Osservatori Dipendenze Patologiche AUSL di Ravenna Forlì Cesena Rimini. RAPPORTO DIPENDENZE PATOLOGICHE 2013 Dati relativi al 2012

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1 Osservatori Dipendenze Patologiche AUSL di Ravenna Forlì Cesena Rimini RAPPORTO DIPENDENZE PATOLOGICHE 2013 Dati relativi al 2012

2 Redazione del Rapporto Osservatorio Ravenna Responsabile: Marcella Fanelli Guya Barducci Osservatorio Forlì Responsabile: Samantha Sanchini Osservatorio Cesena Responsabile: Paolo Ugolini Alessandro Mariani D Altri Monica Teodorani Osservatorio Rimini Responsabile: Maristella Salaris ssalaris@auslrn.net 2

3 Indice Introduzione Paolo Ugolini, Sociologo, Osservatorio Salute Mentale e Dipendenze Patologiche AUSL Cesena Pag. 6 Cap. 1 Il fenomeno delle dipendenze in Area Vasta Romagna Maristella Salaris, Sociologa, Osservatorio Dipendenze Patologiche AUSL Rimini Monica Teodorani, Sociologa, Osservatorio Dipendenze Patologiche AUSL Cesena» 9 Metodi e strumenti» Uso/abuso/dipendenza ed accesso ai Servizi pubblici per le Dipendenze» Tipologia della domanda: quali dipendenze in Area Vasta Romagna» I comportamenti d abuso: profilo dell utenza in carico per uso di droghe e/o» 12 farmaci 1.4 I comportamenti d abuso: profilo dell utenza in carico per alcol» Consumo dannoso e alcoldipendenza» I comportamenti d abuso: profilo dell utenza per nicotina» Gli utenti in trattamento presso i Centri Antifumo di Area Vasta Romagna» I comportamenti d abuso: profilo dell utenza in carico per gamblers» Gli utenti in trattamento presso i Servizi per le Dipendenze di Area Vasta Romagna» 22 Cap. 2 Programmi terapeutici e trattamenti attivati nei SerD di Area Vasta Romagna Samantha Sanchini, Sociologa, Osservatorio Dipendenze Patologiche AUSL Forlì» 25 Metodi e strumenti» 25 Premessa» Programmi delle Dipendenze Patologiche di Area Vasta Romagna attivi nel» Trattamenti terapeutici offerti all utenza con tipologia droghe e/o farmaci» Trattamenti terapeutici offerti all utenza con tipologia alcol» Trattamenti terapeutici offerti all utenza con tipologia tabacco» Trattamenti terapeutici offerti all utenza con tipologia gioco d azzardo» 33 Conclusioni» 36 Cap. 3 Stato delle infezioni virali nei SerD di Area Vasta Romagna Guya Barducci, Sociologa, Osservatorio Dipendenze Patologiche AUSL Ravenna Marcella Fanelli, Biologa, Osservatorio Dipendenze Patologiche AUSL Ravenna» 37 Metodi e strumenti» 37 Introduzione» 37 3

4 3.1 Obiettivo Programma Regionale Dipendenze » Utenza con tipologia droghe e/o farmaci» Utenza con tipologia alcol» Utenza che rifiuta di sottoporsi ai test» 48 Conclusioni» 49 Cap. 4 Qualità e governance SerD e Comunità Residenziali. Analisi progetti terapeutici e spese inserimenti. Samantha Sanchini, Sociologa, Osservatorio Dipendenze Patologiche AUSL Forlì Paolo Ugolini, Sociologo, Osservatorio Salute Mentale e Dipendenze Patologiche AUSL Cesena» 51 Metodi e strumenti» 51 Introduzione» Accordo Regione Emilia Romagna e Enti Ausiliari, arco temporale » Accordo di fornitura servizi tra le AUSL e le Comunità Terapeutiche di» 53 Area vasta Romagna 4.2 I requisiti sperimentali dell accreditamento per le buone pratiche tra SerD ed» 54 Enti Ausiliari della Regione Emilia Romagna (progetto REX) 4.3 Analisi sintetica indicatori di risultato globali. Anno 2012» Analisi dati e indicatori degli inserimenti in strutture riabilitative da parte dei» 56 SerD di Area Vasta Romagna 4.5 Progetto individuale di trattamento in strutture riabilitative private accreditate» Report spese» 62 Osservazioni conclusive» 64 Alcune osservazioni finali Paolo Ugolini, Sociologo, Osservatorio Salute Mentale e Dipendenze Patologiche AUSL Cesena» 65 Allegati» 69 Programmi terapeutici e trattamenti attivati nei SerD di Area Vasta Romagna» 70 4

