DOMANDA DI ACCESSO AI BUONI SPESA (DGC 65/2015 e 175/2015) Termine presentazione domanda: ore 12 di mercoledì 30 dicembre 2015

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1 DOMANDA DI ACCESSO AI BUONI SPESA (DGC 65/2015 e 175/2015) Termine presentazione domanda: ore 12 di mercoledì 30 dicembre 2015 Al Comune di Surbo Ufficio Servizi Sociali Il/la sottoscritto/a nato a ( ) il / /19 (cognome e nome in stampatello) (per gli stranieri indicare lo stato di nascita) residente nel Comune di Surbo alla Via Nr. Tel. (casa) (Cell.) C H I E D E Di partecipare all Avviso Pubblico Buoni spesa di cui alle Deliberazioni di Giunta Comunale n. 65 del 31/03/15 e n. 175 del 29/10/15. A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, sotto la propria responsabilità e nella consapevolezza delle conseguenze penali in caso di dichiarazione mendace, formazione o uso di atti falsi e della decadenza dai benefici ottenuti sulla base di dichiarazioni non veritiere DICHIARA di aver preso visione dell avviso pubblico approvato con Determinazione del Settore Servizi Socio-Assistenziali e di essere a conoscenza delle norme in esso contenute; di possedere i requisiti di partecipazione in esso indicati; a) residenza nel Comune di Surbo alla data del 29/10/15 (data di approvazione della DGC n. 175 del 29/10/15); b) ISEE, in corso di validità, non superiore ad 3.100,00; c) valore del patrimonio mobiliare (come da attestazione ISEE) non superiore ad 2.000,00; d) non essere titolare (come da quadro FC6 della DSU dell ISEE): - di più di n. 1 autoveicolo, in caso di famiglia comprendente un unico maggiorenne; - di più di n. 2 autoveicoli, in caso di famiglia con 2 o più maggiorenni; e) non essere stato/stati, unitamente a tutti i componenti del nucleo famigliare, beneficiario/i di contributi mensili e/o altre prestazioni economiche a carico del Bilancio Comunale 2015 o erogati dall Ambito Territoriale Sociale di Lecce nell anno 2015 (baliatico, Emporio Solidale, sussidi ecc.); 1. Essere l unico adulto del proprio nucleo famigliare (come da stato di famiglia) a presentare domanda di accesso al beneficio di che trattasi. che il proprio nucleo familiare (come da stato di famiglia in data odierna) è composto nel seguente modo: COGNOME E NOME Data e luogo di nascita Rapporti con il richiedente richiedente Ai fini dell attribuzione del punteggio e della redazione della graduatoria di cui all Avviso pubblico, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci, così come stabilito dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, DICHIARA, INOLTRE, Di essere in possesso, alla data di sottoscrizione della presente domanda, delle CONDIZIONI DI FRAGILITA SOCIALE sotto specificate (CROCIARE LE CONDIZIONI POSSEDUTE ): 1 SI /NO FRAGILITA SOCIALI Specifiche Presenza nel nucleo, alla data del 29/10/15, di uno o più ex detenuti o Specificare cognome e nome: Si persone nel circuito penale sottoposte a misure restrittive alternative 1. alla pena detentiva (condizione riferita al singolo perciò cumulabile in 2. presenza di più soggetti) 3.

