Il mal di testa. Dott. Ferrari Giuliana. 16 febbraio Scuola di specializzazione in Medicina Generale

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1 Il mal di testa Dott. Ferrari Giuliana Scuola di specializzazione in Medicina Generale 16 febbraio 2011

2 Il mal di testa è,per frequenza, la nona causa di richiesta di visita medica nell ambulatorio del MMG Si calcola che nelle sue diverse espressioni cliniche, questo sintomo abbia colpito almeno una volta nel corso della loro vita 80% dei nostri pazienti.

3 Il mal di testa rappresenta una delle espressioni cliniche non solo di patologie neurologiche anche gravi,ma anche di molte patologie sistemiche acute e croniche

4 Il colloquio col paziente affetto da mal di testa

5 Fattori che identificano la natura ed la gravità del mal di testa qualità del dolore : dolore pulsante,gravativo o trafittivo. localizzazione del dolore: dolore generalizzato dolore localizzato alle strutture extracraniche (denti.occhi,seni paranasali,rachide cervicale,art. temporo-mandibolare mandibolare,arteria temporale) alle strutture intracraniche (emicranio, nuca,fronte )

6 insorgenza del dolore e la sua durata cefalea insorta in modo iperacuto cefalea insorta in pochi minuti e aumentata in alcuni minuti cefalea insorta lentamente,sorda,costante nel volgere di alcune ore o qualche giorno o settimana e aumentata progressivamente

7 dentificazione di fattori che possano aver causato la cefalea fattori infettivi o traumatici fattori alimentari (vino rosso,cioccolata,insaccati,formaggi ccati,formaggi stagionati) fattori posturali e/o comportamentali attività fisica intensa cambiamenti di posizione del d capo assunzione d alcune posture e durante il lavoro i colpi di tosse il ponzamento l atto sessuale il mancato riposo fattori olfattori fattori fisiologici (la( la fame, la mestruazione) cambiamenti climatici presenza di patologie concomitanti

8 tensità del dolore pazienti stoici pazienti istrionici sintomi che accompagnano il mal di testa nausea vomito fotofobia fonofobia comportamenti del paziente con il mal di testa interrompe quello che sta facendo si sdraia in una stanza al buio in silenzio assunzione di farmaci per il dolore frequenza del mal di testa

9 Domande chiave del colloquio col paziente affetto da mal di testa a quando è iniziato il mal di testa? l dolore prende tutta la testa o una parte della testa? ulsa (batte) o è un dolore continuo,come un peso sulla testa? E E un dolore continuo o arriva e se ne va improvvisamente? l dolore ha sempre avuto le stesse caratteristiche da quando è iniziato o è aumentato nel tempo? i sono dei sintomi che ti stanno avvertendo che sta per arrivare are il mal di testa? i sono dei sintomi che accompagnano il mal di testa? uanto dura il mal di testa? Vi sono dei comportamenti che alleviano il mal di testa? e assumi farmaci tipo analgesici OTC, il dolore regredisce? In quanto tempo? gni quanto tempo viene il mal di testa? Vi sono degli eventi o delle posture che lo scatenano? Il mal di testa è cambiato negli ultimi tempi?

10 I Caso clinico Donna di 38 anni Paziente depressa ha problemi col marito e con la figlia Soffre di una particolare forma di ipocondria per cui so benissimo che ad ogni nuovo sintomo che lamenta dice mi sentivo come morire Ha seguito vari corsi di medicina naturale Fissa un appuntamento presso il mio ambulatorio il mercoledì pomeriggio Si presenta con la figlia Al suo arrivo si accomoda sulla poltrona ed inizia a descrivermi i suoi disturbi rachidei So che è stata operata di una ernia discale L5/S1 e dopo un periodo di iniziale regressione dei sintomi dopo l intervento l,da alcuni anni ha ricominciato a presentare rachialgie lombari a volte anche molto intense Dice di essersi decisa a venire perché nelle ultime settimane il dolore al rachide si è ripresentato in modo accessuale ma ora si presenta accompagnato anche da mal di testa e dolore a tutta la schiena fino al collo dove avverte a tratti come i muscoli contratti

11 II Caso clinico Ragazza di 19 anni Ha una mamma ipocondriaca che conosco benissimo perché mi assilla da anni con richieste ripetute di esami e indagini strumentali per controllare re una sua epatite HCV correlata e un ipotiroidismo assolutamente non evolutivi ma che la spaventano molto E giugno.mi telefona alle 7,30 del mattino per chiedermi di andare a domicilio a visitare la figlia che dalla sera prima ha iniziato a presentare febbre alta Poiché devo recarmi in ambulatorio, le riferisco che andrò sicuramente e a vedere la figlia non appena avrò terminato le visite in ambulatorio. Alle ore 13,30 la mamma della paziente mi telefona per chiedermi a che ora potrò andare a visitare la figlia perché le sembra molto peggiorata : non vuole mangiare nulla, e,dopo aver assaggiato un po di pasta asciutta dietro sua pressante insistenza, ha vomitato. Sta rannicchiata sul divano e non parla. Decido di andare immediatamente a visitarla posticipando il mio pranzo Al mio arrivo,la ragazza appare veramente rannichiata sul divano o della sala e non risponde al mio saluto. Con fatica riesco ad ottenere delle risposte a monosillabi alle mie domande e mi dice di avere solo un violento mal di testa e una intensa nausea e le da fastidio la luce Mi riferisce sempre a monosillabi che la sera prima è andata in discoteca con gli amici ma al suo ritorno ha iniziato a presentare febbre,nausea e mal di testa alla nuca e alla fronte.