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6 Introduzione a cura di Paolo Ugolini, Sociologo, Osservatorio Salute Mentale e Dipendenze Patologiche AUSL Cesena I fenomeni di consumo, abuso e dipendenza da alcol e droghe sono soggetti a continui, e spesso rapidi, cambiamenti da porsi in relazione a due fondamentali variabili: le strategie del narcotraffico e gli stili di vita delle persone con particolare riferimento alle fasce giovanili. Altri fattori, come le politiche sociali e sanitarie locali e la penetrazione dei servizi incidono prevalentemente sulla prevenzione secondaria (cura) riducendo, quando efficaci, i rischi e le conseguenze individuali e collettive dei fenomeni d abuso. In questi anni molto è stato fatto in Europa, in Italia e in Emilia Romagna in termini di politiche di prevenzione, di riduzione del danno, di reinserimento sociale ma molto resta ancora da fare. Se da un lato si riscontra una netta diminuzione della mortalità droga correlata, dall altro si evidenzia un quadro di ampia diffusione dell uso di sostanze illegali tra la popolazione generale; e tra i giovani, non è mai stato così alto. Stiamo assistendo ad una progressiva trasformazione culturale nell approccio alle sostanze stupefacenti illegali e legali sia tra la popolazione adulta che tra le nuove generazioni, anche se nella maggior parte dei cittadini permane la percezione che l assunzione delle droghe sia rischioso per la tutela della salute. In questo quadro si collocano i giovani del nuovo secolo: ragazze/i in movimento (non racchiudibili in un territorio specifico), ragazze/i in evoluzione (dentro ai compiti di sviluppo), ragazze/i che rischiano (rischio come dato esistenziale). Un rischio che impensierisce gli adulti ma contagia i ragazzi nelle loro scelte, nei percorsi di crescita e di costruzione delle loro multiformi identità. Possiamo dire che esiste una dimensione positiva del rischio, rischi fisici e socio-psicologici come mezzi per raggiungere scopi evolutivi; allo stesso tempo rischio come aspetto della cultura della nostra società, come sopravvalutazione dell esperienza concreta e come indebolimento della percezione del futuro. Le condotte a rischio più frequenti, specie per impatto individuale e sociale sono quelle legate al consumo di sostanze stupefacenti. L ingresso nel mercato di sostanze sconosciute o poco conosciute precedentemente pone ancora oggi il quesito su quali siano i criteri per definirla sostanza stupefacente e per definire il consumatore un tossicodipendente; la definizione di droga nel mondo giovanile (ma non solo), in definitiva, sembra dipendere soprattutto da variabili culturali e di desiderabilità sociale piuttosto che dalle conoscenze relative agli effetti sulla salute. Quindi per capire le azioni a rischio, come l abuso di droghe, è necessario capire prima di tutto le culture giovanili, le quali condensano i significati che vengono prodotti in modo ricorrente nella comunicazione tra giovani nei loro contesti e luoghi di aggregazione. Le culture giovanili, infatti, riproducono in parte la cultura complessiva della società, perché ne sono parte integrante; il tema che rimane incerto nel dibattito è proprio quello dato dalla relazione tra cultura complessiva della società e culture giovanili. Se trasferiamo questa riflessione culturale alla realtà giovanile possiamo ipotizzare nel panorama del consumo dei giovanissimi il configurarsi di due tendenze: da una parte, coloro che consumano di tutto, indistintamente, e nei confronti dei quali il prezzo contenuto e accessibile delle differenti sostanze sembra rappresentare un fattore di ulteriore incentivo; dall altra, coloro che si configurano come consumatori esperti / maturi, che riconoscono ad ogni sostanza una specifica identità e qualità e la scelgono in associazione al luogo, al momento e all effetto desiderato in ogni singola circostanza. In questo secondo caso, i giovani sembrano consapevoli di poter scegliere, anche all interno del mercato delle droghe, tra diverse opportunità e differenti prodotti, così come accade, in generale, per i mercati contigui (tabacco, farmaci, ma anche prodotti quali cellulari e oggetti di tendenza ). I ragazzi possono dunque potenzialmente accedere al consumo di tutto e, all interno di questa possibilità, operare scelte anche in relazione all utilizzo di più sostanze, comprese quelle lecite, usate come vere e proprie droghe al di fuori dei tradizionali canoni di consumo (ad es., alcol utilizzato come strumento di alterazione, non come socializzatore ). Un altro aspetto che lo stesso Dipartimento Politiche Antidroga (2012) mette in evidenza come fenomeno emergente è lo spostamento delle vie di traffico e di spaccio verso nuove forme di commercializzazione: l e-commerce o il mercato via internet; farmacie on line che non richiedono nessun certificato medico, drug store on line dove è possibile acquistare sostanze illecite; non solo, forum, blog, social network sul tema DRUGS ove si hanno informazioni su dove acquistarle e sulle modalità di 6

