CENTRO EUROPEO COLONNA VERTEBRALE - ITALIA Via Nastrucci 16/A Piacenza

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1 Procedure mini-invasive invasive percutanee nel trattamento del back pain Porta M.; Maggioni G; Ortolina A; Radice S; Lucarelli G.; Fornari M. IX Congresso Internazionale S.I.R.E.R. - Il Rachide Lombare Cappella Ducale di Palazzo Farnese - Piacenza 30 settembre - 2 ottobre 2004 Affiliazioni: Centro del Dolore, U.O. Neurologia, Policlinico San Marco (BG), Istituto Ortopedico Galeazzi (MI) Corrispondenza: Dr Mauro Porta 14 Via Legnano - Milano - Italia Sommario Lombalgia e la conseguente disabilità possono derivare da diverse condizioni cliniche dovute a patologie dell osso, articolari, legamentose, discali e muscolari. Gli approcci con la terapia farmacologica e con la chirurgia sono spesso fallimentari nel trattamento del dolore lombare cronico, con frequenti complicazioni od effetti collaterali. Le procedure mini-invasive riducono drasticamente le complicazioni chirurgiche, l abuso di sostanze farmaceutiche, e possono essere adattate al singolo paziente. Le principali procedure mini-invasive riguardano il trattamento con tossina botulinica, la vertebroplastica, l elettro-termoplastica intradiscale e la nucleoplastica. Gli autori riportano in questa sede le principali caratteristiche di queste procedure adottate presso la propria sede del Centro del Dolore. Introduzione Il dolore lombare cronico è molto frequente, e coinvolge fino all 70-80% della popolazione adulta. Inizialmente questa condizione è associata ad un quadro di lombalgia aspecifica. Questi quadri algici riguardano un importe capitolo nell ambito del sistema sanitario nazionale delle popolazioni occidentali. La diagnosi del dolore lombare non specifico è una diagnosi di esclusione. La gestione del dolore lombare cronico non specifico è tuttora oggetto di dibattito: alcuni (in genere medici clinici che non appartengono a centri del dolore) non lo considerano un problema medico rilevante. Il dolore alla colonna vertebrale può derivare sia dalle strutture anteriori, sia dalle strutture posteriori, oppure da entrambe: ad esempio una patologia discale associata a lesione delle strutture posteriori innervate dalle radici dorsali dei nervi spinali. Le strutture posteriori sono: faccette articolari; parte posteriore della dura madre; legamenti; muscoli dorsali. Pagina 1

2 Le strutture anteriori, innervate da una rete simpatica, sono: corpi vertebrali; legamenti longitudinali; dischi vertebrali; parte anteriore della dura madre; muscoli paravertebrali. Le cause principali di dolore lombare sono: dolore discogenico; dolore dalle faccette articolari; dolore alla giunzione sacro-iliaca; stenosi canalare; dolore miofasciale; sindrome della cauda; lesioni occupanti spazio in sede addominale. Trattamento del back pain: procedure mini ni-invasive invasive La gestione efficace del dolore lombare cronico richiede un approccio multidisciplinare che comprenda più specialità mediche; i trattamenti disponibili per tali sindromi sono: approcci non invasivi (terapie farmacologiche); approcci mini-invasivi; terapie chirurgiche quali ONIK, discectomia ed altre. Tra le procedure mini-invasive, le principali sono: tossina botulinica (BTX), IDET, vertebroplastica e la coblazione. Tossina Botulinica (BTX) La tossina botulinica è stata utilizzata da più di 20 anni per il trattamento dei disturbi muscolari dell apparato oculare prima e poi per la spasticità focale somatica; più recente è l uso della tossina botulinica nella sindrome miofasciale, che è una delle cause di dolore lombare cronico. Molti meccanismi spiegano il beneficio ed il sollievo dal dolore con l uso della tossina botulinica; tra essi l azione della Pagina 2

