetto a quelli effettuati qualche anno fa, e, visto il numero attuale di

6 personale, hanno difficoltà a farvi fronte. Anche se la Svezia non è uno dei paesi più colpiti dalla crisi del debito, dice Kössler, a causa dell'invecchiamento della popolazione, mentre da una parte il cancro e altre malattie croniche legate all'età stanno aggravando i costi del bilancio sanitario, dall'altra ci sono solo due persone che lavorano - e pagano le tasse - per ogni pensionato, a fronte di un rapporto di cinque-a-uno di pochi decenni fa. Un'economia stagnante non aiuta. Commenti dall Irlanda indicano una riduzione del numero degli operatori sanitari coinvolti nelle prestazioni della cura del cancro, compreso il sostegno psicologico. Nel Regno Unito, gli intervistati parlano di riduzione delle visite di follow-up e di tagli al personale infermieristico, responsabile dell assistenza specialistica di senologia, tagli agli infermieri di sala operatoria, e al personale amministrativo necessario per liberare i clinici dalle funzioni burocratiche. Il personale infermieristico ha detto chiaramente, in una recente conferenza, che l'assistenza clinica viene direttamente colpita dalla riduzione del personale, nonostante le assicurazioni del governo in senso contrario. Nei Paesi Bassi i tagli al personale stanno riducendo l assistenza domiciliare. Anche in Spagna gli intervistati lamentano liste d'attesa più lunghe per indagini diagnostiche e consultazioni con uno specialista, così come maggiori restrizioni per l accesso alle cure sanitarie domiciliari. Anche se è difficile da quantificare, è chiaro che i livelli di organico vengono lentamente erosi. Tagli del 10-20% sono previsti per il personale ospedaliero che non è dipendente statale (circa la metà della forza lavoro). Ma Eugenia Trigoso, un infermiere specializzata in ematologia pediatrica a Valencia, ritiene che il peggio forse deve ancora venire. Con l'economia della Spagna esposta a una crisi che sembra non avere fine in vista, dice, la preoccupazione reale è per ciò che non sappiamo. "Ogni Venerdì c'è una riunione di gabinetto e non abbiamo notizie su quello che il governo sta per fare. E' davvero difficile ciò che sta accadendo in questo periodo. " COSTI E BENEFICI PER I PAZIENTI Le risposte al sondaggio hanno anche indicato che ai pazienti, in molti paesi, è stato chiesto di pagare di più per l assistenza e/o di rinunciare ad alcuni dei benefici sociali che ricevono. In alcuni casi il contributo aggiuntivo è di pochi euro per visita ospedaliera, in altri casi si teme che gli oneri aggiuntivi possano avere un vero impatto negativo, come risulta dai casi in cui i pazienti hanno una diagnosi tardiva, perché hanno differito la visita

7 col proprio medico, o come quando il paziente, per ragioni economiche, rinuncia a farmaci o a servizi che potrebbero aiutarlo. Molti paesi, tra cui Spagna, Portogallo, Regno Unito e Paesi Bassi, stanno riducendo il rimborso delle spese di trasporto per le visite ospedaliere. Nei Paesi Bassi, l oncologa Elisabeth de Vries riferisce che i pazienti che richiedono di accedere alla fisioterapia ora devono pagare a proprie spese i primi 20 trattamenti, a 30/sessione, nonostante i pazienti con problemi cronici siano esentati da tale pagamento. Le spese per il dietista possono essere rimosse dalla lista del rimborso, ed i pazienti devono ora pagare molti dei farmaci di cui hanno bisogno per far fronte agli effetti collaterali del trattamento. Sta diventando sempre più comune vedere pazienti che rinunciano all'uso di parrucche, perché queste non sono più rimborsate integralmente. Problemi simili vengono riferiti anche in Irlanda. Tagli e restrizioni dei benefici previsti per i malati oncologici sembrano essere una caratteristica comune in molti paesi europei. In alcuni paesi questi stanno colpendo in modo sproporzionato i pazienti per quel che riguarda le terapie orali, e in altri stanno colpendo le famiglie di pazienti pediatrici. Anche se questi tagli possono non avere un impatto diretto sulla qualità dell assistenza sanitaria che i pazienti ricevono, potrebbero ulteriormente scoraggiare alcuni pazienti dall'accedere a terapie e servizi per i quali essi devono sostenere i costi o contribuirvi. VERSO QUALE FUTURO? Elke Van Hoof, capo del Belgian Cancer Centre, che coordina il Belgian Cancer Plan, è convinto che l avere un piano oncologico dettagliato e interamente iscritto a bilancio, sottoposto a valutazione continua, sia stato un fattore importante nel proteggere tutti gli aspetti del controllo del cancro dai tagli alla spesa. Negli ultimi 10 anni, dice, il Belgio ha investito molto nella cura dei tumori, anche in un maggior numero di psicologi, assistenti sociali e infermieri. E orgogliosa del fatto che lo scorso dicembre il nuovo governo ha riconfermato il bilancio precedentemente concordato per il Belgian Cancer Plan. Nonostante la crisi finanziaria, dice, il governo ha anche stanziato un extra budget per l'accesso precoce e temporaneo alle terapie per le esigenze mediche non soddisfatte e per le malattie rare, così pure ha stanziato soldi extra per pagare i nutrizionisti. "Tutte le parti interessate, compreso il governo, stanno cercando di mantenere l'attuale bilancio per le cure mediche", dice. "Ci è stato detto di non spendere soldi extra, ma di