7 consumo. Questa conoscenza deve orientare i servizi e i progetti, specie quelli rivolti alle giovani generazioni, sempre più abili nel gestire le tecnologie ma poco esperti nel non incorrere nei rischi della rete. A questo modificarsi delle tendenze del mercato ed un consumo sempre più diffuso, corrisponde uno spaccio sempre più esteso; a un consumo non più tradizionale si connette uno spaccio non più tradizionale, più occasionale. Nei più giovani può assumere anche l aspetto del baratto o dello scambio, oppure permettere di ottenere proventi utili per acquisti di beni di consumo. In sintesi possiamo forse dire che il fenomeno dell uso di sostanze nel dato quantitativo non è radicalmente cambiato, mentre si è modificato lo scenario culturale della popolazione in generale e del mercato delle sostanze. Questo deve comportare un forte cambiamento nella capacità di adattare le azioni sia cliniche che preventive, sia individuali che di gruppo, ai nuovi quadri. Come Osservatori epidemiologici dei SerD di Area Vasta Romagna abbiamo chiaro che qualsiasi lettura dei dati vive il pericolo insito nelle generalizzazioni; è vero che il dato sui consumi di sostanze stupefacenti indica che la tendenza nazionale, emiliano romagnola e locale, è in una fase di contrazione. E altrettanto vero, però, che questa tendenza, si manifesta in modo differente in relazione al tipo di sostanza e alle diverse aree del territorio. Il REPORT ANNUALE Dipendenze Patologiche in Area Vasta Romagna 2013 (con dati 2012) degli Osservatori di Ravenna, Forlì, Cesena, Rimini, ci permette di fotografare, con dati validi e attendibili, la domanda espressa dell utenza che accede ai servizi pubblici della Romagna; ci apprestiamo nei capitoli a seguire ad analizzare: il fenomeno delle dipendenze in Area Vasta Romagna, programmi terapeutici e trattamenti attivati nei SerD di Area Vasta Romagna, stato delle infezioni virali nei SerD di Area Vasta Romagna, qualità e governance SerD e Comunità residenziali. Analisi progetti terapeutici e spese inserimenti, alcune osservazioni finali. Buona lettura. 7

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9 Cap. 1 Il Fenomeno delle dipendenze in Area Vasta Romagna di Maristella Salaris, Sociologa, Osservatorio Dipendenze Patologiche AUSL Rimini Monica Teodorani, Sociologa, Osservatorio Dipendenze Patologiche AUSL Cesena Metodi e strumenti La fonte dati è la cartella informatizzata SistER (Sistema Informativo sulle Tossicodipendenze Regione Emilia Romagna). Oggetto di analisi è l utenza in carico ai quattro Servizi Dipendenze Patologiche AUSL di Area Vasta Romagna (Ravenna, Forlì, Cesena, Rimini): soggetti dipendenti da sostanze legali e illegali. L analisi riguarda le caratteristiche socio-demografiche, diagnostiche e i comportamenti d uso/abuso. L elaborazione statistica dei dati produce analisi descrittive volte alla comprensione del fenomeno sul territorio di Area Vasta Romagna. Nello specifico, sono state effettuate analisi univariate e bivariate, quali distribuzioni di frequenze e tavole di contingenza a due vie. Lo strumento utilizzato per tali analisi è SPSS (Statistical Package for the Social Sciences). 1.1 Uso/abuso/dipendenza ed accesso ai Servizi Pubblici per le Dipendenze Negli ultimi anni si sta verificando una relativa riduzione/stabilizzazione degli accessi 1 ai servizi messi a disposizione dai presidi delle diverse Aziende Sanitarie in tema di droghe (legali, illegali) e/o di dipendenze comportamentali, passando dai del 2007 ai del 2012 (Fig. 1), con una flessione pari allo 0,9%. Contrazione/stagnazione peraltro riscontrata anche a livello nazionale 2 ed europeo 3, dove si riscontra una sostanziale stabilizzazione dello scenario in materia di stupefacenti. 1 Il dato comprende gli utenti in trattamento che sono coloro sui quali gli operatori hanno dapprima svolto una fase di osservazione e diagnosi e successivamente, valutata la necessità di intervenire, hanno concordato col paziente la progettazione del programma terapeutico da effettuare; gli utenti appoggiati che sono coloro che provengono da un altro SerD, esterno al territorio di riferimento, generalmente per ricevere la terapia farmacologica definita dagli operatori del Servizio inviante; gli utenti provvisori che sono coloro che non sono stati inseriti in un programma riabilitativo perchè hanno abbandonato il Servizio mentre erano ancora alla fase di osservazione o perchè gli operatori non hanno ritenuto necessario iniziare un trattamento. 2 Presidenza del Consiglio dei Ministri Ministero per la Cooperazione Internazione e l Integrazione Dipartimento Politiche Antidroga, Relazione Annuale al Parlamento 2012 sull uso di sostanze stupefacenti e sulle tossicodipendenze in Italia. Dati relativi all anno 2011 e primo semestre Sintesi, Roma luglio EMCDDA, Relazione europea sulla droga. Tendenze e sviluppi, Anno

