dama data management in HIV in questo numero: board editoriale n. 1 - gennaio 2007

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1 dama data management in HIV n. 1 - gennaio 2007 in questo numero: Tenofovir in pazienti HIV/HCV-positivi Utilizzo di tenofovir disoproxil fumarato in un paziente con glomerulosclerosi focale e segmentaria La tollerabilità renale di tenofovir nella pratica clinica Terapia antiretrovirale includente tenofovir: efficacia e tollerabilità in pazienti HIV-1 positivi naïve o pluritrattati Tenofovir nei pazienti HIV positivi affetti da cirrosi epatica Rapida comparsa della mutazione K6 5 R in paziente naive trattato con l associazione di tenofovir più emtricitabina ed efavirenz board editoriale Massimo Andreoni Gioacchino Angarano Andrea Antinori Giampiero Carosi Giovanni Di Perri Massimo Galli Adriano Lazzarin Carlo Federico Perno Sicurezza nell uso di tenofovir in associazione con Inibitori della Proteasi Boosterati: esperienza di un centro clinico Analisi su tollerabilità di regimi di terapia antiretrovirale contenenti tenofovir in un gruppo di pazienti anti-hiv positivi Viread : Conferme di efficacia e sicurezza Esperienza clinica con tenofovir in pazienti pediatrici con infezione da HIV a trasmissione materno fetale Cosa fare se gli effetti collaterali dei farmaci possono condizionare negativamente i pazienti HIV positivi Efficacia, tollerabilità, sicurezza e maneggevolezza di tenofovir: 44 mesi di esperienza clinica Il tenofovir nella terapia antiretrovirale: osservazioni sulla possibile nefrotossicità del farmaco Alterazione della funzionalità renale nei pazienti con infezione da HIV Fattori predittivi di efficacia virologica in regimi antiretrovirali contenenti tenofovir

2 dama Data Management in HIV Periodico Volume I, anno I, n. 1, gennaio 2007 Direttore Responsabile Tiziana Vozzella Autorizzazione Tribunale di Milano n.635 del 18/10/2006 Copyright 2006 Editree S.r.l. - Piazza Diaz Monza (MI) Tel Fax Tutti i diritti di traduzione, riproduzione, adattamento parziale o totale con qualsiasi mezzo (compresi microfilms, copie fotostatiche o xerografiche) sono riservati a S.r.l. Coordinamento Editoriale a cura del Dipartimento Medico Grafica e Impaginazione S.r.l. Stampa LITORAMA S.p.A., Milano

3 Indice Tenofovir in pazienti HIV/HCV-positivi 5 Utilizzo di tenofovir disoproxil fumarato in un paziente con glomerulosclerosi focale e segmentaria 11 La tollerabilità renale di Tenofovir nella pratica clinica 19 Terapia antiretrovirale includente tenofovir: efficacia e tollerabilità in pazienti HIV-1 positivi naïve o pluritrattati 25 Tenofovir nei pazienti HIV positivi affetti da cirrosi epatica 33 Rapida comparsa della mutazione K65R in paziente naive trattato con l associazione di tenofovir più emtricitabina ed efavirenz 35 Sicurezza nell uso di Tenofovir in associazione con Inibitori della Proteasi Boosterati: esperienza di un centro clinico 41 Analisi su tollerabilità di regimi di terapia antiretrovirale contenenti tenofovir in un gruppo di pazienti anti-hiv positivi 49 Viread: Conferme di efficacia e safety 55 Esperienza clinica con Tenofovir in pazienti pediatrici con infezione da HIV a trasmissione materno fetale 61 Cosa fare se gli effetti collaterali ai farmaci possono condizionare negativamente i pazienti HIV positivi 69 Efficacia, tollerabilità, sicurezza e maneggevolezza di tenofovir: 44 mesi di esperienza clinica 77 Il tenofovir nella terapia antiretrovirale: osservazioni sulla possibile nefrotossicità del farmaco 83 Alterazione della funzionalità renale nei pazienti con infezione da HIV 92 Fattori predittivi di efficacia virologica in regimi antiretrovirali contenenti tenofovir 102 1

