La sostenibilità economica degli interventi di sanità pubblica

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1 Seminario di Studio Progetto interregionale Prevenzione/tutela delle malattie croniche. Coordinamento, qualità, risorse nella gestione del diabete e della BPCO Lignano Sabbiadoro, 23 marzo 2012 La sostenibilità economica degli interventi di sanità pubblica Vincenzo Rebba DIPARTIMENTO DI SCIENZE ECONOMICHE E AZIENDALI "MARCO FANNO" UNIVERSITA DI PADOVA AIES ASSOCIAZIONE ITALIANA DI ECONOMIA SANITARIA

2 Indice Premessa 1. Dinamiche demografiche ed epidemiologiche ed evoluzione della spesa sanitaria 2. Prospettive evolutive del SSN italiano 3. Interventi per la sostenibilità della sanità pubblica Conclusioni Vincenzo Rebba - Sostenibilità sanità pubblica 1

3 Premessa Cosa si intende per sostenibilità - 1 n Esistono due diversi concetti di sostenibilità della spesa sanitaria (Thomson et al., 2009; OECD, 2010a): Ø Ø la sostenibilità economica fa riferimento alla spesa sanitaria rispetto al prodotto interno lordo (PIL); si ha quando il valore prodotto dalla spesa sanitaria supera i costi sociali della spesa stessa: in tal caso la crescita della spesa è giustificata in termini di benessere collettivo. la sostenibilità finanziaria (o fiscale) è legata alla considerazione del finanziamento pubblico della spesa sanitaria: anche se la spesa fosse economicamente sostenibile, le entrate pubbliche richieste per coprirla potrebbero essere insufficienti. Vincenzo Rebba - Sostenibilità sanità pubblica 2

4 Premessa Cosa si intende per sostenibilità - 2 n Quando un sistema sanitario non è sostenibile fiscalmente sono tre le alternative per arrivare a risolvere il problema: Ø Ø Ø aumentare le entrate fino a coprire la spesa pubblica per garantire i LEA (difficile politicamente); abbassare la spesa pubblica riducendo i LEA (de-listing, compartecipazioni, maggiore ricorso a finanziamenti privati) (pericoloso per la tenuta dei valori fondanti del SSN) aumentare le capacità del sistema sanitario di convertire le risorse in valore (cioè la sua sostenibilità economica). n La sfida di lungo periodo riguarda quindi la sostenibilità economica della sanità pubblica e cioè garantire la costo-efficacia della spesa sanitaria e socio-sanitaria. n Sotto questo profilo, aumentare il valore della spesa attraverso un miglioramento di efficacia, appropriatezza, qualità e accessibilità delle cure, aumenta la sostenibilità economica della sanità pubblica al pari della riduzione degli sprechi e dell aumento dell efficienza dei servizi. Vincenzo Rebba - Sostenibilità sanità pubblica 3

5 1. Dinamiche demografiche ed epidemiologiche ed evoluzione della spesa sanitaria Vincenzo Rebba - Sostenibilità sanità pubblica 4

6 Transizione demografica nei Paesi OCSE Variazioni previste dell Indice di Dipendenza degli anziani* 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 2000, 2025 e % 61% 64% 64% 54% 54% 51% 51% 50% 45% 45% 47% 47% 47% 38% 40% 40% 40% 40% 36% 34% 29% 31% 35% 37% 40% 36% 34% 35% 39% 34% 31% 32% 32% 32% 24% 27% 25% 26% 27% 22% 23% 22% 19% 20% 22% 23% 24% 24% 27% 25% 25% 20% 17% 16% 18% 76% Japan Spain Italy Portugal Germany Poland Austria Slovakia Czech. Rep. Hungary Belgium France Netherlands Finland Ireland Denmark Sweden UK USA * Ratio of population aged 65 and over to population aged Fonte: UN Population Division (2009) constant fertility variant Vincenzo Rebba - Sostenibilità sanità pubblica 5