12 III Caso clinico Ragazza di 19 anni E una universitaria che lavora però anche nel laboratorio di maglieria della mamma Da alcune settimane, circa un mese e mezzo,ha iniziato a lamentare are uno strano mal di testa,non forte,ma presente soprattutto al mattino In questo periodo ha continuato sempre a seguire tutti gli impegni della sua vita studentesca e familiare,ma ultimamente chiede sempre al fidanzato di riaccompagnarla a casa presto la sera perchè il mal di testa sta diventando insopportabile Finora non è mai andata dal medico per questo problema perché non aveva tempo E sabato sera e la mamma si decide ad accompagnarla in Pronto Soccorso corso perché questa figlia deve imparare a mangiare bene perché oramai da troppo tempo quando assume alcuni tipi di alimenti,vomita. Mi riferisce di averle più volte chiesto di andare dal medico a farsi visitare perché sicuramente ha una allergia alimentare o un appendicite,ma questa figlia non trova il tempo e io non riesco ad accompagnarla durante la settimana perchp erché devo lavorare. Durante il colloquio mi trovo costretta ad allontanare la mamma perché non permette alla figlia di rispondere alle domande, interviene continuamente e in prima persona e soprattutto non ascolta neppure le mie domande,continuando a ripetere che vuole la visita di un chirurgo e/o di un gastroenterologo

13 IV Caso clinico Donna di 64 anni Diabetica ipertesa La conosco da molti anni e i nostri colloqui sono sempre stati rivolti r ad aumentare la sua adesione al programma di controllo del diabete che la paziente segue in modo molto personale Ha un bellissimo carattere E E una persona solare e trasparente Le piace scherzare Fatico a farmi seguire quando le prescrivo terapia ed analisi perch rché sostanzialmente fa quello che vuole E settembre.la vedo arrivare durante le ore si ambulatorio senza appuntamento che faccio al mattino E raro vederla in questa fascia oraria perché, come tutti i diabetici ha appuntamenti fissi per le visite di controllo e non manca molto alla data del suo prossimo controllo glicemico E venuta perché le è successo una fatto molto strano e me lo racconta quasi ridendo, ma io so che,se è venuta oggi è perché l ha molto preoccupata: mentre guidava la macchina si è accorta dal rumore di ferraglia che ha provocato, che ha investito ito con il suo lo specchietto retrovisore della macchina parcheggiata. La cosa che l ha l sorpresa è che non aveva assolutamente visto la macchina parcheggiata prima di girarsi verso destra attratta dal rumore dello d scontro. NON HA MAI AVUTO ALCUN MAL DI TESTA

14 L esame obiettivo del paziente cefalalgico Valutiamo le condizioni generali del paziente Valutiamo la temperatura corporea La frequenza respiratoria La pressione arteriosa e la frequenza cardiaca La glicemia

15 Ispezione del capo e del collo La cute infezioni cutanee escoriazioni o ferite lesioni herpetiche angiomi al volto macchie cutanee distensione e nodularità dolorose dell arteria temporale

16 same della zona ove è localizzato il Occhio dolore valuteremo la presenza di miosi, midriasi,ptosi,enoftalmo,enoftalmo anidrosi, rinorrea, diplopia Seni paranasali dolore alla digitopressione dei seni paranasali Zona mascellare e/o mandibolare dolore scatenato dalla masticazione e/o dalla palpazione dell articolazione temporo-mandibolare mandibolare e/o dolore scatenato dalla massima apertura o dalla chiusura dell articolazione

17 Zona cervicale gidità nucale (segni di Kernig e Brudzinsky) idità ai movimenti di lateralità del collo ntrattura dei muscoli latero-cervicali inalgia cervicale asse e/o adenopatie laterocervicali ffi carotidei

18 Esame obiettivo neurologico Capacità mentali ed eloquio a paziente seduto Nervi cranici: campo visivo e motilità estrinseca ed intrinseca degli occhi e delle pupille riflesso corneale e la sensibilità grossolana del volto la capacità acustica del paziente la motilità del volto,del collo,della lingua e del palato molle

19 Esame obiettivo neurologico Il sistema motorio a paziente supino ispezione e palpazione delle masse muscolari presenza di fascicolazioni prove di forza globale e segmentarie ai 4 arti riflessi osteo-tendinei tendinei e cutaneo-plantare (Babinsky) La coordinazione motoria prova Indice-Naso prova Calcagno-Ginocchio La sensibilità tattile tatto-puntoria somatochinestesica

20 Esame obiettivo neurologico a paziente in ortostatismo La postura e la deambulazione prova del saltellamento La coordinazione del tronco prova di Romberg prova di Fournier Le prove vestibolari prova di Hunterberger prova della marcia a stella

21 Esami diagnostici nel paziente con Esami bioumorali cefalea esame emocromocitometrico completo sideremia ferritina funzionalità tiroidea Radiografia del rachide cervicale Radiografia dei seni paranasali Radiografia delle articolazioni temporo- mandibolari Risonanza magnetica encefalo e/ rachide cervicale

22 Coffee break

23 INTERNATIONAL CLASSIFICATION of HEADACHE DISORDERS (ICHD-IIR1) IIR1)

24 emicranico è preliminare formulare una corretta diagnosi della cefalea Corretto inquadramento della cefalea Conoscenza della clinica Conoscenza dei criteri diagnostici ICHD-II II Attenta diagnosi differenziale con le altre cefalee primarie con le cefalee secondarie o sintomatiche

25 CORRETTO INQUADRAMENTO namnesi accurata iettività generale neurologica DELLA CEFALEA Eventuale esecuzione di esami strumentali e di laboratorio Diagnosi

26 LASSIFICAZIONE IHS-II 2004 EMICRANIA CEFALEA DI TIPO TENSIVO CEFALEA A GRAPPOLO E ALTRE TACs ALTRE CEFALEE PRIMARIE CEFALEA ATTRIBUITA A MALATTIE VASCOLARI INTRACRANICHE O CERVICALI CEFALEA ATTRIBUITA A TRAUMA CRANICO O DEL COLLO CEFALEA ATTRIBUITA A MALATTIE INTRACRANICHE NON VASCOLARI CEFALEA ATTRIBUITA ALL UTILIZZO DI SOSTANZE O ALLA LORO SOSPENSIONE CEFALEA ATTRIBUITA AD INFEZIONI CEFALEA ATTRIBUITA AD ALTERAZIONI DELL OMEOSTASI CEFALEA O DOLORE FACCIALE ATTRIBUITO A PATOLOGIE DEL CRANIO, COLLO, OCCHI, ORECCHI, NASO, SENI PARANASALI, DENTI, BOCCA O ALTRE STRUTTURE CRANICHE O FACCIALI CEFALEA ATTRIBUITA A PATOLOGIE PSICHIATRICHE NEVRALGIE CRANICHE E CAUSE CENTRALI DI DOLORE FACCIALE ALTRE CEFALEE, NEVRALGIE CRANICHE, DOLORE FACCIALE CENTRALE O PRIMARIO

27 EFALEE PRIMARIE 1. EMICRANIA 1.1 Emicrania senza aura 1.2 Emicrania con aura 1.3 Sindromi periodiche dell infanzia 1.4 Emicrania retinica 1.5 Complicanze dell Emicrania 1.6 Probabile Emicrania

