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1 Università Politecnica delle Marche Facoltà di Medicina e Chirurgia DOTTORATO DI RICERCA Epidemiologia e Sociologia delle Disuguaglianze di salute (X CICLO) Coordinatore Prof. Francesco Di Stanislao Tesi di Dottorato APPROPRIATEZZA DEGLI ACCESSI AL PRONTO SOCCORSO. ANALISI DELLE DISUGUAGLIANZE NELL ACCESSO AI SERVIZI Dottoranda: Dott.ssa Maria Luisa Simonetti Relatore: Prof. Francesco Di Stanislao Correlatore: Prof. Marcello Mario D Errico Anno solare 2011

2 INDICE ABSTRACT... 3 INTRODUZIONE... 5 CAPITOLO IL SOVRAFFOLLAMENTO IN PRONTO SOCCORSO Gli indicatori e le conseguenze Misurazione del crowding Le conseguenze Le cause Le strategie di soluzione Le proposte di miglioramento della qualità del PS negli USA Le proposte di miglioramento della qualità del PS in Canada CAPITOLO IL PROBLEMA DELL USO INAPPROPRIATO DEL PRONTO SOCCORSO Definizione di accesso non urgente Il concetto di appropriatezza Le caratteristiche degli accessi non urgenti Le cause Impatto socio-economico La realtà italiana: cause di utilizzo non appropriato del PS Il problema dei re-accessi CAPITOLO LE DISUGUAGLIANZE NELL ACCESSO AI SERVIZI Cos è l accesso ai servizi sanitari Relazione tra accesso ed equità Disuguaglianze Internazionali Le disuguaglianze di accesso ai servizi nella popolazione immigrata CAPITOLO SORVEGLIANZA DEGLI ACCESSI AL SERVIZIO PS La Struttura del Servizio Sanitario della Regione Marche Il Pronto Soccorso degli Ospedali Riuniti di Torrette Gli accessi ai servizi di Pronto Soccorso AOU Ospedali Riuniti di Ancona CAPITOLO 5 STUDIO Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell accesso ai servizi Protocollo di ricerca

3 5.1.1 Razionale dello studio Obiettivi Materiali e metodi Risultati Discussione Conclusioni CAPITOLO POSSIBILI SOLUZIONI ALL ACCESSO IMPROPRIO AL PRONTO SOCCORSO L'offerta sanitaria nelle Cure Primarie Il servizio di continuità assistenziale I Medici di Famiglia Gli studi associati Le prospettive dell Assistenza primaria La Casa della salute Possibilità di ridurre gli accessi attraverso l informazione all utenza BIBLIOGRAFIA INDICE FIGURE INDICE TABELLE

4 ABSTRACT INTRODUZIONE: Il Pronto Soccorso (PS) si è trovato ad affrontare negli ultimi 5 anni una costante affluenza, soprattutto per problematiche non urgenti (il 15% di codici bianchi e il 70% di codici verdi). Nella Azienda Ospedaliera Universitaria (AOU) Ospedali Riuniti di Ancona gli accessi medi al PS del periodo considerato sono stati accessi con un tasso con un tasso medio, rispetto alla popolazione residente, di circa 102,4 accessi/1.000 residenti. Il tempo medio di attesa, delle problematiche non urgenti ha subito un considerevole incremento. OBIETTIVI: Lo scopo dello studio è quello di analizzare l appropriatezza di utilizzo del Pronto Soccorso (PS) e di descrivere i fattori socio-demografici, clinici, di salute percepita, organizzativi e confrontare gli accessi di italiani e immigrati al servizio di emergenza. MATERIALI E METODI: È stato arruolato un campione di pazienti adulti di età (>=14 anni) che in giornate campione nel periodo di novembre-dicembre 2010 si è presentato presso il PS del DEA (AOU) Ospedali Riuniti. L osservazione è stata condotta dalle 8 alle 20 in giorni sia feriali che festivi. L appropriatezza di ricorso è stata attribuita sulla base dell urgenza, della presenza di trauma e dell esito dell accertamento in PS. Sono stati esclusi i pazienti che accedono al PS con percorso veloce (fast track) e quelli con stato di salute critico. Ad ogni paziente, previo consenso, è stata somministrata un'intervista articolata su 3 aree tematiche e consultato il database aziendale. RISULTATI: I questionari somministrati nel periodo di studio sono stati 519, con un tasso di risposta del 98,9%; al 91,1% dei soggetti è stato attribuito un codice non urgente e al restante 8,9% urgente. Le caratteristiche che si associano in maniera significativa al gruppo di accessi inappropriati sono la giovane età (fascia di età dai 35 ai 45 anni 41% p<0.01), il sesso maschile (50,1%p <0,04), il titolo di studio medio superiore (64% p<0,001), la modalità di accesso (decisione autonoma 51,1% p<0,00), gli impegni di lavoro (50,3%, p<0,000). Sono inoltre risultate significative le seguenti variabili organizzative: giorno della settimana, ambulatorio medico chiuso, difficoltà appuntamento, liste attesa lunghe. Il 67,7% degli utenti non chiama il medico per avere un consulto prima di recarsi al PS. La distanza dell ospedale da casa è inferiore ai 5 km nel 54,9%. Le motivazioni che hanno portato a utilizzare il Pronto Soccorso sono la disposizione di maggiori strumenti e la fiducia negli operatori del PS. 3

5 Inoltre dall analisi dei dati è emerso che il ricorso ai servizi di emergenza è più frequente per gli stranieri di sesso maschile, giovane età, nazionalità (marocchina, albanese, tunisina, rumena), il titolo di studio prevalente è scuola dell obbligo, professione operaio e abitazione in affitto. Principali misure di esito: sono state analizzate le caratteristiche dell accesso ai PS: codice urgenza di ammissione, causa, orario, giorno, mese, modalità di dimissione. Per il confronto tra italiani e immigrati sono stati calcolati gli RSPS e i relativi intervalli di confidenza al 95% (IC 95%). Nei stranieri vi è una maggiore prevalenza dei codici bianchi (16,8% rispetto a 9,2%) ricollegabile a situazioni di disinformazione e illegalità. Si presentano prevalentemente nei fine settimana e negli orari serali, ovvero in quei giorni in cui non sono vincolati dagli orari intensi di lavoro e in cui non vi sono servizi sanitari aperti. Le Major Diagnostic Category più frequenti riguardano apparato respiratorio, digerente, osteomuscolare, incidenti sul lavoro e stradali e infine depressione. Il tasso di ricovero è più basso per gli stranieri (4,6% rispetto a 13,5%). Il confronto con la popolazione italiana evidenzia la maggiore propensione dei cittadini italiani a controllare le proprie condizioni di salute (80,6% rispetto a 66,9%). Conclusioni I risultati evidenziano come il ricorso inappropriato al PS sia a carico di pazienti giovani, attivi sul piano lavorativo, in cerca di soluzioni rapide e fornite da personale con formazione specialistica. A causa delle maggiori limitazioni nell accesso ai servizi, non imputabili al Paese ospitante, ma alla scarsa conoscenza delle possibili opportunità di assistenza per problemi linguistici o burocratici, gli immigrati accedono al PS più degli italiani e con modalità meno appropriate. Il risultato è in linea con i dati di studi internazionali e sottolinea la necessità di potenziare le forme associative di assistenza territoriale, articolate sulle 24 ore e con la disponibilità di strumenti diagnostici di primo livello in ambiente extra-ospedaliero. Parole chiave motivazioni, pronto soccorso, non urgente, accessi inappropriati, urgenza percepita, immigrati 4

6 INTRODUZIONE Negli ultimi anni, il tema del sovraffollamento al PS, legato soprattutto agli accessi non urgenti, ha interessato anche gli enti governativi: nell anno 2009 è stato emesso da parte del Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali un documento di Linee Guida per progetti di sperimentazione inerenti Modalità organizzative per garantire l assistenza sanitaria in h 24: riduzione degli accessi impropri nelle strutture di emergenza e miglioramento della rete assistenziale territoriale. In previsione di un aumento di utilizzazione e del rischio di inappropriatezza del servizio di PS, è stato effettuato uno studio osservazionale sull analisi della misura dell appropriatezza degli accessi in Pronto Soccorso a un campione di pazienti in attesa al PS per problematiche non urgenti, al fine di descrivere le ragioni che portano i cittadini a far uso di questo servizio e determinare quanto alcune caratteristiche si associano in maniera significativa al gruppo accessi non urgenti rispetto al gruppo dei controlli. 5

7 CAPITOLO 1 IL SOVRAFFOLLAMENTO IN PRONTO SOCCORSO Il sovraffollamento del Pronto Soccorso viene definito da molti autori come quella situazione in cui la richiesta di prestazioni supera la capacità di fornire assistenza di qualità in un lasso di tempo ragionevole (Derlet RW 2000)(Affiliation 2003;). Questa situazione ha cominciato a essere descritta negli anni 80,(Moskop JC 2009;) in Nord America, e successivamente anche in altri Paesi, compresa l Italia. L attenzione verso questo problema è rimasta costante durante gli anni 90, ma da una decina d anni essa è aumentata notevolmente e il sovraffollamento del PS rappresenta oggi uno dei problemi più importanti che devono affrontare i PS di tutto il mondo(derlet R 2001;)(Ospina MB 2007;). In letteratura vengono indifferentemente utilizzati, per riferirsi a esso, i termini crowding e (Hwang U 2004)La definizione che ne è stata data dall American College of Emergency Phisicians (ACEP) nel 2006 è: crowding Occurs when the identified need for emergency services exceedsavailablere sources for patient care in the ED, (Institute of Medicine 2006)stigmatizzando quindi il gap che si viene a determinare in questa circostanza tra richieste assistenziali dell utenza e disponibilità di risorse da parte del PS o dell ospedale per soddisfarle. 1.1 Gli indicatori e le conseguenze Il National Health Service britannico ha recentemente individuato come indicatore di buona performance all interno del PS un periodo non superiore 6

8 alle 4 ore di tempo dell intero percorso del paziente, dal momento dell arrivo a quello della dimissione, o del ricovero in reparto di degenza. Nel 2003 Asplinet al.(asplin BR 2003) hanno proposto un modello concettuale di sovraffollamento del PS basato su tre componenti tra di loro interdipendenti: 1. input: la quantità e la tipologia di cure cercate nel PS; 2. throughput: i processi di cura svolti all interno del PS; 3. output: i movimenti dei pazienti dal P.S. verso il domicilio o verso altre sedi di cura. Quindi il fattore input attiene a un eccessivo e contemporaneo accesso di utenti al PS, il fattore throughput si riferisce a un possibile rallentamento/ inceppamento sia dei percorsi prettamente interni al PS (causati prevalentemente da carenze del personale), sia delle fasi del percorso diagnostico sottese alla processazione dei pazienti (che richiedono la collaborazione dei servizi di diagnostica laboratoristico/strumentale o di supporto consulenziale); infine l output ricomprende la difficoltà a ricoverare nei reparti di destinazione per mancanza di posti letto, ovvero la difficoltà di dimissione di pazienti fragili o gravati da problematiche sociali(bernstein Sl 2009), con conseguente prolungato stazionamento degli utenti in PS. FIGURE 1MODELLO CONCETTUAE DI SOVRAFFOLLAMENTO 7

9 1.2 Misurazione del crowding L esigenza di governare un fenomeno complesso come il crowding ha posto la necessità di identificare sistemi idonei per misurarlo adeguatamente(solberg Li 2003)ma, sono stati proposti diversi sistemi di misurazione(jones SS 2006). Quattro sono le principali scale di misurazione proposte dalla letteratura nella Medicina d Emergenza-Urgenza: il Real-time Emergency Analysis of Demand Indicators (READI)(Reeder TJ 2001) l Emergency Department Work Index (EDWIN),(Bernstein SL 2003) il National Emergency Department Overcrowding Study (NEDOCS) Scale(Weiss SJ 2004) l Emergency Department Crowding Scale (EDCS)(Asplin Br 2004). Ciascuno score di valutazione si basa su formule matematiche di complessità variabile, che comunque richiedono la disponibilità di rilevazione informatica in real time di comuni parametri operativi di PS, quali il calcolo del tempo di attesa tra la valutazione di triage e l accesso all ambulatorio, la durata del periodo di permanenza in PS e il numero complessivo dei pazienti in carico(epstein Sk 2006). 1.3 Le conseguenze Studi successivi hanno individuato le principali conseguenze legate al sovraffollamento dei PS: a) Aumentato rischio di errori sanitari: I pazienti che accedono in PS richiedono tutti una serie di valutazioni e trattamenti che assorbono tempo ed energie al personale sanitario, il quale di conseguenza risente di queste pressioni e diminuisce l attenzione nei confronti di ciò che fa.(trzeciak S 2003;)(Hastings SN 2007 ). b) Pazienti in attesa di posto letto in reparto: 8

10 Quando i posti letto in reparto sono tutti occupati, i pazienti a essi destinati sono costretti a restare in PS per molte ore.(kellermann AL 2000;) c) Deviazione delle ambulanze: Il sovraffollamento impedisce a molti PS di accettare nuovi pazienti, spesso gravi. Di conseguenza il servizio territoriale è obbligato a portare i pazienti soccorsi negli ospedali disponibili.(trzeciak S 2003;) d) Prolungamento del dolore e/o dello stato dell ansia dei pazienti: Il poco tempo a disposizione del personale per ogni paziente impedisce una valutazione adeguata, per cui spesso alcuni sintomi vengono tralasciati e la situazione stressante del PS acuisce l ansia di molti pazienti.(moskop JC 2009;) e) Insoddisfazione degli operatori sanitari con conseguente ridotto rendimento lavorativo: Lo stress che colpisce il personale sanitario gli impedisce di lavorare in modo ottimale, inficiandone il rendimento.(derlet RW 2000)(Ospina MB 2007;) f) Prolungamento dei tempi d attesa per la visita medica: La grande affluenza al PS comporta inevitabilmente code di attesa per la valutazione da parte del medico (es., tempo door-to-balloon nell IMA- STE)(Derlet RW 2000). g) Ritardo diagnosi e/o trattamento: Sempre di più gli utenti sfruttano il PS per eseguire esami diagnostici approfonditi, eludendo le liste d attesa per gli esami esterni. Ciò comporta un carico di lavoro massiccio per le strutture di radiologia e di laboratorio analisi, e di conseguenza tempi maggiori per la refertazione(moskop JC 2009;)(Han Jh 2007 ). h) Poco tempo e attenzione da dedicare agli studenti tirocinanti: Il tempo a disposizione per seguire gli studenti medici e infermieristici si riduce(moskop JC 2009;) 9

11 i)mancanza di privacy: I molti pazienti che si rivolgono al PS sono costretti a sostare in luoghi che non sono stati costruiti per accogliere così tanta utenza(moskop JC 2009;). j) Diminuita fiducia dei cittadini verso i servizi di emergenza: Le risorse delle strutture di emergenza sono inadeguate alle richieste della popolazione, e la qualità fornita va via via calando(kellermann AL 2000;). k) Episodi di violenza in seguito agli eccessivi tempi di attesa: Le attese prolungate, il dolore e l ansia sono tutti fattori che sommati assieme provocano irrequietezza in persone particolarmente suscettibili, sfociando poi in episodi di violenza nei confronti di infermieri e medici prima di tutto(derlet RW 2000). l) Errori di comunicazione: Durante situazioni di massiccia affluenza, gestire gli esami, le consulenze e in generale le diverse tappe del percorso di tutti i pazienti, diventa piuttosto complesso e sono frequenti gli errori (Derlet RW 2000)(Vieth Tl 2006) Le cause Dagli studi presi in considerazione per approfondire questa tematica, si possono evidenziare le principali categorie di cause scatenanti: a) Ridotto numero di posti letto ospedalieri: È la causa principale condivisa in tutti i Paesi del mondo; infatti la carenza di posti letto nei reparti ospedalieri (sbilanciamento tra il numero di posti letto per 1000 abitanti) impedisce il ricovero di molti pazienti di PS, che di conseguenza sono costretti a sostare per lunghi periodi in un luogo che non è previsto per fornire un assistenza base continuativa(schull Mj 2007). b) Aumentata criticità dei pazienti (anziani e immigrati): L aumento dell aspettativa di vita della popolazione occidentale e la rivoluzione demografica ha comportato un incremento del numero di 10

12 individui anziani, che sono spesso portatori di patologie concomitanti croniche e degli immigrati. La diagnosi e il trattamento in questi pazienti è dunque molto più complesso che in altri, con conseguente aumento del carico di lavoro del PS(Trzeciak S 2003;). c) Scarso numero di operatori sanitari dedicati: Molti ospedali non sono in grado di attrarre infermieri e medici qualificati all interno dello staff, per via del luogo di lavoro frustrante e stressante(derlet RW 2000). d) Chiusura di molti PS nel corso di ristrutturazioni del sistema sanitario : Negli anni 90 molte nazioni hanno sperimentato tagli nel budget destinato alla Sanità(Trzeciak S 2003;). e) Aumento della popolazione non assicurata (sia da enti privati che statali) o sotto-assicurata: Questo problema, prettamente americano, ha favorito l accesso alle strutture di emergenza da parte di numerosi utenti che presentano problemi di lieve entità, ma che non hanno altro posto dove poter essere visitati(derlet R 2001;)(Moskop JC 2009;). f) Dimensioni ridotte delle aree di trattamento(derlet R 2001;) g) Ritardi nell esecuzione di consulenze mediche: Il ridotto numero di specialisti, porta a un ritardo nelle consulenze(derlet R 2001;). h) Ritardi nell esecuzione e nella valutazione di esami diagnostici e strumentali: I pazienti dei PS richiedono sempre di più l esecuzione di esami strumentali particolari nelle strutture di emergenza per non ricorrere alle liste ambulatoriali. Di conseguenza i servizi radiologici eseguono ogni giorno quantità esagerate di esami, la cui refertazione è affidata spesso a uno o due medici radiologi(derlet R 2001;). 11

13 i) Presenza di strumenti tecnologici diagnostici disponibili solo in ospedale: La mancanza di attrezzature diagnostiche avanzate nel territorio è diventata un grande problema per gli ospedali; oltretutto, spesso esse non sono disponibili 24 ore su 24 e quindi diventa necessario tenere i pazienti in PS per poter eseguire il test il giorno seguente. A livello ambulatoriale, le liste d attesa per questi esami sono veramente lunghe, perciò molti utenti preferiscono attendere qualche ora in più in PS, con la certezza però di poter eseguire l esame in un lasso di tempo ragionevole (Moskop JC 2009;). j) Difficoltà di accesso alle strutture di cura primaria: È un problema internazionale che affligge tutte le strutture di cura primaria, siano esse poliambulatori o semplici studi di medici di medicina generale. Gli orari di visita sono esigui e concentrati in periodi della giornata in cui la maggior parte degli utenti lavora; quando poi si riesce a stabilire un appuntamento, il tempo che intercorre fino a esso è considerato troppo ampio dalla maggior parte dei pazienti (Affiliation 2003;). k) Scarso numero di operatori amministrativi: Parecchie incombenze del PS riguardano attività burocratiche (consegna e ritiro di moduli, referti ed esami, chiamate per trasferimenti, consulenze, ecc...), che dovrebbero essere adibite ad un personale dedicato(derlet RW 2000). l) Difficoltà di comunicazione tra operatore sanitario e paziente straniero: In questo periodo di grandi migrazioni, si è osservata una notevole difficoltà di comunicazione in tutte le strutture pubbliche, comprese l ospedale. Spesso non è disponibile immediatamente un mediatore culturale o un interprete, e si creano pertanto problemi importanti legati a incomprensioni sia di natura linguistica sia culturale (in particolare a proposito del non rispetto di alcune usanze o tradizioni)(derlet RW 2000). 12

14 1.5 Le strategie di soluzione Come già accennato, il sovraffollamento dei PS è una situazione che affligge buona parte delle strutture di emergenza di tutto il mondo, non è limitato agli USA, ove il mercato sanitario è prevalentemente privatistico, ma è esteso a tutti i paesi occidentali, anche quelli che forniscono un sistema sanitario nazionale di tipo universalistico e solidaristico e quindi con un differente sistema di finanziamento(plunkett Pk 2006)(Bond K 2007). Le cause sono molteplici e di diversa natura, e le conseguenze sono pericolose nei confronti della salute dei pazienti(hoot Nr 2008 ) Le proposte di miglioramento della qualità del PS negli USA Negli USA, tra le tante soluzioni proposte, vi sono le seguenti: 1) Il miglioramento dell accesso alle cure primarie e territoriali: non solo per i pazienti in possesso di assicurazione medica pubblica/privata ma per tutte le persone che necessitano di assistenza(kellermann AL 2000;). 2) L aumento dei posti letto ospedalieri: per velocizzare il flusso di trasferimento dei pazienti dal PS al reparto e la creazione di bed management programs finalizzati a ottimizzare l occupazione dei posti letto di degenza(kellermann AL 2000;)(Olshaker Js 2009)(Wharam Jf 2007). 3) Lo sviluppo di unità di osservazione breve specialistica(obi): l obiettivo è di creare delle aree, all interno del PS, destinate all assistenza continua, per quei pazienti il cui percorso può essere iniziato e concluso direttamente in PS, senza dover avvalersi del ricovero in reparto di degenza(trzeciak S 2003;), come le Chest pain units per la valutazione continua e i trattamenti mirati per alcune condizioni patologiche o quadri sindromici, come per esempio il dolore toracico o addominale, la sincope e la dispnea(institute of Medicine 2006), e le Discharge Units, ove concentrare i 13

