PROCEDURA PER LA PREVENZIONE E LA GESTIONE DELLA CONTAMINAZIONE AMBIENTALE E DELLO STRAVASO DI CHEMIOTERAPICI

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1 PROCEDURA PER LA PREVENZIONE E LA GESTIONE DELLA CONTAMINAZIONE AMBIENTALE E DELLO STRAVASO DI CHEMIOTERAPICI Scopo La seguente procedura, in recepimento della Raccomandazione per la prevenzione degli errori in terapia con farmaci antineoplastici n. 14, ottobre 2012, ha lo scopo di definire: 1) gli interventi di bonifica e decontaminazione dell ambiente e del personale in servizio presso l IRCCS CROB di Rionero in Vulture, in caso di dispersione accidentale di chemioterapici; 2) le modalità di intervento per la prevenzione ed il trattamento dello stravaso da chemioterapici. Campo di applicazione La presente procedura viene applicata in caso di spandimenti e di contaminazioni personale che possono avvenire presso i locali di somministrazione (DHO, DH Ematologico). Destinatari Personale Medico DHO, DH Ematologico, Coordinatore infermieristico DHO, Coordinatore infermieristico DH Ematologico, Infermieri DHO e DH Ematologico, Farmacisti. Riferimenti normativi Decreto legislativo n.626 del 19/9/94 riguardante il miglioramento della sicurezza e della salute dei lavoratori durante il lavoro. Provvedimento 5/08/1999 Documento di linee-guida per la sicurezza e la salute dei lavoratori esposti a chemioterapici antiblastici in ambiente sanitario pubblicato su G.U.R.I. n. 236 del 7/10/1999 p.to 4.6 Raccomandazione per la prevenzione degli errori in terapia con farmaci antineoplastici n. 14, ottobre 2012.

2 Definizioni Stravaso: è la fuoriuscita di un farmaco dal letto vascolare utilizzato per la somministrazione nei tessuti circostanti; le conseguenze possono essere di diversa entità: dall arrossamento locale alla necrosi tissutale, che può coinvolgere tendini e legamenti, causando gravi danni funzionali. Necrotizzanti: sono farmaci che producono un danno immediato e, legandosi al DNA, rimangono a lungo nei tessuti provocando un danno tissutale progressivo con ulcerazione; spesso richiedono un intervento chirurgico e possono determinare sintomatologia algica ed esiti molto gravi da un punto di vista funzionale (antracicline, mitomicina C, alcaloidi della vinca, actinomicina, mecloretamina). Vescicanti: sono farmaci che vengono rapidamente metabolizzati, provocano un danno immediato seguito da riparazione dei tessuti (mostarde azotate, mitoxantrone, aclarubicina, carmustina, dacarbazina, taxani e cisplatino, etoposide). Irritanti: causano soltanto infiammazione ed irritazione; l azione lesiva dipende soltanto dal volume stravasato (bleomicina, carboplatino, ciclofosfamide, ifosfamide, fluorouracile, melphalan, streptozotocina, tiotepa, oxaliplatino). Neutrali: non provocano reazioni locali (citarabina, claribina, asparaginasi, estramustina, gemcitabina, irinotecan, methotrexate, raltitrexed, topotecan, alimta).