28 1.1 EMICRANIA SENZA AURA Precedenti definizioni: emicrania comune, emicrania semplice Descrizione ICHD-II II 2004: cefalea ricorrente che si manifesta con attacchi della durata di ore. Caratteristiche tipiche della cefalea sono la localizzazione unilaterale, la qualità pulsante, l intensitl intensità media o severa, l aggravamento l con la normale attività fisica e l associazione con nausea e/o foto e fonofobia È il sottotipo emicranico più frequente (80%) Prevale nel sesso femminile (2-3:1) dopo il menarca Insorge nella II-III III decade,, picco di prevalenza sui anni (25-30% F 10% M)

29 1.1 EMICRANIA SENZA AURA Almeno 5 attacchi che soddisfano B-DB Durata di ore senza farmaci o trattata senza successo Almeno due delle seguenti caratteristiche: - unilateralità - dolore pulsante - intensità moderata o forte - peggioramento indotto da attività fisica Durante la cefalea, almeno uno dei seguenti sintomi: - nausea e/o vomito - fono e fotofobia Storia clinica, esame obiettivo e neurologico escludono l origine l secondaria, oppure pongono il sospetto, escluso però da appropriate indagini strumentali

30 1.1 EMICRANIA SENZA AURA Se Se sono soddisfatti i criteri per Emicrania senza aura (1.1) ma sono presenti meno di 5 attacchi la diagnosi attribuita deve essere di Emicrania senza aura probabile (1.6.1) il paziente si addormenta durante l attacco e si risveglia senza cefalea, la durata dell attacco deve essere calcolata fino al momento del risveglio Quando gli attacchi si presentano con frequenza 15 giorni/mese per >3 mesi, si configura la diagnosi di Emicrania cronica (1.5.1)

31 CEFALEE PRIMARIE 1. EMICRANIA 1.1 Emicrania senza aura 1.2 Emicrania con aura 1.3 Sindromi periodiche dell infanzia 1.4 Emicrania retinica 1.5 Complicanze dell Emicrania 1.6 Probabile Emicrania

32 1.2 EMICRANIA CON AURA Precedenti terminologie: emicrania classica, oftalmica, emiparestesica, emiplegica, afasica, emicrania accompagnata o complicata Descrizione ICHD-II II 2004: disordine ricorrente caratterizzato da attacchi con sintomi neurologici focali reversibili che si sviluppano gradualmente in minuti e che terminano entro 60 minuti. La cefalea, con le caratteristiche dell emicrania emicrania senza aura, usualmente segue i sintomi dell aura. Meno frequentemente, la cefalea non ha caratteristiche emicraniche o è completamente assente Meno frequente: rappresenta il 15-18% 18% delle emicranie Prevale nel sesso femminile (2.2:1) dopo il menarca Esordisce di norma nella II-III III decade (più tardivamente

33 1.2 EMICRANIA CON AURA: criteri diagnostici ICHD-II II 2004 La nuova classificazione IHS 2004 (ICHD-II) II) ha notevolmente modificato questo capitolo Sono state introdotti nuovi sottotipi e ne sono stati esclusi altri già presenti nella ICHD-I I del 1988 L emicrania con aura e l emicrania l senza aura possono coesistere nello stesso soggetto, tuttavia nella maggioranza dei casi (84,3% degli uomini e 69,9% della donne) l emicrania l con aura si presenta in forma isolata

34 1.2 EMICRANIA CON AURA: criteri diagnostici ICHD-II II 2004 A. Almeno 2 attacchi che soddisfino il criterio B B. L aura L emicranica soddisfa i criteri B e C per uno dei sottotipi C. Non attribuibile ad altre patologie (1) Nota (1) : la storia clinica, l esame l obiettivo e neurologico escludono i disturbi elencati nei gruppi 5-12; 5 oppure la storia clinica, l esame l obiettivo e neurologico suggeriscono uno di tali disturbi, che però non è confermato da appropriate indagini strumentali, oppure il disturbo è presente, ma gli attacchi di emicrania non si presentano per la prima volta in stretta relazione temporale con il disturbo stesso

35 1.2 EMICRANIA CON AURA: criteri diagnostici ICHD-II II 2004 Molti pazienti possono avere sia attacchi con aura che senza aura (codificare sia 1.2 che 1.1) Sintomi premonitori possono capitare ore fino a giorni prima dell attacco emicranico (con o senza aura). Sono inclusi vari sintomi (astenia, difficoltà di concentrazione, tensione cervicale, ipersensibilità alla luce e rumore, nausea, visione offuscata, sbadigli e pallore). I termini di prodromi o di sintomi di avvertimento sono da evitare perché talora sono stati usati erroneamente per includere l aural

36 1.2 EMICRANIA CON AURA: criteri diagnostici ICHD-II II 2004 Sottotipi dell emicrania emicrania con aura Aura tipica con cefalea emicranica Aura tipica con cefalea non emicranica Aura tipica senza cefalea Emicrania emiplegica familiare (FHM) Emicrania emiplegica sporadica Emicrania tipo basilare

37 1.2.1 Aura tipica con cefalea emicranica descrizione ICHD-II II 2004 ura tipica consiste in sintomi visivi e/o sensitivi e/o del linguaggio. Lo sviluppo graduale, la durata non superiore all ora, le manifestazioni sia positive che negative e la completa reversibilit lità caratterizzano l aura, che è associata a cefalea che soddisfa i criteri per 1.1 Emicrania senza aura: La cefalea dura ore (se non trattata o trattata con insuccesso) Presenta almeno 2 delle seguenti caratteristiche: Sede unilaterale Dolore pulsante Intensità media o severa Aggravamento da cause evitabili o normale attività fisica Durante la cefalea, almeno 2 dei seguenti sintomi: Nausea e/o vomito Fotofobia e fonofobia

38 1.2.1 Aura tipica con cefalea emicranica descrizione ICHD-II II 2004 A. Almeno 2 attacchi che soddisfino i criteri B-DB B. L aura L consiste in almeno uno dei seguenti sintomi, ma non deficit motori: 1. Sintomi visivi completamente reversibili, comprendenti manifestazioni positive e (es. fosfeni, macchie, linee luminose) e/o negative (es. deficit visivi) vi) 2. Sintomi sensitivi completamente reversibili, comprendenti manifestazioni positive (es. parestesie) e/o negative (es. ipoestesie) 3. Disturbi dell eloquio eloquio completamente reversibili (es. s. afasici) C. Almeno 2 dei seguenti: 1. Sintomi visivi omonimi (1) e/o sintomi sensitivi unilaterali 2. Almeno un sintomo dell aura si sviluppa gradualmente in oltre 5 minuti e/o i differenti sintomi dell aura seguono in successione per > 5 minuti 3. Questi sintomi durano da > 5 minuti a < 60 minuti D. La cefalea soddisfa i criteri B-D B D per 1.1 Emicrania senza aura ed inizia durante l aura l o dopo ma entro 60 minuti E. Non attribuibile ad altre patologie (2) Nota 1: talora sono descritti deficit od offuscamenti della visione centrale Nota 2: vedi prima, nota 1 di 1.2

