7. LO SVILUPPO DELLA PERCEZIONE VERBALE E I DISTURBI DEL «PROCESSING» UDITIVO

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1 7. LO SVILUPPO DELLA PERCEZIONE VERBALE E I DISTURBI DEL «PROCESSING» UDITIVO Elisabetta Genovese doi: / geno Un importante branca di ricerca scientifica e di applicazione sul campo è senz altro quella dello sviluppo della percezione verbale. Infatti, se per quanto riguarda gli aspetti motori probabilmente ci si avvia ad un chiarimento abbastanza definitivo riguardo le modalità di acquisizione, per alcuni aspetti sulla percezione verbale non è ancora così. Ancora poco si conosce in questo ambito. Nella mia personale attività di audiologa e foniatra mi sono sempre occupata di bambini, e in particolare di problematiche correlate alla sordità, svolgendo un attività di ricerca in ambito clinico. Infatti la mia esperienza nasce proprio dalla valutazione di tutti i giorni dei bambini, e non solo di coloro che presentano dei problemi uditivi chiaramente conclamati di tipo neuro sensoriale o trasmissivo, ma anche di bambini che ci sentono perfettamente, ma che hanno difficoltà ad estrarre dall ambiente le informazioni rilevanti. Quanti persone selezionano tutti gli stimoli ambientali? In che modo? In che momenti siamo in grado di selezionare alcuni stimoli dal contesto? Tutto ciò ovviamente vale per tutte le abilità; nell ambito visivo per esempio è molto più semplice. Infatti l estrapolazione della figura dallo sfondo risulta meno complessa; ma pensate in campo uditivo quanta difficoltà spesso si abbia a selezionare alcuni stimoli verbali in condizioni sfavorevoli e quanto alcune persone, pur sentendoci perfettamente, non capiscano cosa viene detto, perché magari si trovano per strada ed è presente rumore di 135

2 Elisabetta Genovese fondo, cioè in una situazione in cui vi sono una serie di condizioni che non sono quelle ottimali. E allora proprio da questo nasce il cercare di verificare in alcuni bambini l esistenza di difficoltà riguardo la percezione verbale. Questi studi sono stati condotti da molti gruppi di ricerca, ma solo negli ultimi anni; a partire dagli anni 2000 l American Academy of Speech and Language Association ha definito quello che è il disturbo così chiamato del «processing uditivo», che tradotto in italiano sarebbe il «disturbo del processamento uditivo», e che starebbe ad indicare alcune difficoltà che il soggetto, sia adulto che bambino, può avere nel percepire il linguaggio verbale e nel correlarlo in alcune condizioni agli stimoli che sente. Qual è il problema di fondo? Di sicuro alla base di questa condizione esiste un danno neurofisiologico basale, responsabile di un disturbo specifico dell apprendimento. Ma nella realtà pratica parliamo di bambini e adulti che hanno difficoltà nel comprendere un messaggio verbale. Possono presentare ad esempio difficoltà nel lateralizzare la provenienza del suono, nel capire alcuni stimoli uditivi diversi per frequenza (suoni gravi e acuti), per durata (brevi e lunghi), nel distinguere pattern temporali; inoltre, soprattutto nei bambini più grandi, vi può essere difficoltà nell identificare due stimoli contemporanei inviati allo stesso orecchio o inviati uno all orecchio di destra e l altro a sinistra, dove da un lato viene inviato un rumore e dall altro un messaggio verbale, oppure da un lato un messaggio verbale ad elevata intensità e dall altro a voce sussurrata. In queste condizioni il soggetto non riesce più a percepire ovviamente il messaggio verbale perché magari il rumore di fondo o l altro messaggio gli crea competizione. Oppure in maniera aspecifica quello che abbiamo notato soprattutto nei bambini molto piccoli è proprio il rapporto segnale/rumore sfavorevole, ovvero quando il segnale verbale viene presentato in un rumore di fondo, che è poi quello che avviene normalmente nella scuola materna primaria e secondaria, e quindi è difficile estrarre il segnale verbale da un rumore di fondo