TABAGISMO: DISTURBO DEL COMPORTAMENTO COMPLESSO E MULTIDIMENSIONALE

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Valeria Scognamiglio
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1 TABAGISMO: DISTURBO DEL COMPORTAMENTO COMPLESSO E MULTIDIMENSIONALE ABITUDINE COMPORTAMENTALE: PROCESSO DI APPRENDIMENTO STILE DI VITA: MODALITA DI RELAZIONE CON L AMBIENTE E CON SE STESSI DIPENDENZA: PERDITA DI CONTROLLO CRAVING Uno stato emozionale motivazionale caratterizzato da sensazioni di desiderio, un urgenza appetititiva, come una fame, caratterizzata da sintomi simil astinenziali Un desiderio impellente di assumere una sostanza o agire un comportamento 1

CRAVING Uno stato emozionale motivazionale caratterizzato da sensazioni di desiderio, un urgenza appetititiva, come

2 PERDITA DI CONTROLLO ( COMPULSIONE ) Il risultato di una resa deliberata? Una radicale incapacità di fare fronte ad una spinta emotiva e motivazionale? MTD It. J. Addict. 38 Marzo 2003 IL MODELLO DELLA DIPENDENZA COME MALATTIA Spiega la compulsione alla ricerca e all uso di sostanze psicoattive come l effetto di strutture nervose rese patologiche da un uso prolungato della sostanza su cui il soggetto non ha più il controllo. MTD It. J. Addict. 38 Marzo

38 Marzo 2003 IL MODELLO DELLA DIPENDENZA COME MALATTIA Spiega la compulsione alla ricerca e all uso di sostanze

3 IL TABAGISMO COME DIPENDENZA PATOLOGICA Ruolo centrale della NICOTINA, sostanza psicoattiva dai molteplici effetti centrali e periferici; Agisce sul SNC in modo bifasico ( stimolazione inibizione ) con effetti sulla sfera cognitiva e sul tono dell umore; Agisce sul sistema cardiovascolare con effetti simpaticomimetici ( aumento FC e PA ) 3

bifasico ( stimolazione inibizione ) con effetti sulla sfera cognitiva e sul tono

4 Sistema dopaminergico, circuito del piacere National Institute on Drug Abuse, Teaching slides CRITERI DSM IV PER LA DIPENDENZA DA SOSTANZE Effetti psicoattivi: aumento capacità di concentrazione, attenzione, memoria, miglioramento dell umore, sensazione di benessere e rilassamento, miglioramento prestazioni psico fisiche. Tolleranza; Astinenza; La sostanza è spesso assunta in quantità maggiori o per periodi più prolungati rispetto a quanto previsto dal soggetto; Desiderio persistente o tentativi infruttuosi di controllare o ridurre l uso della sostanza; Uso continuativo della sostanza nonostante la consapevolezza di avere un problema persistente o ricorrente, di natura fisica o psicologica, legato all uso della sostanza. 4

miglioramento prestazioni psico fisiche.

5 IL FUMO DI SIGARETTA COSTITUISCE UN SISTEMA DI ASSUNZIONE DI NICOTINA 5

6 EZIOLOGIA DEL TABAGISMO: IL CONCETTO DI VULNERABILITA La dimensione biologica La dimensione psicologica La dimensione sociale Smettere di fumare è possibile. Se c è la forza di volontà. Ma, poiché la dipendenza da nicotina indebolisce la forza di volontà, può essere opportuno un aiuto. 6

fumare è possibile. Se c è la forza di volontà.

7 PERCHE UN CENTRO ANTIFUMO? I trattamenti intensivi per la cessazione dal fumo con fumatori motivati a smettere, svolti in modo individuale o in gruppo, sono efficaci ed efficienti. C è una relazione dose risposta fra l intensità dell intervento e il tasso di cessazione da fumo. Trattamento dell uso e della dipendenza da tabacco: Linee Guida per la pratica clinica. Rapporto dello U.S. Public Health Service JAMA, Giugno 2000 MAGGIORI TASSI DI ASTINENZA CON LA TERAPIA INTEGRATA % ASTINENTI A 12 MESI Auto tentativo 3% Materiali auto aiuto 4% Intervento minimo MMG 5% Intervento minimo MMG + TSN 10% Centro Antifumo + TSN 20% Trattamento dell uso e della dipendenza da tabacco:lineeguida per la pratica clinica Rapporto dello U.S. Public Health Service JAMA, Giugno