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5 Editoriale A. Antinori Direttore Dipartimento Clinico INMI Lazzaro Spallanzani IRCCS, Roma Lo scenario della terapia antiretrovirale a 20 anni dalla introduzione delle terapie potenti di combinazione appare in sostanziale evoluzione nella maggior parte dei temi ed argomenti. La progressiva riduzione del pill burden e la superiore convenienza dei nuovi schemi di terapia; la migliore tollerabilità di nuovi farmaci e formulazioni; la più elevata potenza antivirale delle nuove combinazioni; il superiore profilo famacocinetico delle nuove molecole e la minor capacità di generare resistenze al fallimento: in molte caratteristiche fondamentali le nuove terapie appaiono innovative e in grado di assicurare una superiore e duratura efficacia antivirale. Dati osservazionali del periodo documentano una riduzione relativa del rischio di fallimento virologico iniziale tra il 48% e il 79%, in buona parte legato alle caratteristiche dei nuovi schemi di combinazione. L aumento del portfolio farmaceutico in termini di nuovi farmaci e classi ha seguito alcuni criteri chiave, prioritariamente selezionati al fine di garantire l innovatività della nuova offerta terapeutica: compattazione di farmaci e combinazioni anche attraverso lo sviluppo di co-formulazioni, attività antivirale più elevata, potenziamento farmacocinetico per garantire maggiore attività sui ceppi mutati e superiore forgiveness a protezione del rischio di breakthrough virologico in condizioni di aderenza subottimale, risparmio delle tossicità metaboliche. In uno scenario quale quello descritto, grande rilievo ha assunto l introduzione in terapia antiretrovirale delle combinazioni basate su tenofovir. Èindubbio che il farmaco rappresenti la principale evoluzione farmaceutica nella classe degli analoghi nucleosidici, ovvero la prima classe terapeutica introdotta, il backbone della terapia di combinazione, ponendosi come il principale esponente della nuova sottoclasse degli inibitori non-timidinici della RT. L introduzione e l uso estensivo degli analoghi timidinici ha caratterizzato una intera era della terapia antiretrovirale, garantendo il salto di efficacia della prima fase delle terapie di combinazione. Il risvolto meno favorevole è stato rappresentato dalla crescita progressiva dell impatto della tossicità metabolica e mitocondriale e dei suoi correlati clinici (lipoatrofia, dislipidemie, neuropatie periferiche), e dalla selezione progressiva di ceppi virali portatori di mutazioni associate agli analoghi timidinici (TAMs ovvero Thymidine-Associated Mutations), vero e proprio marker di multiresistenza della classe degli inibitori nucleosidici. L avvento delle terapie TA-sparing, di cui tenofovir è oggi il principale e talora indispensabile componente ha rappresentato, insieme al boosting degli inibitori delle proteasi di nuova generazione, il principale carattere farmacologico innovativo negli ultimi anni. E ha accompagnato altri elementi emergenti sui cui oggi le nuove terapie vengono misurate: monodose giornaliera e possibilità di coformulazione con farmaci della stessa classe o di altre classi potenzialmente combinabili, più elevata barriera genetica nei confronti di mutazioni genotipiche correlate a resistenza di classe, attività 3

6 antivirale crociata nei confronti di altri virus prevalenti nella popolazione HIV-infetta, in primo luogo HBV. La scelta di una nuova rivista scientifica che ponga al centro della propria selezione editoriale il management clinico delle terapie e quanto di nuovo emerga su di esse e su tenofovir come prototipo di una nuova fase del trattamento antiretrovirale, fornisce agli addetti ai lavori un nuovo strumento critico di aggiornamento e discussione. Gli aspetti emergenti in tema di resistenza ai non timidinici, l efficacia a lungo termine da dati osservazionali non selezionati, l impatto reale delle tossicità emergenti quali quella renale e quella ossea, le implicazioni della combinazione di diverse classi sulla efficacia e le strategie di sequencing, risultano tutti argomenti di forte rilievo nel management delle nuove terapie, e su cui la necessità di dati più consolidati dalla pratica clinica reale, che siano rappresentativi delle diverse realtà ed esperienze sul territorio, è ancora elevata, al fine di definire e ottimizzare le strategie conseguenti. Nuovi scenari e nuove sfide attendono clinici e ricercatori nei prossimi anni nel campo delle terapie antivirali, prima fra tutte quella della normalizzazione delle terapie croniche, in termini di riduzione del danno legato all accumulo di tossicità e resistenza, e di estensione dei benefici clinici delle terapie a lungo termine. Uno degli obbiettivi prioritari rimane quello di consolidare gli elementi di evidenza scientifica che possono razionalmente supportare le scelte e le strategie più avanzate. Una nuova rivista può trovare in questo contesto una felice e utile collocazione. 4

7 Tenofovir in pazienti HIV/HCV-positivi G. Borroni, C. Felline, C. Maltempo Dipartimento Dipendenze ASL PROV MI 1 Introduzione Nei pazienti HIV-Ab positivi una concomitante infezione da HCV è riscontrabile in circa il 33% dei casi, con una prevalenza variabile tra il 10% e il 95% dei casi in relazione alla modalità di infezione ed all area geografica di provenienza. L uso di stupefacenti per via endovenosa è diventato in termini assoluti la principale modalità di trasmissione dell HCV nei paesi industrializzati, con una prevalenza di sieropositività per HCV-Ab nei tossicodipendenti per e.v. compresa tra il 50% e il 95%. Inoltre, i tossicodipendenti per via endovenosa rappresentano attualmente il maggior serbatoio di infezione da HIV, come conseguenza la concomitante positività per anticorpi anti-hcv e HIV è riscontrabile in oltre l 80% dei soggetti HIV-Ab positivi, nei quali la frequenza di cronicizzazione dell infezione da virus dell epatite C è superiore a quella osservabile nella popolazione generale, arrivando a superare il 90%. La nuova e potente terapia antiretrovirale ad elevata efficacia (HAART) ha profondamente modificato la prognosi della malattia da HIV, migliorando sensibilmente la qualità di vita ed allungando notevolmente la sopravvivenza media dei pazienti sieropositivi. La riduzione dell incidenza di altre complicanze infettive ottenuta con le nuove terapie di combinazione hanno però contribuito a rendere sempre più rilevante lo spazio occupato nello scenario dell infezione da HIV dall epatite cronica HCV. Dopo l introduzione della HAART si è osservato un incremento dell incidenza di cirrosi epatica e della mortalità a causa della stessa passata dal 2-10% degli anni al 20-50% degli anni Un ulteriore problema secondario all alta prevalenza di coinfezione è inoltre rappresentato dall aumentato rischio di sviluppare tossicità epatica, che risulta variabile in funzione dei farmaci utilizzati. Nevirapina e ritonavir sono fra quelli più frequentemente correlati ad una epatotossicità da farmaci mentre per tenofovir una dimostrazione di ridotta tossicità epatica è arrivata dai risultati di alcuni trials che hanno evidenziato solo lievi alterazioni della funzionalità epatica in corso di trattamento, alterazioni che si sono comunque risolte spontaneamente o immediatamente dopo l interruzione del trattamento. Questo dato potrebbe essere conseguenza delle modalità di selezione dei pazienti che nella maggior parte degli studi risultavano negativi per una concomitante infezione da HCV, che rappresenta un sicuro fattore di rischio per l epatotossicità da farmaci antiretrovirali, accompagnandosi ad una incidenza di tossicità epatica severa compresa tra il 6 e il 21%. Scopo del presente studio è stato quello di valutare l impatto del trattamento con tenofovir in pazienti con infezione cronica da HCV associata all HIV. Inoltre si è voluto valutare se altri fattori strettamente associati alla presenza di coinfezione e in particolare le abitudini tossicomaniche dei pazienti, possano influire sull aderenza dei pazienti all HAART. 5