7 Aumento delle patologie cronico-degenerative a causa di invecchiamento e fattori comportamentali L aumento della speranza di vita insieme con la modifica degli stili di vita (indotta dalla globalizzazione) portano con sé un aumento della prevalenza delle malattie cronico-degenerative (non-communicable diseases, NCDs: malattie cardiovascolari, diabete, BPCO, alcune patologie neoplastiche, osteoporosi, osteoartrosi) e delle demenze con una sostanziale modifica dei bisogni socio-sanitari. La modifica degli stili di vita ha un impatto rilevante sulla diffusione delle malattie NCDs: anche se è sempre incerto il confine tra disgrazie piovute dal cielo e guai creati con le proprie mani, vi è diffuso consenso sui fattori di rischio sanitario (e di spesa) legati a comportamenti individuali. Questo fenomeno riguarda soprattutto paesi in via di sviluppo, paesi emergenti o in fase di rapida crescita (Cina, India, Brasile). Ma la tabella seguente mostra che anche i Paesi OCSE ne sono interessati. Vincenzo Rebba - Sostenibilità sanità pubblica 6

8 Primi 10 fattori di rischio nei paesi industrializzati (espressi come % sul totale dei Disability Adjusted Life Years) % su Fattore di rischio DALYs totali Consumo di tabacco 12,2 Pressione arteriosa 10,9 Consumo di alcool 9,2 Livello di colesterolo 7,6 Obesità/Sovrappeso 7,4 Dieta con poca frutta e verdura 3,9 Inattività fisica 3,3 Consumo di droghe 1,8 Sesso insicuro 0,8 Carenza di ferro 0,7 Fonte: Cappelen e Norheim (2005), adattato da WHO (2002) Una tabella del genere va usata con cautela. In molti casi (es: pressione arteriosa, obesità) è difficile separare con sicurezza il dato genetico e sociale da quello attribuibile alla responsabilità individuale. Pur con tutte le cautele, è acclarato che, soprattutto nei paesi più industrializzati, la responsabilità individuale in tema di salute e di conseguente spesa sanitaria, svolge un ruolo importante e crescente. Vincenzo Rebba - Sostenibilità sanità pubblica 7

9 Dinamica della spesa sanitaria totale come % del PIL nei Paesi OCSE ,00 14,00 12,00 THS countries SIS countries Switzerland US Italy % GDP 10,00 8,00 6,00 4,00 2, Fonte: OECD, 2009 years Vincenzo Rebba - Sostenibilità sanità pubblica 8

10 Dinamica della quota % della spesa pubblica sulla sanitaria totale nei Paesi OCSE ,00 70,00 Pub. exp. as % TEH 60,00 50,00 40,00 THS countries SIS countries Sw itzerland US Italy 30,00 20, Fonte: OECD, 2009 years Vincenzo Rebba - Sostenibilità sanità pubblica 9

11 Spesa sanitaria pubblica e privata - Paesi OCSE Fonte: OECD Health Data, 2011 Vincenzo Rebba - Sostenibilità sanità pubblica 10

12 Spesa sanitaria pubblica e privata - Paesi OCSE Fonte: OECD Health Data, 2011 Vincenzo Rebba - Sostenibilità sanità pubblica 11

13 La crescita della spesa sanitaria nei Paesi OCSE n Negli ultimi 30 anni, nei Paesi dell OCSE la spesa sanitaria è cresciuta più rapidamente del PIL. Nella UE-15 la sua quota sul PIL è cresciuta di circa il 29% tra 1980 e 2007 (Pammolli et al., 2011). n La spesa sanitaria totale tende a crescere a tassi superiori rispetto a quelli dell economia nel suo complesso. Ciò preoccupa i policymaker e provoca allarmismi sulla sostenibilità economico-finanziaria dei sistemi sanitari soprattutto dove è elevata la quota di finanziamento pubblico. n La crisi del Welfare State e gli sforzi tendenti a contenere la spesa pubblica, soprattutto tra fine anni 80 del Novecento e inizio del nuovo secolo, non hanno tuttavia comportato (se non temporaneamente) un proporzionale sacrificio delle risorse destinate alla sanità pubblica, che ha aumentato la sua incidenza in rapporto alla spesa pubblica complessiva almeno fino al n Malgrado la diffusa preoccupazione per la crescita della spesa sanitaria, il dibattito relativo alle motivazioni di tale fenomeno e agli interventi necessari per fronteggiarlo non è particolarmente sviluppato. Vincenzo Rebba - Sostenibilità sanità pubblica 12