39 1.2.1 Aura tipica con cefalea emicranica descrizione ICHD-II II 2004 È la forma più frequente di emicrania con aura La diagnosi è di norma evidente dopo una accurata anamnesi, anche se talora devono essere considerate forme simili secondarie (dissecazione carotidea, MAV, epilessia) L aura visiva è quella più frequente, segue quella sensitiva, meno frequente quella con turbe del linguaggio. Se l aura l include deficit motori,, si codifica o (Emicrania emiplegica fam/spor) I sintomi dell aura di norma seguono in successione,, prima i visivi poi quelli sensitivi e infine quelli del linguaggio, ma sono descritti anche altri ordini di comparsa Spesso il paziente scopre che è difficile descrivere i sintomi dell aura, può fornire dati imprecisi e talora deve essere istruito a cogliere i particolari dell aura in appositi diari

40 ottotipi dell emicrania emicrania con aura (cenno dei restanti sottotipi) Aura tipica con cefalea emicranica Aura tipica con cefalea non emicranica Aura tipica senza cefalea Emicrania emiplegica familiare (FHM) Emicrania emiplegica sporadica Emicrania tipo basilare

41 Sottotipi dell emicrania emicrania con aura (cenno dei restanti sottotipi) Aura tipica con cefalea emicranica Aura tipica con cefalea non emicranica Aura tipica senza cefalea Emicrania emiplegica familiare (FHM) Emicrania emiplegica sporadica Emicrania tipo basilare

42 1.2.3 Aura tipica senza cefalea descrizione ICHD-II II 2004 L aura tipica consiste in sintomi visivi e/o sensitivi con o senza disturbi del linguaggio. Lo sviluppo graduale, la durata non superiore all ora, le manifestazioni sia positive che negative e la completa reversibilità caratterizzano l aura, l che non è associata ad alcuna cefalea Precedenti terminologie: Aura emicranica senza cefalea (ICHD-I I 1988) Emicrania decapitata, abortita, dissociata, sine emicrania (anteriori al 1988)

43 1.2.3 Aura tipica senza cefalea commenti ICHD-II II 2004 Un piccolo numero di pazienti presenta esclusivamente Più comunemente, in pazienti con (Aura tipica con cefalea emicranica), nell invecchiare, la cefalea può perdere le caratteristiche emicraniche o sparire completamente anche se l aura continua. Alcuni soggetti, principalmente maschi, presentano sin dall esordio In assenza di cefalea che soddisfa i criteri per 1.1 (Emicrania senza aura), diventa ancor più importante una precisa diagnosi dell aura e distinguere sintomi simili dovute a serie patologie (es. TIA). Questa distinzione può richiedere indagini,, per escludere altre cause, specie se l aura l esordisce dopo i 40 anni,, quando predominano sintomi negativi (es. emianopsia), quando l aura l è prolungata o molto breve

44 Sottotipi dell emicrania emicrania con aura (cenno dei restanti sottotipi) Aura tipica con cefalea emicranica Aura tipica con cefalea non emicranica Aura tipica senza cefalea Emicrania emiplegica familiare (FHM) Emicrania emiplegica sporadica Emicrania tipo basilare

45 1.2.4 Emicrania Emiplegica Familiare (FHM) descrizione ICHD-II II 2004 Emicrania con aura che include deficit motori e nella quale almeno un parente di I o II grado è affetto da attacchi simili I recenti studi genetici hanno permesso una definizione ancor più precisa della FMH rispetto a prima. [Trasmissione autosomica dominante]. Sono stati identificati specifici sottotipi genetici di questa entite ntità clinica Nella FHM1: mutazione del gene CACNA1A del cromosoma 19 [55%] Nella FHM2: mutazione del gene ATP1A2 del cromosoma 1 [15%] Necessità di studio di Neuroimaging e di altri accertamenti

46 Sottotipi dell emicrania emicrania con aura (cenno dei restanti sottotipi) Aura tipica con cefalea emicranica Aura tipica con cefalea non emicranica Aura tipica senza cefalea Emicrania emiplegica familiare (FHM) Emicrania emiplegica sporadica Emicrania tipo basilare

47 1.2.5 Emicrania Emiplegica Sporadica descrizione ICHD-II II 2004 Emicrania con aura che include deficit motori ma nella quale nessun parente di I o di II grado presenta auree emicraniche con deficit motori I casi sporadici hanno la stessa prevalenza dei casi familiari I casi sporadici hanno le stesse caratteristiche cliniche di quelli familiari Necessità di studio di Neuroimaging e di altri accertamenti

48 ottotipi dell emicrania emicrania con aura (cenno dei restanti sottotipi) Aura tipica con cefalea emicranica Aura tipica con cefalea non emicranica Aura tipica senza cefalea Emicrania emiplegica familiare (FHM) Emicrania emiplegica sporadica Emicrania tipo basilare

49 1.2.6 Emicrania tipo basilare Precedenti terminologie: Emicrania dell arteria basilare, Emicrania basilare (ICHD-I I 1988) [Emicrania di Bickerstaff ICHD-I I 1988] Descrizione ICHD-II II 2004: emicrania con aura caratterizzata da sintomi che originano chiaramente dal troncoencefalo e/o da entrambi gli emisferi simultaneamente affetti, ma senza deficit motori

50 1.5 COMPLICANZE DELL EMICRANIA EMICRANIA.5.1 Emicrania cronica.5.2 Stato emicranico (cefalea > 72 ore).5.3 Aura persistente senza infarto (> 1 sett).5.4 Infarto emicranico.5.5 Emicrania scatenante crisi epilettiche

51 1.5.1 EMICRANIA CRONICA descrizione ICHD-II II 2004 Cefalea emicranica che si presenta per 15 giorni o più al mese per più di 3 mesi, in assenza di abuso di farmaci