8 IL PROGETTO REGIONALE TABAGISMO DELLA REGIONE EMILIA ROMAGNA (26/05/99) SOTTOPROGETTO N. 3: ATTIVAZIONE DEI CENTRI ANTIFUMO IL CENTRO ANTIFUMO DI PARMA Nasce nel dicembre 2000 dalla collaborazione tra il Programma Dipendenze Patologiche dell ASL e la Clinica Pneumologica Universitaria dell Azienda Ospedaliera; Svolge compiti di prevenzione, diagnosi, trattamento e riabilitazione della dipendenza da tabacco; L equipe multidisciplinare comprende un medico delle Dipendenze Patologiche (Ser.T), un medico di Pneumologia ed un infermiera professionale; E ubicato presso la Clinica Pneumologica all Ospedale Rasori ed e aperto 2 pomeriggi a settimana, dalle 14,30 alle 19, 30 L accesso, gratuito, avviene su prenotazione diretta tramite chiamata telefonica 8

Universitaria dell Azienda Ospedaliera; Svolge compiti di prevenzione, diagnosi, trattamento e riabilitazione della dipendenza da tabacco; L equipe multidisciplinare comprende un medico

9 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO Anamnesi e test motivazionale; Test della dipendenza di Fagerstrom; Esame clinico; Misurazione CO espirato; Definizione programma terapeutico (individuale o di gruppo, con o senza terapia farmacologica); Visite di controllo al 14 giorno, 1,2,3,6,9,12 mese; Eventuali suggerimenti per esami clinici (Rx o TAC torace, PFR). IL COLLOQUIO MOTIVAZIONALE Il colloquio motivazionale è uno stile di counselling centrato sul paziente, orientato, per affrontare e risolvere un conflitto di ambivalenza in vista di un cambiamento del comportamento. 9

1,2,3,6,9,12 mese; Eventuali suggerimenti per esami clinici (Rx o TAC torace, PFR).

10 IL COLLOQUIO MOTIVAZIONALE E una relazione di aiuto tra il terapeuta e l assistito che si propone di facilitare in quest ultimo una decisione rispetto a scelte che lo vedono coinvolto personalmente; Si basa sul presupposto che in ogni persona esistano le potenzialità per sfruttare l aiuto ricevuto e trasformarlo in risorsa; E quindi un intervento centrato sul paziente che richiede una particolare disposizione all incontro e allo scambio con l altro. FONDAMENTI DEL COLLOQUIO MOTIVAZIONALE Accettare l ambivalenza; Esprimere empatia; Evitare dispute e discussioni; Aggirare e utilizzare la resistenza; Allargare le fratture interiori; Sostenere l autoefficacia; 10

quindi un intervento centrato sul paziente che richiede una particolare disposizione all incontro e allo scambio con l altro.

11 US TREATMENT GUIDELINES Treating Tobacco Use and Dependence, US Dept. of Health & Human Service, I trattamenti per il tabagismo sono clinicamente ed economicamente efficaci rispetto ad altri interventi medici e di prevenzione; Farmaci di prima scelta che aumentano i tassi di astinenza a lungo termine sono: bupropione Sostitutivi della nicotina (NRT); I fumatori dovrebbero essere incoraggiati al loro utilizzo (Forza delle raccomandazioni = A). 11

di prevenzione; Farmaci di prima scelta che aumentano i tassi di astinenza a lungo termine sono: bupropione

12 VARENICLINA: AZIONE AGONISTA- ANTAGONISTA SUI RECETTORI NICOTINICI ALFA4 BETA2 L azione antagonista impedisce il legame della nicotina al recettore Questo meccanismo riduce gli effetti della gratificazione se si fuma durante il trattamento L azione agonista parziale sul recettore stimola il rilascio di dopamina Questo effetto riduce il desiderio di fumare e i sintomi di astinenza da nicotina 12

gratificazione se si fuma durante il trattamento L azione agonista parziale sul recettore stimola

13 VARENICLINA: Dosaggio e modalita di somministrazione Iniziare il trattamento mentre il paziente ancora fuma e fissare una data di cessazione entro le prime 2 settimane; Posologia: 0.5 mg./die i primi 3 giorni, 0.5 mg. x 2 / die per 4 giorni, quindi 1 mg. X 2/ die; Durata totale del trattamento:12 settimane. BUPROPIONE SR: Dosaggio e modalita di somministrazione Iniziare il trattamento mentre il paziente ancora fuma e fissare una data di cessazione entro le prime 2 settimane; Posologia: 150 mg./die i primi 6 giorni, non superare i 300 mg./die; Intervallo di almeno 8 ore tra le dosi; Durata del trattamento: 7 8 settimane. 13