8 Pazienti e metodi Dal 1986 il SerT di Magenta segue pazienti che hanno contratto il virus HIV-1 con diverse modalità, principalmente per via endovenosa. Attualmente i pazienti seguiti sono 135, 114 in terapia antiretrovirale. I pazienti coinfetti HCV sono 74. Di questi solo 4 non hanno contratto la malattia per via endovenosa. A tutti è stata offerta l opportunità di un trattamento Interferone + Ribavirina, rifiutato da alcuni per timore degli effetti collaterali riportati da altri. Dei 74 pazienti HCV-Ab positivi, 4 (HCV-RNA positivi) sono guariti dopo trattamento con interferone e ribavirina e 3 evidenziavano persistente negatività dell HCV-RNA. La storia di questi pazienti, come si può immaginare, è piuttosto complicata. Sia per il tipo di vita condotta, sia per la difficoltà ad ottenere una aderenza ottimale, sia per i diversi anni di terapia HAART. Lo Studio si è riproposto di valutare l impatto della concomitante infezione da HCV e dell abuso di sostanze stupefacenti, legali e illegali, sull andamento a un anno del trattamento con tenofovir. A questo scopo sono state retrospettivamente riviste le cartelle di 45 pazienti in carico presso il SerT di Magenta che hanno consecutivamente iniziato un trattamento con tenofovir nell ambito di una terapia altamente efficace (HAART) in un periodo compreso tra il 01/02/2003 e il 31/10/2005. Per valutare l impatto dell infezione da HCV sul trattamento con tenofovir i pazienti sono stati suddivisi in 2 gruppi sulla base del riscontro o meno di positività dell HCV-RNA alla PCR. È stata quindi effettuata l analisi dei dati relativi all andamento delle transaminasi, della GGT e della bilirubina totale raccolti immediatamente prima e dopo 1, 3 e 12 mesi dall inizio del trattamento con tenofovir, sia all interno che tra i due gruppi considerati. È stata definita come epatotossicità di grado severo, che ha determinato la sospensione del trattamento, il riscontro di un aumento al di sopra di 300 U/I del valore delle transaminasi. È stato definito un comportamento d abuso/ dipendenza da sostanze stupefacenti non solo l assunzione, in corso di trattamento, di sostanze stupefacenti illegali ma anche l assunzione di elevate quantità di alcolici. Sono stati invece esclusi da questo gruppo tutti i pazienti che avevano risolto da almeno 6 mesi prima dell inizio del trattamento ogni problematica connessa con la dipendenza/abuso di stupefacenti, compresa quindi l assunzione di metadone o buprenorfina. La definizione di cirrosi epatica si è basata sulla valutazione clinica, biochimica e ultrasonografica dei pazienti e in nessun caso è stata effettuata mediante biopsia epatica. Sono stati quindi definiti cirrotici solo i pazienti che presentavano un grado di compromissione epatica elevato con evidenza clinica della malattia, verosimilmente sottostimando la reale prevalenza di questa condizione nella popolazione in esame. I dati sono espressi come media±errore standard della media e range. La valutazione statistica è stata effettuata utilizzando il Chi-quadro per le variabili qualitative e i Test di Mann-Whitney e Friedman per le variabili qualitative. È stato considerato significativo un valore di P<0,05. Risultati L età media dei pazienti è risultata di 43,5±0,8 anni (Range anni). Il sesso maschile è risultato prevalente nella popolazione considerata, rappresentando il 75,6% del campione. La via di infezione prevalente è risultata l assunzione di sostanze stupefacenti per via endovenosa (66,7%), mentre rapporti sessuali etero e omosessuali sono risultati coinvolti nell infezione rispettivamente del 15,6 e del 17,8% del campione. La durata media dell in- 6