3 SPANDIMENTI ACCIDENTALI CON CONTAMINAZIONE AMBIENTALE Il personale preposto ad effettuare la decontaminazione ambientale in caso di rottura delle confezioni con conseguente spandimento di chemioterapico antiblastico deve seguire la presente procedura operativa. Indossare i dispositivi di protezione individuale; (guanti di protezione, camice rafforzato, soprascarpe, maschera protettiva FFP3SL, occhiali protettivi); nel caso si debbano adsorbire liquidi, devono essere utilizzati panni o telini assorbenti monouso; nel caso si debbano rimuovere polveri, devono essere utilizzati panni o telini umidi; rimossi i vetri e il materiale adsorbito, il trattamento di bonifica avviene nella zona meno contaminata e prosegue passando su tutta l area inattivando con panno monouso imbevuto con una soluzione di sodio ipoclorito al 10% (migliore rispetto ad altri inattivanti per la minore tossicità) o un altro inattivante; detergere e risciacquare con acqua tutta la superficie interessata; le protezioni indossate dall operatore, i vetri, il materiale utilizzato per la raccolta del materiale versato e per la decontaminazione dell area, devono essere smaltiti nell contenitore di cartone non recante alcuna dicitura con sacco di plastica interno da destinare all incenerimento; notificare ogni incidente tramite il responsabile dell Unità Operativa di appartenenza: o alla Direzione Sanitaria; o al Servizio di Prevenzione e Protezione; o al Medico Competente. La comunicazione dovrà avvenire tramite il modulo di cui all allegato 1 della presente procedura e dovrà riportare: la data, l ora, il luogo dove è avvenuto l incidente, il farmaco coinvolto, la sua concentrazione e la quantità stimata e le persone coinvolte; la descrizione di quanto accaduto e l intervento effettuato ai fini della bonifica ambientale.

4 CONTAMINAZIONE PERSONALE: Procedure operative da attuare immediatamente In caso di contatto diretto della cute e delle mucose Effettuare un lavaggio con abbondante acqua corrente e sapone della parte interessata. Recarsi presso il più vicino pronto soccorso. In caso di inoculazione o puntura accidentale della cute con aghi contaminati Favorire il gocciolamento del sangue nel punto colpito. Sottoporre la cute ad un abbondante lavaggio con acqua corrente. Trattamento della cute colpita come in caso di stravaso. Disinfezione della cute. In caso di contaminazione degli occhi Eseguire un lavaggio abbondante e da ripetere, almeno per 15 minuti, con acqua corrente o soluzione fisiologica. Recarsi presso il più vicino pronto soccorso.

5 STRAVASO DI CHEMIOTERAPICI ANTIBLASTICI (CTA) Norme generali per la prevenzione dello stravaso Stratificazione del rischio L entità del danno dovuta allo stravaso di un chemioterapico antiblastico può variare notevolmente, perché è determinata da molteplici fattori: 1) errore associato alla tecnica di somministrazione 2) errore associato ai dispositivi di somministrazione 3) fattori associati al paziente 4) caratteristiche fisico-chimiche del farmaco. 1. Errore associato alla tecnica di somministrazione L operatore addetto alla somministrazione dei CTA deve: - conoscere le caratteristiche ed il meccanismo d azione dei farmaci - conoscere il tipo di tossicità locale - conoscere i tempi e le modalità di somministrazione della terapia antiblastica - saper gestire i diversi accessi venosi centrali e periferici - saper utilizzare i diversi presidi di infusione - riconoscere precocemente i segni di stravaso e porre in atto le misure necessarie di intervento. 2. Errore associato ai dispositivi di somministrazione Per quanto riguarda i dispositivi da utilizzare: - se presente, un accesso venoso centrale deve costituire sempre la prima scelta - se non presente un accesso venoso centrale o se non utilizzabile, è indispensabile incannulare una vena dell arto superiore ritenuta più idonea ai fini del minimo danno possibile in caso di stravaso - è stato dimostrato da molti studi che la cannula rigida in acciaio provoca molti più problemi della cannula flessibile in teflon o in silicone - gli aghi di piccolo calibro provocano aumento della resistenza e diminuzione del flusso del farmaco - l ago cannula deve essere posizionato in punti facilmente osservabili e soprattutto che non permettano la disserzione in caso di movimenti bruschi del paziente