2 2 Si 3 Si 4 Si 5 Si 6 Si 7 Si 8 Si Nell anno 2015 l unico o tutti i percettori di reddito del nucleo familiare ha/hanno perso il lavoro per licenziamento (o dimissioni per giusta causa come definita dalla normativa di settore) Genitori soli con figli minori a carico (ossia presenza di un unico genitore nel nucleo familiare per stato di vedovanza, morte, separazione, divorzio, irreperibilità certificata, detenzione in corso dell altro genitore) Specificare cognome e nome: Specificare (vedovanza, morte, separazione, divorzio, irreperibilità, detenzione): Presenza nel nucleo familiare di un componente diversamente abile in Specificare cognome, nome e possesso di una percentuale di invalidità pari o superiore al 66 %, ma percentuale: non titolare di emolumenti economici (nel caso in cui sia titolare, ma il 1. beneficio sia sospeso alla data di approvazione alla data del 29/10/15, 2. tale punteggio viene riconosciuto) Presa in carico in corso da parte del Servizio Sociale Comunale, ossia essere destinatario di uno o più interventi socio-assistenziali comunali e/o di Ambito Presenza nel nucleo famigliare (come da stato di famiglia) di minori interessati da provvedimenti del Tribunale per i Minorenni o Civile di affidamento al Servizio Sociale Comunale Presenza nel nucleo familiare di 3 o più minori come da stato di famiglia Avere in corso un mutuo per l acquisto di prima casa intestato ad uno dei componenti adulti del nucleo famigliare Oppure Avere in corso un contratto di locazione regolarmente registrato inerente l abitazione di residenza intestato ad uno dei componenti adulti del nucleo famigliare (fatta eccezione per gli alloggi di ed. pubblica). Specificare se mutuo o locazione: ALLEGA: 1. Fotocopia del documento d identità in corso di validità del richiedente; 2. Copia o dell autocertificazione dell Attestazione ISEE, in corso di validità e relativa DSU (o autocertificazione); 3. Copia della documentazione (o autocertificazione ove previsto dalla normativa) attestante il possesso delle condizioni di Fragilità Sociali crociate nello schema sopra descritto: o Documentazione (o autocertificazione) attestante che nel nucleo, alla data del 29/10/15, c è uno o più ex detenuti o persone nel circuito penale sottoposte a misure restrittive alternative alla pena detentiva; o Documentazione attestante che nell anno 2015 l unico o tutti i percettori di reddito del nucleo familiare ha/hanno perso il lavoro per licenziamento (o dimissioni per giusta causa come definita dalla normativa di settore); o Documentazione (o autocertificazione) attestante che trattasi di genitore solo con figli minori a carico (sentenza di separazione, divorzio o documentazione attestante l irreperibilità certificata e/o la detenzione in corso dell altro genitore); o Copia dell eventuale Verbale di invalidità di uno o più componenti del nucleo, pari o superiore al 66 %; o Documentazione attestante che gli emolumenti economici connessi all invalidità sono sospesi; o Documentazione attestante che il nucleo ha in corso un mutuo per l acquisto di prima casa intestato ad uno dei componenti adulti dello stesso; o Documentazione attestante che il nucleo ha in corso un contratto di locazione regolarmente registrato inerente l abitazione di residenza intestato ad uno dei componenti adulti del nucleo famigliare. 4. eventuali altri allegati, specificare IL SOTTOSCRITTO DICHIARA, infine - di essere a conoscenza del fatto che il Comune di Surbo potrà effettuare controlli a campione per la verifica delle autocertificazioni presentate e, nei casi di rilascio di dichiarazioni false rilasciate al fine di ottenere indebitamente il beneficio del contributo, il richiedente decadrà immediatamente dal beneficio concessogli e potrà incorrere nelle sanzioni del codice penale e dalle leggi specifiche in materia; - di essere stato informato, ai sensi dell art. 13 del Decreto Legislativo n. 196/2003, sulle finalità di utilizzo e sulle modalità di gestione dei dati conferiti con la presente istanza, i quali saranno oggetto di trattamento da parte del Comune di Surbo secondo la normativa vigente in materia ed esclusivamente utilizzati ai fini dell attività amministrativa. Surbo, li (firma leggibile)

3 AUTOCERTIFICAZIONE (art. 46 D.P.R.28 dicembre 2000 n. 445 ) (da compilare qualora l interessato intenda avvalersene) Il/la sottoscritto/a nato a ( ) il / /19 (cognome e nome in stampatello) (per gli stranieri indicare lo stato di nascita) residente nel Comune di Surbo alla Via Nr. Tel. (casa) (Cell.) consapevole che chiunque rilasci dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 46 D.P.R. n. 445/2000, con la sottoscrizione della presente DICHIARA in sostituzione delle normali certificazioni, i seguenti stati, qualita' personali e fatti, ai sensi dell art. 46 D.P.R.28 dicembre 2000 n. 445 (CROCIARE LE CONDIZIONI DI INTERESSE): di essere in possesso di Attestazione ISEE ORDINARIO O STANDARD (calcolato ai sensi del D.P.C.M. 159/2013) riferito al proprio nucleo familiare, rilasciato in data prot. INPS n. da cui si evince che: l ISEE è pari ad il valore del patrimonio mobiliare pari ad nel quadro FC6 della DSU dell ISEE è indicato il possesso di n. autoveicoli e n. motoveicoli e/o altro (specificare) Nel proprio nucleo famigliare, alla data del 29/10/15, sono presenti uno o più ex detenuti o persone nel circuito penale sottoposte a misure restrittive alternative alla pena detentiva. Specificare: 1. Cognome me data di nascita Condizione: detenuto attualmente presso dal Altra misura restrittiva (specificare quale) in corso dal Ex-detenuto: detenzione presso dal al 2. Cognome me data di nascita Condizione: detenuto attualmente presso dal Altra misura restrittiva (specificare quale) in corso dal Ex-detenuto: detenzione presso dal al Assenza dell altro genitore (cognome e nome ) per una delle seguenti condizioni: - decesso avvenuto in data ; - separazione o divorzio: indicare gli estremi del provvedimento ; - irreperibilità certificata: indicare gli estremi del provvedimento ; - detenzione in corso: indicare gli estremi del provvedimento ;