52 1.5.1 EMICRANIA CRONICA descrizione ICHD-II II 2004 A. La cefalea soddisfa i criteri C e D per 1.1 Emicrania senza aura, è presente per almeno 15 o più giorni al mese per più di 3 mesi B. Non attribuibile ad altra patologia (1,2) Nota (1): la storia e l esame l clinico non suggeriscono alcuna delle patologie elencate nei gruppi 5-12, 5 o la storia e/o l esame l clinico e/o gli accertamenti neurologici suggeriscono tali patologie ma sono state escluse da appropriati accertamenti o tali patologie sono presenti ma la cefalea non compare per la prima volta in stretta relazione temporale con tale patologia Nota (2): quando è presente abuso di farmaci e si soddisfa il criterio B per uno dei sottogruppi di 8.2 Cefalea da abuso di farmaci, il criterio B per Emicrania cronica non è soddisfatto fino a 2 mesi dopo che il farmaco è stato sospeso senza miglioramento

53 2. cefalea di tipo tensivo 1 Cefalea di tipo tensivo episodica sporadica 2 Cefalea di tipo tensivo episodica frequente 3 Cefalea di tipo tensivo cronica 4 Probabile cefalea di tipo tensivo

54 Cefalea di tipo tensivo isodi di cefalea di durata variabile da minuti a giorni.il lore è tipicamente bilaterale di qualità gravativo strittiva,di intensità da lieve a media e non risulta gravato dalla attività fisicadi routine. La nausea è sente,ma possono essere presenti fonofobia e fotofobia.

55 Cefalea di tipo tensivo episodica sporadica Almeno 10 episodi che si verifichino in media <1 giorno al mese 12 giorni all anno) e che soddisfino i criteri B-D La cefalea dura da 30 minuti a 7 giorni La cefalea presenta almeno due delle seguenti caratteristiche: localizzazione bilaterale qualità gravativo-costrittiva (non pulsante) intensità lieve o media non è aggravata dall attività fisica di routine, come camminare o salire le scale Si verificano entrambe le seguenti condizioni: assenza di nausea e vomito (può manifestarsi anoressia) può essere presente fotofobia oppure fonofobia, ma non entrambe Non attribuita ad altra condizione o patologia

56 2. cefalea di tipo tensivo episodica frequente Almeno 10 episodi che si verifichino 1, ma <15 giorni al mese per eno 3 mesi ( 12 e <180 giorni all anno) anno) e che soddisfino i criteri B-B La cefalea ha una durata compresa fra 30 minuti e 7 giorni La cefalea presenta almeno due delle seguenti caratteristiche: localizzazione bilaterale qualità gravativo-costrittiva (non pulsante) intensità lieve o media non è aggravata dall attivit attività fisica di routine, come camminare o salire le scale Si verificano entrambe le seguenti condizioni: assenza di nausea e vomito (può manifestarsi anoressia) può essere presente fotofobia oppure fonofobia, ma non entrambe Non attribuita ad altra condizione o patologia

57 2.. cefalea di tipo tensivo cronica La cefalea è presente 15 giorni al mese da >3 mesi ( 180( giorni anno) che soddisfa i criteri B-D B La cefalea dura ore o può essere continua La cefalea presenta almeno due delle seguenti caratteristiche: che: localizzazione bilaterale qualità gravativo-costrittiva (non pulsante) intensità lieve o media non è aggravata dall attivit attività fisica di routine, come camminare o salire le scale Si verificano entrambe le seguenti condizioni: non più di uno tra i seguenti sintomi: fotofobia, fotofobia e nausea lieve assenza di nausea moderata o forte e di vomito Non attribuita ad altra condizione o patologia

58 3.Cefalea a grappolo Attacchi caratterizzati da dolore intenso, strettamente unilaterale, orbitario, sovraorbitario, temporale, o in varie combinazioni di tali sedi, della durata di minuti, che si manifestano con una frequenza variabile da una volta ogni due giorni a 8 volte al giorno. Gli attacchi si associano a uno o più dei seguenti segni omolaterali al dolore: iniezione congiuntivale, lacrimazione, congestione nasale, rinorrea, sudorazione della fronte e del volto, miosi, ptosi, edema palpebrale. Molti pazienti sono irrequieti o agitati durante l attacco. l

59 3.1 Cefalea a grappolo Almeno 5 attacchi che soddisfino i criteri B-D B Dolore di intensità forte o molto forte, unilaterale, in sede bitaria, sovraorbitaria e/o temporale, della durata di minuti nza trattamento) La cefalea è associata ad almeno uno dei seguenti sintomi o segni: iniezione congiuntivale e/o lacrimazione omolaterali ostruzione nasale e/o rinorrea omolaterali edema palpebrale omolaterale sudorazione facciale e frontale omolaterale miosi e/o ptosi omolaterali irrequietezza o agitazione La frequenza degli attacchi è compresa tra uno ogni due giorni e 8 giorno Non attribuita ad altra condizione o patologia

60 3.3 short-lasting unilateral neuralgiform eadache attacks with conjunctival injection and tearing SUNCT uesta sindrome è caratterizzata da attacchi di dolore unilaterale, di durata nettamente inferiore a quanto osservato in qualsiasi altra TAC (cefalea autonomico- trigeminale). Nella maggior parte dei casi si associano lacrimazione intensa e iperemia congiuntivale omolaterali.

61 4. Altre cefalee primarie 4.1 cefalea primaria trafittiva 4.2 cefalea primaria da tosse 4.3 cefalea primaria da attività fisica 4.4 cefalea primaria associata ad attività sessuale 4.5 cefalea ipnica 4.6 cefalea primaria a rombo di tuono 4.7 Hemicrania continua 4.8 New daily-persistent headache (NPDH)

62 Cefalea attribuita a trauma cranico e/o cervicale Cefalea attribuita a disturbi vascolari cranici o cervicali cefalea attribuita a disturbi intracranici non vascolari cefalea attribuita all uso di una sostanza o alla sua sospensione efalea attribuita a infezione cefalea attribuita a disturbi dell omeostasi cefalea o dolori facciali attribuiti a disturbi del cranio, collo, c occhi,orecchi,naso, seni paranasali,denti,bocca e altri strutture facciali o craniche cefalea attribuita a disturbo psichiatrico nevralgie craniche e algie facciali di origine centrale altre cefalee,nevralgie craniche e dolori facciali di origine centrale o primari

63 5.Cefalea attribuita a trauma cranico e/o cervicale 5.1 cefalea post-traumatica traumatica acuta 5.2 cefalea post-traumatica traumatica cronica 5.3 cefalea acuta attribuita a colpo di frusta 5.4 cefalea cronica attribuita a colpo di frusta 5.5 cefalea attribuita a ematoma intracranico traumatico 5.6 cefalea attribuita ad altri traumatismi cranici e/o cervicali 5.7 cefalee post-craniotomia

