DOMANDA DI CONTRIBUTO PER IL SOSTEGNO DEL SETTORE CINEMATOGRAFICO E AUDIOVISIVO. (L.P. 3 ottobre 2007 n. 15, art. 21) residente a indirizzo n.

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1 marca da bollo Euro 16,00 Alla PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO UFFICIO STAMPA Piazza Dante, 15 TRENTO DOMANDA DI CONTRIBUTO PER IL SOSTEGNO DEL SETTORE CINEMATOGRAFICO E AUDIOVISIVO. (L.P. 3 ottobre 2007 n. 15, art. 21) Il sottoscritto / La sottoscritta cognome nome nato a il residente a indirizzo n. civico codice fiscale indirizzo di posta elettronica/posta elettronica certificata (PEC) fax tel (se la domanda è presentata da una persona giuridica) nella sua qualità di: titolare dell impresa individuale legale rappresentante della società (indicare la corretta denominazione) con sede codice fiscale / partita IVA indirizzo di posta elettronica/posta elettronica certificata (PEC)

2 CHIEDE la concessione di un contributo per la promozione ed il sostegno del settore cinematografico e degli audiovisivi pari a Euro per il progetto/iniziativa (titolo anche provvisorio) Il sottoscritto chiede altresì che l eventuale contributo venga erogato mediante pagamento su conto corrente bancario: c/c n. ABI CAB CIN Istituto di Credito Agenzia Codice IBAN A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del d.p.r. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'articolo 76 del d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445, nonché della decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese (art. 75 d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445) DICHIARA che l impresa legalmente rappresentata è in possesso dei requisiti di ammissione previsti dai criteri approvati con la deliberazione della Giunta della Provincia autonoma di Trento n. 800 del 27 aprile 2011 ed in particolare di rientrare nella seguente tipologia di beneficiari (barrare la casella di interesse) 1 : 1 Nel caso in cui i soggetti beneficiari siano imprese aventi sede legale in un altro Paese comunitario o extracomunitario, il legale rappresentante deve presentare i dati essenziali dell impresa a fini identificativi nonché, unitamente alla domanda, una dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà con cui dichiara l iscrizione presso l ente omologo alla Camera di Commercio nel Paese di appartenenza, o documento equipollente. Nel caso di soggetti beneficiari diversi dalle imprese, gli stessi presentano copia semplice dell atto costitutivo e dello statuto, o altra idonea documentazione che comprovi i medesimi dati richiesti per le imprese.

3 società di produzione audiovisiva indipendenti - italiane, comunitarie ed extracomunitarie per la realizzazione, in provincia di Trento, di opere destinate alla distribuzione cinematografica, televisiva, multimediale e home video, nazionale e internazionale; società di produzione audiovisiva indipendenti - italiane, comunitarie ed extracomunitarie, per la realizzazione, in provincia di Trento, di opere audiovisive con particolare attenzione a quelle di carattere documentaristico e/o destinate ai new media; società di produzione audiovisiva indipendenti e professionisti locali nati o residenti in provincia di Trento da almeno un anno, per lo sviluppo di progetti e la realizzazione, in provincia di Trento, in Italia e all Estero, di opere audiovisive con particolare attenzione a quelle di carattere documentaristico e/o destinate ai new media; professionisti locali nati o residenti in provincia di Trento da almeno un anno, per la partecipazione a momenti di formazione e a mercati professionali di settore, nazionali e internazionali, al fine di sviluppare competenza, rapporti di coproduzione e distribuzione; editori televisivi locali, per l ideazione, lo sviluppo e realizzazione di nuovi originali fiction e format televisivi di carattere non giornalistico; che il progetto presentato non ha carattere pubblicitario, razzista o in palese contrasto con la pubblica morale e decenza e non è stato commissionato da altre Strutture della Provincia autonoma di Trento o enti strumentali; che l impresa, alla data del 1 luglio 2008 non era in stato di difficoltà (Comunicazione C.E. 2004/C 244/02 dell , punto 2.1 per le imprese di grandi dimensioni Regolamento C.E. n. 800/2008, art. 1 paragrafo 7 per le PMI); che l impresa, nel periodo dall fino alla data di presentazione della domanda (barrare la voce che interessa): non ha beneficiato di contributi pubblici a titolo di aiuti de minimis ; ha beneficiato di contributi pubblici a titolo di aiuti di Stato ex DPCM 3 giugno 2009, per un ammontare complessivo di euro e specificatamente:

4 ha beneficiato di contributi pubblici a titolo di aiuti de minimis ex Regolamento C.E. n. 1998/2006, per un ammontare complessivo di euro e specificatamente:

5 Informativa ai sensi del decreto legislativo 196/2003, articolo 13: - i dati forniti verranno trattati esclusivamente con riferimento al procedimento per il quale è stata presentata la documentazione; - il trattamento sarà effettuato con supporto cartaceo e/o informatico; - il conferimento dei dati è obbligatorio per dar corso alla procedura; - titolare del trattamento è la Provincia Autonoma di Trento; - responsabile del trattamento è il responsabile dell Ufficio Stampa; - in ogni momento potranno essere esercitati nei confronti del titolare del trattamento i diritti di cui all'art. 7 del d.lgs.196/2003. Luogo e data. FIRMA DELL INTERESSATO Ai sensi dell'articolo 38 del d.p.r. 445 del 28 dicembre 2000, la presente domanda è stata: sottoscritta, previa identificazione del richiedente, in presenza del dipendente addetto (indicare in stampatello il nome del dipendente) sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore Si allega la seguente documentazione: dichiarazione di impegno al rispetto di specifiche condizioni nel caso di concessione del contributo; scheda del progetto (comprensiva della documentazione di cui al punto 5 dei criteri approvati con deliberazione della Giunta provinciale n. 800 del 27/04/2011).

6 DICHIARAZIONE DI IMPEGNO Il sottoscritto nato a il Codice Fiscale residente a in qualità di legale rappresentante dell impresa con sede in nel caso in cui risultasse beneficiario del contributo in oggetto si impegna a sviluppare e realizzare il progetto in termini coerenti con quanto presentato nella richiesta, in conformità con i criteri approvati con la deliberazione della Giunta provinciale n. 800 del 27/04/2011, rispettando il termine di avvio (entro 9 mesi dalla data di concessione del contributo, salvo concessione proroga su motivata richiesta) ed il termine di completamento e di rendicontazione complessiva (entro 2 anni dal termine di avvio); presentare, in sede di rendicontazione, la documentazione prevista al punto 8 dei criteri approvati con la deliberazione della Giunta provinciale n. 800 del 27/04/2011; c) riportare i primi ringraziamenti, corredati da logo, ove richiesto, Provincia autonoma di Trento e Trentino Film Commission nei titoli di coda di tutte le opere audiovisive e di ogni singola puntata dei film seriali; d) riportare la dicitura in collaborazione con Trentino Film Commission nei titoli di testa delle produzioni, laddove concordato con la Provincia; e) riportare la dicitura in collaborazione con Trentino Film Commission su tutti i materiali informativi, pubblicitari e promozionali dell opera, salvo accordi diversi fra le parti; f) consentire una conferenza stampa sul territorio provinciale, con la presenza del regista, degli interpreti principali, nonché dei responsabili della Trentino Film Commission e pubbliche autorità, senza selezione o esclusione alcuna di rappresentanti dei media, salvo accordi diversi fra le parti; g) concedere a titolo gratuito alla Provincia i diritti di utilizzo di almeno cinque foto di scena, scelte dalla Trentino Film Commission, nonché di un permesso, in favore di un operatore delegato dalla Provincia, per la realizzazione di foto di scena e backstage durante almeno una giornata di riprese, salvo accordi diversi fra le parti;

7 h) impegno a depositare entro un anno dalla presentazione in pubblico, su supporto digitale, copia dell opera realizzata con i finanziamenti concessi ai sensi della L.P. 15/07 presso Format Centro Audiovisivi della Provincia Autonoma di Trento, con diritto d uso per scopi non commerciali, salvo accordi diversi fra le parti; i) autorizzare la presenza sul set di un rappresentante dalla Trentino Film Commission in tempi e modi concordati; l) comunicare ogni variazione intervenuta con riferimento ai dati risultanti dalla documentazione presentata per la richiesta di finanziamento. Luogo e Data FIRMA DELL INTERESSATO

8 SCHEDA DEL PROGETTO/INIZIATIVA OGGETTO: contributo per il sostegno del settore cinematografico e audiovisivo. TITOLO (ANCHE PROVVISORIO) : REGIA : PRODUZIONE: CON IL SOSTEGNO DI DISTRIBUZIONE : sala cinematografica tv festival altro (specificare) LINGUA: SOGGETTO: SCENEGGIATURA : SUONO : MONTAGGIO : MUSICHE ORIGINALI : SCENOGRAFIA : COSTUMI : FOTOGRAFIA : ORGANIZZATORE GENERALE : CAST ARTISTICO : GENERE: fiction documentario animazione altro (specificare)

9 LOCALITÀ DI RIPRESE : PREPARAZIONE : settimane RIPRESE: settimane POST-PRODUZIONE: settimane LOCATION TRENTINE: PREPARAZIONE IN TRENTINO: settimane RIPRESE IN TRENTINO: settimane POST-PRODUZIONE: settimane DATA INIZIO LAVORAZIONE : DATA FINE LAVORAZIONE : DATA PREVISTA CONSEGNA DELLA COPIA CAMPIONE : FORMATO RIPRESE : FORMATO MASTER : DURATA PREVISTA : CONTATTI :

10 SI ALLEGA ALLA PRESENTE SCHEDA: DOCUMENTAZIONE SPECIFICANTE IL SOGGETTO (max 10 pagine) E LA SCENEGGIATURA CURRICULUM PRODUTTORE CURRICULUM REGISTA CURRICULUM DISTRIBUTORE, ove esistente CURRICULUM INTERPRETI PRINCIPALI PRESENTAZIONE INTERPRETI PRINCIPALI NOTA DELL AUTORE ELENCO TROUPE E CAST da cui risultino le condizioni di cui al punto 5, paragrafo 1, lettera c) dei criteri di cui alla deliberazione della Giunta della Provincia autonoma di Trento n. 800 del 27/04/2011 (NB: SPECIFICARE, EVENTUALMENTE IN UNA NOTA APPOSITA, LE CONDIZIONI) CONTRATTI E/O ACCORDI DI CO-PRODUZIONE, ove esistenti ACCORDI DI DISTRIBUZIONE O DI MESSA IN ONDA DEL FILM, ove esistenti RICHIESTE LOGISTICA, LOCATIONS E SERVIZI PIANO FINANZIARIO PREVENTIVO DELL INIZIATIVA/PROGETTO (a firma del legale rappresentante) da cui risultino le condizioni di cui al punto 5, paragrafo 1, lettera e) dei criteri di cui alla deliberazione della Giunta della Provincia autonoma di Trento n. 800 del 27/04/2011 (NB: SPECIFICARE, EVENTUALMENTE IN UNA NOTA APPOSITA, LE CONDIZIONI) PREVENTIVO DETTAGLIATO DELLE SPESE DA EFFETTUARE IN TRENTINO (a firma del legale rappresentante) da cui risultino le condizioni di cui al punto 5, paragrafo 1, lettera d) dei criteri di cui alla deliberazione della Giunta della Provincia autonoma di Trento n. 800 del 27/04/2011 (NB: SPECIFICARE, EVENTUALMENTE IN UNA NOTA APPOSITA, LE CONDIZIONI) DOCUMENTAZIONE SPECIFICA PER GLI EDITORI TELEVISIVI LOCALI: In aggiunta alla predetta documentazione, gli editori televisivi locali dovranno presentare la seguente documentazione: progetto dettagliato e articolato relativo a fiction e format proposti e alla loro programmazione. DOCUMENTAZIONE SPECIFICA PER I PROFESSIONISTI LOCALI RELATIVAMENTE ALLA RICHIESTA DI CONTRIBUTO ALLA FORMAZIONE: In aggiunta alla predetta documentazione, i professionisti locali relativamente alla richiesta di contributo alla formazione dovranno presentare la seguente documentazione: a) curriculum professionale del richiedente e/o curriculum della società di produzione audiovisiva locale; b) dettagliata documentazione relativa al momento formativo o di mercato professionale; c) preventivo dei costi documentabili, da cui risulti che l ammontare del finanziamento richiesto non superi il 50 % dei costi totali documentabili. Luogo e data FIRMA DELL INTERESSATO