3 tossina botulinica sulle fibre intra ed extrafusali, sui nocicettori, sull inibizione del rilascio di neuromodulatori quali la sostanza P, l inibizione delle terminazioni gamma a sede fusale. La BTX di tipo A o B viene iniettata direttamente nei muscoli; l infiltrazione può essere eseguita: direttamente (con l aiuto della palpazione manuale), sotto guida ecografica, elettromiografica e con l ausilio della guida tomografica (TC)(1, 2). La guida elettromiografica permette di arrivare in modo molto semplice al muscolo bersaglio; è però difficile raggiungere i muscoli profondi quali il muscolo piriforme od ileopsoas, spesso coinvolti nella sindrome miofasciale; l EMG permette inoltre la localizzazione delle placche neuromotorie. La tecnica di infiltrazione più semplice per i muscoli profondi è quella sotto guida TC, che permette di raggiungere il target con la massima certezza(3,4). Un corretto programma riabilitativo di stretching del muscolo infiltrato è necessario dopo il trattamento con BTX. La quantità di BTX necessaria dipende dal farmaco utilizzato e dal muscolo da trattare. Attualmente sono disponibili in commercio: Botox, Dysport and Neurobloc. Gli autori considerano un equivalenza tra le BTX di 1 UM of Botox per UM di Dysport pari a 50 UM di Neurobloc. L effetto antalgico della BTX compare dopo 2-5 giorni dall infiltrazione, con una durata di mesi (un singolo trattamento è generalmente sufficiente). Per evitare forme di resistenza al farmaco, è utile un intervallo di 3-4 mesi prima di una nuova infiltrazione, per quanto la formazione di anticorpi contro la BTX sia rara(5). Vertebroplatica Percutanea (VP) VP consiste nell iniezione di cemento acrilico (polimetilmetacrilato)(6) all interno del soma vertebrale in un quadro di crollo vertebrale a: osteoporosi (soprattutto se associata al morbo di Parkinson),(7) angioma vertebrale sintomatico, mieloma, metastasi osteolitiche. Le caratteristiche mini-invasive di questa tecnica rendono la VP un approccio ottimale nei pazienti anziani (tra i più coinvolti nella patologia dolorosa lombare cronica; nella nostra casistica, il 70% dei pazienti era di oltre 65 anni)(8,9). L obiettivo della VP è il sollievo dal dolore, la stabilizzazione vertebrale, e la riduzione del rischio di discopatia compressiva. L approccio da noi utilizzato è quello monolaterale transpedicolare, dopo anestesia locale in sedazione blanda generale. La VP si dimostra una procedura sicura ed efficace nel trattamento contro il dolore: nella nostra casistica si evidenzia un beneficio significativo nell 86% dei pazienti. Il risultato del trattamento non è correlato al quantitativo di cemento utilizzato. La principale complicanza è la fuoriuscita del cemento, tale evenienza è risultata sintomatica in pochi casi (quando l estrusione si è verificata all interno del forame di coniugazione con radicolopatia conseguente(10). Per evitare tale complicanza, è necessario procedere all iniezione di cemento sotto guida laterale continua fluoroscopica. Pagina 3