6 - le vene da preferire sono rappresentate dalle vene mediane dell avambraccio e quindi le dorsali della mano; le vene da evitare sono quelle della piega antecubitale, quelle fragili e tortuose, quelle degli arti inferiori, quelle di zone con circolo linfatico o venoso compromesso (es. arto immobilizzato), le zone sottoposte a precedente radioterapia o chemioterapia vescicante; le giunture e le pieghe devono essere evitate perché rappresentano spazi anatomici ricchi di nervi e tendini - evitare di coprire il punto d inserzione con cerotto,preferire la medicazione in poliuretano trasparente - utilizzare raccordi ad Y e rubinetti a 3 vie per poter somministrare prima, dopo ed eventualmente durante l infusione una soluzione per lavaggio della vena (indicati soprattutto nella somministrazione di farmaci vescicanti) - tutti i dispositivi di infusione devono essere dotati di raccordi luer-lock. 3. Fattori associati al paziente - Ridotta integrità vascolare, vene di piccole dimensioni e fragili. - Vene dure e sclerosate. - Vene mobili. - Ridotta circolazione (es. emilato della mastectomia, linfedema). - Sindrome della vena cava o altre patologie che determinano la presenza di edemi periferici. - Condizioni cliniche preesistenti (es. diabete, precedenti chemioterapie, ecc.). - Obesità. - Utilizzo di farmaci che determinano nel paziente sonnolenza, alterato stato mentale, possono limitare la capacità del paziente a comunicare la presenza di disturbi nel sito di inserzione endovenoso. - Eccessivo movimento o agitazione, vomito o tosse. 1. Caratteristiche fisico-chimiche del farmaco E a tutt oggi ben documentato che fattori fisico-chimici influenzino l aumento del danno da stravaso; questi fattori includono: - la capacità del farmaco di legare direttamente il DNA. - capacità di uccidere cellule in replicazione. - capacità di causare vasodilatazione o vasocostrizione. - ph fuori dal range:

7 - osmolarità : l osmolarità non dovrebbe superare i 290 mosml/l - eccipienti: ad es. nel caso dell etoposide sembra che il danno sia dovuto agli eccipienti oleosi contenuti nella soluzione e non al farmaco stesso. - concentrazione : per molti farmaci, come il cisplatino o i taxani, il danno dei tessuti è funzione della concentrazione della soluzione e del volume stravasato. Per altri farmaci, come le antracicline, anche minime concentrazioni e minime quantità possono produrre danni molto severi; in uno studio condotto su animali è stato dimostrato che la diluizione di doxorubicina ad una concentrazione < 0.25 mg/ml ha diminuito il rischio di danni tissutali; secondo alcuni autori la stessa può provocare necrosi quando raggiunge nei tessuti una concentrazione di 0,010-0,020ng/mL. - volume : maggiore è il volume della soluzione, maggiore sarà il tempo necessario - per l infusione e maggiore sarà il rischio di dislocamento dell ago e quindi di stravaso. Rilevazione precoce dei sintomi Dolore e bruciore sono segni frequenti ma non sempre precoci dello stravaso. Per tale motivo ogni somministrazione di CTA con tossicità locale deve essere monitorata con attenzione per cogliere eventuali altri segni, quali alterazioni del colorito della cute circostante il punto di iniezione, comparsa di edema localizzato, rallentamento del punto di infusione o mancato ritorno venoso all aspirazione delicata (l aspirazione eccessiva può far collabire la vena). In presenza del benché minimo dubbio di stravaso l infusione di farmaci a tossicità locale va sospesa immediatamente. Il personale addetto alla somministrazione dei farmaci antiblastici deve essere adeguatamente istruito sulle caratteristiche dei diversi farmaci con particolare riguardo alla tossicità locale, deve saper riconoscere precocemente i segni di stravaso e porre in atto le necessarie misure. Il paziente deve essere istruito opportunamente in modo da avvisare il personale addetto del minimo disturbo in sede di iniezione. Scegliere la sede di infusione più idonea ai fini del minimo danno possibile in caso di stravaso, specie a strutture nervose e tendinee. Le sedi preferenziali per la puntura venosa sono nell ordine, l avambraccio, il dorso della mano, il polso (la sede più dolorosa), la piega del gomito. Quest ultima è spesso la sede preferita in quanto è più facile reperire la vena, specie nelle persone di sesso femminile con abbondante pannicolo adiposo ma e anche la sede più pericolosa perché lo stravaso può essere solo parziale anche in presenza di reflusso ematico ed essere scoperto tardi, oltre al fatto che il danno alle strutture