15 pazienti a bassa intensità assistenziale che hanno già completato il ricovero e per i quali è stata formalizzata la dimissione dal reparto, e che sono semplicemente in attesa di ricevere adeguate istruzioni per la dimissione o in attesa dei mezzi di trasporto(moskop Jc 2009). 4) L aumento del numero di operatori da dedicare al PS: sia operatori medici, che infermieristici, che amministrativi(kellermann AL 2000;). 5) L aumento degli spazi fisici del PS: per accogliere adeguatamente il gran numero di utenti(derlet RW 2000). 6) Il miglioramento dei servizi diagnostici collegati al PS: sviluppare cioè i servizi di radiologia, di laboratorio analisi e di amministrazione(derlet RW 2000). 7) Lo sviluppo di sistemi di allerta precoci: attraverso sistemi informatici che raccolgono in diretta il numero di pazienti presenti in ogni PS rispetto alla capacità di ognuno, in modo da prevedere precocemente il rischio di eccedere questo limite. Quando il limite è oltrepassato a livello regionale, si può attuare un piano di emergenza per l espansione della capacità assistenziale di tutti i PS(Trzeciak S 2003;). Come si può dedurre, molte soluzioni proposte sono da attuare al di fuori del PS, infatti è necessario il dover riformare il sistema sanitario territoriale per poter sperare nel superamento del sovraffollamento del PS. In America, la mancanza di una copertura finanziaria per le prestazioni sanitarie è un grande problema che affligge moltissimi cittadini, ed è la causa principale di accessi impropri in PS, poiché esso rappresenta per loro l unico punto d ingresso al sistema sanitario: è considerato un safety net(trzeciak S 2003;)(Brim c. 2008). 14

16 1.5.2 Le proposte di miglioramento della qualità del PS in Canada Molti studi disponibili in letteratura citano la realtà canadese che è paragonabile a quella europea, poiché prevede cure gratuite per tutta la popolazione. Inoltre il Canada è uno Stato che da lungo tempo indaga sulle problematiche relative ai servizi di emergenza e propone soluzioni efficaci ed efficienti. E un esempio dell impegno dimostrato lo sviluppo storico del triage e della scala di gravità canadese CTAS Canadian Triage Acuity Scale (Canadian Triage and Acuity Scale livello V. s.d.) generata dalla necessità di migliorare e standardizzare il triage a livello nazionale. Prima di questo lavoro le scale di triage in uso non erano affidabili ed era sentito il bisogno di aumentare l attendibilità delle stesse. Il vecchio sistema di triage non si focalizzava sul paziente, ma presentava variazioni nelle definizioni e nelle applicazioni che venivano interpretate in diversi modi dagli operatori. Le proposte di soluzione del sovraffollamento del PS, estrapolate da un articolo pubblicato dalla Canadian Association of Emergency Physicians e dalla National Emergency Nurse Affiliation,(Affiliation 2003;) possono essere così raggruppate: a) Implementazione di database elettronico Per analizzare e descrivere la popolazione che accede in PS, i tempi di attesa, i tassi di ricovero, e i flussi stagionali; per sviluppare piani di modifica specifici per quella data popolazione, allo scopo di raggiungere un livello di assistenza ottimale, e per valutare i cambiamenti che essi comportano. b) Sviluppo dei collegamenti tra PS e cure primarie La maggior parte dei pazienti di PS, a differenza di quanto avviene attualmente, dovrebbero giungervi dopo aver consultato in prima istanza il proprio medico curante, il quale decide se sia necessario rivolgersi al PS per esami più approfonditi. 15

17 c) Sviluppo di progetti pilota innovativi Quali le unità diagnostiche rapide e i collegamenti diretti PS / poliambulatori territoriali. d) Impiego di infermieri altamente specializzati. e)creazione di vie di accesso privilegiate all esecuzione di test diagnostici e strumentali, per velocizzare il flusso dei pazienti. f) Aumento del numero di strutture sanitarie di lungodegenza In questo modo, diminuiscono le liste d attesa dei pazienti ricoverati in attesa di dimissioni. g) Aumento e sviluppo di nuovi programmi formativi per il personale Per aumentare la capacità di gestione di situazioni complesse con conseguenti misurazioni sul campo degli eventi formativi. h) Organizzazione di campagne informative per la popolazione: Con l obiettivo di sensibilizzare sull utilizzo dei servizi territoriali disponibili. 16

18 CAPITOLO 2 IL PROBLEMA DELL USO INAPPROPRIATO DEL PRONTO SOCCORSO Lo scenario nel quale si stanno sviluppando le più interessanti prospettive è rappresentato dalla gestione degli accessi impropri, non urgenti o a bassa complessità assistenziale (Hansagi H 2001)(Lang T 1997). Sono stati condotti studi in diversi Paesi europei e negli USA per stimare la frequenza di pazienti che utilizzano il DEA per visite mediche non urgenti.(sempere-selva T 2001).Siccome l individuazione degli accessi non urgenti varia secondo il Paese e dell ospedale in cui la ricerca è stata condotta, e del metodo utilizzato(gentile S 2010 ), i risultati relativi alla prevalenza di tali accessi sono molto ampi, e rientrano in un range che va dal 10 al 90% dell utenza totale della struttura di PS. Nonostante ciò la maggior parte degli studi analizzati presenta percentuali che ricadono principalmente nel range 20-40%. Questi dati sono stati estrapolati da un ampia revisione sistematica, pubblicata nel 2009, e che ha preso in esame 33 articoli in tutta la letteratura internazionale(traduzione in allegato 1). Solo il 19% degli accessi ai servizi di PS è seguito da ricovero. Le prestazioni che effettivamente dovrebbero trovare un appropriato trattamento in PS si riducono a circa un terzo e corrispondono ai pazienti con situazione clinica alla quale si attribuisce un codice colore giallo o rosso. Dalla letteratura emerge; nella review di Bristow e Herrick si trova lo studio di Peterson et al che afferma che circa l 82% delle visite effettuate in Pronto Soccorso derivano da un uso inappropriato del servizio stesso. In questo 17

19 studio, il 50% degli accessi è rappresentato da dolori addominali, asma e dolori toracici. (Bristow DP 2002 ) Tutti i soggetti che si sono presentati in Pronto Soccorso per problemi non urgenti avevano una scarsa relazione con il medico di medicina generale. 2.1 Definizione di accesso non urgente I criteri per la definizione di accessi impropri sono vari e cambiano da luogo a luogo (Durand AC 2011 ). Vengono indicati anche come accessi non urgenti o non appropriati, e, in generale, possono essere così definiti: Pazienti che possono attendere per 2 ore prima di essere visitati da un medico di PS, senza rischio di morte; possono essere visitati e trattati in altre strutture sanitarie, che si occupano di assistere i casi meno urgenti (Canadian Triage and Acuity Scale livello V. s.d.)(chen Eh 2006). 2.2 Il concetto di appropriatezza La tendenza generale da parte dei professionisti sanitari é quella di parlare di "inappropriatezza" dell'accesso (soprattutto se codificato in bianco), ma spesso identificando le cause del fenomeno solamente in alcuni aspetti che vi concorrono, semplificando ció che invece una ricca letteratura straniera ha cercato di cogliere nella sua complessitá. Il concetto di appropriatezza implica il praticare l attività clinica integrando le competenze professionali e individuali con la migliore evidenza disponibile per quella specifica situazione (D. Sackett). Viene quindi posta enfasi sul fornire le cure giuste alle persone che si trovano in una specifica condizione, nel luogo più opportuno per la problematica presentata e al momento adeguato (Domenighetti G. 2006). Non tutte le cure o tutti i servizi sono idonei a risolvere la medesima problematica di salute e, spesso, l utilizzo di un servizio inappropriato per la 18

20 condizione manifesta (anche se può apparire vantaggioso se osservato dal punto di vista dell efficienza della prestazione), non solo non porta benefici se non immediati, ma con il passare del tempo rischia di peggiorare le condizioni di salute iniziali del soggetto, procurando la falsa impressione di aver risolto il problema con la sola rimozione del sintomo(bezzina AJ 2005 ). Questa situazione si riscontrata sempre più frequentemente in quei servizi a libero accesso, dove sono principalmente i cittadini a scegliere se usufruire o meno delle prestazioni e in particolar modo nei servizi altamente tecnologici come il Pronto soccorso, struttura nata per l urgenza allo scopo di assicurare una rapida valutazione dei bisogni immediati. In tale situazione il cittadino diventa, per la salvaguardia della propria vita, legata alla rapidità di intervento ricevuto, semplicemente un paziente, che riceve passivamente le cure appropriate per il caso, costruendo un patto di fiducia verso il medico di Ps responsabile della sopravvivenza del cittadino Non è quindi possibile in tali contesti collaborare attivamente con il cittadino, tenendo conto della sua storia di vita globale e della sua salute generale (intesa come benessere psicofisico e sociale) per pianificare insieme l assistenza e la valutazione diagnostica ottimale dei sintomi manifesti, allo scopo di identificare i fattori causali sottostanti. Questo comporta l erogazione di un assistenza inappropriata soprattutto per i soggetti con condizioni non urgenti che si presentano al Pronto soccorso, nei quali l evento acuto sembra essere spesso solo l iceberg di una condizione di malessere più diffusa, legata a fattori non biologici ma connessi alle condizioni di vita del cittadino(hunt Ka 2006 ). Tali fattori, se non vengono adeguatamente identificati con un processo pianificato di salute, rischiano di ripresentarsi nuovamente in forme acute e ogni volta diagnosticati di nuovo(sarver Jh 2002). È il caso, ad esempio, delle malattie cronico- 19

21 degenerative, quali l insufficienza cardiaca, l ipertensione, il diabete, la degenerazione cognitiva, ecc. 2.3 Le caratteristiche degli accessi non urgenti Diversi studi sono stati condotti in molti Paesi del mondo, per conoscere la popolazione che accede in PS richiedendo cure per problemi non urgenti. Le caratteristiche individuate non sono sempre concordi, a causa dei diversi criteri adottati per circoscrivere i soggetti in questione; ma possono essere riassunte come segue: a) Giovane età: dagli studi presi in considerazione, si osserva come l età media dei casi non urgenti rientri in una fascia d età giovane-adulta.(brim c. 2008)(Carret ML 2009)(Bianco A 2003)(Afilalo J 2004). b) Accesso per decisione autonoma o su consiglio di amici/parenti: Prevalentemente i pazienti che accedono in PS per bisogni non urgenti, non hanno consultato in precedenza il proprio medico curante, ma hanno valutato in modo autonomo la necessità di rivolgersi direttamente al PS, oppure gli è stato loro consigliato da parenti o conoscenti(carret ML 2009)(Bianco A 2003). c) Assenza di co-morbilità: gli utenti che non presentano più patologie concomitanti, specialmente croniche, hanno maggior probabilità di rientrare nella categoria di accessi a bassa priorità; i pazienti con polipatologie sono di per sé persone più complesse, anche se il problema di salute acuto potrebbe non essere grave(carret ML 2009)(Bianco A 2003). d) Durata dei sintomi prolungata: 20

22 la maggior parte di questa categoria di pazienti, riferisce una durata dei sintomi decisamente lunga, i disturbi di cui soffrono sono più cronici che acuti(bianco A 2003)(Carret ML 2009). e) Convivenza con 1 o più persone: è stato osservato da alcuni studi che questa caratteristica si associa alla probabilità di rientrare nella categoria di accessi a bassa priorità(carret ML 2009)(Bianco A 2003)(Afilalo J 2004). f) Livello socioeconomico basso: esso si associa in alcune nazioni, e in particolare negli USA, all assenza di un luogo di cura di riferimento, come può essere lo studio del MMG(Brim c. 2008). g) Mancanza di un MMG di riferimento: come già affermato, questa condizione porta le persone a far riferimento all unico luogo di cura che fornisce assistenza gratuita, cioè il PS, per qualsiasi disturbo di salute(carret ML 2009). h) Livello di educazione medio/alto: persone con livello educativo medio/alto sono più esigenti per quanto riguarda il proprio stato di salute e quindi si rivolgono alle strutture che possono fornire in breve tempo soluzioni affidabili perché basate sulla multidisciplinarietà(brim c. 2008)(Bianco A 2003). i) Accesso direttamente da domicilio: provengono quasi esclusivamente dal proprio domicilio, e in misura molto minore ricorrono talvolta all ambulanza(afilalo J 2004). j) Disturbi prevalenti: dolore addominale; dolore toracici; disturbi respiratori, cutanei, muscolo-scheletrici, oculistici, oculari(carret ML 2009)(Afilalo J 2004). 21

23 2.4 Le cause Negli studi analizzati sull argomento, sono state anche individuate le cause principali che portano questa tipologia di utenti a preferire il PS piuttosto che altri luoghi di cura: 1) Senso di urgenza: la motivazione principale fornita da questi pazienti è proprio la convinzione che il loro problema di salute necessiti una valutazione e un trattamento urgente(carret ML 2009)(Afilalo J 2004)(Howard MS 2005). 2) Difficoltà nell ottenere un appuntamento dal MMG: un altra causa molto frequente è proprio la difficoltà nel contattare il proprio medico curante(brim c. 2008)(Carret ML 2009)(Bianco A 2003)(Afilalo J 2004)(Howard MS 2005). 3) Inviati in PS direttamente dal personale dei centri di cura primaria: questo avviene principalmente a ridosso degli orari di chiusura degli studi medici(brim c. 2008)(Afilalo J 2004)(Howard MS 2005). 4) Mancanza di assicurazione sanitaria / possesso di assicurazione sanitaria pubblica: la mancanza di un assicurazione sanitaria pubblica o privata, negli USA, impedisce a numerose persone l accesso alle cure primarie; il PS diventa l unico luogo sanitario che fornisce assistenza a prescindere dallo stato socioeconomico(brim c. 2008). 5) Facilità/rapidità di esecuzione di test diagnostici in PS: in PS è possibile eseguire nell arco della giornata una serie di esami diagnostici strumentali, la cui esecuzione, al di fuori delle liste di urgenza, prevede tempi di attesa estremamente lunghi; questa agevolazione attrae quindi molti pazienti(carret ML 2009)(Howard MS 2005). 6) Fiducia nel PS: 22

24 la possibilità di disporre di più specialisti capaci crea una maggior fiducia nell opinione della popolazione che accede in PS(Carret ML 2009)(Afilalo J 2004). 7) Insoddisfazione del proprio MMG: nel corso degli ultimi anni si è riscontrato una sempre maggiore insoddisfazione nelle capacità e competenze dei MMG, che stimola molte persone a rivolgersi al PS piuttosto che ai propri medici curanti(brim c. 2008)(Carret ML 2009). 8) Orari di apertura degli ambulatori di MG scomodi: la maggior parte dei poliambulatori e degli studi di MG prevedono degli orari di apertura corrispondenti alle fasce mattutine e pomeridiane, quando la maggior parte della popolazione, che si suppone essere lavoratrice, è impegnata sul proprio luogo di lavoro, e gli è quindi spesso impossibile rivolgersi a queste strutture negli orari consoni(brim c. 2008)(Byrne M 2003 Mar;). 9) Costo delle cure primarie: molte persone non sono in grado di permettersi le spese per le visite(brim c. 2008). 2.5 Impatto socio-economico La distribuzione degli accessi a bassa priorità dipende, naturalmente, dal tipo di sistema sanitario vigente nel Paese in questione. Le cause, infatti, si differenziano molto secondo la realtà analizzata. Negli Stati Uniti, ad esempio, il cui sistema sanitario privato impedisce a una larga quota della popolazione di accedere alle cure primarie, l accesso a queste è ostacolato da numerose questioni burocratiche relative alle assicurazioni sanitarie di cui si è in possesso(richardson L 2002). 23

25 Dagli studi internazionali si evince quanto sia importante l accessibilità alle strutture territoriali: infatti, nonostante molti utenti abbiano un luogo di cura di riferimento, essi non vi si rivolgono perché insoddisfatti dell organizzazione. L accesso alle cure primarie gioca un ruolo chiave nel ridurre l uso inappropriato del PS(Carret ML 2009)(Afilalo J 2004). Dall analisi della letteratura emerge dunque che lo scopo che le istituzioni politiche devono perseguire è quello del miglioramento dei servizi forniti sul territorio, in America come in Italia e nel resto del mondo. 2.6 La realtà italiana: cause di utilizzo non appropriato del PS La più grande rivoluzione legislativa avviene con l emanazione da parte dello Stato del DPR 27 marzo 1992 che definisce in un piano nazionale di coordinamento dell emergenza sanitaria. In quegli anni viene a crearsi il sistema di gestione delle emergenze che è tuttora in funzione in Italia, il quale prevede l organizzazione delle strutture e dei servizi dell emergenza in Dipartimenti. Si presenta quindi, per la prima volta nella storia della sanità italiana, la necessità di creare strutture di emergenza più complesse e articolate rispetto al comune PS, dotate cioè di mezzi e strumenti in grado di coprire un numero maggiore d interventi di cura sulla persona. 1 In Italia, come in molti altri Paesi del mondo, la prima risposta al problema del sovraffollamento è stata l introduzione del Triage, che nasce alla fine degli anni 80 in maniera pionieristica e in assenza di riferimenti normativi specifici, guardando a esperienze già consolidate negli USA ed in Gran Bretagna. Agli inizi degli anni 90 gli ospedali di alcune città proposero per primi l attività di triage, che a poco a poco iniziò a diffondersi in numerose realtà italiane sensibili al problema della gestione dell attesa in PS. 1 DGRM 17 del 17/01/2010: Linee di indirizzo per l attuazione del Patto per la salute e della legge di stabilità 2011 Approvazione 24

26 Una rivoluzione legislativa molto importante si ebbe nel maggio 1996 con la pubblicazione delle Linee Guida sul sistema di emergenza-urgenza sanitaria 2 nelle quali viene prevista, per la prima volta in Italia, l utilizzo della funzione di triage nelle strutture di emergenza. In tale provvedimento di legge si afferma che in ogni PS deve essere prevista la funzione di triage come primo momento di accoglienza e valutazione dei pazienti. Tale funzione deve essere svolta da personale infermieristico adeguatamente formato che opera secondo protocolli prestabiliti. 3 Questo ed altri provvedimenti di legge hanno favorito il processo di diffusione ed evoluzione del triage infermieristico in PS che da allora ad oggi entra sempre più a far parte delle normali attività dei PS italiani(washington DL 2000 ). Anche nel nostro paese, come negli USA, la maggior parte dei pazienti non necessita di prestazioni urgenti. Le opinioni diffuse tra gli operatori, che prestano la loro attività in PS, per spiegare il ricorso indiscriminato ai servizi di PS, sono che il servizio supplisce alle insufficienze del SSN essendo aperto 7 giorni su 7 e 24 ore su 24; o anche il forte aumento della spesa sanitaria per la prestazione ambulatoriale specialistica Queste motivazioni però non sono sufficienti per spiegare l aumento degli accessi impropri ai servizi di PS. Di pari passo assistiamo all aumento dei fatti di cronaca riportati dai giornali e delle accuse, rivolte ai servizi sanitari, di malpractice con richieste di indennizzo. Tutto questo a scapito del paziente che può divenire oggetto della cosiddetta medicina di difesa, permeata da scelte terapeutiche 2 Atto di Intesa Stato e Regioni di approvazione delle linee guida sul sistema di emergenza sanitaria in applicazione ald.p.r. 27 marzo 1992 (G.U. Serie Generale n.114 del 17 maggio 1996). 3 Linee guida sul Sistema di emergenza sanitaria. Atto di Intesa Stato Regioni, G.U. 17/5/1996, punto 3 funzione ditriage. 25

27 dettate più da cautele giudiziarie che da effettiva Evidence Based Medicine. Questo meccanismo produce un aumento dei costi a carico del SSN. Quello che è cambiato, secondo alcuni autori, sono le aspettative nei riguardi della medicina da parte della popolazione, quello che in letteratura viene identificato come bisogno percepito dall utente. Il benessere diffuso crea una discrepanza tra bisogno sanitario reale e bisogno percepito dall utenza. Le dimensioni della domanda sanitaria dipendono dalla conoscenza, capacità della popolazione di identificare le diverse opzioni di interventi e di servizi disponibili. La domanda può essere adeguata al bisogno, ma può anche essere eccessiva o inadeguata, come quando si richiedono accertamenti diagnostici superflui per quel problema, o quando si richiedono tecnologie inaccessibili. Questa attesa generalizzata di una rapida, efficace e facilmente accessibile risposta sanitaria viene soddisfatta oggi dal PS. FIGURE 2 DIAGRAMMA ISHIKAWA ACCESSI IMPROPRI Utilizzando un diagramma causale conosciuto come spina di pesce di Ishikawa (Fig1). Tale strumento permette di elencare le informazioni in base a 5 grandi fattori causali. Diagramma Ishikawa MMG PAZIENTE MANCANZA DI FIDUCIA MANCANZA DISBRIGO PRATICHE BUROCRATICHE SALUTE COME DIRITTO SCARICO AD ALTRI DEI PROBLEMI ALLARMISMO SULLA SALUTE POCO TEMPO/ DIFFICOLTA' APPUNTAMENTI POCA AUTOREVOLEZZA/ SCARSA CAPACITA' RASSICURARE ISTRUZIONE SCARSITA' SERVIZI ALTERNATIVI DOLORE EGOISMO/ ARROGANZA FRAGILITA'/ SOLITUDINE TEMPI DI ATTESA LUNGHI MANCANZA DI INFORMAZIONI CONSUMISMO/ OPPORTUNISMO TICKET NON OBBLIGO DI ASSISTERE Tali cause sono state riassunte in 5 fattori causali di tale fenomeno: EFFICACE RUOLO SOCIALE CULTURA IMMIGRAZIONE ORGANIZZAZIONE DEI SERVIZI SCARSA COLLABORAZIONE TERRITORIO/OSPEDALE DIFFICOLTA' A RESPINGERE MEDICI DEL PS SALUTE PERCEPITA ANSIA E IPOCONDRIA SCARSO LAVORO DI EQUIPE ECCELLENZA DEL SERVIZIO (gratuità, velocità, 24h/24h ACCESSO IMPROPRIO AL PS 26

28 1.cause riconducibili al cittadino, quali ad esempio il dolore percepito, la mancanza di autonomia, la situazione di fragilità, la difficoltà a recarsi dal medico di famiglia negli orari di ambulatorio, atteggiamenti consumistici, per convinzione personale di avere necessitá di accertamenti(zuckerman S 2004.). 2.cause riconducibili al medico di famiglia, quali mancanza di tempo da dedicare ai propri assistiti, poca autorevolezza, opportunismo, per scarsa fiducia nel proprio medico di medicina generale da parte del paziente(carret Ml 2007). 3.cause attribuibili agli operatori di Pronto soccorso, come obbligo di assistenza, difficoltà a respingere i pazienti senza praticare accertamenti 4.cause derivate dall organizzazione dei servizi, come ad esempio l apertura nelle 24h, basso ticket, lunghi tempi di attesa per le prestazioni specialistiche, scarsa collaborazione ospedale e territorio(rust G 2008 ). 5.cause legate alla cultura di appartenenza, all ambiente sociale di vita, quali l allarmismo incessante lanciato tramite i mass media, la mancanza di informazione sulla salute, la concezione della stessa come diritto da esigere sempre o dovunque. Quindi in sintesi secondo alcuni autori italiani (Di Tommaso 2010)(Mengoni 2007) le principali cause di sovraffollamento dei PS in Italia sono riferibili a: a) la concezione dell ospedale come luogo dotato di diagnostica strumentale; b) la crescente mancanza di fiducia nei confronti del MMG; c) i tempi di attesa troppo lunghi per ottenere prestazioni specialistiche ambulatoriali ed esami diagnostici; d) l incremento della parte di popolazione non inserita nel Servizio Sanitario Nazionale; 27