4 Intradiskal Electro-Thermo Plasty (IDET) Questa tecnica utilizza il calore per neutralizzare le terminazioni nervose nella terza parte esterna dell anello discale intravertebrale per ridurre la pressione intradiscale fino del 20%)(11). Il calore determina un rimodellamento delle fibre di collagene. L IDET è indicata nel dolore da discopatia degenerativa; i criteri per il trattamento sono: dolore lombare cronico assiale da almeno 6 mesi; almeno 8 settimane di trattamento conservativo; discografia indicante anatomia discale alterata e ipertensione intradiscale(12, 13). Altre patologie discali quali l ernia, sono controindicazioni al trattamento: una rigida selezione dei pazienti è necessaria. I risultati sono positivi nel 52-70% dei casi. Nucleoplastica (Coblazione) Questa tecnica unisce la rimozione di tessuto discale degenerato con l uso del calore per la plastica discale con un elettrodo Perc-D(14). Viene utilizzata la tecnica di coblazione per l eliminazione e la coagulazione di tessuti molli, con approccio mini-invasivo anterolaterale. È necessaria una guida fluoroscopica per indirizzare l elettrodo a sede intradiscale. Una volta raggiunto l obiettivo, si procede alla coagulazione e poi all ablazione del tessuto. Un ulteriore ablazione è possibile nel ritrarre l elettrodo. La procedura è semplice e non dolorosa. La coblazione è indicata nel bulging anulus, in caso di ernia contenuta e nella discopatia d degenerativa. I risultati ottenuti con la coblazione mostrano un sollievo dal dolore in 1-2 giorni in più del 70-80% dei casi, con una durata di almeno 6 mesi. L effetto collaterale principale è il dolore sordo in sede di iniezione, per 1-2 settimane. Discussione Il dolore lombare cronico è una patologia molto comune: l esatta etiologia è spesso difficile da evidenziare. I tessuti coinvolti sono i muscoli, collagene discale, nervi, tendini e legamenti e strutture scheletriche. Inoltre, i pazienti sono difficili da trattare per l origine multifattoriale del dolore, unita a differenza interpersonali nella percezione del dolore. Una diagnosi precisa del dolore è quindi necessaria, per poter selezionare il trattamento specifico. Il trattamenti di questi pazienti deve avvenire nell ambito di un centro del dolore. Deve essere, inoltre, considerata l aspettativa del singolo paziente, per poter evitare il fenomeno del shopping doctor behaviour e l abuso di farmaci. Le procedure mini-invasive, condotte in un centro del dolore, con un approccio multifattoriale rappresentano una buona tecnica antalgica. In questi casi, le aspettative dei pazienti vengono maggiormente soddisfatte, le complicanze drasticamente ridotte; le controindicazioni sono poche; inoltre anche le osservazioni di farmacoeconomia mostrano un andamento a favore di tali procedure se comparate a trattamenti alternativi più dispendiosi. Pagina 4

5 Bibliografia 1. Acquadro M, Borodic G (1994) Treatment of myofascial pain syndrome with botulinum A toxin. Anaesthesiology 80: Aoki R (1998) The development of Botox - its history and pharmacology. Pain Digest 8: Porta M, Perretti A, Gamba M, Luccarelli G, Fornari M (1997) Compartment botulinum toxin injection for myofascial pain relief. Dolor 12 (suppl 1): Porta M, Perretti A, Gamba M, Luccarelli G, Fornari M (1998) The rationale and results of treating muscle spasm and myofascial syndromes with botulinum toxin type A. Pain Digest 8: Porta M, Maggioni G (2004) Botulinum toxin (BTX) and back pain. J Neurol 251 (suppl 1): I/15-I/ Niv D, Gofeld M, Devor M (2003) Causes of pain in degenerative bone and joint disease: a lesson from vertebroplasty. Pain 105: Chen JK, Lee TN, Wu CT,Liao CC (2002) Percutaneous vertebroplasty for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures: a preliminary report. Chang Gung Med J 25: Cortet B, Cotten A, Boutry N, Flipo RM, Duquesnoy B, Chastanet P, Delcambre B (1999) Percutaneous vertebroplasty in the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures: a open prospective study. J Rheumatol 26: Cotten A, Dewatre F, Cortet B, Assaker R, Leblond D, Duquesnoy B, Chastanet P, Clarisse J (1996) Percutaneous vertebroplasty for osteolytic metastases and myeloma: effects of the percentuage of lesion filling and the leakage of methyl methacrylate at clinical follow up. Radiology 200: Gangi A, Guth S, Imbert JP, Marin H, Dietemann JL (2003) Percutaneous vertebroplasty: indications, technique and results. Radiographic 23: e Bogduk N, Karasek M (2001) Two-year follow-up of a controlled trial of intradiscal electrothermal anuloplasty for chronic low back pain resulting from internal disc disruption. The Spine Journal 2: Derby R, Eek B, Chen Y, O Neill C, Ryan D (2000) Intradiscal electrothermal anuloplasty (IDET): a novel approach for treating chronic discogenic back pain. Neuromodulation 3: Saal JS, Saal JA (2000) Management of chronic discogenic low back pain with a thermal intradiscal catheter. A preliminary report. Spine 25: Sharps L, Isaac Z (2002) Percutaneous disc decompression using Nucleoplasty.Pain Physician 5 (2): Pagina 5