14 Impatto dei trend demografici ed epidemiologici sulla spesa sanitaria n Tutti gli analisti concordano sul fatto che i trend demografici ed epidemiologici in atto accentueranno la domanda di assistenza socio-sanitaria, e soprattutto di Long-term care (LTC). n Ma quale sara il probabile impatto dell invecchiamento e della maggiore incidenza delle malattie cronico-degenerative sulla spesa socio-sanitaria nel lungo periodo? n Gli attuali sistemi pubblici di assistenza sanitaria e sociale (alcuni già interessati da interventi strutturali volti a controllare la spesa) saranno sostenibili in futuro? n Come si potrà garantire la sostenibilità del SSN italiano? Con quali strumenti? n Le analisi piu recenti, pur avendo portato apprezzabili avanzamenti sul piano metodologico, non sembrano offrire risposte definitive. Vincenzo Rebba - Sostenibilità sanità pubblica 13

15 !"#"$%&'%()*+'","-%../0112" Invecchiamento e spesa sanitaria 1!"#$%&'()'*&+,-./0+%&'&12&34"-$%&5'67'+#&'2%89",&'' (Spesa sanitaria per classi di età) 25 Average expenditure per head expressed as a share of GDP per capita (%) Belgium Denmark Germany Spain France Italy Netherlands Austria Finland Sweden United Kingdom Greece Ireland Portugal! Fonte: Westerhout and Pellikaan, 2005!"#$%&':)';83#/-&%<'0+%&'&12&34"-$%&5'67'+#&'2%89",&'' Vincenzo Rebba - Sostenibilità sanità pubblica ta

16 Invecchiamento e spesa sanitaria - 2 n L osservazione di una forte relazione positiva tra eta e consumi sanitari potrebbe indurre a ritenere che l invecchiamento della popolazione rappresenti di per sé un importante fattore di crescita della spesa nel lungo periodo. n Molti studi hanno però evidenziato come i costi sanitari siano molto piu elevati in prossimita della morte a prescindere dall eta (death-related costs): la forte relazione positiva osservata tra eta e spesa sanitaria è determinata in misura rilevante dal fatto che al crescere dell eta aumenta anche il tasso di mortalita (Zweifel et al., 1999). n Gli studi basati su modelli econometrici confermano che la prossimità al decesso è un fattore determinante della spesa sanitaria, soprattutto per le classi di età sopra i 65 anni, mentre l età di per se risulta poco importante (Gray, 2005; Westerhout and Pellikaan, 2005). Vincenzo Rebba - Sostenibilità sanità pubblica 15

17 !"#$%&'()*"+,-%./"0'#+,'12" 3000 Invecchiamento e spesa sanitaria 3 (I death-related costs ) Monthly Health Care Expenditures (1998$) Age (Years)!"#$%&'()*"+,-%./"0'#%'(+,'12'3-2" 8000 Fonte: Stearns and Norton (2004) Monthly Health Care Expenditures (1998$) Time to Death (Calendar Months) Vincenzo Rebba - Sostenibilità sanità pubblica 16

18 Invecchiamento e spesa sanitaria 4 Profili previsti al 2050 della spesa sanitaria pro-capite per età Graph 4-1 Illustration of the different scenarios for future morbidity/disability an considerando Healthy Ageing e Compression of Morbidity longevity using age profiles on health care costs (stime EPC per UE-25) Average expenditure per head expressed in euros Year 2004 (Unchanged) = Year 2050 (Pure Demographic Scenario) Year 2050 (Constant Health Scenario) Year 2050 (Improved Health Scenario) Source: DG ECFIN Fonte: European Commission, 2006 A death-related costs scenario Vincenzo (III) Rebba - links Sostenibilità health sanità pubblica care spending to years of 17 remaining lif There is strong evidence that a large share of total spending on health care during