29 e) l evoluzione organizzativa del PS da zona di transito e smistamento a vera e propria Unità di Diagnosi e Cura; f) la soppressione degli ospedali di piccole dimensioni con la conseguente riduzione del numero dei PS sul territorio. Come si può notare, queste motivazioni sono sovrapponibili a quelle individuate dagli studi internazionali. 2.7 Il problema dei re-accessi. Altro problema è rappresentato dai re-accessi ovvero dagli accessi ripetuti da parte dello stesso utente. A tal proposito, nella reviewdi Bristow e Herrick, è citato lo studio di Lucas e Sanford; in esso è descritta un analisi degli accessi (almeno quattro in un anno) al Pronto Soccorso allo scopo di identificare così i frequentatori abituali. La conclusione a cui arrivano tutti gli studi è che una inadeguata valutazione dei problemi dei soggetti anziani con patologie croniche rappresenta una delle motivazioni per cui questi soggetti si ripresentano in Dea. Nello studio di Williams e Fitton sono state prese in considerazione 133 persone di età superiore a 65 anni che si erano ripresentate in Dea e messe a confronto con un gruppo di controllo che non si è ripresentato al Dea stesso; è emerso che il primo gruppo si è ripresentato principalmente per i seguenti motivi: riacutizzazione della malattia, sviluppo di nuove patologie, problemi dei care givers, complicazioni delle patologie di origine (specie se ortopediche), bisogno di cure palliative, problemi con la terapia e coni servizi. Lo studio di McCusker et al. dice che gli anziani che si presentano maggiormente in Dea sono prevalentemente uomini soli con difficoltà funzionali o cognitive.(mccusker. J 2003) 28

30 Infine lo studio di Caplan et al. che ha effettuato un follow up di 4 settimane su 468pazienti con età maggiore a 75 anni dimessi dal Dea evidenzia un reaccesso pari al17%; le cause prevalenti sono le cadute e le sincopi. In sintesi si può affermare che le variabili che incidono sui re-accessi in Pronto Soccorso sono: età > 65 anni; sesso maschile; presenza di patologie croniche; presenza di difficoltà funzionali; presenza di difficoltà cognitive; solitudine; presenza/assenza di care givers. problemi sociali ed economici 29

31 CAPITOLO 3 LE DISUGUAGLIANZE NELL ACCESSO AI SERVIZI 3.1 Cos è l accesso ai servizi sanitari Si definisce accesso la capacità di ottenere un servizio nel momento richiesto. Che cosa precisamente configuri un buon accesso è difficile da definire e varia a seconda del contesto; secondo alcuni autori si ha un buon accesso quando i pazienti possono avere il servizio giusto al momento giusto e nel posto giusto (Chapman 2004 ). Gli elementi chiave dell accesso comprendono la disponibilità, l utilizzo, la rilevanza l efficacia e l equità, che fa riferimento alle differenze di accesso tra gruppi diversi(chapman 2004 ). Gli ostacoli all accesso possono comprendere: Mancanza di capacità e disponibilità (compreso il razionamento). Tra gli esempi troviamo la lunghezza delle liste di attesa per particolari prestazioni, le carenze di infrastrutture e personale che impediscono l erogazione dei servizi, la mancanza di servizi nei momenti e nei luoghi in cui servono. Costi. Il pagamento totale o parziale di molti servizi sanitari resta la norma in molti Paesi e questo è un ostacolo notevole per chi è povero. Lingua e cultura. Fare in modo che i membri di una comunità abbiano accesso a servizi sanitari in cui si parla la loro lingua è un elemento importante per rendere l assistenza accessibile ed efficace. Allo stesso modo, il non riuscire a far fronte alle diverse norme culturali può avere un impatto negativo sulla volontà delle persone a cercare aiuto e sull efficacia dei trattamenti. Mancanza di conoscenze e di informazioni. L accesso comprende anche quello alle informazioni riguardanti la propria salute, le strategie preventive, gli approcci e le tipologie di servizi disponibili. Per esempio, il non divulgare i 30

32 messaggi sulla salute pubblica in tutte le lingue della comunità, limita l accesso all informazione e può quindi avere un impatto diretto sia sulla salute dei singoli che sulla loro capacità di lavorare proattivamente per migliorarla identificando i servizi di cui si potrebbe avere bisogno. Mobilità e migrazione. Le popolazioni nomadi possono avere difficoltà nell identificare i servizi e nell accedervi, soprattutto se sono presenti barriere amministrative (es. richiesta di un indirizzo di residenza per essere registrati presso un medico). Anche il garantire l impegno di un buon medico e la continuità assistenziale può essere un problema. Impiego. In alcuni Paesi l accesso all assistenza è strettamente legato alla condizione lavorativa, come negli Stati Uniti dove molte persone fanno affidamento sui piani assicurativi sanitari sovvenzionati dai datori di lavoro. La disoccupazione, quindi, è un limite all accesso. Al contrario, lavori saltuari, occasionali o a gettone limitano la capacità di accesso ai servizi sanitari in quanto le persone in questione devono farsi carico di costi significativi legati ai mancati introiti. Sensibilità e preparazione dello staff. Gli standard professionali ed etici richiedono ai medici e agli infermieri di erogare prestazioni competenti e professionali e di trattare i pazienti con rispetto e sensibilità. Un addestramento ed una gestione efficaci devono supportare il personale nel mantenimento di questi standard. Discriminazione. Nonostante l'impegno dei servizi sanitari e dei professionisti a fornire un assistenza sanitaria efficace, continuano ad esistere casi di discriminazione basati su sesso, razza, preferenze sessuali o status socio-economico. I limiti di accesso possono anche avere un impatto diretto sulla qualità delle cure. Ad esempio, molte persone che vivono in località rurali, hanno meno accesso alla gamma di servizi sanitari 31

33 Migliorare l'accesso alle cure comporta anche "tener conto dei fattori sociali che influenzano l'accesso" (Ministry of Health and Social Policy 2010). Tuttavia, il miglioramento dell accesso può entrare in conflitto con altri imperativi politici, come il contenimento dei costi (Chapman 2004 ). E importante affrontare i determinanti sociali della salute come evidenziato nel recente documento Europeo Moving Forward Equity in Health: Monitoring Social Determinants of Health and the Reduction of Health Inequalities. 3.2 Relazione tra accesso ed equità Un accesso iniquo alle risorse, alle capacità ed ai diritti porta a disuguaglianze nella salute e l accesso ai servizi sanitari è un elemento importante per migliorare gli esiti di salute. In sanità, esistono una serie di concetti e presupposti comunemente impliciti nel termine equità (De Looper 2009). Gli obiettivi dell equità solitamente puntano alla correttezza del modo in cui si distribuiscono oneri e risorse tra la popolazione e sulla riduzione delle disuguaglianze di tale ripartizione. Il concetto di equità spesso comprende anche una considerazione riguardante le opportunità, ossia che il raggiungimento di un particolare risultato sia ugualmente disponibile per tutti, in funzione delle scelte operate (Osterle 2002). Potrebbe voler significare un livello base di servizi ai quali tutti possono accedere e dei quali beneficiare. In molti dei Paesi sviluppati, l equità potrebbe comprendere la capacità di farsi vedere da un professionista della salute quando si è malati, la possibilità di accesso ai farmaci fondamentali, il poter ricevere cure di emergenza e assistenza durante il parto. 32

34 La necessità di fornire servizi, opportunità e diritti a tutti gli uomini, senza alcun tipo di distinzione è insita nella Dichiarazione Universale dei Diritti dell Uomo(ONU, 1948). Costi sanitari e razionamento Anche nei Paesi in cui il governo si è assunto l impegno di garantire a tutti l assistenza sanitaria, fornire servizi rappresenta un peso economico significativo e spesso in crescita. L aumento della popolazione e delle sue aspettative, l invecchiamento, i costi legati alle tecnologie emergenti ed alle terapie farmacologiche fanno lievitare la spesa. Anche molti Paesi in via di sviluppo devono aumentare il budget nazionale destinato alla sanità per soddisfare i bisogni minimi della popolazione e c è battaglia con gli altri settori per ritagliare uno spazio fiscale per la salute (ICN & OMS, 2009). Uno dei meccanismi utilizzati nel settore sanitario per gestire queste tensioni è il razionamento. 3.3 Disuguaglianze Internazionali Nel mondo ci sono forti disparità nella salute delle popolazioni e nelle possibilità di accesso ai servizi. Come illustrato nella Figura 2, alcuni Paesi godono di un aspettativa di vita che supera gli 80 anni, in altri è di meno di 50(Mackenbach 2008). Sulla base dei lavori della Commissione per i Determinanti Sociali della Salute, l'impegno internazionale al loro raggiungimento riconosce l'interconnessione tra salute e altri indicatori di svantaggio: "le ineguaglianze di salute evitabili sono il frutto delle condizioni in cui le persone crescono, vivono, lavorano ed 33

35 invecchiano e dei sistemi messi in atto per affrontare la malattia. Le condizioni in cui le persone vivono e muoiono sono, a loro volta, modellate da forze politiche, sociali ed economiche" (CSDH 2008). La spiegazione tra le disuguaglianze in materia di istruzione, reddito, sesso e salute: Genere Ogni anno muoiono più di donne per complicanze prevenibili legate alla gravidanza e al parto (Ban 2010). La Strategia Globale per la salute delle donne e dei bambini è stata lanciata nel 2010 dalle Nazioni Unite nello sforzo di affrontare morti e malattie evitabili e migliorare l accesso ai servizi per le donne, focalizzandosi su equità nell accesso e nei risultati, assicurandoci di raggiungere soprattutto chi è particolarmente svantaggiato ed emarginato (Corrieri 2010) Etnia e cultura Esistono evidenze diffuse in tutto il mondo del fatto che l etnia e la cultura possono avere un influenza significativa sia sull accessibilità dei servizi che sulla qualità dell assistenza da questi fornita. La capacità di erogare servizi efficaci a persone di culture diverse viene spesso definita competenza culturale. Status socioeconomico Le pesanti barriere di esperienze negative riguardanti l assistenza comprendono lo scarso potere d acquisto, la bassa copertura assicurativa, la poca alfabetizzazione sanitaria, il vivere in baraccopoli o in remote aree rurali mal servite e la carenza di personale sanitario (Bhattacharyya 2010). Gli atteggiamenti ed i comportamenti non sani sono anche Collegabili all emarginazione sociale, con tassi più alti di obesità e tabagismo e maggior rischio di tossicodipendenza. 34

36 Le condizioni di vita di molti dei poveri, quali la mancanza di servizi igienici sicuri, le abitazioni inadeguate e l alimentazione insufficiente contribuiscono sia alla prevalenza che alla predisposizione alle malattie. Per questa ragione, la Commissione sui Determinanti Sociali della Salute ha richiesto il rafforzamento del ruolo primario dello stato nel garantire i servizi sanitari essenziali (CSDH 2008). Anche dove l assistenza è gratuita, i poveri hanno meno possibilità di fruirne a causa del tempo perso sul lavoro e dei costi accessori, quali quelli di trasporto. Localizzazione e ruralità La geografia è un fattore significativo per l accesso ai servizi e spesso coesiste con altri fattori di rischio riconosciuti quali contribuenti ad una scarsa salute come la bassa condizione socio-economica e le precarie condizioni igienico abitative. Alcuni studi dimostrano, che esistono differenze all interno, oltre che tra le città. Livello di istruzione Esiste una correlazione tra grado di istruzione e salute, oltre ai costi più elevati dell assistenza. Livelli di istruzione più alti sono stati associati anche ad una maggiore volontà e capacità di accedere a servizi sanitari a volte complessi, oltre che alla partecipazione ad attività di prevenzione, quali i programmi di screening. Il grado di istruzione è un altro fattore fondamentale poiché è portatore di conoscenze, abilità, possibilità di autogestione, capacità di scelta, senso di responsabilità per sé e per gli altri (Costa G )(Kawachi 1999). Disabilità Anche se le persone disabili tendono ad avere più contatti con il sistema sanitario ed i servizi, esistono evidenze del fatto che molti disabili hanno difficoltà di accesso ad un assistenza adeguata ai loro bisogni. 35

37 Un significativo rapporto rilasciato nel Regno Unito ha identificato i problemi: Health Care for All ha identificato problemi che comprendono la discriminazione istituzionale sistematica ed il mancato rispetto ed implementazione del Disability Discrimination Act(Brown 2010). FIGURE 3ASPETTATIVE DI VITA, 2008 (OMS 2010) 36

38 FIGURE 4SPESA TOTALE PER LA SALUTE PRO CAPITE Il ruolo dei sistemi sanitari Se affrontare il problema delle iniquità di salute non è compito dei soli servizi sanitari, questi possono però avere un impatto sulle disuguaglianze. L'OMS ha definito un sistema "che migliora l'equità in salute" come quello che: "a) ridurrà le disuguaglianze erogando servizi che promuovono l'equità e b) sovraintenderà un'ampia azione sui determinanti sociali della salute" (OMS, Ufficio Regionale per l'europa, 2010). La Commissione OMS sui Determinanti Sociali della Salute, nel suo rapporto Challenging Inequity Through Health Systems (2007):, ha identificato le seguenti caratteristiche fondamentali di un sistema sanitario che affronta le disuguaglianze di salute: la leadership, i processi ed i meccanismi che fanno leva sull'azione intersettoriale attraverso i dipartimenti governativi per promuovere la salute della popolazione; 37

39 arrangiamenti organizzativi e pratiche che coinvolgono le popolazioni, i gruppi e le organizzazioni della società civile, in particolare quelle che lavorano con i gruppi svantaggiati ed emarginati; finanziamenti per l'assistenza e fornitura di sistemazioni finalizzate alla copertura universale e ad offerta di particolari benefici ai gruppi socialmente svantaggiati ed emarginati; ripresa dell'approccio globale di assistenza primaria L'accesso alle cure primarie può essere migliorato diversificando le modalità di fornitura, valorizzando il ruolo del personale e mediante l'implementazione di servizi più flessibili. Nella riduzione delle disparità di accesso, la chiave può essere privilegiare l'allocazione di risorse limitate a settori dei servizi in maniera mirata, che servono a colmare lacune nella cura: creare progetti e servizi su misura per soddisfare le esigenze dei poveri, approcci operativi per aumentare la disponibilità di servizi come la telemedicina e gli ambulatori esterni(bhattacharyya 2010); i servizi mobili come i camper attrezzati che forniscono servizi di screening di base presso centri commerciali o altri luoghi pubblici, servizi esterni specificamente destinati a fasce di popolazione target difficili da raggiungere, e l'introduzione di meccanismi per ridurre i tempi di attesa(gilson 2007). " 38

40 3.4 Le disuguaglianze di accesso ai servizi nella popolazione immigrata Tra le fasci deboli della popolazione che si trovano ad avere difficoltà d accesso ai servizi sanitari, gli immigrati sono coloro che quantitativamente e qualitativamente risultano avere una più inadeguata risposta sanitaria ai propri bisogni(derose 2009). Le persone che intraprendono un progetto migratorio sono molto spesso giovani e godono generalmente di buona salute su cui poter contare per sostenere la fatica fisica e psicologica di migrare verso un altro paese. Il primo motivo all origine del processo di migrazione è rappresentato dalla ricerca di lavoro. Il difficile processo di inserimento nel paese di accoglienza: perdita della famiglie degli amici, distruzione delle reti di supporto sociale, problemi di adattamento nel nuovo ambiente, hanno un notevole impatto su più di una dimensione della salute fisica e mentale e quindi minacciano di intaccare il potenziale di salute di questi gruppi di popolazione. Quando la scelta migratoria si risolve in una sconfitta, in una mancata integrazione nella società accogliente l impatto sulla salute e sul benessere risulta essere molto forte. La condizione di esclusione sociale in cui si trovano molti immigrati ha un profondo impatto sulle condizioni di salute e sui rischi di mortalità prematura. Questa condizione deriva dalla mancanza di beni materiali fondamentali, come scarse o assenti possibilità economiche, instabilità professionale, abitazioni insalubri, ma anche da problematiche di ordine psicosociale, come mancanza di reti familiari e sociali, l incertezza per il futuro. 39

41 Tra le cause più frequenti di malattia nella popolazione immigrata ci sono le patologie respiratorie, dell apparato digerente, gli infortuni sul lavoro, la depressione e le malattie mentali, e si riscontra anche una più alta propensione al suicidio. Gli ostacoli all accesso ai servizi degli immigrati Al di là delle condizioni di salute e dei rischi di mortalità, che pongono gli immigrati in una condizione di partenza svantaggiata rispetto alla popolazione autoctona, altre variabili intervengono nella spiegazione delle disuguaglianze all accesso dei servizi sanitari. Alcuni autori(losi et al. 2000) hanno catalogato le difficoltà a cui vanno incontro questi soggetti in: ostacoli di tipo strutturale: legati, ad esempio, alle normative sanitarie nell accesso di persone non legalmente presenti su un territorio nazionale con scarsa consapevolezza dei propri diritti all assistenza (oneri a carico del SSN per gli stranieri in regola o a carico del Ministero dell Interno, per gli stranieri non in regola ), una scarsa o inadeguata informazione dei servizi, pregiudizi od ostilità da parte del personale dei servizi. ostacoli di tipo linguistico: la difficoltà, cioè, di comunicare in una lingua di cui non si ha padronanza. ostacoli di tipo psicologico: la sfiducia nei servizi o la paura del contatto e dell esposizione del proprio corpo, difficoltà d interazione sociale. ostacoli di ordine culturale: comprendono le difficoltà connesse ad una diversa modalità di riconoscimento dei ruoli e della comunicazione tra medico e paziente o da un adesione a modelli esplicativi della malattia non conciliabili con i paradigmi della biomedicina (diverso modo di intendere la 40

42 malattia e la salute, diversa concezione di prevenzione e di rischio, riferimento a modelli culturali e comportamentali che condizionano l accesso prevalentemente all ospedale) Il superamento di tutti questi ostacoli richiede partecipazione ed interesse sia da parte del sistema sanitario, ed in particolare degli operatori, sia da parte della popolazione immigrata stessa. Un esempio di buona pratica è costituito, ad esempio, dall utilizzo di dipendenti immigrati al servizio di accoglienza che aiuta i pazienti immigrati, al disbrigo delle prime pratiche burocratiche e li indirizza verso il giusto ufficio. Il fatto che i cittadini immigrati si rivolgano al servizio sanitario, tuttavia, dipende anche da altri fattori che non sono legati né alle caratteristiche strutturali od organizzative del servizio, né alle condizioni di reddito o di salute degli immigrati stessi. E stato infatti messo a fuoco in una ricerca sulle reti sociali, come i cittadini che avevano costituito una comunità molto forte tra di loro erano meno propensi a rivolgersi ai servizi sanitari in quanto preferivano risolvere i propri problemi al loro interno (McKinlay, 1973). Questo dato pone attenzione ad un fattore non ancora preso in considerazione che tuttavia costituisce uno degli elementi di maggiore protezione dall esclusione sociale, ovvero la possibilità di possedere una rete sociale e la capacità di coping. Si fa riferimento in questo caso, quindi, a variabili che fanno da contorno ai soggetti di cui stiamo parlando, siano essi immigrati, poveri o anziani. Gli approcci, che inseriscono questi fattori all interno dell analisi delle disuguaglianze attuano il tentativo di andare oltre la semplice spiegazione su base classista o di reddito. 41

43 Individuano nelle caratteristiche possedute dagli utenti, siano esse di natura personale o contestuale, gli elementi in grado di fornire una spiegazione completa ed esaustiva delle disuguaglianze sociali. Il ruolo sociale del Pronto Soccorso Poche sono le istituzioni che possono garantire assistenza a coloro che hanno più bisogno (anziani, senza fissa dimora, immigrati, tossicodipendenti, donne sole, disoccupati, ). Il Pronto Soccorso (PS) è forse uno dei pochi luoghi capaci di aiutare tutte le persone: ampiamente usato, sempre aperto, facilmente accessibile, disponibile a ciascuno che vuole essere visitato: per legge chiunque si presenta cercando aiuto deve essere valutato. Il PS per le persone più svantaggiate stabilisce un triage sociale, in cui, identificati i pazienti con bisogni sociali pressanti (povertà, disoccupazione, housing, trasporti.), questi vengono destinati per una valutazione più approfondita ai Servizi sociali. L anziano e il Pronto Soccorso Il Pronto Soccorso (PS), come organizzazione sanitaria, si sta adattando alla richiesta di prestazioni da parte di una popolazione sempre più anziana, con elevata comorbosità e con complessa polifarmacoterapia che richiede una specifica considerazione per una corretta decisione(walker L 2005) I bisogni dell anziano sono causati non solo dalle classiche e numerose patologie, ma anche da problemi sociali ed esistenziali, dalla solitudine, dalla disabilità e dalle ridotte performance cognitive(baumann Mr 2007). L accesso al PS è fra gli indicatori di possibile disagio sociale; le maggiori difficoltà le incontra l anziano che vive solo(hastings Sn 2009 ). 42