8 vascolari e tendinee sottostanti può facilmente esitare in lesione gravissima irreversibile della funzionalità dell articolazione. È previdente evitare le vene piccole, sclerotiche e, in genere, quelle degli arti inferiori. Le ulcerazioni possono manifestarsi entro 3 settimane e possono evolversi in necrosi della fascia muscolare, fino al tendine o al periostio. L ulcerazione nei casi più gravi può progredire fino alla necrosi dei tessuti profondi e potenzialmente può portare alla perdita della funzionalità dell arto interessato rendendo necessaria l amputazione nei casi più gravi. La gravità del danno tessutale è proporzionale al tipo di farmaco, alla quantità di farmaco fuoriuscita, alla sede e al tempo di esposizione. Livello Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Condizione Nesun sintomo Dolore, prurito, edema Dolore, gonfiore e infiammazione (flebite) Ulcerazione o necrosi grave o prolungata con eventuale necessità di intervento chirurgico

9 Classificazione antiblastici in base al potenziale di tossicità locale Non irritanti Non vescicanti (Neutri) Infiammanti Irritanti Esfolianti Vescicanti Alemtuzumab Bevacizumab Azacitidina Bortezomib Triossido d arsenico Cisplatino Docetaxel Amsacrina Dacarbazina Bleomicina Fluorouracile Carboplatino Oxaliplatino Dactinomicina Cetuximab Methotrexate Etoposide Daunorubicina Cladribina Raltitrexed Irinotecan Topotecan Doxorubicina Clofarabina Crisantaspasi Ciclofosfamide Citarabina Fludarabina Gemcitabina Teniposide Daunorubicina liposomiale Doxorubicinaliposomiale Mitoxantrone Epirubicina Idarubicina Mitomicina Streptozocina Paclitaxel Ifosfamide Vinblastina Melphalan Vincristina Nelarabina Vindesina Permetrexate Vinorelbina Pentostatina Rituximab Thiotepa Trastuzumab Busulfan Carmustina Treosulfan Clormetina (Mustina)

10 Norme generali per il management dello stravaso 1. interrompere l infusione del chemioterapico e disconnettere la flebo senza rimuovere l agocannula; 2. aspirare quanto più farmaco e sangue stravasato possibile: se l intervento è tempestivo, il processo ha spesso successo nelle lesioni di tipo I dove la vescicola e cioè la raccolta di farmaco stravasato può essere aspirata, ma non ha successo nelle lesioni di tipo II, dove il farmaco ha infiltrato i tessuti; 3. disegnare e fotografare l area stravasata, con lo scopo di verificare l andamento della zona stravasata nel corso del trattamento e del follow up; 4. rimuovere l ago; 5. applicare l antidoto previsto dal protocollo operativo (norme specifiche); 6. sollevare l arto per favorire il deflusso venoso; 7. somministrare un analgesico se necessario; 8. compilare la scheda di registrazione con la descrizione dell incidente e trasmetterne una copia al referente per il Clinical Risk Management; 9. prevedere un monitoraggio del paziente per almeno 1-2 settimane secondo le indicazioni contenute nell apposita scheda di registrazione, in alcuni casi, fino a 1 mese. Se è presente ulcerazione della cute, eseguire medicazione e toilette della lesione a giorni alterni; in caso di necrosi estesa, è consigliabile richiedere la consulenza del chirurgo plastico per i trattamenti specifici (es. rimozione del tessuto necrotico, esecuzione di trapianto di cute, ecc.).