BUPROPIONE SR: Dosaggio e modalita di somministrazione Iniziare il trattamento mentre il paziente ancora fuma e fissare una data di cessazione entro le prime

14 BUPROPIONE SR: CONTROINDICAZIONI Ipersensibilità; Patologie convulsive (in corso o pregresse); Neoplasie cerebrali; Brusca interruzione abuso di alcool; Disturbi bipolari; Anoressia bulimia attuale o pregressa; Uso concomitante o recente(ultimi 14 giorni) di I MAO; Cirrosi epatica grave. MODALITA USO NRT Gomme: Contenuto nicotina: 2 o 4 mg. 1 gomma/ora, fino a gomme/die. Media usata 5-6 gomme/die = sottodosaggio. Inalatori: Contenuto nicotina = 10 mg. Ogni filtro. Fino a 5-6 filtri/die. Cerotti: Dosaggio: mg, mg, 15-30mg, Facilità uso, forti dipendenti, durate 16 o 24h Compresse sublinguali Contenuto nicotina : 2 mg compresse/die. 14

MODALITA USO NRT Gomme: Contenuto nicotina: 2 o 4 mg. 1 gomma/ora, fino a 10-12 gomme/die. Media usata 5-6 gomme/die = sottodosaggio.

15 EFFETTI COLLATERALI NRT Gomma: nausea, bruciore in gola, piccole afte e ulcere alla mucosa orale, esofagite. Inalatore: irritazione locale del cavo orale, faringe, laringe. Cerotti: irritazione cutanea locale, nausea, cefalea, vertigini, insonnia. Spray: starnuti, sintomi rinitici e di infiammazione oculare. CONTROINDICAZIONI NRT Ipersensibilità; Infarto miocardico recente, angina pectoris instabile o aggravata, angina di Prinzmetal, aritmia cardiaca grave, ictus cerebrale, gravidanza; Alcune forme di NRT non vanno utilizzate nei soggetti con: precedenti di gastrite e ulcera gastroduodenale (solo gomme e compresse); malattie cutanee o ipersensibilità (cerotti). 15

Spray: starnuti, sintomi rinitici e di infiammazione oculare.

16 L ATTIVITA DEL CENTRO ANTIFUMO Dal 2000 al 2007 sono afferiti al Centro Antifumo 860 fumatori maschi 500 (58%) femmine 360 (42%) età media 48 media sigarette fumate 24/die ( uomini 26, donne 22 ) Punteggio medio al test di Fagerstrom 6.4 Media CO prima visita 22.2 ppm L ATTIVITA DEL CENTRO ANTIFUMO TOTALE PAZIENTI 860 ETA (6.8%) (77.7%) (15.5%) 16

donne 22 ) Punteggio medio al test di Fagerstrom 6.4 Media CO prima visita 22.

45 40 35 30 % 25 20 3 mese 6 mese 15 10 5 0 vareniclina bupropione NRT RACCOMANDAZIONI Non esistono studi controllati con NRT e/o Bupropione e Vareniclina che consentano raccomandazioni specifiche

17 % mese 6 mese vareniclina bupropione NRT RACCOMANDAZIONI Non esistono studi controllati con NRT e/o Bupropione e Vareniclina che consentano raccomandazioni specifiche per segmenti di fumatori Responsabilità del medico consigliare il tipo, la forma, la modalità del trattamento in base a fattori rischio-beneficio dipendenti da: Anamnesi fumatore Età e patologie presenti Tipologia di fumo Controindicazioni Preferenze manifestate dal fumatore (Am. J. Resp. Crit. Care, Med 2001) 17

consigliare il tipo, la forma, la modalità del trattamento in base a fattori rischio-beneficio dipendenti da: Anamnesi fumatore

18 CONCLUSIONI Una diagnosi accurata della motivazione del fumatore secondo il modello degli stadi del cambiamento, il supporto intensivo individuale o di gruppo e la terapia farmacologica sono condizioni importanti per smettere di fumare; Allo stato attuale non è possibile affermare una maggior efficacia di uno o più trattamenti combinati tra di loro rispetto ad un altro. Ulteriori e più approfonditi studi si rendono necessari in tal senso. 18

importanti per smettere di fumare; Allo stato attuale non è possibile affermare una maggior efficacia di uno o

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