10 Fig. 1 Numero di utenti affluiti anno (valori assoluti) In trattamento "Provvisori" "Appoggiati" Totale Per quanto concerne gli utenti che hanno espresso una domanda di trattamento (pazienti in carico), si è assistito anche qui ad un progressivo incremento sino al 2010 (5.053 utenti) per poi attestarsi nel 2012 a 4.834, riportando il valore a quanto pressoché riscontrato nel La propensione alla contrazione, in atto ormai da alcuni anni sia a livello nazionale sia a livello locale, può essere sostanzialmente riconosciuta valida. E altrettanto vero, però, che questa tendenza, oltre a presentare, in generale, un intensità minore rispetto a quella riscontrata nel 2011, si manifesta in modo differente in relazione al tipo di problematica e alle diverse aree del territorio in esame. Considerando le diverse tipologie di utenti 4, tale andamento pare legato alla minor richiesta di trattamento per uso di droghe legali ed illegali che, rispetto al 2010, subiscono una diminuzione rispettivamente del 6,4% e del 6,8% (Tab. 1). Tab. 1 - Numero di utenti dipendenti da sostanze e comportamenti (nuovi e già in carico) per anno di osservazione e tipologia di addiction. Area Vasta Romagna (valori assoluti) Var. % Var. % Droghe e/o farmaci ,4-3,9 Alcol ,8 7,4 Tabacco ,2 12,7 Gioco d azzardo ,0 71,7 Altre tipologie ,8 51,6 Totale utenti ,3 2,6 * Sono stati conteggiati gli utenti nuovi e già in carico della sede Carcere dell AUSL di Rimini, Ravenna e Forlì. Dal raffronto territoriale emerge come le flessione della domanda sia riscontrabile in quasi tutto il territorio delle Aziende USL di Area Vasta Romagna, ad eccezione di quella di Ravenna che, rispetto al 2010, rimane pressoché stabile (Tab. 2). Il calo riguarda sostanzialmente alcuni segmenti della domanda: in particolare, sia la quota di utenza con problematiche droghe e/o farmaci correlate sia quella con un problema legato all assunzione rischiosa di alcol; di contralto è aumentata la fetta di pazienti che nel 2012, sono stati trattati per un problema di tabagismo e di gioco d azzardo (già in trattamento/nuovi accessi). 4 Gli utenti sono riconducibili sostanzialmente alle seguenti aree problematiche: alcol, droghe e/o farmaci, tabacco e gioco d azzardo 10

11 Tab. 2 Numero di utenti dipendenti da sostanze e comportamenti (nuovi e già in carico) per anno di osservazione e AUSL di riferimento. Area Vasta Romagna (valori assoluti) Var. % Var. % Ravenna ,6 3,3 Forlì ,5-12,6 Cesena ,4 13,8 Rimini ,4 4,0 Area Vasta Romagna ,3 2,6 * Sono stati conteggiati gli utenti nuovi e già in carico della sede Carcere dell AUSL di Rimini, Ravenna e Forlì. 1.2 Tipologia della domanda: quali dipendenze in Area Vasta Romagna Esaminando la composizione dell utenza che ha effettuato una domanda di trattamento ai Servizi Pubblici per le Dipendenze delle Aziende USL di Area Vasta Romagna si riscontra che il 62,4% si è rivolta ai servizi per un consumo problematico di droghe e/o farmaci (n=3015), il 28,0% per un disturbo alcolcorrelato (n=1355), il 4,8% per tabagismo (n=231), il 2,8% per gioco d azzardo (n=136) e il restante 2,0% (n=97) per altre problematiche legate a nuove forme di dipendenza quali quella da shopping, da cibo o dalle relazioni affettive. Fig. 2 - Composizione dell utenza per aree problematiche e AUSL di riferimento. Area Vasta Romagna 2012 (valori percentuali) Ravenna Forlì Cesena Rimini AVR Droghe e/o farmaci Alcol Tabacco Gioco d'azzardo Altro L analisi per Azienda USL evidenzia alcune differenze soprattutto per quanto riguarda la quota percentuale che ogni tipologia di utenza rappresenta in ogni territorio. Ravenna e Rimini sono le realtà con la maggior presenza di utenti alcoldipendenti in relazione alla propria utenza globale; mentre l Azienda USL di Forlì si caratterizza per una maggior presenza di tabagisti e consumatori di droghe e/o farmaci (Fig. 2). 11