11 Norme specifiche per farmaci non irritanti non vescicanti Alemtuzumab Bevacizumab Bleomicina Cetuximab Cladribina Clofarabina Crisantaspasi Ciclofosfamide Citarabina Fludarabina Gemcitabina Ifosfamide Melphalan Nelarabina Permetrexate Pentostatina Rituximab Thiotepa Trastuzumab 1. seguire le istruzioni generali; 2. applicare un impacco caldo nell area stravasata per circa 20 minuti, ogni 6 ore per le prime 24 ore. In caso di stravasi di grande entità in cui il paziente lamenta disagio a causa dell edema, può essere preso in considerazione: a) la dispersione del farmaco può essere facilitata mediante la somministrazione di ialuronidasi per via sottocutanea (1500 unità in 1 ml di acqua) iniettata intorno all area della lesione; b) massaggiare gentilmente l area per facilitare la dispersione. Applicare un impacco caldo e comprimere per favorire la naturale dispersione del farmaco. Norme specifiche per farmaci infiammanti Azacitidina Bortezomib Fluorouracile Methotrexate Raltitrexed 1. seguire le istruzioni generali; 2. applicare un impacco freddo nell area stravasata per circa 30 minuti, ogni 4 ore per le prime 24 ore. 3. quando la reazione infiammatoria iniziale è diminuit, può essere applicata una compressione calda per favorire la dispersione di ogni residuo del farmaco. 4. applicare una crema di idrocortisone 1% ogni 6 ore per 7 giorni o più a lungo se l eritema persiste.

12 Norme specifiche per farmaci irritanti Triossido d arsenico Carboplatino Etoposide Irinotecan Teniposide 1. seguire le istruzioni generali; 2. applicare un impacco freddo nell area stravasata per circa 30 minuti, ogni 4 ore per le prime 24 ore. 3. applicare una crema di idrocortisone 1% ogni 6 ore per 7 giorni o più a lungo se l eritema persiste. In caso di stravasi da carboplatino, quando la reazione infiammatoria iniziale è diminuita, può essere applicata una compressione calda per favorire la dispersione di ogni residuo del farmaco. Norme specifiche per farmaci esfolianti Cisplatino Docetaxel Oxaliplatino 1. seguire le istruzioni generali; 2. applicare un impacco caldo nell area stravasata per circa 20 minuti, ogni 6 ore per le prime 24 ore. 3. applicare una crema di idrocortisone 1% ogni 6 ore per 7 giorni o più a lungo se l eritema persiste In caso di stravasi estesi in cui i lpaziente lamenta disagio a causa dell edema, la dispersione del farmaco può essere favorita dall uso di ialuronidasi s.c. (1500 unità in 1 ml di acqua) iniettata intorno all area di lesione e massaggiare delicatamente l area per favorire la dispersione del farmaco. Topotecan 1. seguire le istruzioni generali; 2. applicare un impacco freddo nell area stravasata per circa 30 minuti, ogni 4 ore per le prime 24 ore. 3. applicare una crema di idrocortisone 1% ogni 6 ore per 7 giorni o più a lungo se l eritema persiste.

13 Daunorubicina-liposomiale Doxorubicina-liposomiale Mitoxantrone 1. seguire le istruzioni generali; 2. applicare un impacco freddo nell area stravasata per circa 30 minuti, ogni 4 ore per le prime 24 ore. In caso di stravasi < 5 ml, applicare localmente una crema di idrocortisone 1% ogni 6 ore per 7 giorni o più a lungo se l eritema persiste. In caso di stravasi > 5ml: a) Daunorubicina-liposomiale e Doxorubicina-liposomiale: alternare l applicazione locale di DMSO (dimetilsulfossido) e crema idrocortisone 1% ogni 2 ore nelle prime 24 ore, iniziando 8 ore dopo lo stravaso e poi quattro volte al giorno per 14 giorni. DMSO dovrebbe essere applicato con un batuffolo di cotone o con una garza e lasciato asciugare. La cute non dovrebbe essere coperta per prevenire la formazione di vescicole; b) Mitoxantrone:alternare l applicazione locale di DMSO e crema idrocortisone 1% ogni 3 ore per 5-7 giorni. DMSO (dimetilsulfossido) dovrebbe essere applicato con un batuffolo di cotone o con una garza e lasciato asciugare. La cute non dovrebbe essere coperta per prevenire la formazione di vescicole.

14 Norme specifiche per farmaci vescicanti Amsacrina Dacarbazina Dactinomicina Daunorubicina Doxorubicina Epirubicina Idarubicina Mitomicina Streptozocina 1. seguire le istruzioni generali; 2. applicare un impacco freddo nell area stravasata per circa 30 minuti, ogni 4 ore per le prime 24 ore. In caso di stravasi < 5 ml, alternare l applicazione locale di DMSO (dimetilsulfossido) e crema di idrocortisone 1% ogni 2 ore nelle prime 24 ore, poi ogni 3 ore per i successivi 7-10 giorni. DMSO (dimetilsulfossido) dovrebbe essere applicato con un batuffolo di cotone o con una garza e lasciato asciugare. La cute non dovrebbe essere coperta per prevenire la formazione di vescicole. In caso di stravasi > 5 ml, utilizzare la tecnica del flush-out. Tale tecnica consiste nel somministrare sottocute nella zona interessata un anestetico locale e la ialuronidasi, quindi fare 4 piccole incisioni intorno alla zona interessata. Utilizzare una cannula a punta tonda con fori laterali per mettere in comunicazione le incisioni. Instillare ml di soluzione fisiologica da ogni incisione in modo da eliminare i residui di farmaco e farli uscire dalle altre incisioni. Paclitaxel Vinblastina Vincristina Vindesina Vinorelbina 1. seguire le istruzioni generali; 2. applicare un impacco caldo nell area stravasata per circa 20 minuti, ogni 6 ore per le prime 24 ore. In caso di stravasi < 5 ml, iniettare nell area dello stravaso 1500 unità di ialuronidasi in 1 ml d acqua. Iniettare sottocute in più punti intorno all area dello stravaso e massaggiare gentilmente l area per favorire la dispersione del farmaco. In caso di stravasi da Paclitaxel, applicare successivamente ai punti 1 e 2, una crema di idrocortisone 1% ogni 6 ore per 7 giorni. In caso di stravasi > 5 ml, utilizzare la tecnica del flush-out. Tale tecnica consiste nel somministrare sottocute nella zona interessata un anestetico locale e la ialuronidasi, quindi fare 4 piccole incisioni intorno alla zona interessata. Utilizzare una

15 cannula a punta tonda con fori laterali per mettere in comunicazione le incisioni. Instillare ml di soluzione fisiologica da ogni incisione in modo da eliminare i residui di farmaco e farli uscire dalle altre incisioni. Busulfan Carmustina Treosulfan 1. seguire le istruzioni generali; 2. applicare un impacco freddo nell area stravasata per circa 30 minuti, ogni 4 ore per le prime 24 ore. In caso di stravasi < 5 ml, applicare localmente una crema di idrocortisone 1% ogni 6 ore per 7 giorni o oltre, se l eritema persiste. In caso di stravasi > 5 ml, utilizzare la tecnica del flush-out. Tale tecnica consiste nel somministrare sottocute nella zona interessata un anestetico locale e la ialuronidasi, quindi fare 4 piccole incisioni intorno alla zona interessata. Utilizzare una cannula a punta tonda con fori laterali per mettere in comunicazione le incisioni. Instillare ml di soluzione fisiologica da ogni incisione in modo da eliminare i residui di farmaco e farli uscire dalle altre incisioni. Clormetina (Mustina) 1. seguire le istruzioni generali; 2. applicare un impacco freddo nell area stravasata per circa 30 minuti, ogni 4 ore per le prime 24 ore. In caso di stravasi < 5 ml, iniettare nell area dello stravaso 1-3 ml di tiosolfato di sodio 3% s.c. Introdurre una dose di 100 mg di idrocortisone nell area dello stravaso. Applicare localmente una crema di idrocortisone 1% ogni 6 ore per 7 giorni o più a lungo se l eritema persiste. In caso di stravasi > 5 ml, utilizzare la tecnica del flush-out. Tale tecnica consiste nel somministrare sottocute nella zona interessata un anestetico locale e la ialuronidasi, quindi fare 4 piccole incisioni intorno alla zona interessata. Utilizzare una

16 cannula a punta tonda con fori laterali per mettere in comunicazione le incisioni. Instillare ml di soluzione fisiologica da ogni incisione in modo da eliminare i residui di farmaco e farli uscire dalle altre incisioni. Follow up Farmaci vescicanti/necrotizzanti: rivalutare il paziente dopo giorni. Farmaci irritanti: rivalutare il paziente dopo 7-14 giorni. Farmaci non irritanti non vescicanti / infiammanti: rivalutare il paziente al successivo ciclo di chemioterapia o al successivo appuntamento ambulatoriale.