44 CAPITOLO 4 SORVEGLIANZA DEGLI ACCESSI AL SERVIZIO PS In Italia il Progetto "Mattoni SSN4", approvato in Conferenza Stato Regioni nel 2003, ha avuto l'obiettivo di definire e creare un linguaggio comune a livello nazionale per garantire la confrontabilità delle informazioni condivise nel Nuovo Sistema Informativo Sanitario (NSIS), il Mattone 11 è stato dedicato a "Pronto Soccorso e Sistema 118", per consentire lo scambio informativo tra il livello nazionale e i sistemi sanitari regionali 5. Scopo del presente paragrafo è quello di descrivere ed analizzare l attività di Pronto Soccorso (PS) effettuata negli anni dal 2006 al 2010 dell Azienda Ospedaliero Universitaria Ospedali Riuniti Umberto I G.M. Lancisi, ad esclusione del PS dell ospedale pediatrico e ostetrico ginecologico G. Salesi. 4.1 La Struttura del Servizio Sanitario della Regione Marche L Azienda Sanitaria Unica Regionale (ASUR) L Azienda Sanitaria Unica Regionale (ASUR) nasce con la L.R. n.13/2003 Riorganizzazione del Servizio Sanitario Regionale, dalla fusione per incorporazione nell'azienda USL 7 di Ancona delle altre dodici aziende USL esistenti con l obiettivo di favorire lo sviluppo omogeneo del sistema sanitario marchigiano con la partecipazione degli enti locali, delle formazioni sociali, delle associazione degli utenti e delle organizzazioni sindacali dei lavoratori, nella salvaguardia dei principi di solidarietà, equità e universalità, superando le disuguaglianze sociali e territoriali, mediante la costituzione a rete delle prestazioni e dei servizi. 4Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province Autonome di Trento e di Bolzano Atto n del 22/02/ Decreto Ministeriale 17 Dicembre 2008: Istituzione del sistema informativo per il monitoraggio delle prestazioni erogate nell'ambito dell'assistenza sanitaria in emergenza-urgenza (G.U. Serie Generale n. 9 del 13 gennaio 2009). 43

45 La riorganizzazione del SSR Le norme di riorganizzazione sono nel segno di una significativa razionalizzazione del sistema. Le nuove Aziende sono: l Azienda Sanitaria Unica Regionale (ASUR), strutturata in 13 Zone Territoriali, l Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti Umberto I - G.M. Lancisi - G. Salesi di Ancona, con l ospedale regionale ed i presidi monospecialistici Lancisi e Salesi l Azienda Ospedaliera San Salvatore di Pesaro. FIGURE 5IL MODELLO DI GESTIONE DEL SERVIZIO SANITARIO REGIONALE DELLE MARCHE 44

46 FIGURE 6MAPPA REGIONE MARCHE Le Marche si estendono per una superficie di 9693,5 km² con una struttura geomorfologia costituita in prevalenza da rilievi collinari (69%) che degradano dalla dorsale appenninica verso la costa adriatica con evidente assenza di significative superfici pianeggianti. La regione è suddivisa in 5 province e 246 comuni. La popolazione residente è di circa Il confronto della struttura della popolazione marchigiana con quella italiana conferma la tendenza generale al calo delle nascite e al progressivo invecchiamento della popolazione. Invece per quanto riguarda, la popolazione straniera nel 2010 è aumentata superando le persone e raggiungendo il 10% del totale. In tale ambito si colloca la Zona Territoriale n.7 di Ancona con un bacino di utenza è di circa abitanti. Il contesto ambientale in cui si colloca tale città è rappresentato da un territorio ad elevata concentrazione di popolazione con insediamenti industriali operativi, una attività marittima consolidata dalla presenza del porto, la collocazione sulla costa costituisce attrattiva turistica balneare che genera in tale periodo incremento di popolazione presente nei fine settimana estivi. Due sono gli assi stradali di rilievo che attraversano il territorio, autostrada A14 con notevole traffico, e la principale strada di competenza statale è la Strada statale 16 Adriatica. Un'altra arteria di traffico per tutta la provincia è la Strada statale 76 della Val d'esino che invece la attraversa trasversalmente e collega il capoluogo con l'entroterra. 45

47 FIGURE 7DISTRIBUZIONE DEA REGIONE MARCHE FIGURE 8 DISTRIBUZIONE ACCESSI PER DEA REGIONE MARCHE 46

48 FIGURE 9 DISTRIBUZIONE ACCESSI PER PERSONALE MEDICO E INFERMIERISTICO REGIONE MARCHE La distribuzione del personale sanitario, che in certi casi può essere letta come vera e propria carenza, in rapporto ai bisogni della popolazione e conseguente fattore predisponente le disuguaglianze di salute Il personale che opera in PS necessita di un intenso aggiornamento e di una preparazione specialistica che richiede abilità tecniche avanzate per far fronte al trattamento di una grande varietà di patologie e situazioni cliniche. 47

49 L Azienda Ospedaliero Universitaria Ospedali Riuniti L Azienda Ospedaliero Universitaria Ospedali Riuniti Umberto I G.M. Lancisi G. Salesi di Ancona., di seguito denominata A.O.U.OO.RR. è un azienda ospedaliera integrata con l Università Politecnica delle Marche di Ancona. L A.O.U.OO.RR. si articola in tre presidi ospedalieri: Umberto I, G.M. Lancisi, G. Salesi. I presidi G.M. Lancisi sono presidi ad alta specializzazione situati in zona Torrette ad Ancona, il G. Salesi è invece un presidio di alta specialità per l area materno infantile situato in zona centrale in attesa della realizzazione della nuova struttura all interno del complesso dell A.O.U. nell area di Torrette. L Azienda Ospedaliero-Universitaria svolge funzioni di assistenza, comprese quelle di alta specializzazione di rilievo nazionale, didattica e ricerca, compresa la formazione, costituendo al tempo stesso elemento strutturale del Servizio Sanitario Nazionale, ed in particolare del Servizio Sanitario della Regione Marche, nell ambito del quale concorre al raggiungimento della tutela globale della salute, e del Sistema Universitario, nell ambito del quale concorre al raggiungimento delle finalità didattiche e di ricerca Il Pronto Soccorso degli Ospedali Riuniti di Torrette L unità del Pronto Soccorso degli Ospedali Riuniti di Torrette gestisce gli accessi che arrivano da tutta la Regione Marche. Tale unità è considerata il punto di riferimento per quanto riguarda l emergenza e l urgenza a livello regionale. E l unico Pronto Intervento della città di Ancona e della Regione per i traumi maggiori. Il Ps dell Inrca invece gestisce i codici meno gravi dei pazienti non traumatici, soprattutto anziani. 48

50 L'offerta sanitaria del Pronto Soccorso In letteratura, le definizioni di Pronto Soccorso (PS) sono molte e varie quella dell American College of Emergency Physicians, il PS è quel servizio di assistenza sanitaria che provvede a valutare e trattare le condizioni cliniche di recente insorgenza e gravità, che portano una persona prudente, a considerare necessario un intervento medico urgente e/o non programmato. Possiamo quindi definire il PS come una struttura complessa, che fa parte del DEA (Dipartimento di Emergenza-Urgenza e Accettazione) che si avvale della collaborazione integrata di molti professionisti, specialisti nelle diverse discipline medico chirurgiche, che operano con la finalità di affrontare e risolvere le urgenze ed emergenze sanitarie. Dovrebbe rivolgersi al Pronto Soccorso: una persona che si trova in condizioni cliniche di possibile immediato pericolo di vita; una persona che, se non sottoposta a terapie mediche specifiche in breve tempo, potrebbe incorrere in elevati rischi per la propria salute; una persona con danno traumatico o con sintomi acuti che interferiscono con le normali attività. Non ci si dovrebbe rivolgere al Pronto Soccorso: per evitare liste di attesa nel caso di visite specialistiche non urgenti; per ottenere la compilazione di ricette; per ottenere controlli clinici non motivati da situazioni urgenti; per evitare di interpellare il proprio Medico di medicina generale (MMG); per ottenere prestazioni che potrebbero essere erogate presso servizi territoriali (MMG, Poliambulatori, Guardia Medica); per comodità, per abitudine, per evitare il pagamento del ticket. A tale struttura, invece non accedono soltanto soggetti in condizione di emergenza od urgenza, ma anche persone che si presentano spontaneamente senza presentare situazioni particolari (ad esempio durante il fine settimana quando la rete di assistenza dei medici di base viene 49

51 garantita dalla continuità assistenziale, in ogni caso vengono effettuati gli accertamenti diagnostici e gli interventi necessari alla soluzione del problema clinico presentato e, qualora si manifesti la necessità, si effettuano gli interventi necessari alla stabilizzazione del paziente o al suo trasferimento ad una struttura specializzata. L iter diagnostico/teraupeutico del paziente che accede al PS dell azienda è composto da 3 step di lavoro che seguono a tutti gli effetti il flusso dei pazienti dal momento in cui accedono al servizio fino a quando ne escono indipendentemente dall esito della visita (dimissione, invio al medico curante, ricovero, trasferimento o decesso): 1. Accettazione informatizzata amministrativa e infermieristica Ogni paziente che accede al P Soccorso per una visita deve essere registrato con il proprio tesserino sanitario L accettazione infermieristica avviene in un apposita area del Pronto Soccorso chiamata Triage, parola che deriva dal francese trier ovvero scegliere: il paziente viene trattato da un infermiere specializzato che valuta la gravità e la tipologia della patologia che lo affligge ed in base a queste valutazioni sceglie il livello di urgenza 6 da assegnare alla visita contrassegnato da un colore (vedi flowchart sotto), indipendente dall ordine di arrivo in ospedale, secondo quanto stabilito dal DPR 226/927: Codice Rosso: quando ci si trova davanti ad una emergenza con un paziente in pericolo di vita; 6 La criticita del paziente che giunge al Pronto Soccorso é definita dalle condizioni di emergenza e di urgenza. L'emergenza si può definire come immediato pericolo di vita, con compromissione di almeno una delle funzioni vitali (cardiaca, respiratoria e nervosa) e conseguente alterazione di almeno un parametro vitale (frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, pressione arteriosa, temperatura cutanea, saturimetria, scala del coma di Glasgow). l'urgenza invece si può definire come condizione statisticamente ordinaria che riguarda un processo patologico per il quale non esiste un pericolo immediato ma é necessario un intervento terapeutico entro breve termine. 7..."all'interno dei DEA deve essere prevista la funzione di triage, come primo momento di accoglienza e valutazione dei pazienti in base a criteri definiti che consentano di stabilire le priorita di intervento. Tale funzione é svolta da personale infermieristico adeguatamente formato, che opera secondo protocolli prestabiliti dal dirigente del servizio" 50

52 Codice Giallo: quando ci si trova davanti ad una urgenza ed i tempi di intervento devono essere ridotti al minimo; Codice Verde: quando l urgenza è differibile; Codice Bianco: quando non si tratta di un urgenza ed il paziente si sarebbe potuto rivolgere al medico di base. Il colore del codice stabilisce anche se le cure sono gratuite (cod. rosso, giallo, verde) o soggette al pagamento di un ticket sanitario (cod. bianco). L infermiere valuta anche l ambulatorio (chirurgico, ortopedico, internistico o altro) a cui destinare il paziente. Il centro è sempre presidiato da personale altamente specializzato come anestesisti, rianimatori, chirurghi, radiologi, tecnici di radiologia, infermieri e medici di pronto soccorso, oltre che a vari specialisti. Professionalità altamente specializzate, continuamente aggiornate dal corso BLSD e ACLS/ ATLS. Per quanto riguarda la logistica sono presenti: sala diagnostica, sala emergenza, sala ecografia, radiologia, apparecchiature portatili di ultima generazione. FIGURE 10DEFINIZIONE DEL CODICE COLORE USATO DAL TRIAGE DI PRONTO SOCCORSO 51

53 FIGURE 11 FLUSSO DEI PAZIENTI AL PRONTO SOCCORSO 52

54 4.3 Gli accessi ai servizi di Pronto Soccorso AOU Ospedali Riuniti di Ancona Descrizione dell attività di Pronto Soccorso effettuata presso l AOU Ospedali Riuniti di Ancona. negli anni e analisi della distribuzione delle visite rispetto alle principali caratteristiche anagrafiche dei pazienti: età, sesso, provenienza ed Azienda sanitaria di appartenenza. Numero di accessi al Pronto Soccorso L unità di Pronto soccorso di questa azienda è sempre molto affollata. L attività di emergenza-urgenza effettuata presso il dipartimento di Pronto Soccorso del AOU Ospedali Riuniti negli anni è stata caratterizzata, complessivamente, da accessi. Da questo numero sono state escluse quelle pratiche (% circa) degli accessi con percorso fast track (percorso veloce). Dall analisi dei dati, si osserva come l attività di PS sia diminuita, nel corso del 2010, del 7,66% (da visite a ) rispetto all anno FIGURE 12 ANDAMENTO DEGLI ACCESSI PS TORRETTE PER ANNO 53

55 FIGURE 13 DISTRIBUZIONE DEGLI ACCESSI PRONTO SOCCORSO TORRETTE, ANNI Tasso d utilizzo del servizio di pronto soccorso Il tasso d utilizzo del servizio di pronto soccorso da parte della popolazione residente è stato di circa 102,4 accessi ogni 1000 abitanti per la provincia di Ancona. Il rapporto è stato effettuato attraverso la consultazione dei dati pubblicati dall Istat (Istituto Nazionale di Statistica) della popolazione residente per l area geografica di competenza, sia italiana che straniera negli anni presi come riferimento. 54

56 Le visite per classe d età del paziente L età del paziente, rilevata all accesso dello stesso al servizio di PS, è stata ripartita in 9 classi d età: la prima comprende i bambini fino al nono anno di vita, l ultima le persone con più di 80 anni, mentre le classi restanti considerano intervalli di ampiezza pari a 10 anni. Osservando le distribuzioni ottenute dal contributo percentuale di ogni classe d età sul totale annuale, si rileva un andamento che di anno in anno si ripete in maniera piuttosto regolare si evidenzia solamente una maggiore frequenza relativa di pazienti di età compresa fra i 20 ed i 39 anni) una scarsa presenza di bambini di età compresa fra i 6 ed i 10 anni (in conseguenza che accedono al PS pediatrico dell Ospedale Salesi). FIGURE 14 DISTRIBUZIONE PERCENTUALE DELLE VISITE DI PS PER CLASSE D'ETÀ Visite di Pronto Soccorso effettuate suddivise per classe d'età del paziente ed anno della visita 55

57 Le visite per sesso del paziente Le persone che si sono recate al PS negli anni sono state prevalentemente i maschi; raggruppando le visite per sesso e per classe di età del paziente emergono alcune considerazioni: risultano decisamente prevalenti i soggetti di sesso maschile fino alla classe di età (la proporzione di maschi per ogni classe di età si mantiene al di sopra del valore medio complessivo); a partire alla classe (70-79 anni) si riscontra una inversione di tendenza. Una marcata diminuzione della presenza dei soggetti di sesso femminile nella classe di età compresa tra i 20 ed i 40 anni, comportamento che si riscontra in letteratura. Nella nostra analisi il fenomeno probabilmente è dovuto anche al fatto che le donne con patologie ginecologiche-ostetriche si rivolgono al presidio del Salesi. FIGURE 15 DISTRIBUZIONE PERCENTUALE DELLA VARIABILE SESSO PER CLASSE D'ETÀ ANNI Raggruppamento delle visite di Pronto Soccorso rispetto al sesso del paziente Le visite per luogo/nazione di residenza del paziente 56

58 Le persone che hanno fruito dei servizi di emergenza-urgenza dell Azienda Sanitaria di, sono state nella maggioranza dei casi i residenti nella provincia di Ancona (53,9%), intendendo per residenti quelle persone che tali risultano dagli archivi dell anagrafica provinciale oppure che hanno dichiarato di esserlo all atto della registrazione al Pronto Soccorso. Seguono poi per la maggiore provenienza i comuni di Falconara Marittima (12,3%), Osimo (3,1%), Chiaravalle (2,4%), Montemarciano (2,1%), Camerano (1,9%), Agugliano (1,7%), Castelfidardo (1,6%), Polverigi(1,3%) Monte San Vito (0,7%), Jesi (0,7%), Loreto (0,7%), Senigallia (0,7%), Sirolo (0,6%) Camerata Picena (0,5%), Numana(0,5%), Offagna(0,4%), Filottrano(0,4%), Porto Recanati (0,3%), Recanati (0,3%), Civitanova Marche (0,2%), Fabriano (0,2%), Fano (0,2%), Macerata (0,2%),San Benedetto del Tronto (0,2%), Fermo (0,1%), Ascoli P. (0,1%),Pesaro (0,1%), Potenza Picena (0,1%). Suddividendo l elenco delle visite effettuate negli anni oggetto della nostra indagine per regione di residenza del paziente, si evince che l 94,03% dei soggetti visitati risiede in uno dei comuni delle Marche, che il 1,21% risiede in Puglia e che l 0,8% dei pazienti proviene dalla regione Abruzzo a cui segue la Campania (0,6%), il Lazio (0,5%), la Lombardia (0,5%), e l Emilia Romagna (0,5%). TABELLA 1REGIONI DI PROVENIENZA PS TORRETTE ANNI

59 Le visite dei pazienti stranieri I cittadini stranieri residenti in provincia di Ancona sono attualmente x, pari al % della popolazione residente. Gli accessi al Pronto Soccorso attribuibili a tale popolazione sono circa del11% degli accessi totali (dato proxy). I pazienti provengono da tutto il mondo, le nazionalità con maggiore frequenza sono rappresentati dai seguenti Stati: la Romania, la Tunisia, l Albania, la Polonia, il Bangladesh e il Marocco. TABELLA 2 DISTRIBUZIONE DELLE VISITE DI PS PER CITTADINANZA 58

60 Le visite per azienda sanitaria (A.S.L.) di appartenenza del paziente Alle aziende sanitarie spetta il compito di tutelare la salute e di fornire le prestazioni sanitarie richieste per i cittadini di una certa area geografica. Nella stragrande maggioranza dei casi, pertanto, una persona residente in un certo luogo, risulta iscritto all azienda sanitaria corrispondente. Circa il 92,71% dei pazienti visitati risulta iscritto all ASUR, regione Marche, nella tabella sono illustrate in dettaglio le diverse zone territoriali. Il restante 7,29% appartiene ad altre aziende sanitarie. TABELLA 3 ACCESSI PER AZIENDE SANITARIE DI APPARTENENZA 59

61 Distribuzione degli accessi per urgenza assegnata dal Triage Ad ogni paziente che accede ad un servizio di PS viene valutata la gravità del caso clinico in esame ed assegnata una priorità d intervento attribuendo allo stesso un livello d urgenza identificato da un colore: rosso per i casi molto gravi, giallo per i casi di media gravità, verde per quelli differibili e bianco per quelli non urgenti e teoricamente non da Pronto Soccorso. I casi che sono stati considerati molto gravi (da codice rosso) sono stati soltanto il 1,6% del totale degli accessi negli anni , quelli di media gravità (codice giallo) si attestano al 12,9%, mentre quelli differibili (codice verde) sono stati i più numerosi costituendo il 70,4% dei casi esaminati. Ad una percentuale abbastanza rilevante di accessi (14,9%) è stato inoltre attribuito un codice bianco che dovrebbe identificare i casi non urgenti o che comunque non giustificherebbero una richiesta di assistenza ai servizi di Pronto Soccorso. FIGURE 16 DISTRIBUZIONE DEGLI ACCESSI PER CODICE URGENZA 60

62 FIGURE 17 DISTRIBUZIONE DEGLI ACCESSI PER CODICE URGENZA ANNI Il grafico conferma, sui cinque anni analizzati una progressiva riduzione dei codici bianchi a favore dei codici verdi. Può essere interessante approfondire se il fenomeno sia influenzato da fattori organizzativi (fasttrack) o se sia un effetto distorsivo provocato dall introduzione del sistema di compartecipazione alla spesa (ticket) per le prestazioni di PS ritenute non urgenti. Restano invece stabili le percentuali relative ai codici gialli e rossi, che non risentono dell effetto sopracitato. 61

63 FIGURE 18 DISTRIBUZIONE DEGLI ACCESSI PER SESSO E CODICE URGENZA ANNI Il grafico evidenzia, in tutti gli anni analizzati un maggiore prevalenza dei codici bianchi a favore dei maschi. 62

64 Distribuzione degli accessi per periodo dell anno L insieme degli accessi ai servizi di PS effettuati negli anni sono stati raggruppati in base al mese in cui si sono verificati con l obiettivo di evidenziare come l intensità dell attività di PS vari nel corso dell anno. I dati a disposizione standardizzati in modo tale da poter lavorare con numeri non influenzati dal diverso numero di giorni dai quali ogni mese è composto, il valore che identifica ogni mese di ogni anno è il numero medio di visite effettuate nel mese stesso. Le distribuzioni degli accessi mostrano un forte andamento stagionale, con un picco nei mesi estivi (da maggio ad agosto) dovuto all'aumento della popolazione per motivi turistici e lavorativi, invece si registra il valore più basso nel mese di Febbraio. FIGURE 19 DISTRIBUZIONE DEGLI ACCESSI PER MESE 63

65 FIGURE 20 DISTRIBUZIONE STAGIONALE Si evidenzia un chiaro effetto della stagionalità FIGURE 21 DISTRIBUZIONE GIORNALIERA DEGLI ACCESSI 64

66 Circa il 70,8% degli accessi avviene in giornate feriali, quando sono attive le varie alternative nel territorio (Medici di famiglia, Cup, prestazioni specialistiche ambulatoriali). Invece ben il 29,2 % di accessi avviene nei giorni festivi (sabato e domenica). Le giornate più con una maggior affluenza sono infatti la domenica e il lunedì mattina per via del completamento degli esami richiesti. FIGURE 22 DISTRIBUZIONE GIORNALIERA E CODICE COLORE 65

67 Distribuzione degli accessi per ora e fascia oraria Il carico di lavoro cui è sottoposto il personale impiegato presso i servizi di P S non è sicuramente equamente distribuito nell arco delle 24 ore della giornata. L osservazione per orario di accettazione del paziente, ci permette di rilevare: un aumentata attività di PS che si registra a partire dalle 7:00 e che raggiunge il suo massimo dalle 9:00 alle 10:00, che circa il 30% del totale degli accessi, ha luogo nell arco delle 3 ore che vanno dalle 08:00 alle 11:00, la diminuzione dell afflusso di nuovi pazienti in corrispondenza delle ore del pranzo che riprende ad aumentare dopo le 13, la massima frequenza delle accettazioni nelle ore pomeridiane si registra dalle 14:00 alle 16:00. FIGURE 23 DISTRIBUZIONE ORARIA DEGLI ACCESSI 66