19 I costi di patologie cronico-degenerative e demenze Il metodo Cost of Illness Da circa un decennio sono state sviluppate analisi dei costi per la collettività associati a NCDs e demenze (soprattutto malattia di Alzheimer). Una valutazione completa richiederebbe la considerazione di tre categorie di costi determinati dalla malattia e dalle sue complicazioni: 1. costi diretti: costi pubblici e privati direttamente sostenuti per l acquisto di beni e servizi socio-sanitari (farmaci, prestazioni diagnostiche e specialistiche, assistenza ospedaliera, assistenza domiciliare, servizi Ltc, ecc.); vi rientrano anche i costi non sanitari di assistenza informale di familiari e volontari. 2. costi indiretti: perdita di reddito/produttività per il malato e i suoi care-giver informali e per la collettività (perdita di PIL derivante da mortalità, morbilità e disabilità); da considerare anche i costi sanitari addizionali dovuti a stress e burn-out del care-giver (nel caso delle demenze). 3. costi intangibili: costi che si esprimono in termini di sofferenza fisica e psicologica del malato e del care-giver. Le tre categorie di costo possono essere considerate (in termini di costi evitati ) anche per stimare i benefici potenziali dei programmi di riduzione dell incidenza di NCDs e degli interventi di rallentamento della progressione delle demenze. In genere si considerano 1 e 2 mentre 3 sono spesso trascurati essendo di difficile misurazione e impossibili da monetizzare (talora si misurano in termini di QoL). Vincenzo Rebba - Sostenibilità sanità pubblica 18

20 I costi delle patologie cronico-degenerative Diabete/1 n Un numero considerevole di studi sui costi delle NCDs si è concentrato sul Diabete. Alcuni esempi: Ø Studio CODE-2 (Cost of Diabetes in Europe-Type II Study) che durante il 1998 ha coinvolto 8 paesi, fra cui l'italia, arruolando piu di pazienti (Lucioni et al., 2000; Massi-Benedetti, 2002; Jonsson, 2002; Zaniolo, 2009). Ø Progetto del Consorzio Interuniversitario Cineca condotto attraverso l'osservatorio ARNO, che ha raccolto e analizzato tra 1996 e 2010 i dati sul consumo di risorse sanitarie relativo a 9,3 milioni di abitanti in 28 ASL di 7 Regioni italiane (Zaniolo, 2009; Marchesini Reggiani et al., 2011). Ø Studio sul costo dei pazienti diabetici residenti a Torino, identificati mediante il Registro regionale del diabete e gli archivi delle dimissioni e prescrizioni ospedalieri (n=33.792) e confrontati con utenti non diabetici. (Bruno et al., 2011) Ø Ricerca dell Economist Health Unit per valutare il Cost of Illness del Diabete in 5 paesi: India, Cina, USA, Regno Unito e Danimarca (Economist Intelligence Unit, 2007). Vincenzo Rebba - Sostenibilità sanità pubblica 19