12 La popolazione straniera Gli utenti di nazionalità straniera in trattamento presso i Servizi Pubblici per le Dipendenze dell Area Vasta Romagna sono stati 450 (397 nel 2010) pari al 9,3% dell utenza complessiva (+3,0% rispetto al 2009). Il 50,7 ha richiesto un trattamento per problemi collegati all uso di sostanze illegali, soprattutto oppiacei e cocaina (trattasi più di tutto di cittadini nordafricani) ed il 44% per un uso rischioso di alcol (prevalentemente Europa dell Est e paesi dell ex Unione Sovietica). Si tratta principalmente di utenti maschi, con un età media di 35,8 anni (range anni), in carico prevalentemente nei servizi per le dipendenze dell Azienda USL di Ravenna (47,3%) e Rimini (25,8%). Più di 1/3 sono nuovi accessi (40%), arrivati spontaneamente (42,7%) o attraverso il canale d invio del carcere (21,6%) e residenti nel territorio in cui sono assistiti. I paesi di provenienza afferiscono prevalentemente all area dell ex Unione Sovietica o dell Europa dell Est, in particolar modo Ucraina, Russia, Polonia, Romania, Bulgaria e Albania (53,3%). A questi seguono i paesi del Nord Africa (27,6%) come la Tunisia, il Marocco o l Egitto. 1.3 I comportamenti d abuso: profilo dell utenza in carico per uso di droghe e farmaci Nel 2012, i cittadini affluiti ai Servizi Pubblici per le Dipendenze delle Aziende USL che compongono il territorio dell Area Vasta Romagna per problemi correlati all uso/abuso di droghe sono stati (Tab. 3), con una perdita del 3,9% rispetto all anno base Diminuisce anche la quota di nuovi utenti che risulta inferiore ai valori del 2007 (Tab. 4). Si osserva una certa disomogeneità di andamento fra le Aziende USL. Tab. 3 Utenti area droghe e/o farmaci in carico per AUSL e anno di riferimento. Area Vasta Romagna (valori assoluti) Var. % Var. % Ravenna ,5 1,2 Forlì ,1-14,9 Cesena ,8 1,0 Rimini ,3-6,8 Area Vasta Romagna ,2-4,1 * Sono stati conteggiati gli utenti nuovi e già in carico della sede Carcere dell AUSL di Rimini, Ravenna e Forlì. L'indicatore sulla "rotazione" degli utenti, calcolato sull arco temporale in esame, indica che, annualmente, circa il 15% dei pazienti è costituito da nuova utenza. Il rapporto nuovi/già conosciuti nel 2012 in Area Vasta risulta pari a 5,8 - ossia 1 nuovo utente ogni 5,8 già in trattamento dall anno/anni passati descrive, rispetto agli anni precedenti, una lieve contrazione della quota di nuovi utenti. Tab. 4 Nuova utenza in carico area droghe e/o farmaci per AUSL e anno di riferimento. Area Vasta Romagna (valori assoluti) Var. % Var. % Ravenna ,8 65,9 Forlì ,5 22,2 Cesena ,1-28,2 Rimini ,6-50,9 Area Vasta Romagna ,5-8,2 * Sono stati conteggiati gli utenti nuovi e già in carico della sede Carcere dell AUSL di Rimini, Ravenna e Forlì. 12

13 La scomposizione per territorio evidenzia qualche singolarità: rispetto al 2007, risaltano il calo della nuova utenza in carico registrato al SerD di Rimini (-50,9) e l incremento della stessa riscontrato al SerD di Ravenna (+ 65,9%). La distribuzione dei soggetti in base al territorio di appartenenza, utile al confronto tra differenti realtà, offre la possibilità di calcolare la prevalenza che, oltre a darci indicazioni sull impatto e la penetrazione del fenomeno sul territorio, è utilizzabile anche come indicatore di accesso dell utenza ai Servizi. Esso infatti è determinato dal numero di utenti residenti che si rivolgono al SerD in rapporto alla potenziale utenza residente (popolazione aa). Il dato misurato su anni successivi ( ), evidenzia come l utilizzo dei Servizi negli anni, risulti piuttosto omogeneo sia sul territorio di Area Vasta Romagna sia su quello di ciascuna Azienda USL (Fig. 3). Fig. 3 Prevalenza - Rapporto tra utenza in trattamento per uso di droghe e/o farmaci/popolazione aa * per anno di osservazione e AUSL di riferimento. Area Vasta Romagna Fig. 4 Tassi di incidenza - Rapporto tra nuovi utenti in trattamento per uso di droghe e/o farmaci/popolazione aa * per anno di osservazione e AUSL di riferimento. Area Vasta Romagna ,1 31,1 33,8 32,8 26, ,2 5,5 3,5 2,7 3,2 0 Ravenna Forlì Cesena Rimini AVR 0 Ravenna Forlì Cesena Rimini AVR Nel calcolo dei tassi di prevalenza e incidenza si considerano