9 fezione da HIV al momento dell inizio del trattamento è risultata di 14,3±0,8 anni (Range 0,5-21 anni). Una viral load negativa al momento dell inizio del trattamento con tenofovir è stata osservata nel 6,6% dei pazienti; il valore basale medio della viral load è risultato di ±30093 cp/ml (Range cp/ml) mentre la media del dosaggio di CD4+ è risultata 317,8±36,6/mm 3 (Range /mm 3 ). La prevalenza di cirrosi epatica clinicamente evidente è risultata del 11,1%. Una diagnosi di AIDS secondo i criteri stabiliti dal CDC era presente nel 35,6% dei pazienti. Il valore medio di GOT, GPT e GGT è risutalto rispettivamente di 57,1±5,9 U/I (Range U/I), 64,2±7,6 U/I (Range U/I) e 102,2±21 U/I (Range U/I). Il 46,7% dei pazienti mostrava l alterazione significativa (>1,5 UNL) di almeno una delle transaminasi determinate precedentemente all inizio del trattamento con tenofovir. Una analoga alterazione dei valori di GGT e bilirubina totale è stata invece osservata rispettivamente nel 37,8 e nel 4,4% del campione. Una condizione di dipendenza/abuso attivo di sostanze stupefacenti era evidenziabile nel 42,4% dei pazienti. 28 pazienti (62,2%) sono risultati portatori cronici dell infezione da HCV, nel 48,1% dei casi questa era sostenuta da un genotipo 1, mentre i genotipi 3 e 4 erano osservabili rispettivamente nel 25,9% e nel 18,5% dei casi. Come riportato in Tabella 1, rispetto ai pazienti positivi solo per HIV- Ab, i pazienti coinfetti con HCV presentavano differenze significative per quanto riguarda la via di infezione con il virus HIV, la frequenza di situazioni di abuso/dipendenza da sostanze stupefacenti, la durata dell infezione da HIV, gli indici di necrosi epatica, la GGT e il viral load. Mentre non erano evidenti differenze statisticamente significative nella distribuzione per sesso, l età media, la frequenza di AIDS e cirrosi e la conta di CD4+. Rispetto ai dati basali è stata osservata, nel corso del trattamento, una significativa riduzione del viral load ed un significativo incremento della conta dei Tab. 1 Sesso (%Maschi) Età (anni) Infezione e.v. (%) Dipendenza/Abuso (%) Durata Infezione (anni) AIDS (%) Cirrosi (%) GOT (U/L) GPT (U/L) HIV+/HCV- (n=17) 76,5 42,8±1,5 23,5 11,8 10,8±1,3 35,3 11,8 32,4±4,8 37,3±6,7 HIV+/HCV+ (n=28) 75 43,9±0,8 92,9 60,7 16,4±0,8 35,7 10,7 72±7,7 80,5±10,4 p 0,91 0,45 >0,001 0,001 0,01 0,98 0,91 >0,001 0,001 Tabella 1. Confronto fra le caratteristiche anagrafiche, cliniche, biochimiche e virologiche dei pazienti indagati suddivisi in base alla presenza o meno di infezione cronica da HCV GGT (U/L) 42,4±14,6 140±31 0,001 Bilirubina (mg/dl) 0,94±0,15 0,6±0,27 0,03 Viral Load (cp/ml) ± ± ,03 CD4+ (mm 3 ) 272,2±47,6 345,5±51,2 0,45 7

10 Tab. 2 Variabile Basale 1 mese 3 mesi 12 mesi p HCV+ GOT 64,3 64,8 81,3 98,1 0,61 HCV- U/I 30,1 32,6 25,8 22,4 0,04 HCV+ GPT 71,9 70,7 91,6 102,7 0,78 HCV- U/I 37, ,9 25,8 0,43 HCV+ GGT ,6 145,3 183,6 0,09 HCV- U/I 44,7 52,8 36,3 30,7 0,47 HCV+ Bilirubina 0,69 0,99 0,93 0,95 0,72 HCV- Mg/dL 0,55 1,09 0,89 0,77 0,25 HCV+ CD4+ 391,7 420, ,5 0,04 HCV- /mm 3 234,5 336,7 375,6 435 <0,001 HCV+ Viral Load ,1 54,4 423,3 <0,001 HCV- Cp/mL ,8 1678,9 373,1 <0,001 Tabella 2 Variazioni di GOT, GPT, GGT, Bilirubina totale, CD4+ e Viral Load in corso di trattamento con tenofovir in pazienti HIV-Ab positivi con e senza coinfezione con HCV CD4+, mentre non sono state osservate modificazioni statisticamente significative a carico degli indici di citolisi e della GGT e della bilirubina. Quando la popolazione è stata analizzata suddividendo i pazienti in due gruppi in base alla presenza o meno di infezione da HCV è stato osservato un comportamento analogo a quanto presente nell intera popolazione e sostanzialmente sovrapponibile tra i due gruppi ad eccezione del valore medio di GOT, che è risultato significativamente ridotto in corso di trattamento con tenofovir solo tra i pazienti non coinfetti (Tabella 2). Dal punto di vista della valutazione clinica del trattamento, questo è stato interrotto precocemente in 4 casi (9%), in 2 casi (4,5%), entrambi HCV- RNA positivi, per la comparsa di un incremento del valore di transaminasi superiore a 300 U/L, in un caso per sindrome nefrosica non iatrogena e in un quarto caso per intolleranza al trattamento senza evidenza di interessamento d organo. Il trattamento è stato sospeso spontaneamente dal paziente in 6 casi. Durante lo studio 3 pazienti sono stati sottoposti a trattamento con interferone e ribavirina, 1 di loro ha sospeso dopo 6 mesi per la comparsa di effetti collaterali (al momento della sospensione risultava HCV-RNA negativo), 1 per mancata risposta ed effetti collaterali ed infine una paziente è in corso il trattamento con negativizzazzione dell HCV-RNA. Come già precedentemente riportato in altri studi non sono state dimostrate interazioni fra ribavirina e tenofovir. Una paziente ha dovuto interrompere il trattamento per circa un mese per la comparsa di Sindrome di Cushing iatrogena alla quale si è ovviato sostituendo con efavirenz il PI boosterato. Mentre non è stata osservata una correlazione statistica tra la presenza di una coinfezione con HCV ed una più elevata frequenta di interruzioni o abbandoni del trattamento (χ 2 =1,729; p=0,189 e χ 2 =1,313; p=0,352), un aumento statisticamente significativo delle interruzioni del trattamento (χ 2 =4,067; p=0,044) e in particolare degli abbandoni (χ 2 =4,796; p=0,029), è stato osservato nel sottogruppo di pazienti che presentava una condizione di dipendenza/abuso di sostanze stupefacenti in corso di trattamento con tenofovir. 8