4 Presa in carico in corso da parte del Servizio Sociale Comunale, ossia essere destinatario di uno o più interventi socio-assistenziali comunali e/o di Ambito Presenza nel nucleo famigliare (come da stato di famiglia) di minori interessati da provvedimenti del Tribunale per i Minorenni o Civile di affidamento al Servizio Sociale. IL SOTTOSCRITTO DICHIARA, infine - di essere a conoscenza del fatto che il Comune di Surbo potrà effettuare controlli a campione per la verifica delle autocertificazioni presentate e, nei casi di rilascio di dichiarazioni false rilasciate al fine di ottenere indebitamente il beneficio del contributo, il richiedente decadrà immediatamente dal beneficio concessogli e potrà incorrere nelle sanzioni del codice penale e dalle leggi specifiche in materia; - di essere stato informato, ai sensi dell art. 13 del Decreto Legislativo n. 196/2003, sulle finalità di utilizzo e sulle modalità di gestione dei dati conferiti con la presente istanza, i quali saranno oggetto di trattamento da parte del Comune di Surbo secondo la normativa vigente in materia ed esclusivamente utilizzati ai fini dell attività amministrativa. Surbo, li (firma leggibile)

5 PARTE RISERVATA ALL UFFICIO DOMANDA Buoni Spesa - ISTRUTTORIA E ATTRIBUZIONE PUNTEGGIO Richiedente: residenza nel Comune di Surbo alla data del 29/10/15 ISEE non superiore ad 3.100,00 VERIFICA DEI REQUISITI DI ACCESSO valore del patrimonio mobiliare (come da attestazione ISEE) non superiore ad 2.000,00 non essere titolare (come da quadro FC6 della DSU dell ISEE): - di più di n. 1 autoveicolo, in caso di famiglia comprendente un unico maggiorenne; - di più di n. 2 autoveicoli, in caso di famiglia con 2 o più maggiorenni; non essere stato/stati, unitamente a tutti i componenti del nucleo famigliare, beneficiario/i di contributi mensili e/o altre prestazioni economiche a carico del Bilancio Comunale 2015 o erogati dall Ambito Territoriale Sociale di Lecce nell anno 2015 (baliatico, Emporio Solidale, sussidi ecc.); Essere l univo adulto del nucleo (come da stato di famiglia) ad aver presentato domanda di accesso al presente Avviso. SI o NO NOTE 1 CONTRIBUTI ECONOMICI a carico del Bilancio Comunale 2015 (contributi mensili, una tantum, baliatico ecc.). Prot. della domanda Richiedente Stato della domanda 2 ATTRIBUZIONE PUNTEGGIO 1 Presenza nel nucleo, alla data del 29/10/15 di uno o più ex detenuti o persone nel circuito penale sottoposte a misure restrittive alternative alla pena detentiva 2 Nell anno 2015 l unico o tutti i percettori di reddito del nucleo familiare ha/hanno perso il lavoro per licenziamento (o dimissioni per giusta causa come definita dalla normativa di settore) 3 Genitori soli con figli minori a carico (ossia presenza di un unico genitore nel nucleo familiare per stato di vedovanza, morte, separazione, divorzio, irreperibilità certificata, detenzione in corso dell altro genitore) 4 Presenza nel nucleo familiare di un componente diversamente abile in possesso di una percentuale di invalidità pari o superiore al 66 %, ma non titolare di emolumenti economici (nel caso in cui sia titolare, ma il beneficio sia sospeso alla data del 29/10/15, tale punteggio viene riconosciuto) 5 Presa in carico in corso da parte del Servizio Sociale Comunale, ossia essere destinatario di uno o più interventi socio-assistenziali comunali e/o di Ambito 6 Presenza nel nucleo famigliare (come da stato di famiglia) di minori interessati da provvedimenti del Tribunale per i Minorenni o Civile di affidamento al Servizio Sociale Comunale n. persone n. punti tot. (n. 1p. ciasc) 2 punti 2 punti 7 Presenza nel nucleo familiare di 3 o più minori, come da stato di famiglia 8 Avere in corso un mutuo per l acquisto di prima casa intestato ad uno dei componenti adulti del nucleo famigliare - Allegare documentazione rilasciata dall Istituto Bancario Oppure Avere in corso un contratto di locazione regolarmente registrato inerente l abitazione di residenza intestato ad uno dei componenti adulti del nucleo famigliare - Allegare copia del contratto (fatta eccezione gli inquilini di alloggi di edilizia pubblica). NOTE: Data fine fase istruttoria Firma del dipendente che ha effettuato le verifiche

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