8 cercare di essere creativi utilizzando quello che abbiamo, quindi stiamo davvero valutando il modo in cui stiamo rimborsando. Possiamo ridurre i costi di rimborso, se si aumenta l'efficienza? Possiamo risparmiare per avere nuovi finanziamenti per fare cose nuove? Il punto focale è quello di una maggiore integrazione. "Noi paghiamo per gli psicologi nella cura del cancro, ma possiamo anche usare questi specialisti in altri ambiti?" La valutazione rapporto qualità - prezzo è un altro punto focale. "Le protesi mammarie sono molto ben rimborsate in Belgio, ma hanno un rischio. Non sarebbe meglio fare la ricostruzione del seno con il proprio tessuto non sarebbe più efficace, dal momento che si hanno meno complicazioni e meno procedure nel più lungo termine? " E anche presa in considerazione la possibilità di incoraggiare l'uso dei farmaci generici piuttosto che quelli di marche costose. Un importante punto di questo approccio proattivo, dice van Hoof, è che il Belgian Cancer Centre è in grado di sostenere le sue proposte per le azioni da includere nel Piano Oncologico Nazionale con argomenti forti e dati dettagliati derivanti dalla valutazione continua di questo piano. Lei crede che piani oncologici solidi, che hanno il proprio bilancio e sono strettamente monitorati e valutati saranno la chiave per salvaguardare la migliore assistenza per i pazienti oncologici. E' contenta che in Belgio siano riusciti ad ottenere un tale piano ed abbiano avuto i finanziamenti prima che la crisi del debito potesse colpire.. Ma che dire dei paesi che non lo hanno fatto? In Grecia, John Spiliotis ammette che decenni di pressoché incontrollata spesa sanitaria, con il più alto rapporto medicoinfermiere che si sia avuto in Europa e nessuna restrizione sulle prescrizioni, hanno contribuito alla crisi attuale. Egli riconosce l'importanza di un più sostenibile approccio pianificato per la fornitura di servizi ai malati di cancro; approva le linee guida sulle prescrizioni e un maggiore uso di farmaci generici; si è impegnato a ridurre l'elenco delle analisi di laboratorio, e delle procedure di imaging, riducendo il periodo di degenza ospedaliera, e utilizzando cure palliative piuttosto che trattamenti aggressivi per i malati terminali. Insieme ai suoi colleghi chirurghi sta anche evitando di usare tecnologie costose, dove è possibile farlo in sicurezza, tornando alle procedure manuali che non hanno usato per anni, giusto per tagliare i costi. "Ma non possiamo tornare indietro con le lancette dell'orologio agli anni '60 o '70 nei trattamenti contro il cancro," dice. "Questo è un grosso problema che è iniziato 30 anni fa. Non possiamo correggerlo nei tre-cinque anni che l'europa ci sta chiedendo. " In Portogallo, Cardoso ritiene che vi sia spazio per concentrare le risorse dove sono più necessarie. "Se ci fosse una guida idonea per far capire ai governi come calcolare il rapporto costi-efficacia, piuttosto che guardare solo il prezzo dei farmaci, penso che potremmo tagliare almeno un terzo dei costi senza compromettere la qualità delle cure", dice, "e dobbiamo farlo con saggezza e in modo equo." Questo orientamento, aggiunge, deve venire dalla collaborazione tra economisti sanitari e le persone che forniscono assistenza in prima linea. Cardoso è consapevole di quanto denaro si sprechi, per esempio quando le fiale di farmaci costosi sono aperte, parzialmente utilizzate e poi gettate via perché le linee guida dicono che non possono essere conservate una volta aperte. Organizzare le cose in modo che tutti i pazienti che ricevono questi farmaci li ricevano nello stesso giorno