17 Stravasi e accessi venosi centrali I farmaci istolesivi se non opportunamente diluiti danneggiano l intima della parete venosa provocando flebiti croniche. L effetto vescicante sulla parete venosa di una vena centrale è quindi solo diluito fino a non avere normalmente manifestazione clinica. Non è però possibile affermare che non vi siano manifestazioni di stravaso di chemioterapico antiblastico con l impiego di un accesso venoso centrale. In realtà queste avvengono per lo più per malfunzionamento del catetere conseguenti a complicanze meccaniche. Cause di stravaso in catetere venoso centrale Fibrin-sleeve è quella maglia di fibrina che può avvolgere il catetere e consentire il reflusso del farmaco fino al sottocute. Segni di malfunzionamento sono: parziale o totale occlusione del catetere, impossibilità a prelevare sangue dal CVC, possibile stravaso in corrispondenza del sito di inserzione del catetere e/o lungo il tunnel sottocutaneo durante l infusione tramite CVC. In caso di stravaso il paziente potrebbe avvertire la sensazione di bruciore, nel qual caso l operatore sospenderà immediatamente l infusione ed avvertirà il medico. Pinch-off lesione meccanica del catetere fino alla rottura completa, per compressione tra clavicola e prima costa. Segni di malfunzionamento: presenza di dolore sottoclaveare all infusione sotto pressione; deformazione del profilo del catetere alla radiografia. Non somministrare alcun tipo di farmaci, attendere radiografia. Dislocazione del reservoir (Port) spostamento della camera di infusione del catetere dalla sua originaria sede di impianto.può inoltre avvenire la rotazione o il ribaltamento del reservoir. Segni di malfunzionamento: sono soprattutto da riferirsi a difficoltà di posizionamento dell ago di Huber: si deve procedere assolutamente ad una indagine radiologica. Disconnessione del reservoir complicanza che può verificarsi per eccessiva pressione durante i lavaggi soprattutto con siringhe troppo piccole. Segni di malfunzionamento: dolore e bruciore durante i lavaggi del Port. Anche in questo caso è da effettuare un indagine radiologica.

18 Kit per lo stravaso I kit per lo stravaso devono essere disponibili nelle aree deputate alla somministrazione della terapia chemioterapica. Il kit deve comprendere: 1x10 soluzione ialuronidasi 1500 ui 1x15g crema idrocortisone 1% 5x10 ml soluzione NaCl 0.9% 5x10 ml soluzione fisiologica 1x100 ml DMSO 50% o 97% Aghi 25G e 21 G Cotone Garze sterili Penna a punta morbida In caso di somministrazione di clormetina (mustina), il kit deve prevedere la presenza di una soluzione di sodio tiosolfato. Devono inoltre essere prontamente disponibili: una sorgente fredda (ghiaccio); una sorgente calda; linee guida per il management dello stravaso dei chemioterapici; scheda di notifica spandimento accidentale chemioterapico; scheda di registrazione stravaso chemioterapico.

19 ALLEGATI SCHEDA DI NOTIFICA DI SPANDIMENTO ACCIDENTALE Alla cortese attenzione - DIREZIONE SANITARIA - RESPONSABILE PREVENZIONE - PROTEZIONE - MEDICO COMPETENTE Oggetto : notifica di spandimento accidentale di chemioterapico nella U.O. di Come da legislazione vigente, (D.Lgs. 626/ 94, art. 67), provvedo a notificarvi l'incidente avvenuto all'interno dell'area controllata in data, alle ore con spandimento / dispersione di alla concentrazione La quantità stimata di prodotto in oggetto è di circa ml Gli operatori coinvolti sono : Descrizione delle modalità dell'accaduto: Interventi di bonifica messi in atto Restando a disposizione per ulteriori chiarimenti, ringrazio per l attenzione. Il Direttore della U.O.