64 6. Cefalea attribuita a disturbi vascolari cranici o cervicali 6.1 cefalea attribuita a ictus ischemico o ad attacco ischemico transitorio 6.2 cefalea attribuita a emorragia intracranica non traumatica 6.3 cefalea attribuita a malformazione vascolare che non ha sanguinato 6.4 cefalea attribuita ad arterite 6.5 dolore a partenza dall arteria arteria carotide è vertebrale 6.6 cefalea attribuita a trombosi venosa cerebrale (CVT) 6.7 cefalea da attribuire ad altro disturbo vascolare intracranico

65 7.cefalea attribuita a disturbi intracranici non vascolari 7.1 cefalea attribuita a ipertensione liquorale 7.2 cefalea a attribuita a ipotensione liquorale 7.3 cefalea attribuita a malattie infiammatorie non infettive 7.4 cefalea attribuita a neoplasia intracranica 7.5 cefalea attribuita a iniezione intratecale 7.6 cefalea attribuita a crisi epilettica 7.7 cefalea a attribuita a malformazioni di Chiari tipo I 7.8 cefalea a e deficit neurologici transitori con linfocitosi liquorale (HaNDL) 7.9 cefalea attribuita ad altre patologie intracraniche non vascolari

66 . cefalea attribuita all uso di una sostanza o alla sua sospensione 8.1 cefalea indotta da uso o esposizione acuta ad una sostanza 8.2 cefalea da uso eccessivo di farmaci 8.3 cefalea come evento avverso attribuito all uso cronico di farmaci 8.4 cefalea attribuita a sospensione di sostanze

67 9. cefalea attribuita a infezione 9.1 cefalea attribuita a infezione intracranica 9.2 cefalea a infezione sistemiche 9.3 cefalea attribuita a HIV/AIDS 9.4 cefalea cronica post-infettiva

68 10. cefalea attribuita a disturbi dell omeostasi 10.1 cefalea attribuita a ipossia/ipercapnia 10.2 cefalea da dialisi 10.3 cefalea attribuita a ipertensione arteriosa 10.4 cefalea da ipotiroidismo 10.5 cefalea attribuita a digiuno 10.6 cefalea cardiaca 10.7 cefalea attribuita ad altri disordini dell omeostasi

69 11.cefalea o dolori facciali attribuiti a disturbi del cranio, collo, occhi,orecchi,naso, seni paranasali,denti,bocca e altri strutture facciali o craniche 11.1 cefalea attribuita a disturbi del cranico 11.2 cefalea attribuita a disturbi del collo 11.3 cefalea attribuita a disturbi oculare 11.4 cefalea attribuita a disturbo dell orecchio 11.5 cefalea attribuita a rinosinusite 11.6 cefalea attribuita a disturbi dei denti,delle arcate dentarie o delle strutture correlate 11.7 cefalea o dolori facciali attribuiti a disturbi dell articolazione temporo-mandibolare mandibolare 11.8 cefalea attribuita ad altri disturbi di cranio.collo.occhi.orecchie,seni paranasali,denti bocca o altre strutture facciali o craniche

70 12. cefalea attribuita a disturbo psichiatrico 12.1 Cefalea attribuita disturbo di somatizzazione 12.2 cefalea attribuita a disturbo psicotico

71 3. nevralgie craniche e algie facciali di origine centrale 13.1 Nevralgia trigeminale 13.2 nevralgia glossofaringea 13.3 nevralgia del nervo intermedio 13.4nevralgia del nervo laringeo superiore 13.5 nevralgia nasociliare 13.6 nevraldia sovraorbitaria 13.7 nevralgia di altri rami terminali 13.8 nevralgia occipitale 13.9 sindrome collo-lingua lingua cefalea da compressione esterna cefalea da freddo dolore costante causato da compressione,irritazione o distorsione dei nervi cranici o delle radici cervicali superiori ad opera di lesioni strutturali neurite ottica neuropatia diabetica oculare dolore cranico o facciale attribuito a Herpes zoster Sindrome di Tolosa Hunt emicrania oftalmoplegica cause centrali di dolore facciale altre nevralgie craniche o dolori facciali mediati a livello lo centrale

72 13.1 Nevralgia trigeminale La nevralgia del trigemino è un disturbo unilaterale caratterizzato da dolori di breve durata, a tipo scossa elettrica; il dolore tipicamente inizia e termina in modo brusco ed è limitato al territorio di distribuzione di una o più branche trigeminali. Il dolore è spesso innescato da stimoli (fattori scatenanti) innocui e comuni, quali lavarsi il volto o i denti, radersi, fumare, parlare, ma spesso si presenta anche spontaneamente. Piccole aree del solco naso-labiale e/o del mento sono particolarmente suscettibili allo scatenamento del dolore ( zone grilletto o trigger). Il decorso presenta solitamente fasi di remissione di durata variabile.

73 13.1 Nevralgia trigeminale Attacchi di dolore parossistico della durata da una frazione di secondo a 2 minuti, con interessamento di una o più branche del nervo trigemino, che soddisfino i criteri B e C Il dolore presenta almeno una delle seguenti caratteristiche: forte, acuto, superficiale o trafittivo precipitato dalla stimolazione di zone grilletto o da fattori scatenanti Gli attacchi sono stereotipati nel singolo paziente Assenza di deficit neurologici clinicamente evidenti Non attribuita ad altra condizione o patologia

74 13.13 Neurite ottica lore dietro uno o entrambi gli occhi, associato ad alterazione della visione centrale per demielinizzazione del nervo ottico. Criteri diagnostici: Dolore sordo retrobulbare che interessa uno o entrambi gli occhi, aggravato da movimenti oculari, e che soddisfi i criteri C e D Visione alterata per scotoma centrale o paracentrale L esordio del dolore e il disturbo della visione avvengono a meno di 4 settimane di distanza l uno l dall altro1 altro1 Il dolore si risolve entro 4 settimane Esclusione di lesioni compressive

75 3.16 SINDROME DI TOLOSA-HUNT lore orbitario episodico associato alla paralisi del terzo, quarto, e/o sesto nervo cranico, di solito a remissione spontanea, ma con tendenza a successive recidive e remissioni. Criteri diagnostici: Uno o più episodi di dolore orbitario unilaterale che, se non trattato, persiste per settimane Paralisi di uno o più fra terzo, quarto e/o sesto nervo cranico e/o riscontro di tessuto granulomatoso all esame bioptico o alla RM La paresi si manifesta contemporaneamente al dolore o entro le 2 settimane successive Il dolore e la paresi si risolvono entro 72 ore in seguito a trattamento adeguato con corticosteroidi Esclusione di altre cause, mediante metodiche adeguate