solo gli utenti residenti, pertanto il valore risente del rapporto fra utenza residente e non residente nella AUSL di riferimento. Continua il trend di decrescita del tasso di prevalenza in tutte le AUSL di AVR, che passa dal 41,6/ del 2009 al 32,8/ nel 2012 (Fig. 3). Rimini e Ravenna registrano la prevalenza più alta, Forlì quella più bassa, ma presenta anche la quota più bassa di utenti residenti (circa l 80%). Anche il tasso di incidenza continua a diminuire in tutte le AUSL, mentre nell ultimo anno aumenta complessivamente in AVR (Fig. 4). Questo dato, apparentemente discrepante, descrive una situazione in cui i non residenti di ciascuna AUSL provengono in modo particolare dai territori limitrofi di Area Vasta. A Ravenna si osserva l incidenza più elevata e la maggiore quota di nuovi utenti residenti. Secondo la Relazione annuale al Parlamento , in Italia la sostanza primaria 6 che motiva la domanda di trattamento presso i Servizi Pubblici per le Dipendenze è rappresentata dall eroina nel 74,4% dei casi, seguita dalla cocaina (14,8%) e dai cannabinoidi (8,7%). Il quadro trova riscontro nel Rapporto della regione Emilia Romagna 7, che descrive l eroina come sostanza d abuso prevalente nell utenza in trattamento (74%), seguita dalla cocaina (14,5%) e la cannabis (8,3%). Nel 2012 nel territorio di Area Vasta Romagna l immagine sui consumi (Fig. 5) è sostanzialmente simile a quanto riscontrato a livello nazionale e regionale: eroina (69,2%), cocaina (16,5% dell utenza) e 5 Presidenza del Consiglio dei Ministri, Ministro per la Cooperazione Internazionale e l Integrazione, Dipartimento Politiche Antidroga, Relazione annuale al Parlamento sull uso di sostanze stupefacenti e sullo stato delle tossicodipendenze in Italia, Anno La sostanza primaria è quella identificata dall utente come maggiormente problematica e per la quale ha richiesto prevalentemente il trattamento. 7 Regione Emilia Romagna, Servizio Salute Mentale Dipendenze Patologiche e Salute nelle Carceri, Rapporto 2010 su consumo e dipendenze da sostanze in Emilia-Romagna. 13

14 cannabinoidi (10,1%). Si osserva una situazione sostanzialmente stabile nel tempo, seppure caratterizzata da una lieve diminuzione dell eroina, in linea con il trend che si evidenzia a livello nazionale. Se assumiamo come valore medio il dato di Area Vasta si può notare come esistano delle difformità tra le diverse Aziende USL. L utenza di Ravenna è maggiormente diversificata in relazione alla sostanza primaria: registra la quota più bassa di utenti dipendenti da eroina (58,1%) e quella più elevata di utenti in trattamento per cocaina (21,8%) e cannabinoidi (13,7%). Nelle AUSL di Forlì e di Cesena la distribuzione per sostanza è simile, rispetto al dato di AVR presentano più soggetti in trattamento per eroina e meno per cocaina; inoltre, solo fra gli utenti del SerD di Cesena la quota di soggetti con abuso prevalente di cannabis (9,9%) è lievemente superiore a quella per cocaina (8,1%), il più basso di AVR. Anche Ravenna e Rimini presentano una distribuzione simile per sostanza d abuso primaria. Fig. 5 Distribuzione percentuale dell utenza area droghe e/o farmaci per sostanza d abuso primaria e anno di riferimento. Area Vasta Romagna Fig. 6 Distribuzione percentuale dell utenza area droghe e/o farmaci per sostanza d abuso primario/secondario e anno di riferimento. Area Vasta Romagna % 80% 1,8 2,7 2 8,5 9,4 9,7 16,6 15,7 15,5 4,2 10,1 16,5 100% 80% 19,6 19,7 18,2 19,1 29,3 25,7 26,7 26,8 60% 60% 40% 20% 73,1 72,2 72,8 69,2 40% 20% 74,7 72,5 72,9 70,9 0% % Eroina Cocaina Cannabinoidi Altre sostanze Eroina Cocaina Cannabinoidi Se aggreghiamo le sostanze per uso primario e secondario (Fig. 6) emerge che la percentuale di soggetti con un uso rischioso di oppiacei rimane sostanzialmente uguale mentre aumenta considerevolmente l uso della cocaina e dei cannabinoidi. Il consumo di cocaina riguarda il 26,8% dell utenza e quella di cannabis il 19,1% dei soggetti trattati. La poliassunzione, compresa la combinazione con alcol, si conferma come modello dominante di consumo delle sostanze. La scomposizione dell utenza in carico alle diverse AUSL secondo le sostanze d abuso utilizzate sia singolarmente sia in combinazione con altre 8, evidenzia talune peculiarità che perdurano dal 2009: maggior presenza di utilizzatori di cocaina (31,1%) e di