68 Raggruppando l orario di accesso in fascie orarie in base ai turni degli operatori sanitari:- Notte: qualora l accesso sia avvenuto dalle 22:00 alle 6:00; -Giorno: se si è verificato in un orario compreso fra le 6:00 e le 14:00; -Sera: se l accettazione è stata effettuata dalle 14:00 alle 22:00. Gli accessi sono avvenuti soprattutto nelle ore diurne (86,08% degli accessi dalle 8,00 alle 22,00), vi è una minore attività effettuata nelle ore notturne, in particolare dalle 22 fino alle ore 6.00, periodo nel quale si hanno soltanto il 13.9% circa del totale degli accessi; FIGURE 24 DISTRIBUZIONE PER FASCIA ORARIA 67

69 FIGURE 25 I TEMPI DI ATTESA DELLE VISITE Durata della visita per codice d urgenza assegnato Relativamente alle visite di PS, un aspetto che suscita sicuro interesse è quello che riguarda i tempi di attesa soprattutto in relazione alla qualità del servizio offerto e percepito dagli utenti. I tempi medi di attesa sono stati nel 2006: 6 minuti per il codice Rosso, 18 minuti per il codice giallo, 46 minuti per il codice verde, 60 minuti per il codice bianco. nel 2010: 8 minuti per il codice Rosso, 48 minuti per il codice giallo, 86 minuti per il codice verde, 94 minuti per il codice bianco. Nel periodo , considerato l aumento di affluenza di utenti, pur restando sostanzialmente invariata l attesa media dei codici rossi e gialli si è registrato invece un considerevole aumento dei tempi di attesa soprattutto dei codici verdi e bianchi, ma anche gialli. 68

70 Tempo medio di permanenza al PS: I momenti rilevati dal programma informatico ed utilizzati per il calcolo tempo di permanenza al PS sono: 1. la registrazione eseguita dall infermiere del Triage per l inoltro del paziente all ambulatorio di pertinenza dopo aver assegnato il corrispondente codice d urgenza; 2. la registrazione della conclusione della visita di Pronto Soccorso da parte del medico che ha preso in cura il paziente. L analisi del tempo di permanenza al PS calcolato come somma tra il Tempo di attesa e il Tempo di visita è risultato di circa 4 ore h. FIGURE 26 TEMPO MEDIO DI ATTESA AL PS PER CODICE COLORE 69

71 La durata delle visite per caratteri anagrafici del paziente Disuguaglianze di genere Risulta interessante osservare come la durata della visita diminuisce nei bambini e negli anziani con età maggiore di 80 anni. Dalla distribuzione della durata delle visite per sesso del paziente si osservano tempi maggiori per gli utenti di sesso femminile. FIGURE 27 DISTRIBUZIONE DEL TEMPO DI ATTESA PER CLASSE D ETÀ DEL PAZIENTE NELL ANNO FIGURE 28 DISTRIBUZIONE DEL TEMPO DI ATTESA PER SESSO DEL PAZIENTE NELL ANNO

72 La motivazione dell accesso al pronto soccorso I motivi per cui un soggetto può rivolgersi al Pronto soccorso sono classificati in cinque categorie principali: Malattia Incidente stradale Incidente domestico Incidente sul lavoro Incidente sportivo Più della metà degli accessi avviene per patologia. Tali accessi mostrano anche un più elevato livello di gravità rispetto agli accessi per infortunio, ottenendo una più alta percentuale di codici gialli o rossi. L'età media a cui ci si rivolge al Pronto soccorso è più elevata negli accessi per patologie rispetto agli infortuni, ed aumenta all'aumentare della complessità dell'accesso (codice colore giallo e rosso). FIGURE 29 DISTRIBUZIONE MOTIVAZIONI ACCESSO IN PS PER ANNO 71

73 Accessi per motivazione incidente e disuguaglianze Gli accessi per incidente sono una categoria di problematiche di particolare responsabilità in quanto risultano spesso legati a richieste di certificazioni medico-legali, che portano a preferire il Pronto soccorso ad altre strutture territoriali. Incidenti Stradali Gli accessi alla struttura di emergenza per incidenti avvenuti in strada negli ultimi cinque anni sono stati circa con un leggerissimo calo dal 2006 al La Figura mostra l incidenza degli accessi al PS per incidente stradale nel Ps di Torrette per classi di età, e mette in evidenza il fatto che questi eventi colpiscano la popolazione nelle età giovanili, dai 20 ai 39 anni, e prevalentemente gli uomini. I motivi di questa disuguaglianza, più marcata per il sesso maschile(van Beeck 2004), dovrebbero essere ricercati nel diverso grado di esposizione al rischio (come tipo di veicolo utilizzato, caratteristiche delle infrastrutture), nei comportamenti individuali, influenzati dal basso grado di istruzione, e nella possibilità di accesso alle cure. L osservazione dei codici colori, utilizzati come proxy della gravità dell evento, rivela che l 80,98% delle visite al PS aveva codici verde e il 7,16% bianco, mentre il 4,55 % aveva triage rosso e il 7,31% giallo. FIGURE 30 INCIDENTI STRADALI AL PS PER CLASSE D'ETÀ E SESSO Sesso % Femmina 40,51% Maschio 59,49% Totale 100,00% 72

74 Incidenti Domestici Dal 2006 al 2010 il trend degli accessi per incidente domestico risulta sostanzialmente costante nel tempo, con un tasso medio d incidenza del 8,6%. La Figura mostra i valori di incidenza per sesso e classe di età. I gruppi di popolazione a rischio sono prevalentemente gli anziani oltre 70 anni. La probabilità di subire un incidente domestico aumenta, all incirca, dai 50 anni di età per le donne e dai 70 per gli uomini. Da 75 anni in poi, il valore dell incidenza è evidentemente più alto tra le donne rispetto agli uomini. Prima dei 50 anni di età, al contrario, il rischio è maggiore tra gli uomini, in particolare tra i 20 e 39 anni. Il codice triage prevalente è il verde 76,01%, accesso non urgente, il bianco invece è presente nel 6,61% dei casi. In potenziale pericolo di vita, accesso urgente nel 16,71% dei casi è rappresentato dal codice giallo e nel 6,61% dal bianco. FIGURE 31 INCIDENTI DOMESTICI AL PS PER CLASSE D'ETÀ E SESSO Sesso % Femmina 59,01% Maschio 40,99% Totale 100,00% 73

75 Incidenti sul lavoro Gli accessi alla struttura di emergenza per incidenti sul lavoro negli ultimi cinque anni sono stati circa La Figura mostra l incidenza degli accessi al PS per incidente sul lavoro denunciati nel Ps di Torrette per classi di età, e mette in evidenza il fatto che questi eventi colpiscano la popolazione nelle età, dai 29 ai 49 anni, e prevalentemente gli uomini (72,86%), anche i dati nazionali confermano questo fenomeno infortunistico. Il codice triage prevalente è il verde 81,56%, accesso non urgente, il bianco invece è presente nel 9,31% dei casi. In potenziale pericolo di vita, accesso urgente nel dei casi è rappresentato dal codice giallo e nel 9,31% dal bianco. FIGURE 32 INCIDENTI SUL LAVORO PER CLASSI D'ETÀ E SESSO Sesso % Femmina 27,14% Maschio 72,86% Totale 100,00% 74

76 Incidenti sportivi Gli accessi alla struttura di emergenza per incidenti subìti durante l attività sportiva negli ultimi cinque anni sono stati circa La Figura mostra l incidenza degli accessi al PS per incidente sportivo nel Ps di Torrette per classi di età, e mette in evidenza il fatto che questi eventi colpiscano la popolazione nelle età giovanili, dai 10 ai 39 anni, e prevalentemente gli uomini. Il codice triage prevalente è il verde 81,56%, accesso non urgente, il bianco invece è presente nel 9,31% dei casi. In potenziale pericolo di vita, accesso urgente nel dei casi è rappresentato dal codice giallo e nel 9,31% dal bianco. L osservazione dei codici colori, utilizzati come proxy della gravità dell evento, rivela che l 81,36% delle visite al PS aveva codici verde e il 9,44% bianco, mentre il 0,88 % aveva triage rosso e il 8,33% giallo. FIGURE 33 INCIDENTI SPORTIVI PER CLASSE D'ETÀ E SESSO Sesso IncidenteSportivo Femmina 36,90% Maschio 63,10% Totale 100,00% 75

77 L esito delle visite Tutti i verbali di PS, vengono chiusi con l attribuzione di un esito finale. Vi sono sei possibili esiti dell accesso e trattamento in PS: Dimissioni a domicilio Invio al medico curante Ricovero presso la stessa struttura del PS Trasferimento ad alter strutture Decesso Giunto cadavere assegnati dal medico che ha in carico la visita, qualora il paziente non concluda la visita (per abbandono della struttura ospedaliera), sarà Allontanato. Il 25,70% degli accessi complessivi al dipartimento di PS dell azienda sanitaria si è concluso con la dimissione del paziente, mentre il 57,61% è stato inviato al medico curante, l 1,47% è stato trasferito ad altra struttura ospedaliera. Nel 13,64% dei casi è stato deciso di ricoverare l ammalato in un reparto di degenza dell ospedale, l 1,47% pazienti è risultato allontanato. Solo una parte pari allo 0,11% riguarda persone decedute, e lo 0,01% giunti cadavere. FIGURE 34 ESITO ACCESSO PS 76

78 FIGURE 35 ESITO ACCESSO PS PER ANNO 77

79 È interessante verificare se esiste una relazione fra l età e l esito finale della visita. La percentuale dei pazienti ricoverati aumenta con l aumentare dell età. FIGURE 36 ESITO ACCESSO PS PER CLASSI D'ETÀ I ricoveri provenienti dal pronto soccorso L analisi delle visite di PS, che si sono concluse con il ricovero del paziente, effettuate presso l Azienda Sanitaria negli anni risulta interessante per la programmazione aziendale. Sono stati effettuati ricoveri presso l azienda ospedaliera, quasi equamente distribuiti fra gli anni (7002, 7132, 7015, 6907, 7403 ), che hanno rappresentato rispettivamente il 19,75%, il 20,11%, l 19,78%, 19,48%, 20,88% del totale delle visite di PS effettuate negli anni corrispondenti. 78

80 FIGURE 37 DISTRIBUZIONE DEI RICOVERI PER PERIODO DELL ANNO L obiettivo è verificare se la frequenza con la quale si verificano i ricoveri provenienti dal Pronto Soccorso è collegata o meno al periodo dell anno nel quale avviene l accesso al PS. Nei 5 anni oggetto della presente indagine, l incidenza mensile delle visite di Pronto Soccorso concluse con il ricovero del paziente varia dal 8,62% del mese di Agosto al 7,76% del mese di Febbraio (punto di minimo). Il diverso andamento delle distribuzioni mensili potrebbe essere fatto risalire a diversi fenomeni: le curve ottenute mostrano delle frequenze mensile che tendono ad aumentare in alcuni periodi dell anno, quali l' incidenza del caldo estivo che concorre all' ospedalizzazione degli anziani e le epidemie influenzali stagionali 79

81 I ricoveri per classe d età e sesso del paziente Le percentuali di ricovero si attestano intorno ai valori del 55,65% per i maschi ed a quelli del 44,35%per le femmine. Si registra in tutte le classi d età che comprendono le persone fino ai 75 anni una maggioranza di pazienti ricoverati di sesso maschile; mentre fra le persone più anziane (75 anni ed oltre) è maggiore quella delle donne. FIGURE 38 I RICOVERI PER CLASSE D ETÀ E SESSO DEL PAZIENTE 80

82 La diagnosi principale La diagnosi principale viene individuata utilizzando il sistema di classificazione internazionale denominato ICD9-CM (International Classification of Diseases, nineth revision, Clinical Modification), specifiche per il Pronto Soccorso Strumento che riporta la nomenclatura delle diagnosi, associando a ciascuna di queste un codice alfanumerico. Il Diagnosis-related group Il Diagnosis-related group o più semplicemente DRG è l'equivalente in italiano Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi A loro volta i DRG sono raggruppati in MDC (Major Diagnostic Category - Categorie diagnostiche Maggiori) in numero di 25 individuate e suddivise con un criterio clinico-anatomico La diagnosi principale rilevata contestualmente alla dimissione del paziente, è stata raggruppata utilizzando quest ultima tipologia di classificazione. 81

83 CAPITOLO 5 STUDIO Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell accesso ai servizi 5.1 Protocollo di ricerca Razionale dello studio Il Pronto Soccorso (PS) è diventato per i cittadini il punto prevalente di riferimento per le prestazioni che dovrebbero essere erogate da altri servizi socio assistenziali territoriali che non sempre assicurano una adeguata risposta alle esigenze del cittadino (Sarver Jh 2002)(Hansagi H 2001)(Cunningham P 2006). La decisione dei pazienti di recarsi al PS senza consultare il medico di famiglia è influenzata, tra l altro, da fattori clinici (patologie), sociali (vicinanza, istruzione), psicologici (percezione dello stato di salute, supporto) e demografici (età, sesso, etnia) (Carret ML 2009)(Byrne M 2003 Mar;)(Di Giuseppe G 2008)(Hunt Ka 2006 ) E noto come l eccessivo ricorso improprio al PS condizioni l attività del personale, aumenti i tempi di attesa medi, non consenta una corretta distribuzione delle risorse umane, strutturali ed economiche (Johnson M 2009 )(Kennedy M 2008 )(Trzeciak S 2003;). L elevato afflusso di utenti influenza inoltre numerose unità operative (laboratorio analisi, radiologia, dove si effettuano le consulenze specialistiche, unità amministrative) (Lee KH 2006 ).In Italia, la crescita esponenziale della domanda verso le strutture di PS è stata affrontata essenzialmente in termini di dissuasione, introducendo strumenti quali la partecipazione alla spesa per i casi di minore gravità (codici bianchi) e l applicazione del Triage che ha portato notevoli vantaggi per un corretto e appropriato svolgimento delle attività di PS ma non ha risolto il problema del sovraffollamento dovuto agli accessi impropri ed evitabili. (Bernstein Sl 2009)(Vertesi L 2004). 82

84 Con l'obiettivo di approfondire le motivazioni che spingono l'utenza non urgente a scegliere un Pronto Soccorso (PS) sono state costruite alcune ipotesi di ricerca. a) la prima è che una parte dei codici bianchi e verdi si rivolga al PS per l'inefficienza dei servizi di territoriali di base (in particolare il medico di famiglia) o l insufficiente informazione al riguardo; b) la seconda ipotesi è che un altra parte dei casi impropri si rivolga al PS in virtù dalla diffusa fiducia nel servizio fornito all interno di strutture ospedaliere; c) la terza ipotesi è che una parte dei casi impropri acceda al PS direttamente per usufruire degli ambulatori specialistici che sa di trovarvi, aggirando la trafila istituzionale. Da ciascuna delle tre ipotesi si possono trarre indicazioni utili ad elaborare proposte di riorganizzazione del sistema dei servizi al fine di migliorare la risposta istituzionale al bisogno di salute. 5.2 Obiettivi Lo studio si pone i seguenti obiettivi: 1. Individuare gli elementi essenziali che caratterizzano gli accessi a bassa priorità, descrivendone le principali caratteristiche; 2. valutare i fattori associati al ricorso inappropriato al PS (urgenza differibile e non urgenza) evidenziando eventuali disuguaglianze nella domanda/accesso al servizio di PS in relazione ai soggetti più fragili (persone con scarse risorse familiari, economiche e sociali, popolazione straniera immigrata; anziani di età over 65 anni). 83

85 5.3 Materiali e metodi Fattori associati al ricorso inappropriato al PS La valutazione dell appropriatezza di ricorso al PS e variabili associate sarà effettuata mediante uno studio osservazionale prospettico. Lo studio sarà condotto su un campione di pazienti che afferiscono al PS dell Azienda Ospedaliero Universitaria Ospedali Riuniti di Ancona. Le informazioni relative ai pazienti afferenti al PS nel periodo di osservazione saranno acquisite attraverso la somministrazione di un questionario anonimo strutturato, appositamente predisposto (Allegato 1). La validazione del questionario è stata effettuata mediante l alfa di Cronbach. Saranno raccolti i dati anagrafici e socio-economici (sesso, stato civile, titolo di studio attività lavorativa, condizione abitativa etc), la storia clinica dell utente e le caratteristiche dell accesso al PS, la motivazione dell accesso al PS, le prestazioni effettuate, le eventuali consulenze richieste, la diagnosi e l esito. L intervistatore con formazione biomedica e con esperienza clinica di PS arruolerà tutti i pazienti che nel periodo di sperimentazione si presenteranno presso il PS dell unità di ricerca coinvolta. Ai pazienti intervistati sarà garantito l'anonimato e sarà letto un foglio informativo, con richiesta di firmare un consenso per la raccolta e il trattamento di dati sensibili. Al fine di approfondire la tematica delle disuguaglianze nell accesso ai servizi della popolazione straniera il questionario, la lettera informativa e il consenso informato sono stati tradotti in diverse lingue (allegato). Se necessario è inoltre previsto l ausilio di un mediatore culturale linguistico. 84

86 Le informazioni raccolte saranno inoltre integrate con i dati del flusso informativo del Pronto Soccorso resi disponibili dal Sistema Informativo Aziendale (Allegato 2). Criteri di eleggibilità sono: essere disposti a compilare il questionario. pazienti in condizioni fisiche che permettano la permanenza nella sala d attesa del Pronto Soccorso. Criteri di esclusione sono: i pazienti il cui stato di salute all arrivo al DEA sia particolarmente critico e senza accompagnatori. i pazienti di età inferiore ai 14 anni. Disegno dello Studio La dimensione campionaria necessaria è stata stimata assumendo che la prevalenza di accessi inappropriati al PS sia pari al 19,7%, facendo riferimento a precedenti stime realizzate nel contesto italiano (Bianco A 2003). Similmente, è stato assunto che il rapporto esposti/non esposti per le variabili indipendenti vari da 1:1 e 1:5 (Bianco A 2003). La dimensione campionaria è stata quindi calcolata per rilevare rischi relativi maggiori di 2 con un intervallo di confidenza del 95% e una potenza statistica pari all 80% per tutte le associazioni esaminate. Il risultante numero di soggetti è stato incrementato di un 10% per tener conto di eventuali errori di compilazioni e bias e quindi di un ulteriore 15% per consentire l aggiustamento per fattori di confondimento. Il risultato è di 490 soggetti afferenti al PS che rappresenteranno il nostro campione. 85

87 Sulla base della distribuzione degli accessi durante l anno 2009 saranno programmati periodi di osservazione in modo da assicurare la rappresentatività del campione. L orario previsto di osservazione è 8,00-20,00 dal momento che precedenti studi rivelano il limitato numero di accessi inappropriati durante la notte (Carret Ml 2007). Definizione di accesso improprio Definizione di accesso non urgente, inteso come problema risolvibile più appropriatamente in altri contesti. Saranno considerati impropri gli accessi con codice colore bianco ad esclusione dell Attività di Osservazione Breve Intensiva (OBI) e gli accessi con codice verde con le seguenti caratteristiche: invio diverso da operatore di mezzo di soccorso 118, non traumatici; che hanno esito: dimesso ; inviato al medico curante ; allontanatosi arbitrariamente (non presi in carico dall ospedale). Strumenti Per la raccolta dei dati delle interviste saranno utilizzati dei questionari appositamente predisposti (Allegato1),Database Triage PS, Programma statistico Stata per l elaborazione dei dati. QUESTIONARIO PER LE INTERVISTE SEMISTRUTTURATE AGLI UTENTI ITALIANI E STRANIERI DEL PRONTO SOCCORSO Metodologia: intervista semistrutturata Dati anagrafici e di contesto: Età Sesso Nazionalità Stato civile Grado di istruzione Occupazione Dove vive Con chi vive Grado di conoscenza della lingua italiana Conoscenza di altre lingue straniere Stato di salute (percezione soggettiva e presenza di patologie croniche) 86

88 Terapia farmacologica Indice di Charlson Rete e problematiche sociali Percorso sanitario precedente l arrivo al Pronto Soccorso Ha un Medico di Medicina Generale Pensa sia solo l Ospedale il luogo per risolvere un problema di salute Se si, perché (è sicuro, offre tante prestazioni in poco tempo, è sempre aperto, gli operatori sono bravi ) Conoscenza dei servizi (orari MMG e guardia medica) Frequenza uso del servizio Il percorso al Pronto Soccorso Chi l ha indirizzata presso il PS Modalità di arrivo Codice di gravità Durata del problema Per quali motivi si è rivolta al Pronto Soccorso Perché ha pensato di rivolgersi al Pronto Soccorso piuttosto che ad altre strutture istituzionalizzate (ad es. perché il PS è sempre aperto ed è quindi accessibile anche fuori orario di lavoro perché ho problemi economici) Controllo comportamentale (fattori legati sia all atteggiamento dell individuo sia all organizzazione dei servizi) E intervenuto il mediatore culturale/traduttore Scale di valutazione: Comorbilità valutata attraverso il Charlson Comorbidity Index Il Charlson Comorbidity Index (CCI) rappresenta l indice maggiormente utilizzato per valutare quantitativamente la comorbilità di un paziente o di una popolazione. Ad ogni patologia che compone lo score finale (per un totale di 17 patologie) viene assegnato uno score di 1,2,3,6 in base al rischio di morte associato alla singola patologia. Tale indice Successivamente, è utilizzato come metodo di valutazione del grado di severità clinica di una popolazione di assistiti (case-mix) con l obiettivo di quantificare il consumo di risorse sanitarie in una determinata popolazione(charlson ME 2008.). La percezione della malattia da parte del cittadino. La misurazione della qualità della vita in relazione alla salute 87