di tipo confusivo. Allora dove possiamo andare a selezionare questa tipologia di bambini anche precocemente e come possiamo rilevare il disturbo? Questi bambini giungono al nostro ambulatorio soprattutto perché è presente un ritardo del linguaggio: il bambino può sembrare disattento, presenta un ritardo di linguaggio espressivo, ha delle difficoltà a memorizzare quello che gli viene detto e insegnato, ha delle difficoltà di concentrazione, e questi segnali diventano molto più evidenti quando iniziano il periodo scolare. Questi problemi si traducono molto spesso in difficoltà scolastiche che possono essere alla base di un disturbo di apprendimento, ma che in questo caso riguardano prevalentemente il compito della scrittura e quindi il dettato, con errori di ortografia propri di chi ha difficoltà a percepire il messaggio verbale. 136

3 7. Lo sviluppo della percezione verbale e i disturbi del «processing» uditivo Questa tipologia di disturbi non intacca i problemi della lettura. Questo succede anche negli adulti, ma le difficoltà hanno caratteristiche diverse. E che cosa si sa di tutto questo? Ancora oggi non c è chiarezza ed esiste un gruppo scientifico internazionale che sta studiando e lavorando da alcuni anni poiché questi quadri, recentemente definiti, presentano ancora difficoltà di inquadramento nosografico legate alla eterogeneità delle modalità di espressione clinica, che certamente presuppone diverse modalità di sviluppo che ancora non conosciamo data la complessità delle patologie alla base. Sicuramente queste patologie hanno un substrato di disordine elettrofisiologico, ma non tutte hanno questo tipo di alterazione. Si è ancora talmente lontani da un consenso unanime in questo gruppo di disturbi che, nonostante si presentino con le modalità descritte precedentemente, addirittura alcuni gruppi di ricerca ne negano l esistenza, poiché i disturbi del processing uditivo sono molto eterogenei. Ma se torniamo alla pratica reale di una classe scolastica, la vera domanda da porsi è: quanti bambini hanno difficoltà a comprendere dei messaggi verbali? Quanti ragazzi lamentano situazioni in cui hanno problemi di comprensione? Ci si renderà subito conto che questi problemi esistono, ma che il problema è ancora poco chiaro. A tutt oggi c è ancora una evidente difficoltà ad isolare questi disturbi da altri quadri clinici. Tutto ciò che cosa significa? Che la percezione verbale non riguarda solo l aspetto puro della decodifica del messaggio verbale, ma coinvolge una serie di altre abilità, tra cui le abilità cognitive per prime, ma anche le abilità mnesiche e attentive, e quindi la diagnosi differenziale si deve porre tra patologie diverse e in questo ambito quelle che riguardano soprattutto competenze personali della sottoscritta sono i disturbi specifici del linguaggio. Quindi, di fronte a quanto detto, come si può distinguere realmente un disturbo della percezione verbale da disturbi di altro genere? Ancora una volta è evidente che in questi quadri c è molto spesso una comorbilità, che significa che non c è solamente un problema isolato, non abbiamo solo un disturbo specifico del linguaggio, non abbiamo solo una difficoltà di apprendimento, dell attenzione o un problema di iperattività o del processamento uditivo, ma molto spesso queste problematiche sono presenti nello stesso bambino e non è così facile stabilire realmente un nesso causaeffetto, come riportato anche dai lavori internazionali. Certamente c è una grossa percentuale di bambini che presentano un disturbo del processing uditivo in concomitanza con quello che viene definito ADHD, ma anche lo stesso ADHD non è poi un quadro così uniforme; esistono infatti tutti i sottogruppi di deficit di attenzione isolato o di iperattività isolata o di com- 137

4 Elisabetta Genovese presenza di tutti e due. Abbiamo quindi una grossa percentuale di bambini che hanno dei disturbi dell attenzione, dell apprendimento, o un quadro di iperattività; molto spesso nei bambini questi quadri possono essere presenti in comorbilità ed in questi casi la valutazione deve essere ancora più accurata e ricoprire tutti gli ambiti, e certamente esula dalle nostre strette competenze cliniche di specialisti in audiologia; è necessario infatti un team di specialisti che collaborino per definire meglio le problematiche dei singoli soggetti e proporre delle strategie terapeutiche adeguate. A volte capita che bambini con i disturbi sopra citati afferiscano a un ambulatorio di otorinolaringoiatria e vengano visitati, senza riscontrare problemi catarrali; successivamente vengono eseguiti gli esami audiometrico ed impedenzometrico per la valutazione di eventuali forme di sordità; in caso di negatività di tali esami, vengono rimandati a casa; quello che dovrebbe succedere in un ambulatorio di audiologia è diverso, si tratta di una valutazione a 360 gradi, dove il lavoro del medico non è quello di limitarsi alla diagnostica strumentale di tipo clinico, ma di proseguire nella diagnostica classica di tipo percettivo-uditivo. Attraverso la collaborazione con altri specialisti si devono valutare più a fondo le difficoltà scolastiche presentate, facendo prove di percezione verbale mirate e ricercando un indirizzo diagnostico sulla patologia del bambino, seppur come già spiegato, spesso non si tratti di una diagnosi ben definita. Allora quali devono essere le modalità di presa in carico? Certamente è necessario che le insegnanti prima di tutto conoscano l esistenza delle difficoltà di percezione verbale e siano in grado di sospettare eventuali problematiche, in quanto sono un importante filtro di screening, poiché sono a contatto per diverse ore con i bambini durante le ore scolastiche. In secondo luogo, quando i bambini afferiscono ad una visita audiologica, serve uno specialista che conosca questi disturbi e gli strumenti per identificarli e, successivamente, sia in grado di fare una progettazione in questa direzione; servono inoltre specialisti neurologi che escludano eventuali patologie associate. Infatti spesso ci sono quadri clinici che si manifestano con questo tipo di sintomatologia, cioè di difficoltà soprattutto nella percezione verbale rispetto alla percezione uditiva, e che però rientrano nel quadro della neuropatia uditiva. Infine serve un neuropsicologo che sia in grado di escludere tutti i problemi che possono presentarsi in comorbilità e che abbia l idea di cosa andare a cercare in specifico. Ovviamente gli audiometristi ed i logopedisti che collaborano a questo team, non si devono limitare ad un puro esame audiometrico del bambino, ma devono approfondire la diagnostica delle percezioni verbali in collaborazione certamente con i colleghi audiologi; il logopedista inoltre deve attuare un training riabilitativo mirato ad allenare la percezione verbale, perché spesso il bambino, pur 138

5 7. Lo sviluppo della percezione verbale e i disturbi del «processing» uditivo presentando un ritardo fonologico, non ha i risultati attesi da un training classico mirato alla programmazione fonologica, come ci si aspetterebbe. La nostra esperienza sui disturbi del linguaggio ci ha permesso di non limitarci solo a meri esami audiometrici, ma andare a fondo sulle difficoltà percettivo-verbali con una serie di prove e di ripetizioni di parole in condizioni di quiete e di diverso segnale di rumore anche in bambini molto piccoli (4 anni). In questo caso si somministrano tramite un computer una serie di parole di cui alcune sono simili (es. bocca/becco), con due distrattori, quelle che noi chiamiamo coppie minime, con prove molto semplici in cui i bambini interagiscono attraverso un touch-screen, in cui c è il compito di dover riprodurre lo stimolo, poiché altrimenti, non sapremmo se è un problema di percezione verbale o se è un problema di produzione o di programmazione fonologica. Esempi: si tratta di prove di identificazione di parole in condizioni di quiete e con diverso rapporto segnale/rumore che vengono somministrate a bambini con delle difficoltà solo di tipo fonologico, laddove una valutazione linguistica aveva rilevato un livello lessicale, morfo-sintattico e cognitivo nella norma. Il test viene somministrato a voce di conversazione 60/70 db, e poi con segnale della stessa intensità e si va a misurare esattamente la percentuale di parole identificate nelle due condizioni. Ci si trova di fronte ad una estrema variabilità; infatti alcuni bambini non presentano nessuna variazione alle prove con rapporto segnale/rumore sfavorevole, ma rimangono pressoché stabile e un altro gruppo di bambini invece presenta variazioni molto ampie. Come interpretare questo dato? Per quanto riguarda i bambini che presentano variazioni molto ampie nella quiete e nel segnale/ rumore, si ipotizza una difficoltà nell elaborazione delle abilità percettive; nei bambini che invece presentano difficoltà sia in quiete che nel rumore, di solito ci si trova di fronte a quadri diversi che esulano dalle difficoltà di processing uditivo: difficoltà attentive, prestazioni cognitive borderline, ecc. Per quanto riguarda il primo gruppo di bambini, serve un aiuto anche con degli strumenti che possano migliorare il rapporto segnale/rumore. E questo nelle scuole si può ovviare utilizzando i dispositivi FM. Questi dispositivi sono utilizzati nella protesizzazione acustica e/o nei bambini con impianto cocleare dove sia necessario ovviare ad inconvenienti quali rumore di fondo, distanza, riverbero, che sono tipici delle nostre scuole. In pratica si tratta di situazioni in cui un insegnante indossa un microfono, mentre il bambino indossa due protesi con funzione di ricevitore. Nella prova di dettato con e senza FM, si può notare la differenza di errori in condizioni di abbattimento del rumore. Non tutti i bambini hanno le stesse performance, ma utilizzando regolarmente le FM si possono ottenere ottimi risultati in particolare a scuola, dove i problemi di rapporto segnale/ru- 139

6 Elisabetta Genovese more sono sicuramente maggiori. Oggi la tecnologia sta progredendo con sistemi molto più rapidi in cui il microfono si può appoggiare ad un tavolo e grazie ad una sistema wireless si connette alle protesi acustiche che sono i ricevitori. Tutte le considerazioni svolte finora fanno capire quanto sia complessa la valutazione della percezione verbale e quanto siano importanti non solo le procedure di valutazione, ma anche il concetto di mettere il bambino nelle condizioni di percepire esattamente gli stimoli verbali, perché ottenendo una corretta percezione dei tratti acustici dei fenomeni, ci si gioca in senso positivo lo sviluppo soprattutto fonetico e fonologico. Bisogna quindi lavorare sugli aspetti non solo di programmazione fonologica e motoria, ma anche sugli aspetti delle difficoltà fonologiche in input piuttosto che in output. Alla base di ciò può esserci una difficoltà che può essere superata con apparecchi acustici che fungono solo da ricevitori per abbattere il rumore di fondo. Per citare un esempio clinico, cito il caso di un bambino con un disturbo di apprendimento, quoziente intellettivo nella norma, valutato con le procedure sopra descritte in condizioni di quiete e di segnale/rumore. Nelle scuole il rumore e la voce dell insegnante superano di circa 5/10 db il rumore di fondo, e quindi potete immaginare la fatica di un bambino nel prestare attenzione in classe. Le prove in assenza di rumore risultavano nei limiti di normalità, mentre crollavano drasticamente in condizioni di segnale/rumore come evidente dalle scarse performance nella prova di dettato. Dunque sarebbe auspicabile che da questo confronto interprofessionale proposto dall associazione nascesse una collaborazione attiva nell identificare questa tipologia di bambini e nel sistematizzare gli aspetti clinici e di ricerca certamente legati all ambito dell elettrofisiologia e delle neuroimaging. 140