11 Conclusioni L introduzione della HAART ha modificato la prognosi della malattia da HIV allungando la sopravvivenza media dei pazienti sieropositivi, ma ha consentito all epatite cronica HCV di attraversare tutte le fasi della sua storia naturale, con conseguente aumento della frequenza di cirrosi epatica e di morti ad essa correlate. Da qui l esigenza di proporre un trattamento HAART poco epatotossico e un trattamento con interferone a questi pazienti. È stato quindi condotto uno studio retrospettivo finalizzato a valutare l impatto di tenofovir nell ambito di una HAART in pazienti cronicamente coinfetti con il virus dell epatite C. I pazienti sono stati arruolati presso il Ser.T. di Magenta per cui la popolazione indagata è prevalentemente composta da pazienti che hanno contratto l infezione per l uso di sostanze per via endovenosa e che frequentemente persistono in comportamenti d abuso. Il presente studio ha permesso di dimostrare che non vi sono differenze statisticamente significative nell andamento delle transaminasi dopo l inizio del trattamento antiretrovirale contenente tenofovir in una popolazione di soggetti HIV, dato che si è confermato anche quando l analisi è stata effettuata su due sottogruppi selezionati in base alla presenza o meno di concomitante infezione cronica da HCV. In due soli casi si è dovuto sospendere il trattamento per tossicità epatica, entrambi i pazienti presentavano positività per l HCV-RNA e uno di questi aveva una cirrosi clinicamente evidente. Di particolare rilevanza clinica è invece risultato il dato relativo alla probabilità di proseguire a lungo termine il trattamento antiretrovirale, che si è dimostrato significativamente ridotto nella popolazione di pazienti che presentava comportamenti d abuso/dipendenza da sostanze psicoattive. In questa sottopopolazione la frequenza di drop-out è infatti risultata statisticamente significativa rispetto al resto dei pazienti indagati, anche in presenza di regimi terapeutici a basso pill burden. Sulla base dei dati sopra esposti è possibile quindi concludere che: a) l assunzione di tenofovir nell ambito di un trattamento HAART comporta un rischio di interruzione del trattamento che non viene influenzato dalla presenza di coinfezione con il virus dell epatite C; b) la situazione tossicomanica del paziente rappresenta un importante fattore di rischio di interruzione dell HAART Bibliografia 1) Kontorinis N, Dieterich D. Hepatotoxicity of antiretroviral therapy.aids Rev 2003;5: ) Alter MJ, Hadler SC, Judson FN, et al. Risk factors for acute non-a, non B hepatitis in the United States and association with hepatitis C virus infection. JAMA 1990; 264: ) Villano SA, Vlahov D, Nelson KE, Lyles CM, Cohn S, Thomas DL. Incidence and risk factors for hepatitis C among injection drug users in Baltimore, Maryland. J Clin Microbiol 1997; 35: ) Saillour F, Dabis F, Dupont M, et al. Prevalence and determinants of antibodies to hepatitis C virus and markers for hepatitis B virus infection in patients with HIV infection in Aquitaine. Groupe d Epidemiologie Clinique du SIDA an Aquitaine. BMJ 1996 ; 313 : ) Mendell I, Clotteau L, Lambert S, et al. Hepatitis C virus infection in an HIV-positive popolation in Normandy: antibodies HCV-RNA and genotype prevalence. J Med Virol 1995; 47: ) Stubbe L, Soriano V, Antunes F, et al. Hepatitis C in the Euro SIDA cohort of European HIV-infected patients: prevalence and prognostic value. 9

12 7) Palella FJ Jr, Delaney KM, Moorman AC, et al. Declinino morbidity and mortality among patients with advanced human immunodeficiency virus infection. Outpatient Study Investigator. N ENG J Med 1998; 338: ) Matilde Sanchez-Conde, Paloma Gil, Mar Sanchez- Somolinos, Juan Gonzales-Lahoz, and Vincent Soriano. Hepatic and Renal Safety Profile of Tenofovir in HIV-infected Patients with Hepatitis C, Including Patients on Interferon Plus Ribavirin. HIV Clin Trials 2005; 6(5): ) Thomas DL, Vlahov D, Solomon L, et al. Correlatas of hepatitis C virus infection among injection drug users. Medicine (Baltimore) 1995; 74: ) Puoti M, Spinetti A, Ghezzi A, et al. Mortality for liver disease in patients with HIV infection: a cohort study. J Acquired Immune Defic Syndr 2000; 24: ) Martin-Carbonero L, Nunez M, Gonzalez-Lahoz JM, Soriano V. Incidence of liver injury after beginning antiretroviral therapy with efavirenz or nevirapine. HIV Clin Trials 2003;4:

13 Utilizzo di tenofovir disoproxil fumarato in un paziente con glomerulosclerosi focale e segmentaria Carosella S, Lipani FA, Farenga M, Orofino GC, Fora R, Canta F,*Rollino C, Caramello P Divisione A - Dipartimento di malattie Infettive - Ospedale Amedeo di Savoia - Torino *Divisione di Nefrologia e Dialisi - Ospedale Giovanni Bosco - Torino Introduzione Alterazioni della funzionalità renale, sia in forma acuta (ARF: acute renal failure) sia cronica (CKD: chronic kidney disease), sono sempre di più frequente riscontro nei pazienti con infezione da HIV (1,2). Un incremento del valore della creatinina > di 1,5 mg/dl (o >1.3 volte il limite superiore del normale valore del proprio laboratorio) che ritorna nei range di normalità entro 3 mesi definisce una ARF secondo la Adult AIDS Clinical Trials Group, mentre il persistere di queste alterazioni renali oltre 3 mesi definisce la CKD secondo The National Kidney Foundation (3). Diversi fattori rivestono un ruolo importante nel determinare le patologie renali in questi pazienti: l azione diretta ed indiretta del virus, la tossicità correlata a farmaci utilizzati per curare le infezioni opportunistiche (IO) ed infine la tossicità correlata alla stessa terapia ARV. Tra le patologie legate all azione diretta di HIV la più frequente è una forma di glomerulosclerosi focale con danno tubulo-interstiziale (4,5), tipica della fase tardiva dell infezione da HIV (6), che si presenta come sindrome nefrosica (HIVAN), caratterizzata da severa proteinuria, insufficienza renale e rapida progressione verso la ESRD (end-stage renal disease) la cui prevalenza è stimata tra il 3.5% degli studi clinici e il 12% degli studi autoptici (7). È la causa più frequente di ESRD nei pazienti sieropositivi e riconosce come fattori di rischio razza africana, (8,9,10) numero di CD4+ < 200 /μl e viremia HIV > copie/ml. Sempre legata ad azione diretta di HIV è la microangiopatia trombotica, più rara, che si manifesta sotto forma di sindrome emolitico-uremica e porpora trombocitopenica, il cui meccanismo d azione sembra legato ad una alterazione endoteliale dovuta alle proteine di HIV con deposizione di piastrine a livello microvascolare (11). Sono invece legate ad un azione indiretta di HIV le glomerulonefriti immuno-mediate, la cui prevalenza è stata stimata tra il 15% e l 80% (37% in uno studio bioptico (5) ), e che sono state classificate in quattro gruppi: glomerulonefrite mediata da immunocomplessi, nefriti Ig A correlate, malattia sclerotica-infiammatoria e sindrome simillupoide (12,13,14,15). Tra queste la nefrite Ig A correlata sembra essere la patologia di più frequente riscontro nella popolazione europea (14,16). Tra i farmaci utilizzati per il trattamento delle infezioni opportunistiche capaci di determinare tossicità renale ricordiamo aminoglicosidi, amfotericina B, trimethoprim-sulfametossazolo, adefovir, cidofovir, foscarnet, acyclovir e pentamidina (17). La tossicità renale correlata all uso di farmaci ARV può essere diretta od indiretta: la tossicità indiretta è legata soprattutto alla comparsa di alterazioni metaboliche, quali per esempio il diabete mellito da ridotta tolleranza al glucosio (18-19) o l ipertensione arteriosa, (20) che possono determinare danni renali secondari. Infine, anche se vari studi clinici hanno dimostrato che la maggior parte dei farmaci antiretrovirali non sembra possedere una particolare tossicità renale diretta, alcuni di essi sono comunque in grado di determinare quadri clinici quali insufficienza renale, 11