cannabinoidi (21,2%) fra gli utenti dell AUSL di Ravenna, Maggior concentrazione di eroinomani (in rapporto al totale dei tossicodipendenti) nell Azienda USL di Cesena (80%) rispetto alle altre realtà di Area Vasta; Forlì registra la % più bassa (59,5%). I soggetti di sesso maschile rappresentano l 81,1% dell utenza (4 utenti su 5) e circa ¼ (25,6%) ha meno di 30 anni, mentre il 45,3% ha più di 40 anni. Si osserva un complessivo invecchiamento dell utenza, confermato anche dall aumento dell età media, che nell ultimo anno passa da 36,6 a 37,2 anni 9 e dalla classe d età modale, ossia quella dove si concentra la maggioranza degli utenti, che è quella dei anni (34,8%). Il progressivo invecchiamento dell utenza, in linea col dato nazionale e in controtendenza rispetto alla media europea, è da attribuirsi alla cronicizzazione, vale a dire alla presenza di utenti stabilmente in carico ai servizi, spesso incapaci di lavorare se non in contesti protetti, con 8 Nell analisi la sostanza primaria e secondaria sono state accorpate. 9 Deviazione standard ± 10,1 anni, range anni. 14

15 problemi di salute invalidanti e situazioni di assenza o carenza di rete sociale di supporto. Questi utenti richiedono percorsi di cura protratti e caratterizzati da un elevata intensità di cura. Analizzando i dati all interno dei singoli servizi, si può notare una certa disomogeneità: gli utenti in carico al SerD di Cesena appaiono sostanzialmente più giovani di quelli delle altre Aziende (media=35,1; range=15 70 aa) e tale divario risulta particolarmente accentuato nel confronto con gli utenti di Ravenna che hanno un età più elevata (media 38; range aa). Dal confronto fra le AUSL emerge anche che: - Ravenna registra la percentuale più alta di nuova utenza (19,4%) e di stranieri (9,5% vs 7,6% dell AVR), - In AVR, in relazione ai principali paesi stranieri di provenienza si osserva qualche piccola disomogeneità. A Cesena gli stranieri provengono prevalentemente da: Bulgaria e Marocco; a Forlì da Albania e Tunisia; a Ravenna da Tunisia, Marocco e Albania; infine a Rimini da Russia, Ucraina e Tunisia, - Forlì spicca per la presenza più elevata di TD femmine, quasi 1 utente su 4 (24,2%) è femmina; ha la quota più elevata di import di utenti (circa 19%), in particolare dai SerD limitrofi di AVR (soprattutto Cesena), - Cesena presenta la quota più elevata di giovani tossicodipendenti, al di sotto dei 25 anni (20% a fronte del 13,4% in AVR). La nuova utenza Nel 2012 su tutto il territorio di Area Vasta Romagna sono stati trattati 458 nuovi pazienti che costituiscono il 15,2% del totale dell utenza tossicodipendente in trattamento nell anno. I nuovi utenti che non risiedono sul territorio romagnolo sono circa il triplo rispetto agli utenti già conosciuti (21,8% vs 7,1%). Gli stranieri rappresentano il 17% dei nuovi accessi vs il 5,9% dell utenza già in trattamento/reingressi. Nell ultimo anno l età media diminuisce sensibilmente (passando da 33,1 a 31,05) e aumenta lievemente nel quadriennio (nel 2009 era di 30,1 anni). La tendenza selettiva per sesso rimane pressoché stabile: la percentuale di maschi passa dall 80% del 2009 all 81,4% del Anche per i nuovi utenti, a Forlì la differenzazione di genere è meno accentuata, infatti le femmine rappresentano quasi 1/3 (31,8%) della nuova utenza TD. La distribuzione di sesso ed età evidenzia come le femmine siano più giovani, le classi più rappresentate sono quelle al di sotto dei 25 anni (38,8%), mentre i maschi risultano particolarmente concentrati nella classe d età anni (33,5%). Tra i nuovi utenti, i pazienti adolescenti e giovani adulti di età compresa tra i 14 ed i 24 anni costituiscono quasi 1/3 (32%), 1/3 ha un età compresa fra i 25 e i 34 anni (32,3%); va notato anche che 1 nuovo utente su 5 (22,9%) ha più di 40 anni (di questi ultimi il 32% usa eroina). Fra i nuovi utenti la distribuzione per sostanza primaria d abuso è maggiormente diversificata; la prevalenza dell eroina (34,7%) non è così netta come per l utenza conosciuta (75,4%), il 30,1% accede per cannabinoidi (vs il 6,5% degli utenti conosciuti) e il 28,6% per cocaina (14,3% dei conosciuti). Fra i nuovi utenti, si osserva una relazione particolare fra età e sostanza primaria d abuso. I giovanissimi (meno di 20 anni) accedono al servizio prevalentemente con una richiesta di trattamento per dipendenza da cannabinoidi (74%); quelli con età compresa fra i 20 e i 35 anni presentano una dipendenza primaria da eroina, mentre i nuovi utenti di età maggiore (più di 35 anni) si rivolgono al Servizio con una richiesta di cura per dipendenza da cocaina. Va sottolineato che per le femmine, in tutte le fasce d età, la sostanza prevalente d abuso primario è l eroina. Per le femmine con almeno 40 anni anche la dipendenza da cocaina è rilevante. 15