21 I costi delle patologie cronico-degenerative Diabete/2 n Studio CODE-2 Il costo medio annuo per paziente con diabete di tipo 2 è risultato compreso fra i 1305 (Spagna) e 3576 (Germania). L'Italia si colloca in posizione intermedia con 2991 (per il 95% costi diretti); il costo medio annuo del paziente diabetico senza complicanze è di 1505, mentre la presenza di complicanze microvascolari o macrovascolari ha provocato un aumento del 70% (2563) e del 100% (3148) rispettivamente. Il diabete di tipo 2 interesserebbe il 3% della popolazione italiana generando una spesa sanitaria annua di oltre 5 miliardi di euro (il 6,65% della spesa sanitaria totale nel 1998). Il 60% del costo medio annuo diretto per paziente è determinato dai ricoveri; la spesa ambulatoriale e farmaceutica si sono suddivise, in ugual misura, la restante parte dei costi. La spesa farmaceutica è attribuibile per il 10% ai farmaci antidiabetici orali e per un altro 10% all'insulina, mentre il 34% è assorbito per l'acquisizione di farmaci cardiovascolari. n Osservatorio ARNO L'analisi mostra una prevalenza del 5% al 2008 e un costo medio diretto annuo per paziente pari a 2670 (4500 se trattato con insulina). Le spese ospedaliere pesano per il 48% e i farmaci per il 40% (8% i soli farmaci specifici) del costo medio diretto complessivo. In media un paziente diabetico costa il 50 % in piu rispetto a un paziente non diabetico (2670 vs 1782 ). La spesa stimata per il SSN è di circa 8 miliardi (7,5% circa della spesa totale del SSN). Considerando i dati 2006, i farmaci prescritti ai pazienti diabetici costituivano il 16% circa del totale della spesa farmaceutica pubblica nazionale. Di questi, i farmaci specifici per la cura del diabete rappresentavano il 3% della spesa farmaceutica nazionale. In media un paziente diabetico di tipo 2 era costato il 40 % in piu rispetto a un paziente non diabetico (2337 Vincenzo vs 1682 Rebba ); - Sostenibilità nel caso sanità del pubblica diabete di tipo 1 l'aumento 20 è del 200 % (5042 vs 1682).

22 I costi delle patologie cronico-degenerative Diabete/3 n Studio sul costo dei pazienti diabetici residenti a Torino I costi diretti stimati per persona/anno ammontano a 3661 nel caso dei diabetici e a 896 nei non diabetici, determinando un rapporto di costo pari a 4,1. Il diabete da solo ha rappresentato l'11,4% delle spese totali per cure sanitarie. I costi sono stati attribuiti a ospedalizzazioni (57,2%), farmaci (25,6%), assistenza ai pazienti non ospedalizzati (11,9%), beni di consumo (4,4%) e cure d'emergenza (0,9%). I costi stimati aumentavano da 2671 nelle persone diabetiche di eta <45 anni a 3724 in quelli con eta >74 anni (corrispondenti a 2/3 dell'intera coorte dei soggetti diabetici); le cifre corrispondenti per le persone non diabetiche erano 372 e In tutte le categorie di spesa i rapporti di costo di diabetici vs non diabetici sono state piu alte nelle persone <45 anni, sia nel diabete di tipo 1 sia in quello di tipo 2 trattato con insulina. Ricerca dell Economist Health Unit Costi totali annui per paziente diabetico in $ (e incidenza % sul PIL) nel 2007: Cina 516 (0,6%); India 563 (2,1%); Danimarca 8324 (0,6%); UK 4794 (0,4%); USA 9201 (1,2%) (per la Cina comprendono solo costi indiretti) Costi annui diretti per paziente diabetico in $ (e incidenza % sulla spesa sanitaria totale) nel 2007: India 256 (4,5%); Danimarca 2776 (2,5%) ; UK 3316 (3,5%); USA 7038 (6%). I costi indiretti sono stimati impegnare una cifra pari ad una frazione importante del PIL: 1,9% per l India; 0,4% per Danimarca; 0,1% per UK; 0,3% per USA. Vincenzo Rebba - Sostenibilità sanità pubblica 21

23 I costi delle patologie cronico-degenerative Costi sanitari malattie cardiovascolari (UE 27, 2006) -1 Table 12.1 Health care costs of CVD, by country, 2006, EU Primary Outpatient Accident and Inpatient Medications Total health Cost Percentage of care care Emergency care care costs per capita total health care expenditure (thousands) (thousands) (thousands) (thousands) (thousands) (thousands) % Austria 109,234 96,853 17, , ,837 1,632, Belgium 156,909 60,976 63,622 1,000, ,646 2,030, Bulgaria 32,042 32,051 5, ,270 71, , Cyprus 4,321 6,608 3,182 10,559 20,727 45, Czech Republic 29, ,145 70, , ,851 1,097, Denmark 55,495 63,335 13, , , , Estonia 8,219 21,365 1,526 41,371 31, , Finland 24,626 26,839 9, , ,318 1,246, France 1,146, , ,123 6,513,404 4,207,406 13,003, Germany 5,418,746 2,276,990 1,300,678 17,777,334 7,256,111 34,029, Greece 27,645 25,735 67, , ,169 1,921, Hungary 48,213 73,963 6, , , , Ireland 70,264 40,178 21, , , , Italy 1,081, ,548 98,093 7,022,524 5,266,000 13,790, Latvia 5,694 9,793 2,242 57,460 33, , Lithuania 19,057 13,612 2,263 94,984 71, , Luxembourg 4,795 5,294 3,073 69,797 32, , Malta ,629 21,757 29, Netherlands 176, ,340 78,017 3,052, ,666 4,424, Poland 243, ,862 18,353 1,086,026 1,147,205 2,830, Portugal 173,348 82, , , ,087 1,599, Romania 24, ,071 9, , , , Slovakia 42,314 59,617 3, , , , Slovenia 12,441 12,195 6,579 65,130 85, , Spain 439, , ,513 1,849,545 2,566,623 5,694, Sweden 167, ,558 94,566 1,661, ,923 2,784, United Kingdom 1,098, ,487 88,760 13,635,293 3,698,222 18,911, EU 10,621,552 6,371,208 2,642,166 59,095,613 30,958, ,689, CHDs pesano per 22%; Stroke pesa per 17% Fonte: Allender et al., 2008 Notes: For details of methods and sources used, see Vincenzo Rebba - Sostenibilità sanità pubblica 22

24 I costi delle patologie cronico-degenerative Costi non sanitari malattie cardiovascolari (UE 27, 2006) -2 Table 12.4 Non health care costs of CVD, CHD and CVD CHD Fonte: Allender et al., 2008 Production losses Production losses Informal care Production losse due to mortality due to morbidity due to mortalit (thousands) (thousands) (thousands) (thousands Austria 408,638 89, , ,43 Belgium 665, , , ,71 Bulgaria 116,429 15,706 53,919 35,87 Cyprus 33,620 6,273 18,492 20,53 Czech Republic 327, , , ,46 Denmark 562, , , ,80 Estonia 59,633 11,062 17,571 26,40 Finland 471,780 84, , ,81 France 2,230, ,705 6,449, ,20 Germany 7,004,914 2,207,745 10,823,637 3,141,82 Greece 606,303 62, , ,76 Hungary 487,247 86, , ,15 Ireland 291, ,285 80, ,99 Italy 2,529,652 1,440,096 4,095, ,40 Latvia 102,155 8,864 83,757 44,51 Lithuania 135,380 17,983 99,263 68,36 Luxembourg 32,459 13,171 37,939 12,33 Malta 8,345 2,282 7,006 5,98 Netherlands 1,075, ,197 1,596, ,96 Poland 815, , , ,37 Portugal 258,809 90, , ,38 Romania 503,157 43, , ,59 Slovakia 137,670 73, ,188 59,11 Slovenia 62,718 17,532 88,139 23,00 Spain 1,631,030 1,147,138 1,168, ,70 Sweden 558, ,349 1,138, ,85 United Kingdom 5,811,286 5,050,674 10,580,037 3,229,54 EU 26,928,328 13,943,824 41,899,961 12,301,15 Notes: For details of methods and sources used, see Vincenzo Rebba - Sostenibilità sanità pubblica 23

25 I costi delle patologie cronico-degenerative Costi totali Malattie cardiovascolari (UE 27, 2006) -3 Table 12.5 Total cost of CVD, CHD and stroke, 2006, EU CVD CHD Stroke ( millions) % of total million % of total million % of total Direct health care costs 109, , , Productivity loss due to mortality 26, , , Productivity loss due to morbidity 13, , , Informal care costs 41, , , Total 192, , , Notes: Costo For details medio of methods and totale sources used, see annuo pro capite: 391 (dai 60 della Bulgaria agli oltre 600 di Germania e UK). Costo medio totale annuo Italia: 372 (63% costi sanitari; 11,5% perdite di produttività per mortalità; 6,5% perdite di produttività per morbilità; 19% costi assistenza informale). Fonte: Allender et al., 2008 Vincenzo Rebba - Sostenibilità sanità pubblica 24

26 TABLE 2 I costi delle patologie cronico-degenerative BPCO - 1 Comparison of the costs published on chronic obstructive pulmonary disease in different countries First author [ref.] Country Focus Costs Cost?patient -1?yr -1 Global cost?yr -1 MORERA [52] [1992] Spain Top-down Direct and indirect J959 Direct J319 million Indirect J541 million HILLEMAN [57] [2000] USA Bottom-up Direct Stage I US$1681 Stage II US$5037 Stage III US$10812 JACOBSON [59] [2000] Sweden Top-down Direct and indirect Direct J109 million Indirect J541 million WILSON [60] [2000] USA. Top-down Direct Emphysema US$1341 US$14500 million Chronic bronchitis US$816 RUTTEN VAN MÖLKEN [56] [1999] The Netherlands Top-down Direct US$876 DAL NEGRO [61] [2002] Italy Bottom-up Direct Stage I J151 Stage II J3001 Stage III J3912 JANSSON [54] [2002] Sweden Bottom-up Direct and indirect US$1284 US$871 MIRAVITLLES [55] [2003] Spain Bottom-up Direct Stage I J1185 J427 million Stage II J1640 Stage III J2333 MASA [58] [2004] Spain Bottom-up Direct J909.5 J238.8 million Cross-sectional control Fonte: group, Chapman with mostet ofal., the Eur costsrespir being due J, to diseases related to smoking. Respiratory system disorders were the principal discharge diagnosis, but cases with COPD had a mean cost of 3,163 SEK (J343.8), ranging from J13 for those managed by the patient at home and J2,375 for those that required an emergency visit or admission [67]. Therefore, costs higher proportion of discharge diagnoses than controls in almost every major diagnosis category. Admissions Vincenzo Rebba for - Sostenibilità sanità pubblica 25 cardiovascular diseases, the leading discharge diagnosis category in controls, were almost twice as common among

27 !"#$%&'()*+&+),&-./'.&+0&12,2''02&0*&3'2,02& *),&4)(0.+.& && I costi delle patologie cronico-degenerative BPCO- 2 Stime per l Italia!"##&$% '&( )&( *&( *((*$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$*((+!"#$%&'()$*+,$&-$"#+.)/"#01$2(34$54&6-$!167$ 8998:$;<=>7$>?<!"#$%&'()$*+,+$&-$"#+7 Fonte: De Marco et al., Progetto Libra Vincenzo Rebba - Sostenibilità sanità pubblica!"#$%%"&'()*++(",-.'/"0" : ;$ 26