14 necrosi tubulare, calcolosi renale o malattia renale cronica. Tra gli inibitori delle proteasi (IP), indinavir (21) è stato associato a comparsa di patologie renali quali nefrolitiasi, cristalluria, disuria, necrosi papillare ed insufficienza renale acuta. La comparsa di queste patologie risulta più frequente in pazienti che presentano coinfezione HBV-HCV (22) o che assumono contemporaneamente altri farmaci per la cura delle IO (per esempio trimethoprim-sulfametossazolo od acyclovir) (23,24). Anche ritonavir a dosi terapeutiche piene ( mg/die), può determinare insufficienza renale (25,26). Per quanto riguarda saquinavir, nelfinavir e atazanavir, è segnalata solo eccezionalmente nefrotossicità (27,28,29). Tra gli inibitori nucleosidicinucleotidici della transcriptasi inversa, il tenofovir disoproxil fumarato, soprattutto se associato a fattori di rischio quale basso peso corporeo, alterazione della funzionalità renale al baseline o concomitante assunzione di altri farmaci nefrotossici (30,31), ha determinato tossicità renale con insufficienza renale acuta (in particolare per sindrome di Fanconi e necrosi tubulare acuta) (32,33,34). Solitamente le alterazioni tubulari regrediscono dopo sospensione del farmaco (31,35) anche se alterazioni renali croniche sono state riportate in letteratura (36,37). Gli inibitori non nucleosidici della transcriptasi inversa e gli inibitori della fusione hanno dimostrato un buon profilo di tollerabilità renale in trials controllati (38-39). Caso clinico Paziente di 42 anni, di sesso maschile e di razza caucasica. Categoria C3 secondo la classificazione dei CDC di Atlanta. Alimentazione regolare, anamnesi positiva per fumo, abuso di alcolici ed uso di sostanze stupefacenti. Familiarità per diabete mellito ed ipertensione arteriosa. HIV+ noto dal Fattori di rischio per HIV: tossicodipendenza, omosessualità. I profili sierologici evidenziano un pregresso contatto con HBV (HBc Ab totali ed HBs Ab positivi, HBs Ag negativo), CMV, EBV, HSV e Toxoplasma gondii (presenza di IgG); negativa la sierologia per anticorpi anti-hcv. Nel 1991 inizia terapia ARV con AZT in monoterapia. Dopo alcuni mesi si ricovera per anemia (Hb 4 g/dl) che richiede trasfusioni. Successivamente si somministra ddi in monoterapia per 3 mesi, quindi il paziente sospende ogni cura. Nel maggio 1996 si ricovera per micobatteriosi atipica (infezione da M. avium disseminata) e lue. Nel 1997 esofagite da Candida e ricovero per TVP e polmonite aspecifica. Nel settembre 1997 inizia una nuova terapia ARV con 3TC+ d4t+ IDV. Il quadro completo dei principali esami al baseline è riportato nella tabella 1. Tab. 1 Esami al baseline LTCD4+ 80 cellule/µl (17. 0%) Ratio CD4/CD HIV-RNA ND Assetto lipidico nella norma Indici di funzionalità epatica, renale nella norma Indici funzionalità pancreatica incremento amilasi pancreatica (262 U/l) Il riassunto della risposta viro-immunologica e dei principali parametri ematochimici al follow-up del nuovo regime terapeutico sono riassunti nella tabella 2. Dal maggio 2000 ad aprile 2004 è stato seguito presso un altro Centro di Malattie Infettive. Nell aprile del 2004, il paziente torna al nostro ambulatorio ancora in trattamento con d4t+ 12

15 Tab. 2 Mesi CV LTCD4+ Creat. Ass. Lipidico AST, ALT Es. Urine 3 > ,90 Trig. Nn P: > ,90 Trig. Nn P: > ,90 Trig. Nn P: ,00 Trig. Nn P: ,90 Colest. Trig Nn P: ,80 Colest.Trig. Nn P: ,76 Colest.Trig. Nn P: 100 Tab.3 CV LTCD4+ Creat. Ass. Lipidico AST, ALT Es. Urine 370 copie/ml 670 cellule/µl 1,11 mg/dl 321 mg/dl 789 mg/dl Prot: 500 3TC+ IDV. Gli esami mettono in evidenza una discordanza viro-immunologica, con buona risposta immunologica e carica virale (CV) rilevabile, ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia e proteinuria (Tab.3) Per la presenza di CV rilevabile, viene richiesta analisi genotipica, il cui referto è qui di seguito. Drug Resistance Interpretation PI Major Resistance Mutations: M46I, I84V PI Minor Resistance Mutations: L10CR, L63P, A71T, V77I, I93L PR Other Mutations: I13V, L89V, Q92K NRTI Resistance Mutations: M41L, M184V, L210W, T215Y NNRTI Resistance Mutations: none RT Other Mutations: I135V, I142V, R211K, V245KQ, D250E, T286A, E291D, D324R, Q334N Nel giugno 2004, viene variata la terapia ARV su base genotipica, e si preferisce un regime semplice, che non utilizzi PI, per facilitare l aderenza alla terapia e per ovviare al problema dell iperlipidemia: ddi + TDF + EFV. PI APV High-level resistance ATV Intermediate resistance IDV Intermediate resistance LPV/r Low-level resistance NFV High-level resistance RTV Intermediate resistance SQV Intermediate resistance Nucleoside RTI Non-Nucleoside RTI 3TC High-level resistance DLV Susceptible ABC High-level resistance EFV Susceptible AZT Intermediate resistance NVP Susceptible D4T Intermediate resistance DDC Intermediate resistance DDI Intermediate resistance FTC High-level resistance TDF Intermediate resistance 13

