Quanto serve classificare dal punto di vista eziologico e prognostico i pazienti con scompenso cardiaco? Se serve, come si fa? Dr.ssa L.

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1 Quanto serve classificare dal punto di vista eziologico e prognostico i pazienti con scompenso cardiaco? Se serve, come si fa? Dr.ssa L. Scelsi Unità Scompenso Cardiaco e Trapianti Unità Operativa di Cardiologia IRCCS Policlinico S. Matteo Pavia

2 PREMESSA Definire il livello di gravità clinica dello scompenso cardiaco: asintomatico e paucisintomatico moderato severo

3 Quanto serve classificare dal punto di vista EZIOLOGICO i pazienti con scompenso cardiaco? TANTO, perché conoscere l eziologia dello scompenso permette di eliminare le cause di ulteriore deterioramento della funzione cardiaca (alcool, ipertensione arteriosa, ischemia miocardica non corretta, valvulopatia, etc) attraverso opzioni terapeutiche farmacologiche o chirurgiche SC asintomatico SC moderato SC severo Eziologia Eziologia -

4 Se serve, come si fa? Anamnesi Esame obiettivo ECG Esami ematochimici Ecocardiogramma color doppler Rx torace Test provocativi di ischemia Holter ecg/pressorio 24 h RMN Cardiopatia ischemica Cardiopatie valvolari Cardiopatie congenite Cardiopatia ipertensiva Malattie del pericardio Sindromi ad alta portata CMD, HCM, CMR, DAVD Cardiomiopatie secondarie (ischemica, valv, iperten, infiam, metabolica endocrino, deposito/ infiltrative, deficit/nutriz, amilmalattie sistemiche, distrofie e disordini neuromusc, reazioni ipersens/tossiche peripartum)

5 Quanto serve classificare dal punto di vista PROGNOSTICO i pazienti con scompenso cardiaco? TANTO, soprattutto ai fini della gestione clinica e della scelta delle opzioni terapeutiche più opportune SCC asintomatico/paucisintomatico: 6 mesi clinico; 24 mesi ecocardiografico SCC moderato: secondo l evoluzione delle variabili prognostiche persistenza o reversibilità flusso restrittivo modificazione dell FE% capacità funzionale stimata con VO2 SCC severo: in base al quadro clinico (dal controllo mensile a quello trimestrale)

6 Se serve, come si fa? Fattori di ordine clinico: età, sesso, eziologia, durata della cardiopatia, stabilità clinica, T3, tipo di terapia, risposta alla terapia massimizzata Fattori di ordine biochimico: VES, bilirubinemia, transaminasi, azotemia, creatininemia, natremia, Kaliemia, differenza A-V di ossigeno, concentrazione plasmatica di norepinefrina, attività reninica plasmatica, colesterolemia, ANP, BNP, neopterinemia, TNF Fattori di ordine elettrofisiologico: fibrillazione atriale, disturbi della conduzione intraventricolare sinistra, aritmie ventricolari complesse, potenziali tardivi, variabilità RR Fattori di ordine funzionale: NYHA, tolleranza allo sforzo, consumo max O2 Fattori di ordine emodinamico: Fc a riposo e massimale da sforzo, PASs/m, DTDVsx, VTD/VTSVsx, rapporto massa/volume Vsx, I.M., pattern restrittivo al doppler, FS%Vsx, Frazione di eiezione del ventricolo sinistro, rapporto cardiotoracico, congestione alla Rx torace, I.C., pressione sistolica Vsx, pressione di riempimento del Vsx, indice di lavoro sistolico del Vsx, RVS, PAD, PAPm, profilo emodinamico da sforzo, RVEF%

7 Se serve, come si fa? SC asintomatico Età NYHA Durata malattia FE% ( ) Cohn e Rector (1988) sopravvivenza a 4 anni FE>35% 85% FE<35% 44% Cohn V-HeFT-I e II (1993) mortalità annua FE>28% 13% valore medio 28% FE<28% 22% Nel follow up un aumento del 5% della FE% indica un sottogruppo a prognosi più favorevole con una mortalità annua < al 10%

8 Se serve, come si fa? SC asintomatico Età NYHA Durata malattia FE% Volumi cardiaci ( ) Non ACE-inibitore Pattern neuro-orm. ANP, BNP

9 BNP BNP peptide natriuretico B-type; viene secreto dai miocardiociti ventricolari a seguito di aumenti di volume e di pressione endoventricolari BNP è utile sia per la diagnosi che per definire la prognosi dei pz con scompenso cardiaco, in quanto i livelli plasmatici di BNP correlano con il grado di severità clinica e con il profilo prognostico BNP possiede potere prognostico sia nel predire il progressivo deterioramento emodinamico (BNP>480 pg/ml), che il rischio di morte per scompenso (BNP>440 pg/ml) che la morte aritmica (BNP>130 pg/ml) Probabilità di riammissioni ospedaliere/morte a 6 mesi >480 pg/ml 42% pg/ml 24% <230 pg/ml 2% Valore normale <97 pg/ml

10 Se serve, come si fa? SC asintomatico SC moderato Età Età NYHA NYHA Durata malattia Durata malattia FE% FE% Volumi cardiaci Volumi cardiaci Non ACE-inibitore Pattern neuro-orm. Pattern neuro-orm. ANP, BNP Pattern restrittivo VO 2 picco ( )/tolleranza allo sforzo -

11 TEST DA SFORZO CARDIOPOLMONARE Il VO 2 max stima la riserva cardiovascolare, correla con la portata cardiaca da sforzo e con la capacità funzionale la riduzione della VO 2 max precede la comparsa di segni clinici di scompenso usata per valutare il rischio di eventi limite identifica i pz ad alto (VO 2 max < 10 ml/kg/min) e basso rischio (VO 2 max > 18 ml/kg/min) Szlachic (1985) mortalità ad 1 anno VO 2 max < 10 ml/kg/min 77% VO 2 max ml/kg/min 14% Mancini (1991) sec VO 2 max 3 gruppi sopravvivenza ad 1 anno VO 2 max > 14 ml/kg/min 94% VO 2 max < 14 ml/kg/min 74% se lista Tx 47% se esclusi lista per causa non cardiache

12 Se serve, come si fa? SC asintomatico SC moderato SC severo Età Età Età NYHA NYHA NYHA Durata malattia Durata malattia Durata malattia FE% FE% Volumi cardiaci Volumi cardiaci Non ACE-inibitore Intolleranza ACE Pattern neuro-orm. ANP, BNP Pattern neuro-orm. Pattern restrittivo VO 2 picco VO 2 picco/no T.E. Iponatremia No risposta a terapia Pattern emodinamico Disfunzione VDx (24%) Attivaz. citochinica Danno d organo Cachessia cardiaca

13 CONCLUSIONI Quanto serve classificare dal punto di vista eziologico e prognostico i pazienti con scompenso cardiaco? Serve tanto, soprattutto per la scelta delle più opportune strategie terapeutiche (decisionalità) e per l ottimizzazione della gestione clinica del paziente (prognosi) Se serve, come si fa? Attraverso un accurato esame clinico e strumentale, il cui percorso deve essere scelto solo dopo aver valutato il grado di severità clinica dello scompenso cardiaco

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