89 Lo strumento, utilizzato è chiamato Hrqol-428o anche, più semplicemente, Healthy Days (giorni in salute), ed è stato adottato a partire dal 1993 nel Behavioral Risk Factor Surveillance System (Brfss). Il modulo, composto da solo quattro domande, è in grado di misurare in modo attendibile, nella popolazione, la qualità della vita in relazione allo stato di salute. Gli unici punteggi complessivi sono: l indice dei giorni non in salute e l indice dei giorni in salute Le misure ottenute predicono 9 importanti esiti di salute, quali morbosità, ricorso ai servizi sanitari e sono risultate associate con la presenza di malattie croniche, disabilità, fattori di rischio comportamentali e caratteristiche sociodemografiche Costi non sono previsti costi a carico dell Azienda Ospedaliero Universitaria Ospedali Riuniti di Ancona. Protezione dei dati personali Le informazioni saranno raccolte e gestite con le precauzioni adeguate ad assicurare la confidenzialità delle stesse, previa informazione ai pazienti come previsto dalla normativa (art 13 D.lgs.196/2003, Codice in materia di protezione dei dati personali). 8 Centers for Disease Control and Prevention. Health related quality of life surveillance - United States, In: Surveillance Sumamries, October 28, MMWR MMWR 2005: 54 (No. SS-4) 9 La validità di costrutto è il grado in cui la misura corrisponde ai concetti teorici (costrutti) riguardanti il fenomeno in studio. Per esempio, se su un piano teorico il fenomeno dovrebbe modificarsi con l età, una misura con validità di costrutto dovrebbe riflettere questa modifica. A dictionary of epidemiology ed. International Epidemiological Association by Last JM, 4 ed Oxford University Press, New York. 88

90 FIGURE 39 DIAGRAMMA DI FLUSSO ATTIVITÀ DI RICERCA 89

91 5.4 Risultati ANALISI DEGLI ACCESSI NON URGENTI PRESSO LA STRUTTURA PS Una volta analizzate alcune caratteristiche della popolazione generale che si è rivolta al PS negli anni , si è deciso di descrivere la componente che ha presentato un bisogno di cure per problemi di salute non urgenti. FIGURE 40 ACCESSI IMPROPRI E FASCIA D'ETÀ L età è fortemente predittiva per l accesso a non urgenti. Vi è infatti una riduzione molto forte con l avanzare delle fasce d età. La fascia di età degli individui con più di 80 anni è quella che ha minor probabilità di ricadere nella categoria non urgenti. tale classe di utenti è 90

92 quella con una percentuale più alta di accessi con codice giallo e rosso. Questo è una conseguenza del fatto che gli individui anziani hanno più frequentemente co-morbilità e/o patologie croniche. L accesso non urgente è quindi un problema che riguarda prevalentemente i giovani adulti. Questo risultato trova un riscontro in letteratura: in più studi si è evidenziato che gli accessi non urgenti sono spesso persone giovani e che non presentano co-morbilità(carret ML 2009)(Bianco A 2003)(Afilalo J 2004)(Howard MS 2005)(Koziol-McLain J 2000). FIGURE 41 ACCESSI IMPROPRI E SESSO L accesso non urgente in particolare i codici bianchi, riguarda in maniera lievemente prevalentemente il sesso maschile. FIGURE 42 ACCESSI IMPROPRI E FASCIA ORARIA 91

93 FIGURE 43 ACCESSI IMPROPRI E GIORNO DELLA SETTIMANA Se si analizza l andamento settimanale del sottogruppo accessi non urgenti, si evidenzia un aumento degli accessi in PS nei giorni di sabato sera e domenica, rispetto agli altri giorni della settimana e di conseguenza una maggiore incidenza di lunedì mattina per via del completamento delle visite e delle indagini diagnostiche richieste. Questo sta a significare quanto il PS rappresenti il punto d arrivo di questa fascia di utenti, in quei giorni in cui non ci sono alternative all ospedale. Inoltre, come si è visto nel grafico precedente, la fascia d età più rappresentata nella categoria dei codici non urgenti è quella dei giovani adulti, a cui appartiene anche la popolazione in età lavorativa, la quale, per le problematiche di salute anche meno gravi, preferisce rimandare la ricerca di cure sanitarie ai giorni in cui l attività lavorativa è sospesa: gli orari dei medici di medicina generale mal si conciliano con le esigenze di questo gruppo di utenti lavoratori. 92

94 ACCESSI RIPETUTI Numero di accessi per paziente Negli anni presi in considerazione, la distribuzione degli accessi al Pronto Soccorso ha avuto un andamento che si è ripetuto; la percentuale di pazienti che annualmente ha richiesto assistenza medica in una sola occasione si è attestata sul % circa, il % circa degli stessi si è recata al Pronto Soccorso in 2 occasioni, ed il % circa in 3. Nell % circa dei casi, il soggetto accettato era una persona con più di 5 accessi annuali. FIGURE 44 ACCESSI RIPETUTI PER SESSO FIGURE 45 ACCESSI RIPETUTI PER CLASSE D ETÀ FIGURE 46 DISTRIBUZIONE ACCESSI RIPETUTI FIGURE 47 ACCESSI RIPETUTI PER CLASSE D ACCESSO 93

95 Dall analisi delle interviste invece emerge, che circa il 48% del campione (241/519), riferisce di essere stato in PS almeno una volta anche nell'anno precedente e nella maggior parte dei casi sempre nello stesso PS. Correlando l'uso del PS ad altri indicatori valutati nel corso dell'intervista si evince che: 1. coloro che sono stati in PS negli ultimi 12 mesi sono anche coloro che hanno un più basso livello di istruzione (Moore L 2009 )(p<0.005); 2. anche tra i pensionati, nonché tra gli ultra65enni, é maggiore la quota di coloro che tornano in PS (Dent A 2009 )(p<0.002); 3. l'avere più di 2 patologie contribuisce ad un uso piü frequente del PS(Di Giuseppe G 2008)(McCusker J 2000 )(p<0.000); 94

96 RISULTATI QUESTIONARI Lo studio, approvato dal Comitato Etico dell Ospedali Riuniti di Ancona, e iniziato nel mese di novembre 2010, dal 24 novembre al 22 dicembre con un totale di 216 ore di osservazione distribuite nell'arco della settimana. Non sono stati presi in esame i pazienti al di sotto dei 14 anni o che accedono al PS senza fermarsi in sala d aspetto (inviati direttamente in consulenza per mezzo del servizio fast track problematiche oculistiche, dermatologiche, otorinolaringoiatriche e odontoiatriche). Le informazioni sono state raccolte tramite un questionario anonimo standardizzato e strutturato di 34 item suddivisi in 3 aree tematiche. Lo strumento è stato somministrato con modalità faccia-a-faccia o auto compilazione da personale con formazione in counseling, in considerazione del delicato momento in cui tali soggetti venivano intervistati. Il Gruppo di ricerca ha stabilito di valutare gli accessi nei giorni e negli orari fascia oraria (dalle ore 8 alle 19) comuni alle attività territoriali dei Medici di Famiglia, ma anche nei giorni prefestivi e festivi per l'elevata percentuale di accessi non urgenti specialmente nella giornata di sabato. Sono stati arruolati e intervistati 519 pazienti (responders) sui 523 eleggibili di cui 7 non hanno dato il consenso (non responders). 95

97 TABELLA 4 CARATTERISTICHE POPOLAZIONE IN STUDIO 96

98 97

99 98

100 99

101 100

102 ANALISI QUESTIONARI Tabella: distribuzione dei pazienti arruolati presso PS Torrette nel periodo di indagine Di seguito vengono presentati graficamente alcuni risultati emersi da questa analisi. Le persone si recano al PS per lo più di loro spontanea volontà (51,1%) oppure su consiglio o richiesta del medico di famiglia(21,1%). 101

103 In generale la maggior parte dei problemi sono insorti nelle ultime 24h ANALISI DESCRITTIVA SEZIONE A Caratteristiche Socioanagrafiche La percentuale di accessi non urgenti è stata pari al 91% (n=473), l 8,9% urgenti (n=46). Gli accessi si sono verificati più frequentemente nel giorno di lunedì 19.85% (n=103). La maggior parte degli accessi è avvenuta in giorni feriali il 69.56% (n=361), il 30.44% (n=158) in giorni festivi. La fascia oraria più frequente è quella dalle h(8 11) 45.47% (n=236). La distribuzione per classi di età mostra un andamento gaussiano, con maggior frequenza di accesso per la giovane età. Le fasce di età prevalenti degli intervistati sono quelle dai anni (18.3% )e dai 36 ai 45 anni (17.9%). L'etá media del campione è di 49.7 anni, per i codici bianchi e 49.3 anni per i codici verdi. 102

104 Il campione è composto dal 50,1% (n=260), pazienti di sesso maschile dal 49,9% (n=259) di sesso femminile. La maggior parte degli intervistati é di nazionalita italiana (79,4%), la percentuale di stranieri è del (20,6%). Sono persone che vivono con i familiari 58,1% o con un compagno/a 19,6%, mentre il 14,6% sono sole. La professione prevalente è operaio 21,2%, e la classe media degli impiegati 16,2%, il 10,6% dirigenti, mentre il 10,4% sono disoccupati e il 21,2% sono pensionati. La maggior parte dei pazienti il 55,1%, ha un medio livello d'istruzione, il 33,3% superiore e l 11% ha una laurea. Sezione B: Motivazioni dell'accesso al PS Il 83,8% riferisce di conoscere orari e giorni di ambulatorio del loro MMG, tenendo conto che però una discreta ossia il 6,6% non lo possiede, e che il 15,8% invece non li conosce. E' stato inoltre indagato se gli intervistati conoscessero o avessero mai usufruito della Medicina di Associazione nelle sue varie forme, ed é risultato che il 48,1% dei pazienti non la conosce; 103

105 E' solo il 29,9 % dei pazienti che ha contattato il MMG prima di giungere in PS. Il 17,2% % del campione, infatti, ha dichiarato ha dichiarato di essersi recato in Pronto soccorso per irreperibilità del proprio medico di fiducia ambulatorio chiuso,il 6,1 % per difficolta a fissare appuntamento e il 10,9% perchè la cura del MMg è stata inefficace Le persone si recano al PS per lo più di loro spontanea volontà (51,1%) oppure su consiglio o richiesta del medico di famiglia(21,1%). Il 51,9% dichiara di non conoscere il servizio di Guardia Medica Le persone intervistate hanno affermato di preferire l'accesso diretto al PS, prevalentemente dettato dalle seguenti motivazioni in ordine di prevalenza: un 52% afferma che "non c'era tempo da perdere"(urgenza percepita), il PS ha piu attrezzature (44,9%), motivazioni varie legate al medico di famiglia(53,2%), maggiore fiducia del PS (25,8%), il 16,% perché le liste 104

106 d attesa sono lunghe, il 14,8% per via impegni di lavoro, per il 11,3 % è la struttura più vicina e aperta 24 h, economici e il 3,8% perché è gratuito. infine solo il 6,7% dichiara problemi FIGURE 48 DISTRIBUZIONE MOTIVAZIONI ACCESSO AL PS Sezione C:La percezione delle proprie condizioni di salute 105

107 Sezione C Percezione della salute Media dei giorni in cui la persona non è stata bene dal punto di vista fisico 5,5 ± 7,9devstd Percentuale di persone che dichiarano di non essere state bene dal punto di vista fisico, per 14 giorni o più, negli ultimi 30 giorni N giorni Frequency Percent < % 14 e più % Total % Media dei giorni in cui la persona non è stata bene dal punto di vista mentale 6,2 ± 8,9devstd Percentuale di persone che dichiarano di non essere state bene dal punto di vista mentale, per 14 giorni o più, negli ultimi 30 giorni (Frequent Mental Distress) N giorni Frequency Percent < % 14 e più % Total % Media dei giorni con limitazioni nelle attività della vita quotidiana 4,5 ± 7,7devstd Percentuale di persone che dichiarano di aver avuto limitazioni di attività per 14 giorni o più, negli ultimi 30 giorni N giorni Frequency Percent < % >= % Total % 106

108 FIGURE 49 DISTRIBUZIONE MALATTIE CRONICHE Mentre per quanto riguarda il numero di patologie croniche riferite,, risulta che la maggior parte (59,3% )non sono pazienti con pluripatologie. 107

109 Major Diagnostic Category Le diagnosi di dimissione riportate alla dimissione di PS, codificate mediante l'international Classification of Disease (ICD 9-CM), sono state riclassificate in base alle 25 Major Diagnostic Category. La maggior parte del campione risulta costituito da "malattie del sistema osteo-muscolare e del tessuto connettivo" (27%), "traumatismi e avvelenamenti" (13%), "malattie e disturbi apparato digerente" (10%) e "malattie della cute e sottocute"(7%), "malattie e disturbi apparato cardiocircolatorio (7%),"malattie e disturbi sistema nervoso (8%),"malattie e disturbi apparato respiratorio (6%). FIGURE 50DISTRIBUZIONE MDG Valutando poi la distribuzione delle patologie nell'ambito specifico delle codifiche si osserva che tra i codici non urgenti è particolarmente elevato sia il numero di problematiche d'interesse ortopedico o traumatismi. FIGURE 51 SUDDIVISIONE NELL'AMBITO DEI DUE GRUPPI DI PAZIENTI NON URGENTI DELLE DIAGNOSI DI USCITA CODIFICA ICD

110 Approfondimento Popolazione Straniera Maggior parte di sesso maschile, nazionalità marocchina, albanese, tunisina, rumena, bangladesh, di giovane età, con una quota maggiore di disoccupati rispetto agli italiani. Il titolo di studio prevalente è medie superiori e professione operaio e la maggioranza vive in case in affitto. FIGURE 52 DISTRIBUZIONE LINGUE PARLATE Lingue parlate Russo/Ucraino Spagnolo Polacco Inglese Arabo Rumeno Bangla/hindi/urdu Albanese Francese Altro 0.00% 5.00% 10.00% 15.00% 20.00% 109

111 TABELLA 5 CITTADINANZA 110

112 CONFRONTO POPOLAZIONE ITALIANA/STRANIERA: Tenendo conto dell'importanza che ha assunto negli ultimi anni la tematica delle disuguaglianze nell'accesso ai servizi è stato condotto un approfondimento relativo alla cittadinanza e alle possibili implicazioni che essa può assumere nell'utilizzo del Pronto soccorso. FIGURE 53 TIPO DI ACCESSO PER CITTADINANZA Alcune categorie di utenti sono percepite come più a rischio di utilizzare inappropriatamente il servizio di emergenza/urgenza, fra i quali emergono soprattutto gli stranieri. Risulta una lieve prevalenza dei codici bianchi nei pazienti senza cittadinanza italiana rispetto agli italiani verosimilmente ricollegabile a situazioni di illegalità o disinformazione, dato confermato anche in letteratura. FIGURE 54 CODICE VISITA PER CITTADINANZA 111

113 FIGURE 55 SESSO PER CITTADINANZA FIGURE 56 CLASSI DI ETÀ PER CITTADINANZA FIGURE 57 RESIDENZA PER CITTADINANZA 112

114 FIGURE 58 PROFESSIONE PER CITTADINANZA FIGURE 59 TITOLO DI STUDIO PER CITTADINANZA FIGURE 60 FASCIE ORARIE INGRESSO PS PER CITTADINANZA 113

115 FIGURE 61 GIORNO DI ACCESSO PER CITTADINANZA FIGURE 62 MOTIVAZIONE IMPEGNI DI LAVORO PER CITTADINANZA FIGURE 63 MOTIVAZIONE PLOBLEMI ECONOMICI PER CITTADINANZA 114

116 FIGURE 64 MOTIVAZIONE MANCANZA MEDICO DI FAMIGLIA PER CITTADINANZA FIGURE 65 MOTIVAZIONE DIFFICOLTÀ DI ACCESSO AL MEDICO DI FAMIGLIA PER CITTADINANZA 115

117 FIGURE 66 STATO DI SALUTE PER CITTADINANZA FIGURE 67 DURATA SINTOMI E INDICE CHARLSON PER CITTADINANZA 116

118 FIGURE 68 MOTIVAZIONE ACCESSO PER CITTADINANZA FIGURE 69 ESITO PER CITTADINANZA 117

119 Dall analisi dei dati è emerso che il ricorso ai servizi di emergenza è più frequente per gli stranieri di sesso maschile, giovane età, nazionalità (marocchina, albanese, tunisina, rumena), il titolo di studio prevalente è scuola dell obbligo, professione operaio e abitazione in affitto. Le migliori condizioni di salute tra gli stranieri emergono sia misurando lo stato di salute con indicatori di percezione sia con l indice di Charlson. Maggiore prevalenza dei codici bianchi (16,8% rispetto a 9,2%) ricollegabile a situazioni di disinformazione e illegalità. Si presentano prevalentemente nei fine settimana e negli orari serali, ovvero in quei giorni in cui non sono vincolati dagli orari intensi di lavoro e in cui non vi sono servizi sanitari aperti. Le Major Diagnostic Category più frequenti riguardano apparato respiratorio, digerente, osteomuscolare, incidenti sul lavoro e stradali e infine depressione. Il tasso di ricovero è più basso per gli stranieri (4,6% rispetto a 13,5%). Il confronto con la popolazione italiana evidenzia la maggiore propensione dei cittadini italiani a controllare le proprie condizioni di salute (80,6% rispetto a 66,9%). Esiste una differente distribuzione di informazione tra le fasce sociali e le diverse categorie di pazienti Spesso queste comunità, per problemi di comprensione linguistica, non ricevono le adeguate informazioni di percorso e i loro componenti si ripresentano in PS molto più frequentemente rispetto al gruppo di controllo di cittadini italiani. 118

120 CONFRONTO APPROPRIATI NON APPROPRIATI Tenendo conto della definizione di accesso non urgente, in base alla revisione della letteratura e all indicatore di appropriatezza degli accessi Ps del SSN, sono stati stimati tali accessi e i fattori sanitari associati a partire dalle informazioni ricavabili dal questionario e dal flusso informativo. I risultati sfatano parecchi miti. Per cominciare, non è vero che gli accessi inappropriati al Pronto soccorso nascono in parte da un inadeguata informazione su giorni e orari di visita del medico curante: l 83,8% di coloro i quali hanno il medico dichiarano di essere a conoscenza dei turni del suo studio. Aumentano nei soggetti con fascia d età giovane e titolo di studio medio alto e che sono inviati dai medici di famiglia (27%). Utilizzando le definizioni operative di appropriatezza messe a punto dallo studio si può stimare che gli accessi identificabili come non appropriati rappresentano il 50% del campione totale. In particolare, con l analisi del codice colore si può stimare che il 100% dei codici bianchi ed il 50% dei codici verdi siano inappropriati. È evidente che la scelta di recarsi in ospedale rappresenta per la maggior parte di queste persone obbedisce a logiche sociali psicologiche, e lavorative Per costoro la struttura ospedaliera rappresenta naturalmente la sede elettiva dell urgenza, reale o percepita. una percentuale elevata di persone cerca aiuto in ospedale perché non ha trovato assistenza sul territorio o perché la risposta è stata insufficiente. 119

121 TABELLA 6 CARATTERISTICHE APPROPRIATI NON APPROPRIATI 120

122 121

123 122

124 123

125 124

126 REGRESSIONE LOGISTICA PER INDIVIDUARE I FATTORI MAGGIORMENTE ASSOCIATI ALL USO INAPPROPRIATO DEL PS. È stato infine utilizzato un modello di regressione logistica per individuare i fattori maggiormente associati all uso inappropriato del PS. Si è eseguita la costruzione di una curva ROC per il confronto dei dati dell indagine con i valori attesi dal modello finale della regressione logistica La regressione logistica ha mostrato un buon livello di adattamento del modello ai dati. La curva ROC suggerisce che il modello individuato identifica correttamente i soggetti con accessi non appropriati nell 85% dei casi. A parità dei diversi fattori considerati, le caratteristiche che sembrano descrivere meglio il rischio di effettuare un accesso non appropriato sono il tempo di attesa fra l insorgenza del problema e l accesso al PS, l accesso autonomo al PS, la cittadinanza straniera, la condizione di occupazione lavorativa, giorno di accesso festivo, tempo di attesa prolungato. Rispetto al tempo atteso intercorso prima di recarsi al PS, si osserva un gradiente: al crescere del tempo aumenta costantemente la percentuale di accessi impropri. I soggetti che attendono più di 24 ore hanno un rischio 8,4 volte maggiore (IC 2,90-24,71) di accesso non appropriato. Impegni di lavoro rischio14,7volte maggiore (IC 4,35-50,27), cura medico inefficace 4,86 più a rischio (IC 1,77-13,39), difficoltà di appuntamento 5,44 più a rischio (IC 1,66-17,85), ambulatorio chiuso 3,12 più a rischio (IC 1,47-6,63), non avere il medico di famiglia 5,28 più a rischio (IC 1,44-19,42). Le liste di attesa lunghe 3,95 più a rischio (IC 1,81-8,61). Le patologie lievi, la percezione della salute discretamente 3,7 volte maggiore (IC 1,03-11,03) e male 4,46 volte maggiore (IC 1,08-18,41) 125

127 Le ragioni per i livelli di inappropriatezza possono riferirsi principalmente: alla percezione distorta di urgenza; all ansia o alla salute percepita; alla non conoscenza di alternative nel territorio, dalla mancanza del medico di famiglia, alla vicinanza al proprio domicilio del PS; alla disponibilità sulle 24 ore; ai tempi più veloci per risolvere il problema. Si osserva come il processo decisionale che porta il paziente a rivolgersi al PS in maniera non appropriata sia complesso e chiami in causa una serie di fattori sociali, psicologici, medici ed organizzativi. I risultati mostrano, come i fattori maggiormente associati all uso non appropriato del PS siano sia le caratteristiche psicologiche (percezione soggettiva di salute l etnia, la condizione occupazionale) sia organizzative (assenza del medico di famiglia, il tempo intercorso fra l insorgenza del problema e la scelta di recarsi in PS, la fiducia nel PS). 126

128 TABELLA 7 REGRESSIONE LOGISTICA ACCESSI IMPROPRI 127

129 5.5 Discussione Certamente una parte degli accessi impropri è dovuta a cause strumentali ed opportunistiche, come l ottenere subito una prestazione (radiografie, ecografie, esami di laboratorio...) che le liste di attesa dilazionerebbero nel tempo. Il modello organizzativo della medicina territoriale non sempre assicura una adeguata risposta alle esigenze del cittadino. Il Pronto Soccorso è diventato, pertanto, per i cittadini punto prevalente di riferimento anche per le richieste che dovrebbero essere erogate da altri servizi socio assistenziali. Sul Pronto Soccorso quindi si accumulano accessi impropri, ritardi nella richiesta di cure, difficoltà ad utilizzare i Medici di Medicina Generale e ad orientarsi rispetto ai percorsi sanitari ordinari, comportamenti aggressivi, quadri complessi di disagio in cui aspetti di sofferenza psichica e sociale si aggiungono ai problemi più strettamente fisici. Le persone appartenenti a fasce di popolazione svantaggiata accedono più degli altri a prestazioni sanitarie ripetitive, inappropriate e scarsamente efficaci. In particolare sono meno capaci di accedere ai servizi necessari per rimediare a condizioni di salute sfavorevoli. L accesso in PS spesso rappresenta per l utenza immigrata, in particolare per gli stranieri che non hanno un regolare permesso di soggiorno (stranieri temporaneamente presenti o STP), il primo incontro con l offerta sanitaria del nostro paese. Esso rappresenta un punto di riferimento facilmente identificabile per gli immigrati, luogo di fiducia per i bisogni di salute, che permette di usufruire con costi minimi di prestazioni sicuramente qualificate. E sempre accessibile anche quando gli uomini rientrano dal lavoro e possono accompagnare le mogli islamiche che vivono in una condizione di limitata autonomia logistica o culturale. 128