16 un incremento delle tossicità farmaco-correlate sia nel breve che nel lungo termine, anche ad un aumento del numero dei pazienti experienced. Nonostante sia stato segnalato un aumento delle patologie renali nella popolazione sieropositiva per HIV (42), vari studi hanno evidenziato che i farmaci antiretrovirali non possiedono una tossicità peculiare a carico di questo organo. Inoltre alcuni farmaci maggiormente chiamati in causa, quali IDV e RTV a dosi terapeutiche, non sono più utilizzati nella pratica corrente ed altre categorie di farmaci, quali NNRTI e gli inibitori della fusione, si sono dimostrati sicuri in vari trials clinici (38,39). Nella classe dei NRTI il Tenofovir disoproxil fumarato è stato associato a comparsa di patologie renali quali sindrome di Fanconi, necrosi tubulare acuta e raramente malattia renale cronica (32,34). Pazienti con basso numero dei CD4+, basso peso corporeo, con coinfezione HBV-HCV, Treponema pallidum o con patologie concomitandama Volume I Numero I Gennaio 2007 Tab. 4 Mesi CV LTCD4+ Creat. Ass. Lipidico AST, ALT Es. Urine 1 < ,94 Colest.Trig. Nn P: < ,95 Colest.Trig. Nn P: < ,05 Colest.Trig. Nn P: < ,02 Colest.Trig. Nn P: < ,03 Colest. Nn P: < ,07 Colest.Trig. Nn P: 150 Il nuovo regime terapeutico ha determinato una buona risposta viro-immunologica, con CV non rilevabile fino al controllo a 20 mesi e LTCD4+ stabilmente sopra le 500 cellule/µl per tutto il periodo monitorizzato (follow-up 20 mesi, tab 4). Persistendo proteinuria, nel dicembre 2005 il paziente è stato ricoverato presso la Divisione di Nefrologia dei nostri Consulenti nefrologi, dove si è eseguita biopsia renale che ha messo in evidenza un quadro di glomerulosclerosi focale e segmentaria di tipo tradizionale, non del tipo HIV nephropathy. Per tale motivo è trattato con terapia steroidea alla dose di 2 mg/kg, con scalare, da gennaio 2005 a gennaio data di chiusura della terapia corticosteroidea- associata a ramipril e telmisartan. I dati del follow-up relativo ai parametri renali sono riassunti nella tabella 5. Conclusioni L utilizzo nella pratica quotidiana di terapie di associazione altamente attive (HAART) ha portato ad una drastica riduzione della morbilità e mortalità associata all infezione da HIV (40,41),determinando in tal modo una più lunga sopravvivenza nei pazienti in trattamento. L aumentata sopravvivenza della popolazione HIV+ ha portato, oltre ad Tab. 5 Mesi GFR sec.cockroft Gault 77,9 78,4 79, ,9 78,4 Proteinuria 4,8 g/die 8,3 g/die 2,4 g/die 2,0 g/die 3,4 g/die 3,8 g/die 14

17 ti quali ipertensione o diabete, sembrano essere a più alto rischio (43). I dati della letteratura evidenziano comunque una bassa tossicità renale di Tenofovir disoproxil fumarato (44,45,46,47,48) anche quando rapportato con altri farmaci della stessa classe (49,50). Il caso clinico descritto evidenzia come, anche con una clearance della creatinina iniziale ridotta, quando si è in presenza di pazienti experienced in cui la disponibilità di farmaci attivi è minore, si può impostare un regime terapeutico contenente Tenofovir disoproxil fumarato. Infatti, nel nostro caso specifico, i dati del follow-up a 20 mesi sono confortanti. Non si è verificato un peggioramento della funzionalità renale ed in seguito al trattamento con steroidi ad alte dosi per un anno, si è avuto un lieve miglioramento della clearance della creatinina ed una riduzione della proteinuria/24 h. Nei soggetti in terapia con tenofovir, ovviamente è sempre necessario, al fine di prevenire un possibile danno renale, un attenta valutazione del paziente attraverso la ricerca di fattori di rischio di tossicità renale prima dell inizio della terapia ARV e il controllo routinario dei parametri di tossicità nei pazienti in trattamento. Per esempio un incremento dei valori di creatinina basale di 0,5 mg/dl od una riduzione del 50% della ClCr deve far sospettare un possibile danno renale correlato a tenofovir (34,51). Particolare cautela deve essere riservata anche alla somministrazione contemporanea di altri agenti con potenziale nefrotossicità, comprendenti ovviamente anche altri farmaci ARV (52,53), soprattutto in quei pazienti con limitate alternative terapeutiche in cui tenofovir disoproxil fumarato può rappresentare un importante risorsa. Bibliografia 1) Gardner LI, Holmberg JM, Williamson JM et al. HIV Epidemiology Research Study Group: Development of proteinuria or elevated serum creatinine and mortality in HIV infected woman. J Acquir Immune Defic Syndr 2003;32: ) Szczech LA, Gange SJ, van der Horst C, Predictors of proteinuria and renal failure among women with HIV infection. Kidney Int 2002;61: ) K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation,classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39:S ) Marras D, Bruggerman LA, Gao F, et al. Replication and compartmentalization of HIV-1 in kidney apithelium of patients with HIV-associated nephropathy. Nat Med 2002; 8: ) Ross MJ, Bruggerman LA, Wilson PD, Klotman PE. Microcyst formation and HIV-1 gene expression occur in multiple nephron segment in HIV-associated nephropathy. J Am Soc Nephrol 2001; 12: ) Winston JA, Klotman ME, KlotmanPR. HIVassociated nephropathy is late, not early, manifestation of HIV-1 infection.nkidney Int 1999; 55: ) Ahuja TS, Borucki M, Shahinian V, Hollander M, Rajaraman S. Is the prevalence of HIV-associated nephropathy decreasing. Am J Nephrol 1999;19: ) Bourgoignie JJ, Ortiz-Interian C, Green DF, RothbD. Race, a cofactor in HIV-1-associated nephropathy. Transplant Proc 1989; 21: ) Laradi A, Mallet A, Beaufils H, Allouache M, Martinez F. HIV- associated nephropathy outcome and prognosis factors. Groupe d Estudes Nephrologiques d Ile de France. J Am Soc Nephrol 1998 ; 9 : ) Woolley IJ, Kalayjian R, Valdez H, et al. HIVnephropathy and the Duffy antigen/receptor for Chemokines in African Americans. J Nephrol 2001 ; 14 : ) Alpers CE, Light at the end of the TUNEL: HIVassociated thrombotic microangiopathy. Kidney Int 2003; 63: ) Nochy D, Glotz D, Dosquet P, Renal disease associated with HIV infection : a multicentric study of 60 patients from Paris hospitals. Nephrol Dial Transplant 1993;8:

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