20 SCHEDA DI REGISTRAZIONE DI STRAVASO DI CHEMIOTERAPICO Paziente: Farmaco utilizzato: Presunta quantità stravasata: L incidente è stato osservato subito? SI NO In caso affermativo, dopo quanto tempo? Chi si è accorto dell insorgenza dello stravaso? Paziente Infermiere Descrizione del sito di stravaso prima di iniziare il trattamento: Eritema: assente lieve moderato grave Gonfiore: assente lieve moderato grave Altre osservazioni: Il paziente riferisce: Dolore: assente lieve moderato grave Bruciore: assente lieve moderato grave Sito dello stravaso: Dimensioni dello stravaso: Modalità di intervento Trattamento applicato come da protocollo? SI NO Utilizzo di altre sostanze non comprese nel protocollo: Farmaci: Posologia:

21 FLOW CHART GESTIONE STRAVASO PRESENZA DI STRAVASO 1. interrompere l infusione del chemioterapico e disconnettere la flebo senza rimuovere l agocannula; 2. aspirare quanto più farmaco e sangue stravasato possibile: se l intervento è tempestivo, il processo ha spesso successo nelle lesioni di tipo I dove la vescicola e cioè la raccolta di farmaco stravasato può essere aspirata, ma non ha successo nelle lesioni di tipo II, dove il farmaco ha infiltrato i tessuti; 3. disegnare e fotografare l area stravasata, con lo scopo di verificare l andamento della zona stravasata nel corso del trattamento e del follow up; 4. rimuovere l ago; 5. applicare l antidoto previsto dal protocollo operativo (norme specifiche); 6. sollevare l arto per favorire il deflusso venoso; 7. somministrare un analgesico se necessario Norme specifiche per il management dello stravaso Documentare lo stravaso e Programmare il follow up

22 BIBLIOGRAFIA - Camp-Sorrell D. Developing extravasation protocols and monitoring outcomes. J. Intraven Nurs 1998 ; 21 (4) : Mullin S, Beckwith M, Tyler L. Prevention and management of antineoplastic extravasation injury. Hosp Pharm 2000; 35: Mazzufero F, La gestione degli stravasi da farmaci antiblastici. Congresso AIOM Joanna Briggs Institute, Intranenous administration of Cytotoxic Therapy. - Pattison J. Managing cytotoxic extravasation. Nurs Times 2002; 98 (44): Kessner E. Evaluation and treatment of chemotherapy extravasation injuries. J.Pediatric Oncol Nurs 2000; 17 (3): How C, Brown J. Extravasation of cytotoxic chemotherapy from peripheral veins. Eur J Oncol Nurs 1998; 2 (1): Schulmeister L, Camp-Sorrell D. Chemotherapy extravasation from implanted ports. Oncol Nurs Forum 2000; 27 (3): Bos AM, Van der Graaf WT, willemse PH. A new conservative approach to extravasation of anthracyclines with dimethylsulfoxide and dexrazoxane. Acta Oncol 2001; 40 (4): Allwood M, Stanley A, Wright P (Editors). The Cytotoxic Handbook. 4th Edition. Oxford: Radcliffe Medical Press; Bertelli G. Prevention and management of extravasation of cytotoxic drugs. Drug Safety 1995;12(4): British Columbia Cancer Agency. Extravasation of Chemotherapy, prevention and management of. Policy Revised Dorr RT. Antidotes to vesicant chemotherapy extravasations. Blood reviews 1990;4: Gault DT. Extravasation injuries. Br J Plast Surg 1993;46: Giunta, R. Early subcutaneous wash-out in acute extravasations [Letter].Annals of Oncology 2004; 15: Hadaway L. Infiltration and Extravasation. American Journal of Nursing. 2007;107 (8): How C, Brown J. Extravasation of cytotoxic chemotherapy from peripheral veins. European Journal of Oncology Nursing 1998;2(1):51-58.

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