130 Il fatto che gli immigrati siano considerati categoria svantaggiata non può essere spiegato sulla base dell indicatore livello di reddito percepito, tra i fattori che contribuiscono a fare rientrare gli immigrati in una categoria a rischio sono stati individuati anche le condizioni di vita e di lavoro. La presenza dei mediatori culturali, rappresentativi di più etnie, permetterà di risolvere molte difficoltà di lingua e di comunicazione, di superare le barriere linguistiche e culturali, di accogliere il disagio psicosociale e di indirizzarlo verso i percorsi diagnostico-terapeutici per gli immigrati. 5.6 Conclusioni L analisi degli accessi impropri al Pronto Soccorso e delle soluzioni possibili per arginare il problema hanno fatto giungere alle seguenti conclusioni: le persone giungono in PS senza giusta causa poiché non trovano nel medico di famiglia delle risposte valide ai propri bisogni di salute. L utente, che non conosce l organizzazione della struttura, vede il Pronto Soccorso come un servizio che offre assistenza gratuita 24 ore al giorno per qualsiasi tipo di problema senza bisogno di alcuna prenotazione; al cittadino risulta quindi difficile comprendere il perché delle lunghe attese in sala d aspetto per un problema percepito come urgente. Quello che emerge è una mancata conoscenza delle finalità del PS e un suo utilizzo in maniera alternativa alla medicina territoriale da parte sia della popolazione straniera, che tende, allo stesso modo della popolazione comunitaria, ad utilizzare questo servizio soprattutto per patologie minori, non idonee alla complessità tecnologica offerta dal Pronto soccorso ed alle sue finalità. Le scelte organizzative in ambito sanitario mirate al più corretto utilizzo del PS e del MMG potrebbero considerare i seguenti suggerimenti: 129

131 modificare il punto di vista degli operatori sanitari per poter meglio comprendere i bisogni dell'utente, rivedendo definizioni giudicanti come il termine "accesso inappropriato"; sensibilizzare gli operatori sulla necessitâ di un'educazione del cittadino nella scelta dei percorsi di cura; Implementare l'efficienza delle liste d'attesa per prestazioni urgenti, con il contemporaneo monitoraggio delle prescrizioni effettuate, ponendo particolare attenzione alle patologie osteo-artromuscolari; Incentivare forme associative della Medicina In Rete, con il supporto di diverse figure professionali (infermiere, assistente sociale, specialista...) che cooperino nello stesso luogo e per gli stessi pazienti, per migliorare la qualitâ del servizio offerto e aumentare la professionalità percepita. 130

132 CAPITOLO 6 POSSIBILI SOLUZIONI ALL ACCESSO IMPROPRIO AL PRONTO SOCCORSO Le principali strategie di soluzione adottate sono: 1. Triage: ormai ben consolidato in quasi tutti gli ospedali, consiste nel noto sistema di codifica dei pazienti con i codici-colore, che identifica il livello di urgenza in base a regole semplici ed esplicite. Consente di dare priorità ai malati più urgenti e di lasciare in attesa coloro che urgenti non sono. 2. Percorso Fast-track (percorso veloce): è un modello organizzativo che permette, attraverso l invio diretto di alcune tipologie di pazienti direttamente dal triage al medico specialista di competenza, una razionalizzazione dei percorsi all interno del PS e una sensibile diminuzione dei tempi di attesa soprattutto per quel che riguarda le utenze con codici a bassa priorità(considine J 2008). 3. Ambulatorio codici bianchi: è un servizio rivolto ai pazienti che giungono impropriamente al PS, perché portatori di disturbi che non hanno carattere d urgenza. Si trova solitamente nelle vicinanze del PS, e funziona con ritmi, orari e tempi da attività semi-programmata. L'infermiere di triage, dopo aver assegnato il codice bianco al paziente, consiglia a quest'ultimo di recarsi, in orario programmato e su appuntamento, presso l'ambulatorio dei codici bianchi. In alcuni casi in tali ambulatori i medici impiegati sono ospedalieri di PS, in altri sono medici dei reparti di degenza, medici a contratto appositamente assunti, MMG, di guardia medica/continuità assistenziale. Il medico può prescrivere esami di accertamento da eseguire ambulatorialmente, oppure può semplicemente inviare la persona al proprio medico curante, con relazione scritta. 131

133 In certe realtà ospedaliere possono essere richieste indagini laboratoristiche o strumentali semplici, come ECG, esami del sangue o radiografie. Il servizio è soggetto al pagamento di un ticket. L'ambulatorio dei codici bianchi ha lo scopo di risolvere numerosi problemi del Pronto Soccorso, quali: problemi di spazio, problemi di tempo, spreco di risorse. 4. Strategie See and Treat : i pazienti con problemi di salute non urgenti vengono inviati dal triage direttamente alla sezione See and Treat, dove vengono accolti da un medico, o da un infermiere (quando i disturbi possono essere da questi gestiti in sicurezza), che si occuperà di valutare ed eventualmente trattare il problema presentato dal paziente (è anche possibile eseguire semplici esami strumentali come le radiografie); questo servizio ha l obiettivo di decongestionare i PS, in particolare nei periodi di chiusura degli studi di medicina generale, ovvero negli orari notturni e nei giorni festivi Il ticket del pronto soccorso Attualmente quindi la gran parte degli accessi al Pronto soccorso sono inappropriati e dovrebbero essere trattati in altra sede. Si tratta di prestazioni classificate come codici bianchi e verdi per pazienti che non si trovano in condizioni di emergenza o urgenza derivanti da eventi acuti di qualsiasi causa o natura verificatesi nell arco delle 24 ore precedenti. La grande maggioranza di tali prestazioni inappropriate sono richieste da cittadini esenti da ticket tanto da lasciar presumere un uso fortemente opportunistico del Pronto soccorso. Il D.L. 502/92 e successive modifiche autorizzano le regioni a far corrispondere agli utenti il pagamento di un ticket forfetario quale parziale 10 Delibera della Regione Toscana 17 dicembre 2007 n.958: Proposta di sperimentazione del modello See and Treat inpronto Soccorso, come modello di risposta assistenziale alle urgenze minori. Approvazione documento. (G.U. n.1 del2 gennaio 2008). 132

134 rimborso per prestazioni non urgenti eseguite in strutture di urgenza emergenza. In Italia molte regioni hanno adottato il sistema del pagamento del ticket da parte degli utenti a cui è stato assegnato un codice bianco. L'ammontare dello stesso, varia da regione a regione e da ospedale a ospedale. Le norme attuali della Regione Marche prevedono che siano sottoposte al meccanismo della compartecipazione al costo le prestazioni che non rientrano nei casi di cui all art. 20 comma 1 della LR 36/1998, e che possono essere erogate, senza alcun rischio per la salute del paziente, secondo le ordinarie procedure. Per queste prestazioni, una delibera della Giunta regionale, ha fissato un ticket di 25 euro per i soli codici bianchi non seguiti da ricovero. Sono esclusi dal pagamento del ticket i soggetti esenti, i minori di 14 anni di età e i non esenti che afferiscono al Pronto soccorso a seguito di traumatismi e avvelenamenti acuti. Proposta della Regione Marche L esenzione deve valere per tutti coloro che usufruiscono in modo appropriato dei servizi sanitari. Altrimenti, invece di sostenere soggetti fragili si finisce per promuovere e sviluppare un uso inappropriato degli stessi. Si propone pertanto alla Regione Marche di intervenire con una deliberazione di Giunta che disponga: che per le prestazioni differibili (codici bianchi e verdi) è dovuta una quota fissa di 25,00, senza l applicazione di esenzioni. Per i soli minori fino a 14 anni tale quota non è dovuta; che sono sottoposte ad ulteriore ticket (fino ad un massimo di 36,20) tutte le prestazioni sanitarie (prestazioni diagnostiche o terapeutiche correlate alla visita stessa: radiografie, esami di laboratorio, ECG, iniezioni, ) 133

135 effettuate a favore delle persone presentate al pronto soccorso a cui è stato assegnato un codice bianco o verde. In questo caso, invece, sono pienamente efficaci le esenzioni previste dalla normative per la compartecipazione al costo delle prestazioni. Sono escluse dal pagamento: prestazioni seguite da ricovero, prestazioni emesse a favore di donne con gravidanza a rischio, prestazioni conseguenti ad infortuni sul lavoro per assicurati I.N.A.I.L., prestazioni effettuate su richiesta del personale medico del Pronto Soccorso e degli organi di Pubblica Sicurezza o di Polizia Giudiziaria. I primi rimedi citati hanno una loro efficacia, ma hanno un effetto collaterale negativo: incoraggiano ulteriormente l'afflusso di malati non gravi e non urgenti ai PS, incrementando così il numero di accessi inappropriati. Invece i provvedimenti di introduzione di ticket e compartecipazione alla spesa per le prestazioni di PS hanno un efficacia in termini di riduzione dell'afflusso modesta e temporanea, più legata agli annunci sui media che alla reale esazione del ticket. 6.1 L'offerta sanitaria nelle Cure Primarie. In Italia l assistenza sanitaria è garantita da un Servizio Sanitario Nazionale (SSN) che si fa carico di erogare prestazioni sanitarie al cittadino attraverso un assetto"piramidale" dell 'organizzazione, ovvero una medicina territoriale (detta anche di primo livello o Cure Primarie) e una medicina specialistica e/o ospedaliera (definite di secondo o terzo livello, in rapporto alla complessita degli interventi). Ad ogni soggetto 11 é garantita l'assistenza da parte di un MMG o un PLS se ha meno di 14 anni. 11 a Alla personanon legalmente presente sul territorio italiano sono garantiti i medesimi diritti di accesso alle cure eventualmente anche in forma anonima e senza necessitâ di obbligo di denuncia all'autoritâ competente. (D.L.286/1998). 134

136 Le cure primarie rappresentano una vera e propria area dotata di caratteristiche peculiari e profondamente diverse da quelle, altrettanto tipiche, dell'assistenza ospedaliera. Esse rappresentano il primo livello di contatto delle persone, della famiglia e della comunità con il SSN. Sono erogate nell ambito dell assistenza distrettuale prevista dai Livelli essenziali di assistenza (LEA). Il sistema delle cure primarie comprende i servizi e le prestazioni di cui i cittadini fruiscono a livello territoriale e riferibili alla medicina generale (medici di famiglia e pediatri), alla continuità assistenziale (Guardia medica), alla specialistica ambulatoriale, ai Consultori familiari, ai Centri Unici di Prenotazione (CUP), alla medicina riabilitativa territoriale ed alla assistenza protesica ed integrativa, alle cure domiciliari, alla residenzialità e semiresidenzialità ed alla assistenza farmaceutica. L insieme di queste prestazioni e di questi servizi può essere in grande parte erogato a livello dei nuclei delle cure primarie, in un articolazione territoriale comprendente aree omogenee in cui risiedono dai ai abitanti. 6.2 Il servizio di continuità assistenziale Il servizio di Continuità Assistenziale (guardia medica) è istituito con il DL 502/92 e successivamente modificato dai decreti legislativi n. 517/93 e n. 229/99. Il servizio di Continuità Assistenziale è un presidio sanitario distrettuale dipendente dalla A.S.L.. Provvede alla erogazione delle prestazioni di medicina generale con lo scopo di garantire la continuità dell assistenza di base fornita normalmente dal medico di medicina generale (medico di famiglia), il quale esercita la sua attività nei confronti dei propri assistiti nei giorni e durante gli orari stabiliti nel contratto. 135

137 Tale servizio assicura l assistenza medica a domicilio o presso un apposita sede di servizio; le prestazioni sono garantite dalla guardia turistica, un presidio sanitario che eroga assistenza medico-sanitaria nei centri turistici (colonie estive, centri estivi per anziani, campeggi, etc.) e durante i periodi di maggiore affluenza. Il medico di continuità assistenziale deve rimanere nella struttura fino alla fine del turno e non può lasciare la sede prima dell arrivo del medico tenuto a continuare il servizio. Il medico di continuità assistenziale dispone dei farmaci e di tutto il materiale necessario per prestare le cure di primo soccorso ed è munito di un ricettario. E competente: a rilasciare prescrizioni farmaceutiche per le terapie di urgenza o per coprire un ciclo di terapia della durata massima di 48/72 ore, ad effettuare richieste di ricovero ospedaliero, e a rilasciare al lavoratore un certificato di malattia che copra il tempo necessario all effettuazione di una visita da parte del proprio medico di medicina generale (1 o 2 giorni). Il medico di continuità assistenziale può anche essere chiamato a constatare un decesso; in questo caso il certificato che egli può redigere è un certificato di avvenuto, presunto decesso e non di dichiarazione di morte. Per ottenere l intervento del medico di guardia è necessario recarsi direttamente presso la sede di servizio, oppure telefonare al numero dell A.S.L. di residenza o al 118 che, in qualità di centrale telefonica per l emergenza sanitaria collegata con le sedi di Guardia medica e con gli ospedali, deciderà se inviare un medico a domicilio o un ambulanza. Le chiamate degli utenti devono essere registrate e rimangono agli atti. Devono essere annotate l ora della chiamata, le generalità del richiedente o dell assistito, la patologia sospettata, la tipologia dell intervento offerto e l ora dell intervento o il motivo del mancato intervento. Il costo del servizio pubblico di Guardia medica è a carico del Servizio Sanitario Nazionale. 136

138 Il servizio di Guardia medica garantisce la continuità assistenziale per l intero arco della giornata e per tutti i giorni della settimana realizzando per le urgenze notturne, festive e prefestive interventi domiciliari e territoriali dalle ore 10:00 del giorno prefestivo alle ore 08:00 del giorno successivo al festivo e dalle ore 20:00 alle ore 08:00 di tutti i giorni feriali. 6.3 I Medici di Famiglia Per perseguire il fine dello studio è importante avere delle nozioni di base sulla figura professionale del medico di famiglia per comprendere meglio come questa possa influenzare in modo positivo o negativo l accesso improprio al Pronto Soccorso. La figura del medico di famiglia viene istituita con la legge 833/78 e modificata con la legge 502/92, 517/93 e 229/99. Su tali leggi si basa l accordo collettivo nazionale dei medici di famiglia che ne stabilisce l ambito di esercizio. Il medico di famiglia, è la persona scelta da ciascun cittadino per garantirsi l assistenza nell intervento sanitario di primo livello, intendendo per tale quello all esterno dell ospedale. A differenza dello specialista, il medico di fiducia cura la salute dei suoi pazienti nel complesso, conosce ed educa i suoi assistiti alla salute. Al fine di concorrere ad assicurare la tutela della salute degli assistiti nel rispetto di quanto previsto dai livelli essenziali e uniformi di assistenza e con modalità rispondenti al livello più avanzato di appropriatezza clinica ed organizzativa, il medico, nell ambito dei compiti previsti dagli articoli dell ACN 29/07/2009 Accordo Collettivo Nazionale per la disciplina dei rapporti con i Medici di Medicina Generale espleta le seguenti funzioni: - assume il governo del processo assistenziale relativo a ciascun paziente in carico; 137

139 - si fa parte attiva della continuità dell assistenza per i propri assistiti; - persegue gli obiettivi di salute dei cittadini con il miglior impiego possibile delle risorse. L' accordo convenzionale nazionale (ACN) stabilisce che i medici convenzionati con il SSN svolgano attivita ambulatoriale nelle giornate feriali con un orario proporzionale al numero di assistiti in carico. 12. Ogni medico di famiglia può avere al massimo 1500 assistiti (salvo deroghe speciali della A.S.L. competente), il numero dei medici di famiglia viene quindi individuato in base alla popolazione residente nella A.S.L.. Al cittadino viene garantita la continuità assistenziale anche in mancanza del proprio medico di base (malattia, ferie, ecc ). Compiti dei medici di base sono: 1. tutela della salute del proprio assistito che si estrinseca in compiti diagnostici, terapeutici, riabilitativi, preventivi (individuali e familiari), e di educazione sanitaria; questi compiti sono espletati attraverso interventi ambulatoriali e domiciliari finalizzati al soddisfacimento dei relativi bisogni sanitari. 2. visite ambulatoriali e domiciliari (accertata la non trasferibilità dell assistito) 3. la tenuta di una scheda sanitaria personale del cittadino 4. il consulto con lo specialista 5. le certificazioni obbligatorie per legge 6. lo sviluppo della diffusione di una cultura sanitaria (stili di vita, donazioni, uso appropriato delle risorse del SSN ecc ) Per tutti questi compiti il medico di base riceve un compenso con quota fissa per ogni assistito. Per prestazioni quali medicazioni, suture, cateterismi, fleboclisi ecc. il medico di base percepisce un compenso variabile in base alla 12 ACN articolo

140 singola prestazione che comunque non va a gravare sull assistito se non per l eventuale pagamento del ticket. L effettuazione di tale prestazione è obbligatoria da parte del medico di famiglia. Negli ultimi tempi si è assistito ad una minore autorevolezza della figura del medico di medicina generale, che perde negli anni della funzione del professionista informato sulla storia clinica completa dei pazienti, che segue, indirizza e risolve i loro problemi di salute. Il ricorso ad esami diagnostici a scapito del colloquio e del contatto fisico con l utente, l aumento degli assistiti, gli orari (poco flessibili) di apertura degli studi medici, hanno portato ad un progressivo indebolimento del legame medico di famiglia utente. Il ruolo del medico di base si riduce quindi, quasi sempre, a prescrittore di farmaci, oppure ad un mezzo per accedere a certificati di malattia o esami di tipo specialistico. Quando le liste di attesa si fanno eccessivamente lunghe e il medico di base risulta irreperibile o troppo occupato l utente decide di ottenere il massimo della tecnologia e della competenza medica nel minor tempo possibile, quindi: si reca in Pronto Soccorso. Per abbattere il problema degli accessi impropri occorre: Giungere ad una maggiore copertura da parte della medicina del territorio in termini di tempo ma soprattutto di disponibilità. Promuovere la formazione di un adeguata cultura sanitaria del cittadino fin dall età scolare; Promulgare una corretta informazione del cittadino circa i suoi diritti e i suoi doveri in materia sanitaria. Istituire delle corsie preferenziali per la prenotazione di visite specialistiche o esami strumentali definiti urgenti dal medico di medicina generale. 139

141 Favorire un lavoro di equipe interdisciplinare tra medici di medicina generale, specialisti, Pronto Soccorso, servizio di continuità assistenziale e, dove occorra, personale infermieristico e assistenti sociali. Rivalutare la figura del medico di famiglia che gestisce e coordina gli interventi sul territorio. 6.4 Gli studi associati Al fine di garantire una migliore qualità assistenziale i medici di medicina generale (MMG) possono formare degli Studi Associati ; questa forma garantisce ai cittadini maggiore fruibilità ed accessibilità ai servizi e alle attività dei MMG in quanto uno studio collettivo prevede medici associati che svolgano a rotazione attività concordate. La forma associativa è costituita da un numero di medici di assistenza primaria non inferiore a 3 e non superiore a 10; ciascun partecipante si impegna a svolgere la propria attività anche nei confronti degli assistiti dei componenti la forma associativa medesima mediante l'accesso reciproco agli strumenti di informazione di ciascun medico. In questo modo si può avere una fascia oraria di copertura maggiore per più di sei ore giornaliere ed anche il sabato (con chiusura non prima delle ore 19:00). La continuità assistenziale è garantita dalla gestione della scheda sanitaria individuale su supporto elettronico e tramite il collegamento reciproco degli studi dei medici con sistemi informatici. Ogni medico è inoltre in grado di collegarsi con i centri di prenotazione della Azienda evitando all utente un ulteriore incombenza. L Accordo Nazionale distingue 3 principali tipologie di forme associative,: la medicina in associazione; la medicina in rete; la medicina di gruppo. 140

142 6.5 Le prospettive dell Assistenza primaria Anche il Distretto sta cambiando e i più recenti orientamenti, che si stanno sviluppando in alcune esperienze regionali, sono l istituzione del Dipartimento di Cure Primarie (DPC), che garantisce il coordinamento e l erogazione di tutte le attività cliniche del distretto, ossia la medicina generale, assistenza domiciliare, specialistica, assistenza semiresidenziale e residenziale. 13 Ne consegue la necessità di predisporre servizi appropriati per i pazienti con condizioni di minore gravità clinica e di riorganizzare il sistema delle cure urgenti facendo leva sulle forme di assistenza alternative al PS che coinvolgano maggiormente i servizi territoriali, quali i medici di famiglia, la guardia medica e gli specialisti ambulatoriali (Gentile 2009). 6.6 La Casa della salute La realizzazione della casa della salute è uno degli obiettivi che il Ministero ha identificato per un potenziamento del sistema di cure primarie. Come tale essa è parte integrante del programma del Ministero della Salute Un New deal della salute presentato in Parlamento in data 27 giugno Gli obiettivi della casa della salute La istituzione della Casa della salute ha come principale obiettivo quello di favorire, attraverso la contiguità spaziale dei servizi e degli operatori, la 13 Nell esperienza della Regione Emilia-Romagna, si è costituito, all interno di ogni distretto, un Dipartimento di cure primarie (DPC). Il Dipartimento svolge la funzione di produzione dell assistenza primaria, tramite l organizzazione e la gestione del processo di produzione dei servizi distrettuali. Esso rappresenta, pertanto, la rete clinica del distretto. All interno del Dipartimento operano i nuclei di cure primarie, che aggregano, in una porzione di territorio di abitanti, studi di medicina generale e pediatria di famiglia, equipe infermieristiche e anche altri servizi, quali i consultori, con modalità e tipologie di servizi diversi a seconda delle realtà territoriali. I Nuclei di cure primarie operano condividendo obiettivi di tutela della salute definiti nel Distretto. 141