28 I principali fattori di incremento della spesa sanitaria Dal lato della domanda Salute come bene superiore a livello macro (al crescere del livello di reddito pro-capite, una quota crescente di PIL viene allocata alla sanità per l assistenza e l adozione di tecnologie innovative) Dal lato dell offerta Malattia di costo di Baumol (la produttività cresce relativamente meno nel settore socio-sanitario e ciò determina una crescita dei prezzi più forte del tasso generale di inflazione) Nuova concezione della salute nella società (aumentano aspettative e medical claims ; cresce la domanda di beni e servizi in cui la componente di benessere è prevalente: farmaci di conforto, fitness, cure estetiche, ecc.) Medicina Difensiva (prescrizione di esami diagnostici o di terapie principalmente per minimizzare il rischio di responsabilità medico legali rispetto alle cure mediche prestate) Invecchiamento della popolazione (difficile sostenibilità per riduzione della quota di popolazione in età lavorativa che finanzia la sanità pubblica) Maggiore prevalenza delle patologie cronico-degenerative, delle demenze e della non autosufficienza (aumento della spesa al netto dei death related costs e malgrado healthy ageing, soprattutto nella componente LTC; importanza dei fattori comportamentali) Aumento della domanda di assistenza formale determinata dalla maggiore partecipazione femminile al mercato del lavoro (aumento soprattutto della componente LTC) Innovazione tecnologica nel settore biomedico (aumenta la qualità ma non riduce i costi; forte dilatazione delle possibilita di efficace e tempestivo intervento curativo, anche per gli anziani; sindrome di Sisifo della medicina: Zweifel et al., 2005) Non vi sono evidenze definitive sull impatto delle caratteristiche istituzionali dei sistemi sanitari sulla spesa sanitaria (anche se i sistemi integrati, quali il SSN, sembrerebbero più efficaci nel controllare la spesa; Muraro e Rebba, 2008) Vincenzo Rebba - Sostenibilità sanità pubblica 27

29 Previsioni dell aumento della spesa pubblica sanitaria per i Paesi della UE-27 (previsioni al 2060) Table 11 - Public spending on health care* under alternative assumptions, % of GDP Level 2007 (% GDP) Pure demographic scenario High life expectancy Constant Health Death-related cost Change (% point of GDP) Technology scenario AWG reference scenario BE BG CZ DK DE EE IE EL ES FR IT CY LV LT LU HU MT NL AT PL PT RO SI SK FI SE UK EU Fonte: European Commission - EU EPC- Ageing Report (2009) * Compared to the definition of public expenditure on health used in the first part of this chapter, the variable public spending on health care used here is that used Vincenzo the EPC/EC Rebba - Sostenibilità 2009 Ageing sanità pubblica Report and projections exercise 28 and is more restricted version of public expenditure on health for it excludes items such as HC.3 (Expenditure on long-term nursing care), and HC.9 (Expenditure on services not allocated by function). Note: some of the values for 2007 are projected values as they were not available at the time the projections exercise

30 Graph 72 Range of results from different sce comparison between EU15 and Previsioni dell aumento della EU15 spesa pubblica sanitaria per i Paesi della UE-15 (previsioni al 2060) %of GDP % of G Pure demographic scenario Constant health scenario Death-related costs scenario Income elasticity scenario Labour intensity scenario AWG reference scenario Pu De La Co Fonte: European Commission - EU EPC- Ageing Report (2009) Source: Commission services, EPC. Vincenzo Rebba - Sostenibilità sanità pubblica 29

31 Previsioni dell aumento della spesa pubblica per LTC per i Paesi della UE-27 (previsioni al 2060) Graph 74 Projected expenditure according to the different scenarios, EU27, % of GDP 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1, Pure demographic Fast grow th Per capita Shift to formal care in institutions AWG reference Constant disability Slow grow th Shift to formal care at home Shift to formal care mix Source: Commission Fonte: services, European EPC. Commission - EU EPC- Ageing Report (2009) Vincenzo Rebba - Sostenibilità sanità pubblica 30

32 2. Prospettive evolutive del SSN italiano Vincenzo Rebba - Sostenibilità sanità pubblica 31

33 Il finanziamento dei LEA nel SSN n Il nostro SSN è un sistema decentrato di Servizi Sanitari Regionali caratterizzati da grandi differenze nella capacità di finanziamento e nei modelli di governo e gestione Stato 81% 56% 61,5% - IVA e accise - 41% 48% - Contributi sociali 50% Altri tributi (incl. Compartecipazioni RSS e PA) - Altre entrate (incluso FSN dal 2001) 31% 13% 13% - 2% 0,5% Regioni 1% 38% 33% - IRAP e add. IRPEF - 38% 33% ASL, AO 2% 1% 3,1% - Ticket e altre entrate proprie 2% 1% 3,1% Deficit 16% 5% 2,4% TOTALE 100% 100% 100% Vincenzo Rebba - Sostenibilità sanità pubblica 32

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