76 4.altre cefalee,nevralgie craniche e dolori facciali di origine centrale o primari 14.1 cefalea non classificata altrove 14.2 cefalea non specificata

77 La terapia delle cefalee primarie Terapia dell attacco acuto

78 L emicrania rappresenta una patologia largamente sottostimata nei database dei medici di Medicina Generale Nello studio Meteor coordinato dalla SIMG nel 2000 si evidenzia come, con dati di prevalenza* delle crisi emicraniche nella popolazione pari al 16%, solo nel 2% delle cartelle dei medici aderenti allo studio la diagnosi era stata codificata Data la natura episodica dell emicrania, emicrania, solitamente il parametro più considerato negli studi epidemiologici è la prevalenza (N di casi presenti in un dato intervallo temporale)

79 rapia farmacologica dell attacco di emicrania Da preferire quando la frequenza è < a 3-4 attacchi al mese < a 5 gg di emicrania al mese Da associare ad una terapia profilassica > a attacchi al mese > a 5 gg di emicrania al mese Secondo il criterio multi-assiale assiale Seguendo le raccomandazioni delle linee guida

80 TERAPIA MULTIASSIALE Trattamento specifico 1^ linea analgesici Valutazione acco i rania Consulto Medico Diagnosi di Emicrania HIS 2^ Linea trattamenti combinati 3^ linea farmaci specifici Feedback positivo

81 LIVELLI DI RACCOMANDAZIONE LINEE GUIDA TERAPEUTICHE I II III IV Forza scientifica Elevata Buona Buona Buona Scarsa Beneficio clinico Elevato Buono Modesto Buona Scarsa Eventi avversi Rari Non gravi Non gravi a) Non gravi b) Sicurezza dubbia Gravi Non gravi

82 lo di raccomandazione Gruppo I farmaci di elevata efficacia supportata da una notevole significatività statistica e ottimo beneficio clinico cetilsalicilico per os ( 1000 mg..) acetilsalicilato di lisina + metoclopramide per os ( riv.. ) roergotamina im. ev. ( non disponibile in Italia ) effetti terali roergotamina spray nasale rofene per os ( brufen..) roxene sodico per os ( synflex. axer alfa..naprosyn..) ( In ordine alfabetico )

83 farmaci di elevata efficacia supportata da una notevole significatività statistica e ottimo beneficio clinico almotriptan per os frovatriptan per os Gruppo I rizatriptan per os, sumatriptan per os, s.c., supp. Spray nasale zolmitriptan per os

84 livello di raccomandazione Gruppo II farmaci con significatività statistica meno elevata, con beneficio clinico meno significativo e con eventi avversi lievi clorpromazina im. ev. ( largactil..) diclofenac per os ( voltaren..) ergotamina im. sc.( ergotan..ergotamina tartrato..) Flurbiprofene per os (froben..) lidocaina intranasale ketoprofene per os ( orudis,flexen.. ) ketorolac im.(lixidol, toradol..) Metoclopramide ev.( plasil..) come adiuvante naprossene ( synflex..) paracetamolo ( 1000 mg..) proclorperazina (im. ev non disponibile in Italia).supp ( stemetil) come adiuvante

85 armaci sintomatici dell emicrania in base al livello di raccomandazione Gruppo III farmaci con evidente efficacia statistica ma non clinica ( evidenze conflittuali e non conclusive ) butalbitam, aspirina, caffeina per os ( optalidon..) r.di abuso ergotamina +caffeina ( cafergot..) r. di abuso indometacina + proclorperazina+ caffeina ( difmetre ) ( r.di abuso) lidocaina ev. ( breve durata e recidiva della cefalea ) metoclopramide im. supp. paracetamolo per os piroxicam rapida dissoluzione ( brexin..cicladol..feldene..)

86 armaci sintomatici dell emicrania in base al livello di raccomandazione Gruppo IV farmaci la cui efficacia è provata, ma con frequenti e gravi eventi avversi o farmaci senza differenza col placebo o senza disponibilità di evidenze a riguardo paracetamolo + propilfenazone + caffeina ( saridon..)..r. di abusi desametazone per os ( se stato di male emicranico ) idrocortisone ev. ( ) granisetron ( kytril ) domperidone (peridon..) antiemetici,come adiuvante metoclopramide per os ( plasil..) come adiuvante nimesulide per os ( un solo studio della e.mestraule ) zatosetron ev.

87 Analgesici - FANS ed altri Seguendo i principi generali: il farmaco deve essere assunto prima possibile a dosi adeguate la via orale è possibilmente da evitare sono preferiti farmaci con un solo principio attivo sono da adottare misure complementari ( riposo in letto,al buio in silenzio...tranquillizzare il paziente ed i Suoi parenti sulla benignità della crisi, specie se sono bambini )

88 FANS sono sempre molto usati perché di basso costo perché spesso preferiti dal medico di base perché spesso autoprescritti esso da associare a ansiolitici antiemetici im.

89 I TRIPTANI il ruolo della serotonina La serotonina è un neurotrasmettitore del sistema antinocicettivo con un controllo inibitorio sulle afferenze dolorifiche Ha un ruolo importante sul tono dell umore, sul sonno, sul vomito, fenomeni spesso associati alla emicrania L ipotesi piu recente spiega l attacco emicranico come deficit funzionale del sistema serotoninergico a livello del S.N.C.