16 1.4 I comportamenti d abuso: profilo dell utenza in carico per alcol La dipendenza da alcol è una malattia cronica che si sviluppa quando l'alcol è assunto in grandi quantità per un lungo periodo. L'OMS definisce l'alcolismo come: "Uno stato psichico e generalmente anche fisico caratterizzato dalla compulsione ad assumere alcol in modo continuo o periodico allo scopo di provare i suoi effetti psichici ed evitare il disagio della sua assenza." L uso dannoso di alcol è uno dei principali fattori di rischio per la salute dell uomo. Esso, infatti, risulta essere la principale origine di cirrosi epatica, la terza causa di mortalità prematura in Europa e la causa di 60 malattie e condizioni patologiche, incluso il cancro 10. Secondo i dati ISTAT 11, nel 2012 il 66,6% della popolazione di 14 anni e più ha consumato almeno una bevanda alcolica nell anno. Tale quota è stabile rispetto all anno precedente e in diminuzione rispetto a 10 anni prima (70,2%). Dal 2002 al 2012 il numero di consumatori giornalieri di bevande alcoliche decresce del 24,6%, specialmente tra le donne (-32,6%). Aumenta la quota di quanti dichiarano di bere alcolici fuori dai pasti (dal 23,1% del 2002 al 26,9% del 2012) e di chi ne consuma occasionalmente (dal 35,8% nel 2002 al 42,2% nel 2012). Cambia il tipo di bevande consumate. Diminuisce la quota di chi consuma solo vino e birra e aumenta quella di chi beve anche aperitivi alcolici, amari e superalcolici. Nel 2012, il 64,6% della popolazione di 11 anni e più ha consumato almeno una bevanda alcolica nell anno. Di questi, il 51,9% beve vino, il 45,8% birra e il 40,5% aperitivi alcolici, amari, superalcolici o liquori; consuma vino tutti i giorni il 21,5% e birra il 4,1%. Nel complesso, i comportamenti a rischio nel consumo di alcol (consumo giornaliero non moderato, binge drinking, consumo di alcol da parte dei ragazzi di anni) riguardano 7 milioni e 464 mila persone. Continua il trend discendente dei consumatori a rischio già osservato nell anno precedente. Rispetto al 2011, diminuisce sia la quota dei consumatori giornalieri non moderati di alcol (dall 8,4% al 7,5%) sia quella degli abitué del binge drinking (dal 7,5% al 6,9%). La riduzione si osserva tra gli uomini, che passano dal 13,6% al 12,2% per il consumo giornaliero non moderato e dal 12,2% all 11,1% per il binge drinking. Comportamenti a rischio più frequenti si osservano fra gli ultrasessantacinquenni (il 40,7% degli uomini contro l 10,1% delle donne), i giovani di anni (il 21,0% dei maschi e il 9,5% delle femmine) e gli adolescenti di anni (il 12,4% dei maschi e l 8,4% delle femmine). La popolazione più a rischio per il binge drinking è quella giovanile (18-24 anni): il 14,8% dei giovani (20,1% dei maschi e 9,1% delle femmine) si comporta in questo modo, per lo più durante momenti di socializzazione. Tra i ragazzi di anni la quota di chi ha almeno un comportamento a rischio è pari al 10,5% senza differenze di genere evidenti. Il consumo non moderato da parte dei genitori influenza il comportamento dei figli. Il 17,4% dei ragazzi di anni che vivono in famiglie dove almeno un genitore adotta comportamenti a rischio nel consumo di alcol ha anch esso abitudini alcoliche non moderate, mentre tale quota scende al 9,2% tra i giovani che vivono con genitori che non bevono o che bevono in maniera moderata. Chi eccede nel consumo di alcol spesso è un fumatore o un ex fumatore. Tra i giovani di anni che frequentano assiduamente le discoteche i comportamenti di consumo di alcol a rischio sono più diffusi (30,5%) rispetto ai coetanei che non vanno in discoteca (8,0%) Consumo dannoso e alcoldipendenza L analisi di seguito presentata è riferita all utenza in trattamento terapeutico presso i Centri Alcologici presenti nelle Aziende USL del territorio di Area Vasta Romagna e rappresenta una quota parziale di coloro che necessiterebbero di un percorso di cura specifico. