MASTER UNIVERSITARIO DI II LIVELLO IN PNEUMOLOGIA INTERVENTISTICA GENNAIO OTTOBRE tumore del polmone. Diagnosi e stadiazione

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1 MASTER UNIVERSITARIO DI II LIVELLO IN PNEUMOLOGIA INTERVENTISTICA GENNAIO OTTOBRE 2010 tumore del polmone Diagnosi e stadiazione Firenze 10 Maggio 2010 Carmine Santomaggio, Roberto Mazzanti S O Ds OncologiaMedica 2 Az.Osp.Univ. Careggi - Firenze -

2 MASTER UNIVERSITARIO DI II LIVELLO IN PNEUMOLOGIA INTERVENTISTICA GENNAIO OTTOBRE 2010 tumore del polmone >> Diagnosi <<

3 Sintomi di presentazione e loro frequenza Sintomo Range di frequenza (%) Tosse 8-61 Dispnea 7-40 Dolore toracico Emottisi 6-31 Anoressia/cachessia Raucedine 3-13 Disfagia 1-5 Dolore osseo 6-13 Ippocratismo digitale 0-20 Linfonodi sovraclaveari Versamento pleurico Epatomegalia 3-20 Disturbi neurologici 4-21

4 Modalità di presentazione clinica La risultante del complesso dei sintomi e dei segni, con cui il tumore polmonare solitamente si manifesta, consente l'identificazione di due diversi tipi di presentazione : - LA PRESENTAZIONE PRECOCE - LA PRESENTAZIONE TARDIVA

5 - LA PRESENTAZIONE PRECOCE Tale presentazione ha una particolare rilevanza clinica, perché, se la diagnosi è tempestiva, vi è una ragionevole aspettativa di guarigione.

6 - LA PRESENTAZIONE TARDIVA La presentazione clinica tardiva indica, di solito, una lesione che si estende oltre i limiti della resecabilità e della radicalità chirurgica.

7 Sindromi paraneoplastiche in corso di carcinoma polmonare ENDOCRINE NEUROLOGICHE METABOLICHE SCHELETRICHE RENALI EMATOLOGICHE COAGULOPATIE SISTEMICHE COLLAGENOPATIE CUTANEE

8 Diagnosi La fase diagnostica e la successiva valutazione dell'estensione di malattia (per la opportuna definizione del T,N,M e dello stadio) richiedono l'impiego razionale dei molti metodi oggi disponibili. - La fibrobroncoscopia e di eventuali altre tecniche bioptiche per la definizione della natura della lesione, - l'effettuazione di esami di imaging - eventualmente completati con opportuni esami bioptici per valutare l'estensione di malattia, - collateralmente occorre verificare l'operabilità in rapporto ad altre condizioni mediche quali la funzionalità respiratoria, cardiovascolare e metabolica.

9 New staging seventh edition TNM Lung cancer Journal of Thoracic Oncology: June 2009 Volume 4 Issue 6 pp

10 Stage groupings Occult carcinoma Tx N0 M0 Stage 0 Tis N0 M0 Stage IA T1a-T1b N0 M0 Stage IB T2a N0 M0 Stage IIA T1a-T1b N1 M0 T2a N1 M0 T2b N0 M0 Stage IIB T2b N1 M0 T3 N0 M0 Stage IIIA T1-T2 N2 M0 T3 N1-N2 M0 T4 N0-N1 M0 Stage IIIB T4 N2 M0 T1a-T4 N3 M0 Stage IV Any T Any N M1a or M1b

11 Le varie combinazioni TNM sono raggruppate in un piccolo numero di stadi di malattia ( 4 stadi ) così che in ogni stadio vi sia un'aspettativa di vita comparabile. In relazione al tipo di indagini diagnostiche utilizzate, si distingue: una stadiazione clinica (ctnm) e una stadiazione chirurgico-patologica (ptnm).

12 Raggruppamento in Stadi di Malattia 6 Ediz. Stadio 0 Tis - 7 Ediz. Stadio Ia ( < 3 cm ) T1, N0, M0 T1a<2cm / T1b<3cm Stadio Ib ( > 3 cm ) T2, N0, M0 T2a>3cm <5cm Stadio IIa ( > 3 cm ) T1, N1, M0 T1a-b/T2a T2b(>5cm), N0 Stadio IIb T3, N0, M0 //T2, N1, M0 T3>7cm,N0 // T2b,N1 Stadio IIIa T1-3, N2, M0 //T3, N1, M0 T1-T2,N2// T3,N1-2 T4(noduli-lobo),N0-1 Stadio IIIb T4, ogni N, M0 T4,N2 T1a-T4,N3 Stadio IV Ogni T, ogni N, M1 Ogni T, ogni N, M1a(intra.torace) M1b(extra.torace)

13 Descrittori, Categorie T e M e stadi proposti con la settima edizione Descrittori T/M sesta edizione T/M proposti N0 N1 N2 N3 T4 (noduli stesso lobo) IIIB IIB IIIB IIIA IIIB IIIA IIIB T4 (estenzione) T4 IIIB IIIA IIIB IIIA IIIB IIIB M1 (polmone omolaterale) IV IIIA IV IIIA IV IIIB IV IIIB T4 (versamento pleurico) M1a IIIB IV IIIB IV IIIB IV IIIB IV M1 (polmone controlaterale) IV IV IV IV M1 (distante) M1b IV IV IV IV miglioramento stadio peggioramento stadio In grassetto le categorie TNM cambiate dalla sesta edizione

14 Stadio IA T1 N0 M0 Non Small Cell Lung Cancer 1997 < Stage disease > 2009 Stadio IA T1a-T1b N0 M0 T1 T1b T 4 T1a T < 3 cm Senzacoinvolgimento bronco lobare T1a 2 cm T1b > 2 cm 3 cm Senzacoinvolgimento bronco lobare

15 Stadio IB T2 N0 M0 Non Small Cell Lung Cancer 1997 < Stage disease > 2009 > 2 cm > 2 cm Stadio IB T2a N M0 5cm T > 3 cm e > 2 cm dallacarena O Coinvolgimentodella pleura viscerale O Atelectasiaparziale T2a > 3 cm 5 cm O e > 2 cm dallacarena O Coinvolgimento pleura viscerale O Atelectasiaparziale

16 Stadio IB T2 N0 M0 Non Small Cell Lung Cancer 1997 < Stage disease > 2009 > 2 cm > 2 cm Stadio IIA T2b N M0 >5cm T > 3 cm e > 2 cm dallacarena O Coinvolgimentodella pleura viscerale O Atelectasiaparziale T2b > 5 cm 7 cm O e > 2 cm dallacarena O Coinvolgimento pleura viscerale O Atelectasiaparziale

17 Stadio IB T2 N0 M0 Non Small Cell Lung Cancer 1997 < Stage disease > 2009 > 2 cm < 2 cm Stadio IIB T3 N M0 >7cm T > 3 cm e > 2 cm dalla carena O Coinvolgimento della pleura viscerale O Atelectasia parziale T3 > 7 cm O e < 2 cm dalla carena O Coinvolgimento pleura viscerale O Atelectasia parziale

18 Definizione TNM linfonodi (N) Nx N0 N1 L'interessamento dei linfonodi regionali non può essere valutato Assenza di metastasi ai linfonodi loco regionali Metastasi ai linfonodi peribronchiali (stazioni 14-10) e/o ilari omolaterali (stazione 10), compresa l'estensione diretta del tumore N2 Metastasi ai linfonodi mediastinici omolaterali (stazioni linfonodali 1-4, 8,9 a destra, e 1-6,8,9 a sinistra) e/o sottocarenali (stazione 7) N3 Metastasi nei linfonodi mediastinici controlaterali, ilari controlaterali, e/o ai linfonodi scalenici e sovraclaveari (ipsi- e controlaterali)

19 A) I linfonodi intratoracici sono classificati come segue Mediastino superiore: 1.Medistinici alti (stazione 1) 2.Paratracheali alti (stazione 2) 3.Prevascolari e retrotracheali (stazione 3) 4.Paratracheali bassi, inclusi i linfonodi Azygos (stazione 4) Linfonodi Aortici : 5.Subaortici, della finestra aorto polmonare (stazione 5) 6.Paraaortici (stazione 6) Mediastino inferiore: 7.Sottocarenali (stazione 7) 8.Paraesofagei (stazione 8) 9.Del ligamento polmonare (stazione 9)

20 B) I linfonodi intratoracici sono classificati come segue I Linfonodi N1 10.Ilari (stazione 10) 11.Interlobari (stazione 11) 12.Lobari (stazione 12) 13.Segmentari (stazione 13) 14.Subsegmentari (stazione 14)

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22 Stage IIA T1aN1M0 Non Small Cell Lung Cancer Stage IIA disease 2009 >>N1<< Stage IIA T1bN1M0 T1a T1b T <2 cm N 1 N1 T1b > 2 cm 3 cm Senza coinvolgimento bronco lobare Senza coinvolgimento bronco lobare N1:Intraparenchimali e/o Ilari omolaterali

23 Stage IIA T2aN1M0 Non Small Cell Lung Cancer Stage IIA/IIB disease 2009 >>N 1<< Stage IIB T2bN1M0 T2a T2b T <5 cm N 1 N1 T2b > 5 cm 7 cm Senza coinvolgimento bronco lobare Senza coinvolgimento bronco lobare N1:Intraparenchimali e/oilariomolaterali

24 Stage IIIA T3N1M0 Non Small Cell Lung Cancer Stage IIIA disease 2009 >>N 1<< Stage IIIA T3N1M0 T > 7cm Senza coinvolgimento bronco lobare T3 N 1 N1 T3 T3 ( coinvolge): Parete toracica Diaframma Pleura mediastinica Pericardio parietale Bronco principale < 2 cm dalla carena Atelectasia polmone in toto N1:Intraparenchimali e/oilariomolaterali

25 T1 N2 M0 T2 N2 M0 Non Small Cell Lung Cancer Stage IIIA disease 2009 >>N 2<< T3 N1 M0 T3 N2 M0 = T1//T2 + Linfonodi Mediastino omolaterale T1a T1b T2a N2 T3 T3 N1 T3 Tumore< 2 cm dalla carena o Tumore che invade pleura mediastinica o il pericardio o Tumoreche invade T2b N2 T3 la parete toracica o il diaframma N1 N2

26 Ogni T N3 M0 Non Small Cell Lung Cancer Stage IIIB disease T4 N2 M0 N3 N2 T4 ogni T T4 Metastasi a linfonodi mediastino o Ilo controlaterali o Metastasi ai linfonodi scalenici o sovraclaveari Tumore invade: cuore, o grossi vasi, o trachea, o esofago, o carena, o corpi vertebrali. O, noduli in lobo diverso, dello stesso polmone

27 T4: i "grassi vasi" sono: - Aorta. - Vena cava superiore. - Vena cava inferiore. - Arteria polmonare principale (tronco polmonare). - Tratti intrapericardici dell'arteria polmonare destra e sinistra. -Tratti intrapericardici delle vene polmonari superiori e inferiori destra e sinistra. -L'invasione dei rami più distali non giustifica la classificazione T4.

28 Versamento pleurico La maggior parte dei versamenti pleurici osservati in corso di carcinoma polmonare sono secondari alla neoplasia. Comunque in alcuni pazienti anche dopo ripetute indagini citologiche del liquido pleurico non è evidenziabile la presenza di cellule neoplastiche. In questi casi il versamento non è ematico e ha le caratteristiche del trasudato. Quando questi elementi e il giudizio clinico indicano che il versamento non è in relazione con il tumore, questo dovrebbe essere escluso come elemento di stadiazione e il paziente dovrebbe essere stadiato come T1, T2 o T3.

29 Carcinoma polmonare a piccole cellule La stessa classificazione TNM e suddivisione in stadi dovrebbero essere utilizzati anche per il carcinoma polmonare a piccole cellule. In effetti, il TNM ha significato prognostico anche in questa variante istologica, ed ha il vantaggio di fornire un'uniforme e dettagliata classificazione della diffusione tumorale. Le precedenti categorie di carcinoma polmonare a piccole cellule "limitato" ed "esteso" sono state definite ed usate in maniera varia ed inconsistente. La categoria "malattia limitata" come usata nel Veterans Administration Lung Cancer Study Group System corrisponde agli stadi I-IIIA, e la "malattia estesa" corrisponde allo stadio IIIB e IV.

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31 Descrittori, Categorie T e M e stadi proposti con la settima edizione Descrittori T/M sesta edizione T/M proposti N0 N1 N2 N3 T1 ( 2 cm) T1a IA IIA IIIA IIIB T1 (> 1-2 cm) T1b IA IIA IIIA IIIB T2 ( 5 cm) T2a IB IIB IIA IIIA IIIB T2 (> 5-7 cm) T2b IB IIA IIB IIIA IIIB T2 (> 7 cm) T3 IB IIB IIB IIIA IIIA IIIB T3 invasione IIB IIIA IIIA IIIB T4 (noduli stesso lobo) IIIB IIB IIIB IIIA IIIB IIIA IIIB T4 (estenzione) T4 IIIB IIIA IIIB IIIA IIIB IIIB M1 (polmone omolaterale) IV IIIA IV IIIA IV IIIB IV IIIB T4 (versamento pleurico) M1a IIIB IV IIIB IV IIIB IV IIIB IV M1 (polmone controlaterale) IV IV IV IV M1 (distante) M1b IV IV IV IV miglioramento stadio peggioramento stadio In grassetto le categorie TNM cambiate dalla sesta edizione

32 MASTER UNIVERSITARIO DI II LIVELLO IN PNEUMOLOGIA INTERVENTISTICA GENNAIO OTTOBRE 2010 tumore del polmone Diagnosi e stadiazione Firenze 10 Maggio 2010 Carmine Santomaggio, Roberto Mazzanti S O Ds OncologiaMedica 2 Az.Osp.Univ. Careggi - Firenze -

33 MASTER UNIVERSITARIO DI II LIVELLO IN PNEUMOLOGIA INTERVENTISTICA GENNAIO OTTOBRE 2010 Conclusione Il parametro N non è stato modificato ma, il cambiamento del T, in virtù delle dimensioni ovvero, da < di 2 cm a > di 7 cm, combinato con l N, determina una modificazione dello Stadio tale da dover cambiare la strategia terapeutica.

34 MASTER UNIVERSITARIO DI II LIVELLO IN PNEUMOLOGIA INTERVENTISTICA GENNAIO OTTOBRE 2010 Conclusione Il parametro M1, nodulo al polmone omolaterale è stato modificato in T4 in virtù di ciò, essendo cambiato lo Stadio dovrà cambiare la strategia terapeutica.

35 MASTER UNIVERSITARIO DI II LIVELLO IN PNEUMOLOGIA INTERVENTISTICA GENNAIO OTTOBRE 2010 Conclusione Particolare importanza riveste la definizione del versamento pleurico, con citologia positiva che passa dal IIIB allo Stadio IV.

36 MASTER UNIVERSITARIO DI II LIVELLO IN PNEUMOLOGIA INTERVENTISTICA GENNAIO OTTOBRE 2010 Conclusione la nuova stadiazione fornisce elementi nuovi e tali da rendere sempre più multidisciplinare il trattamento del tumore polmonare.

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