9 avrebbe sicuramente aiutato. Tuttavia dice- le ditte farmaceutiche devono anche collaborare col fornire dati precisi circa la stabilizzazione dei farmaci e l arco temporale d'uso, Nella sua area specialistica, Cardoso sta ora concentrando i suoi sforzi nel promuovere il trattamento nelle unità senologiche per tutti I pazienti. "Se si centralizza il trattamento con le persone che sanno quello che stanno facendo, si spenderà di meno", dice. E sta anche incoraggiando i gruppi di pazienti a parlare con una sola voce e a concentrare le loro richieste sull essenziale: accesso ai migliori trattamenti; nessun taglio a farmaci che non possono essere sostituiti, niente tagli che colpiscono la quantità e la qualità a lungo termine della vita. Ma la Cordoso, che è più che pronta a fare la propria parte nel suo settore di specializzazione, aggiunge anche che questa crisi non può essere risolta settore per settore. "Bisogna avere una visione d'insieme. Ci sono cose che potrebbero davvero essere tagliate, e altre che non è possibile tagliare, perché non vi è alcuna opzione. " Contesta, per esempio, l'uso elevato di statine. "Le statine sono prescritte a tutti senza controllo, e se ne fa un abuso." Al momento, tuttavia, la crisi in Portogallo rappresenta una minaccia per i pazienti per quanto riguarda l'ottenere i farmaci antitumorali essenziali come già sta succedendo in Grecia, e c'è bisogno di una soluzione urgente. Cardoso vorrebbe vedere gli sforzi, probabilmente a livello UE, per mediare un accordo con le aziende farmaceutiche che dovrebbe permettere agli ospedali che hanno contratto un forte debito a causa dai tagli, a dilazionare i loro pagamenti in un periodo più lungo. E si chiede se anche nel lungo periodo gli attuali prezzi elevati dei farmaci siano sostenibili. "Questo fenomeno non colpisce solo la Grecia o il Portogallo; la Spagna è già interessata e presto lo saranno anche l'italia e la Francia. Si tratta di un problema pan-europeo e c'è bisogno di una soluzione complessiva". Non c'è dubbio che questo sia un problema paneuropeo. Il problema di come i paesi europei a causa dell'invecchiamento della popolazione, con un peso crescente delle malattie croniche, e con i costi crescenti dei trattamenti all'avanguardia siano in grado di fornire la migliore assistenza possibile su una base più sostenibile è esistito per decenni. La crisi del debito attuale e la conseguente campagna di austerità lo hanno fatto giungere alla fase cruciale e in qualunque direzione vadano i dibattiti su austerità e crescita, la riduzione dei servizi sanitari è ormai in atto. Significa questo che i medici saranno costretti a trasformarsi in contabili e dovranno anteporre la convenienza economica agli interessi dei pazienti? Paradossalmente, se l'esperienza in Belgio, come descritta da van Hoof è un iter da seguire, il ragionare come contabili può rappresentare l'unico modo in cui i medici possono tutelare la loro capacità di lottare per le esigenze di ogni paziente. Ma invece di guardare un paziente e chiedersi se le reali possibilità di prolungare o migliorare la sua

10 qualità di vita rappresentino un buon rapporto qualità-prezzo, essi devono fare un monitoraggio più accurato e una valutazione dell'efficacia e del rapporto qualità-prezzo dei trattamenti e dei tipi di cura che essi prestano. In questo modo non si limiteranno a massimizzare i benefici che i pazienti ottengono per i soldi spesi ma, come ha dimostrato van Hoof, ciò offrirà anche ai medici e ai sostenitori dei pazienti elementi essenziali per aiutarli a discutere per il livello delle risorse di cui hanno bisogno..e per difendere quei budgets quando sono minacciati.