90 formulazioni disponibili e dosaggi massimi consigliati RAPIA DELL ATTACCO LINEE GUIDA TERAPEUTICHE ALMOTRIPTAN 12.5 mg cp 25 ELETRIPTAN ATRIPTAN mg cp 20 ZOLMITRIPTAN 2.5 mg cp mg rapimelt mg cp mg cp 80 ATRIPTAN 0 mg per os 300 f s.c. 12 supp 50 spray nasale 40 FROVATRIPTAN 2.5 mg cp 5mg max die

91 I triptani per via orale nel trattamento acuto dell emicrania: emicrania: una meta una meta-analisi analisi di 53 studi M.Ferrari e altri The Lancet novembre 2001 risposta a 2 h. Assenza dolore costanza tollerabilità matrip. 50mg = = =\- = matrip. 25mg - =\- - + lmitrip. 2,5mg = = = = lmitrip. 5 mg = = = = ratrip. 2,5mg atrip. 5mg = = = = zatrip. 10mg = etrip. 20mg = etrip. 40mg =\+ =\+ = = etrip. 80mg +(+) + = - otrip.12.5mg =

92 Il follow-up del paziente cefalalgico

93 Come tutte le patologie croniche l emicrania l rappresenta una patologia che deve essere gestita dal medico di Medicina Generale

94 Monitoraggio della cefalea primaria Diario clinico delle crisi Questionario MIDAS

95

96 Il diario della cefalea Il diario consente di valutare: la frequenza degli attacchi il rapporto con il periodo mestruale il rapporto con l assunzione l della pillola il rapporto con eventuali terapie ormonali la propria situazione (al paziente stesso) il successo della terapia sintomatica il successo della terapia profilattica

97 IL QUESTIONARIO MIDAS MIGRAINE DISABILITY ASSESSMENT SCALE NO STRUMENTO PER VALUTARE IN MODO OBIETTIVO RIPRODUCIBILE LA GRAVITÀ DELL ATTACCO EMICRANICO. O STRUMENTO PER DEFINIRE IL GRADO DI DISABILITÀ FRA PAZIENTI. STRUMENTO PER IDENTIFICARE LA TERAPIA APPROPRIATA IN BASE ALLA GRAVITÀ DI CIASCUN PAZIENTE

98 IL MIDAS Semplice conteggio dei giorni persi - al lavoro/scuola, - nelle attività domestiche, - nelle attività del tempo libero Conteggio aggiuntivo dei giorni nei quali la produttività è stata ridotta del 50% o più - al lavoro/scuola, - nelle attività domestiche

99 IL QUESTIONARIO MIDAS er quanti giorni negli ultimi 3 mesi si è assentato da scuola o dal lavoro a causa della CEFALEA? er quanti giorni negli ultimi 3 mesi il suo rendimento a scuola o al lavoro era ridotto della metà o più a causa della CEFALEA? er quanti giorni negli ultimi 3 mesi non ha potuto svolgere i lavori di casa a causa della CEFALEA? er quanti giorni negli ultimi 3 mesi il suo rendimento nello svolgere i lavori di casa era ridotto della metà o più a causa della CEFALEA? er quanti giorni negli ultimi 3 mesi ha dovuto rinunciare ad attività familiari, sociali o di svago a causa della CEFALEA? Sommare i punteggi dalla domanda 1 alla domanda 5 07-Apr-99

100 I GRADI MIDAS Grado MIDAS Punteggio MIDAS I: disabilità minima o assente 0-5 II: disabilità lieve 6-10 III: disabilità moderata IV: disabilità grave 21+

101 pplicazione del MIDAS alla terapia stratificata Consultazione Diagnosi (criteri IHS) Questionari o MIDAS LIEVE Grado I Punteggio MIDAS Semplice analgesico ziente cranic o Consult a il medico Diagnosi di emicrani a MODERAT A Grado II Punteggio MIDAS Trattamento combinato/ analgesico/profilassi GRAVE Grado III/IV Puntegio MIDAS 11+ Triptano/profilassi

102 IL CIRCOLO VIZIOSO DELL EMICRANIA Attacco di emicrania bilità psicologica e onale fra gli attacchi Sintomi Clinici Dolore Nausea Fonofobia Fotofobia Vomito more per l attacco l successivo Disabilità in corso di attacco

103 La terapia delle cefalee primarie Terapia di prevenzione

104 Abbiamo già detto che la terapia di prevenzione delle crisi cefalalgiche va iniziata quando il paziente presenta più di > a attacchi al mese > a 5 gg di emicrania al mese Oppure quando c èc un Questionario Midas che segnala 11 o +

105 I farmaci di profilassi delle cefalee eta-bloccanti primarie atenololo (livello di raccomandazione I ) 100mg /dì, propranololo(livello di raccomandazione I) mg/dì, nadololo (livello di raccomandazione II ) mg/dì metoprololo (livello di raccomandazione II ) mg/d 200mg/dì ffetti collaterali: affaticabilità,modificazione del tono dell umore bradicardia,ipotensione ortostatica, impotenza, disturbi del sonno,allucinazioni ntroindicati :et: età avanzata, gravidanza,cardiopatia,patologia vascolare periferica, depressione, asma, uso concomitante di ergotaminici,emicranica con aura

106 I farmaci di profilassi delle cefalee alcio-antagonisti antagonisti primarie Flunarizina (livello di raccomandazione I) mg/dì Cinnarizina (livello di raccomandazione II)75-150mg/d 150mg/dì Verapamil (livello di raccomandazione II) 240mg/dì etti collaterali: : la flunarizina e la cinnarizina :depressione e parkinsonismo e aumento del peso corporea il verapamil ipotensione ortostatica ntroindicazioni: il verapamil è controindicato dopo un IMA, nell insufficienza cardiaca,renale ed epatica.

107 I farmaci di profilassi delle cefalee ntidepressivi triciclici primarie amitriptilina(livello di raccomandazione I) mg/dì fetti collaterali :secchezza: delle fauci, costipazione sedazione,aumento di peso corporeo, ipotensione ortostatica ostatica ntroindicazioni: gravi malattie cardiache,epatiche, renali prostatiche e tiroide,glaucoma ipotensione arteriosa e pregresse crisi epilettiche

108 I farmaci di profilassi delle cefalee SRI fluoxetina, primarie paroxetina, fluvaxamina, sertralina sono spesso utilizzati nella pratica clinica ma non hanno molte evidenze scientifiche a tutt oggi che giustifichino il loro impiego ngono spesso utilizzati per la loro grande tollerabilità

109 I farmaci di profilassi delle cefalee ntiepilettici acido valproico gabapentin lamotrigina topiramato levetiracetam ntiserotoninergici primarie Pizotifene- Sandomigran R* no farmaci la cui prescrizione va definita dallo specialista

110 l medico di Medicina Generale deve essere in grado di: Riconoscere i quadri clinici generali di presentazione delle condizioni cefalalgiche; Valutare in modo mirato l anamnesi e obiettività; Riconoscere i sintomi e i segni di allarme ; Sospettare o riconoscere le cefalee secondarie della ICHD-IHS IHS II; Formulare direttamente la diagnosi delle condizioni di cefalea primaria a maggior prevalenza; Inviare a consulenza specialistica i casi dubbi o che richiedono una diagnosi di livello più avanzato. Seguire con un adeguato follow-up il paziente emicranico

111 Grazie per l attenzionel