143 unitarietà e l integrazione dei livelli essenziali delle prestazioni sociosanitarie, principi fondamentali, affermati esplicitamente dalla legge n. 229/ 99 e dalla legge n. 328/2000, ma finora scarsamente applicati. In ogni area elementare in cui viene articolato il distretto (bacino di abitanti) viene realizzata una struttura polivalente e funzionale in grado di erogare l insieme delle cure primarie e di garantire la continuità assistenziale e le attività di prevenzione. La casa della salute è tale luogo di ricomposizione; in essa cooperano attraverso il lavoro di gruppo il personale del distretto (tecnicoamministrativo, infermieristico, della riabilitazione, dell intervento sociale), i medici di base (che vi eleggeranno il proprio studio associato) e gli specialisti ambulatoriali. La Casa della salute è pertanto, un insieme di attività organizzate in aree specifiche di intervento profondamente integrate fra loro in cui si realizza la presa in carico del cittadino per tutte le attività socio-sanitarie che lo riguardano; si persegue la prevenzione primaria, secondaria e terziaria, l educazione sanitaria e le corrette pratiche di autogestione delle malattie croniche; si attiva un assistenza domiciliare delle cure a forte integrazione multidisciplinare ed infine si istituzionalizza la partecipazione dei cittadini che viene garantita attraverso procedure certe, codificate e periodicamente verificate. Nella Casa della salute, dunque, devono potere essere effettuati tutti gli accertamenti diagnostico-strumentali di base 7 giorni su 7 e per almeno 12 ore al giorno. Nella Casa della salute deve trovare implementazione la gestione informatizzata di tutti i dati sanitari e devono venire attivate le procedure di teleconsulto e di telemedicina che consentano una diagnosi specialistica di 2 livello. 142

144 6.7 Possibilità di ridurre gli accessi attraverso l informazione all utenza Campagna informativa nazionale Il corretto uso dei servizi di emergenzaurgenza Una delle principali cause disponibili.(monitor 2011) dell incremento del ricorso ai servizi di emergenza-urgenza è attribuita alla carenza di informazioni a disposizione del cittadino circa la natura e l utilizzo del sistema di emergenza-urgenza, ad una scarsa consapevolezza delle conseguenza che tale fenomeno provoca sul funzionamento di queste strutture e ad una scarsa conoscenza delle alternative Per tale motivo il Ministero ha ritenuto opportuno stipulare un Accordo di collaborazione con l Agenas (Agenzia Nazionale per i Servizi sanitari Regionali) finalizzato a realizzare una campagna informativa nazionale diretta a tutta la popolazione, con particolare riferimento ai giovani e agli stranieri. L accesso all informazione, difatti, favorisce una maggiore capacità del cittadino nella gestione delle risorse/servizi, nel decision-making e nella risoluzione dei problemi; è uno degli elementi indispensabili per promuovere una partecipazione responsabile della popolazione alla gestione del sistema sanitario. Cittadini più informati sono cittadini più consapevoli e competenti nel riconoscere il proprio bisogno assistenziale e, in base a questo, nell individuare la struttura più adeguata a rispondervi. Promuovere la conoscenza dei servizi sanitari disponibili, le modalità di accesso e il loro 143

145 corretto utilizzo significa, quindi, lavorare per incrementare l empowerment del cittadino e per favorire, di conseguenza, l efficacia e l efficienza dei servizi stessi. Il progetto per la realizzazione della campagna informativa, della durata complessiva di 24 mesi, è iniziato nel febbraio 2010 ed è volto al conseguimento dei seguenti obiettivi: diffondere a livello nazionale la cultura dell emergenza-urgenza; sensibilizzare ed informare i cittadini sul corretto utilizzo dei servizi di emergenza-urgenza attraverso una Campagna informativa ad hoc; illustrare alla popolazione le caratteristiche e le modalità d accesso ai servizi di emergenza-urgenza; informare su cosa fare e non fare in attesa dei soccorsi. Attivazione della rete per la realizzazione del progetto Sulla base delle indicazioni emerse dalla letteratura e nel rispetto dei principi metodologici, il Gruppo di Coordinamento del progetto, costituto da Ministero della salute e Agenas, ha invitato tutte le Regioni e Province Autonome (PA) a supportare l implementazione della campagna informativa, attuando quelle azioni di diffusione dei contenuti ritenute più utili ed efficaci per lo specifico contesto regionale. Tutte le Regioni/PA hanno dato la loro disponibilità a partecipare attivamente alla campagna, costituendo il Gruppo di Pilotaggio della stessa. È stato, quindi, condiviso tra il gruppo di Coordinamento e Pilotaggio uno specifico piano attuativo che prevede la diffusione di contenuti informativi in tre ambiti: 1. Tecnico-professionale : professionisti che operano nell emergenzaurgenza (PS, 118), Medicina Generale, Pediatria, Continuità Assistenziale; 144

146 2. Scuola : Scuola Primaria, Scuola Secondaria di I grado e Scuola Secondaria di II grado; 3. Cittadinanza : rete dell associazionismo civico. Per ciascuno dei tre ambiti si è ritenuto fondamentale rendere partecipi i principali stakeholder nella definizione dei contenuti e delle modalità di diffusione. È stata, quindi, promossa la costituzione di un gruppo di lavoro in ambito tecnico professionale a cui partecipano Ordini e Collegi, Associazioni Professionali e Società Scientifiche Nazionali di settore. Vi è una collaborazione interistituzionale tra Ministero della salute e Ministero dell università e della ricerca al fine della buona realizzazione del progetto in ambito scolastico. Sono state attivate le comunicazioni con le Ambasciate dell Albania, della Cina, del Marocco, della Romania e dell Ucraina, ovvero con gli organismi di rappresentanza delle comunità straniere più presenti sul territorio nazionale (dati Istat e Dossier Caritas Migrantes 2009). Sono state, infine, invitate ad aderire alla campagna informativa le principali Associazioni nazionali di volontariato impegnate nel sistema territoriale di soccorso. Gli Obiettivi Formativi Nella convinzione che sia fondamentale la diffusione di un messaggio alla cittadinanza che sia univoco, condiviso da istituzioni e professionisti, basato sulle indicazioni della letteratura e delle esperienze già realizzate, sono stati formulati una serie di contenuti informativi, organizzati nelle seguenti schede: Che cos è il numero 118 Chiamare il numero 118 In attesa dei soccorsi Il pronto soccorso L accesso al pronto soccorso 145

147 Il servizio di continuità assistenziale (ex guardia medica). Tali schede sono state proposte dal Ministero della salute e rielaborate con il Gruppo di Pilotaggio, con i professionisti della sanità e con il mondo del volontariato impegnato nel sistema di emergenza-urgenza. Il processo appena descritto ha permesso la definizione di una base informativa comune condivisa a livello nazionale Le sei schede informative (tradotte nelle diverse lingue) rappresentano la base che i diversi attori potranno arricchire e adattare ai propri contesti locali. Sono in fase di avvio le diverse attività informative che le Regioni/PA hanno ritenuto più utile organizzare sul proprio territorio e che potranno implementare in collaborazione con le Istituzioni scolastiche, con i professionisti della sanità, con i cittadini, le comunità straniere, le organizzazioni di volontariato. Per la realizzazione della campagna informativa potranno essere scelti diversi strumenti, differenziati per tipologia e destinatari come, ad esempio, conferenze e comunicati stampa, incontri con le scuole e i professionisti, pubblicazioni su siti web istituzionali, spot televisivi e/o radiofonici, campagna stampa-quotidiani, campagna affissioni, opuscoli informativi distribuiti presso scuole, farmacie, presidi sanitari, stazioni ferroviarie, metropolitane e aeroportuali, ecc.. Gli strumenti sopra elencati saranno utilizzati calibrandoli sulle caratteristiche del contesto e del target e garantendo l unicità del messaggio informativo che è stato condiviso a livello nazionale. 146

148 A scuola di Pronto Soccorso Una lezione tutta particolare, alla scuola elementare. Al centro, il corretto uso del Pronto Soccorso, anziché parlare di italiano o matematica, si è affrontato infatti il tema del buon uso del Pronto Soccorso. I professionisti illustrano ai partecipanti come funziona il servizio di Urgenza-Emergenza, distinguendo fra i casi in cui è bene rivolgersi al Pronto Soccorso e quelli che possono essere risolti da altre figure, ad esempio il proprio medico di famiglia. Durante l incontro, si forniscono anche indicazioni su come comportarsi qualora ci si trovi davanti una persona colpita da malore, così da poter dare agli operatori del 118 informazioni precise (verificare se la persona è cosciente, poi se respira, infine se il battito cardiaco è regolare, tastando il polso o il collo). Grande attenzione nei bambini, suscitata la dimostrazione pratica di utilizzo di un defibrillatore su un apposito manichino. 147

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155 Weiss SJ, Derlet R, Arndahl J, et al. «Estimating the degree of emergency department overcrowding in academic medical centers: results of the National ED overcrowding study (NEDOCS).» Acad Emerg Med, 2004: 11: Wharam Jf, Landon BE, Galbraith AA, et al. «Emergency Department Use and Subsequent Hospitalizations Among Members of a High-Deductible Health Plan.» Journal of the American Medical Association, 2007: 297(10): Zuckerman S, Shen Y. «Characteristics of Occasional and Frequent Emergency Department Users: Do Insurance Coverage and Access to Care Matter?» Medical Care, 2004.: 42(2):

156 8 INDICE FIGURE FIGURE 1 MODELLO CONCETTUAE DI SOVRAFFOLLAMENTO 7 FIGURE 2 DIAGRAMMA ISHIKAWA ACCESSI IMPROPRI 26 FIGURE 3 ASPETTATIVE DI VITA, 2008 (OMS 2010) 36 FIGURE 4 SPESA TOTALE PER LA SALUTE PRO CAPITE 37 FIGURE 5 IL MODELLO DI GESTIONE DEL SERVIZIO SANITARIO REGIONALE DELLE MARCHE 44 FIGURE 6 MAPPA REGIONE MARCHE 45 FIGURE 7 DISTRIBUZIONE DEA REGIONE MARCHE 46 FIGURE 8 DISTRIBUZIONE ACCESSI PER DEA REGIONE MARCHE 46 FIGURE 9 DISTRIBUZIONE ACCESSI PER PERSONALE MEDICOINFERMIERISTICO REGIONE MARCHE 47 FIGURE 10 DEFINIZIONE DEL CODICE COLORE USATO DAL TRIAGE DI PRONTO SOCCORSO 51 FIGURE 11 FLUSSO DEI PAZIENTI AL PRONTO SOCCORSO 52 FIGURE 12 ANDAMENTO DEGLI ACCESSI PS TORRETTE PER ANNO 53 FIGURE 13 DISTRIBUZIONE DEGLI ACCESSI PRONTO SOCCORSO TORRETTE, ANNI FIGURE 14 DISTRIBUZIONE PERCENTUALE DELLE VISITE DI PS PER CLASSE D'ETÀ 55 FIGURE 15 DISTRIBUZIONE PERCENTUALE DELLA VARIABILE SESSO PER CLASSE D'ETÀ ANNI FIGURE 16 DISTRIBUZIONE DEGLI ACCESSI PER CODICE URGENZA 60 FIGURE 17 DISTRIBUZIONE DEGLI ACCESSI PER CODICE URGENZA ANNI FIGURE 18 DISTRIBUZIONE DEGLI ACCESSI PER SESSO E CODICE URGENZA ANNI FIGURE 19 DISTRIBUZIONE DEGLI ACCESSI PER MESE 63 FIGURE 20 DISTRIBUZIONE STAGIONALE 64 FIGURE 21 DISTRIBUZIONE GIORNALIERA DEGLI ACCESSI 64 FIGURE 22 DISTRIBUZIONE GIORNALIERA E CODICE COLORE 65 FIGURE 23 DISTRIBUZIONE ORARIA DEGLI ACCESSI 66 FIGURE 24 DISTRIBUZIONE PER FASCIA ORARIA 67 FIGURE 25 I TEMPI DI ATTESA DELLE VISITE 68 FIGURE 26 TEMPO MEDIO DI ATTESA AL PS PER CODICE COLORE 69 FIGURE 27 DISTRIBUZIONE DEL TEMPO DI ATTESA PER CLASSE D ETÀ DEL PAZIENTE NELL ANNO FIGURE 28 DISTRIBUZIONE DEL TEMPO DI ATTESA PER SESSO DEL PAZIENTE NELL ANNO FIGURE 29 DISTRIBUZIONE MOTIVAZIONI ACCESSO IN PS PER ANNO 71 FIGURE 30 INCIDENTI STRADALI AL PS PER CLASSE D'ETÀ E SESSO 72 FIGURE 31 INCIDENTI DOMESTICI AL PS PER CLASSE D'ETÀ E SESSO 73 FIGURE 32 INCIDENTI SUL LAVORO PER CLASSI D'ETÀ E SESSO 74 FIGURE 33 INCIDENTI SPORTIVI PER CLASSE D'ETÀ E SESSO 75 FIGURE 34 ESITO ACCESSO PS 76 FIGURE 35 ESITO ACCESSO PS PER ANNO 77 FIGURE 36 ESITO ACCESSO PS PER CLASSI D'ETÀ 78 FIGURE 37 DISTRIBUZIONE DEI RICOVERI PER PERIODO DELL ANNO 79 FIGURE 38 I RICOVERI PER CLASSE D ETÀ E SESSO DEL PAZIENTE 80 FIGURE 39 DIAGRAMMA DI FLUSSO ATTIVITÀ DI RICERCA 89 FIGURE 40 ACCESSI IMPROPRI E FASCIA D'ETÀ 90 FIGURE 41 ACCESSI IMPROPRI E SESSO 91 FIGURE 42 ACCESSI IMPROPRI E FASCIA ORARIA 91 FIGURE 43 ACCESSI IMPROPRI E GIORNO DELLA SETTIMANA 92 FIGURE 44 ACCESSI RIPETUTI PER SESSO FIGURE 45 ACCESSI RIPETUTI PER CLASSE D ETÀ 93 FIGURE 46 DISTRIBUZIONE ACCESSI RIPETUTI FIGURE 47 ACCESSI RIPETUTI PER CLASSE D ACCESSO 93 FIGURE 48 DISTRIBUZIONE MOTIVAZIONI ACCESSO AL PS

157 FIGURE 49 DISTRIBUZIONE MALATTIE CRONICHE 107 FIGURE 50 DISTRIBUZIONE MDG 108 FIGURE 51 SUDDIVISIONE NELL'AMBITO DEI DUE GRUPPI DI PAZIENTI NON URGENTI DELLE DIAGNOSI DI USCITA CODIFICA ICD FIGURE 52 DISTRIBUZIONE LINGUE PARLATE 109 FIGURE 53 TIPO DI ACCESSO PER CITTADINANZA 111 FIGURE 54 CODICE VISITA PER CITTADINANZA 111 FIGURE 55 SESSO PER CITTADINANZA FIGURE 56 CLASSI DI ETÀ PER CITTADINANZA 112 FIGURE 57 RESIDENZA PER CITTADINANZA 112 FIGURE 58 PROFESSIONE PER CITTADINANZA 113 FIGURE 59 TITOLO DI STUDIO PER CITTADINANZA 113 FIGURE 60 FASCIE ORARIE INGRESSO PS PER CITTADINANZA 113 FIGURE 61 GIORNO DI ACCESSO PER CITTADINANZA 114 FIGURE 62 MOTIVAZIONE IMPEGNI DI LAVORO PER CITTADINANZA 114 FIGURE 63 MOTIVAZIONE PLOBLEMI ECONOMICI PER CITTADINANZA 114 FIGURE 64 MOTIVAZIONE MANCANZA MEDICO DI FAMIGLIA PER CITTADINANZA 115 FIGURE 65 MOTIVAZIONE DIFFICOLTÀ DI ACCESSO AL MEDICO DI FAMIGLIA PER CITTADINANZA 115 FIGURE 66 STATO DI SALUTE PER CITTADINANZA 116 FIGURE 67 DURATA SINTOMI E INDICE CHARLSON PER CITTADINANZA 116 FIGURE 68 MOTIVAZIONE ACCESSO PER CITTADINANZA 117 FIGURE 69 ESITO PER CITTADINANZA INDICE TABELLE TABELLA 1REGIONI DI PROVENIENZA PS 57 TABELLA 2 DISTRIBUZIONE DELLE VISITE DI PS PER CITTADINANZA 58 TABELLA 3 ACCESSI PER AZIENDE SANITARIE DI APPARTENENZA 59 TABELLA 4 CARATTERISTICHE POPOLAZIONE IN STUDIO 96 TABELLA 5 CITTADINANZA 110 TABELLA 6 CARATTERISTICHE APPROPRIATI NON APPROPRIATI 120 TABELLA 7 REGRESSIONE LOGISTICA ACCESSI IMPROPRI

158 Allegato 1 157

159 158

160 INDICATORE Aspetti identificativi e Definitori14 Allegato 2 Macro Area Meso Area 1. SALUTE Esiti (appropriatezza della continuità ospedale-territorio) Micro Area Appropriatezza Processi assistenziali Definizione Percentuale di accessi a rischio di inappropriatezza Razionale Razionale: I servizi di Pronto Soccorso si collocano al confine tra i servizi di assistenza territoriale ed i servizi di assistenza ospedaliera, garantendo la loro disponibilità 7 giorni la settimana e 24h al giorno. Considerando che ciò che identifica una prestazione di pronto soccorso non è spesso la prestazione in sé, ma l urgenza con cui la prestazione deve essere erogata, la valutazione del rischio di inappropriatezza delle prestazioni erogate in pronto soccorso deve essere effettuata a partire dall analisi del livello di urgenza delle suddette prestazioni, identificato dal codice triage attribuito all accoglienza. In particolare gli accessi potenzialmente a rischio d inappropriatezza sono da ricercarsi all interno degli accessi codificati come codice bianco ( non urgenza ) e di quelli codificati come codice verde ( urgenza differibile ). L analisi degli accessi a rischio di inappropriatezza permette di valutare la quota di attività che potrebbe essere svolta nei servizi di assistenza territoriale e quindi potenzialmente filtrabile per diminuire il carico di lavoro dei PS, e stimare la domanda insoddisfatta di prestazioni di assistenza territoriale Servizi Sanitari Coinvolti Asl, Presidio AOU, Medicina generale e specialistica Numeratore Accessi in PS che soddisfano almeno una delle seguenti condizioni: _ triage bianco ed esito a domicilio o esito Il paziente abbandona il PS prima della visita medica o Il paziente abbandona il PS in corso di accertamenti e/o prima della chiusura del referto _ triage verde ed esito a domicilio con unica prestazione visita generale ed invio diverso da MMG o pediatra di libera scelta, specialista, medico della continuità assistenziale, operatore di mezzo di soccorso 118 Denominatore Totale degli accessi in PS in cui è stato effettuato il triage 14 AHRQ Quality Indicators Department of Health and Human Services Agency for Health Care Research and Quality, USA, october 2001, Canadian Institute for Health Information, Health Indicators 2010 (Ottawa, Ont.:CIHI, 2010) National Health Service, UK, 2002,www.performance.doh.gov.uk/nhsperformanceindicators/2002/ha.html National Health Data Dictionary version , Australian Institute of Health and Welfare Progetto Misura dell'appropriatezza del programma Mattoni del SSN,

161 Allegato 3 INFORMATIVA AI SENSI DELL'ART. 13 DEL D.LGS. N. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) Gentile utente Il Dipartimento di Scienze Biomediche, Sezione Igiene, Università Politecnica delle Marche in collaborazione con il Dipartimento di Emergenza dell AOU Ospedali Riuniti di Ancona sta realizzando uno studio allo scopo di rilevare i problemi per l utenza legati all accesso al Pronto Soccorso e ai tempi di attesa. Riteniamo utile comprendere le ragioni che portano gli utenti a scegliere l accesso in Pronto Soccorso e ciò può essere fatto solo con la Sua collaborazione. Il questionario che Le sottoponiamo è totalmente anonimo e nessuno degli operatori che Le presterà assistenza avrà modo di vedere le risposte. Le chiediamo quindi di esprimersi con franchezza individuando tra le risposte indicate quella che più si avvicina alla motivazione che l ha spinta a scegliere l accesso in Pronto Soccorso. Se Le risultasse impossibile compilare autonomamente il questionario, Le chiediamo di ricorrere all aiuto di un familiare/accompagnatore. Ci attendiamo, dall analisi delle risposte, indicazioni utili su come organizzare meglio le cure in Pronto Soccorso. Riservatezza dei dati personali Ai sensi del testo unico D.L. 30 giugno 2003 n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali, La informiamo che i suoi dati personali verranno raccolti ed archiviati elettronicamente e saranno utilizzati esclusivamente per scopi di ricerca scientifica. Firmando il modulo di consenso informato Lei autorizzerà l accesso a tali dati. I risultati dello studio a cui partecipa potranno essere oggetto di pubblicazione ma la sua identità rimarrà sempre segreta. In ogni momento è sua facoltà esercitare i diritti di cui all art. 7 del D. Lgs Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti. Grazie per la collaborazione Il Responsabile dello studio 160

162 CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Allegato 4 Il/La sottoscritto/a..., nato/a...,il... e residente a..., via..., n... Dichiaro di aver ricevuto dal Dott. Esaurienti spiegazioni in merito all indagine Progettazione e sperimentazione di sistemi di monitoraggio dell appropriatezza di utilizzo del Pronto Soccorso, secondo quanto riportato nella scheda informativa qui allegata, copia della quale mi è stata consegnata. Dichiaro altresì di aver potuto discutere tali spiegazioni, di porre tutte le domande che ho ritenuto necessarie e di aver ricevuto risposte soddisfacenti. Accetto dunque di partecipare liberamente all indagine e autorizzol'aou Ospedali Riuniti di Ancona ad utilizzare i dati personali (e sensibili) raccolti per gli scopi sopra esplicitati. Data Firma dell'interessato o di chi ne esercita la potestà Firma del ricercatore che ha raccolto il consenso 161

163 Allegato 5 162

164 163

165 164

166 165

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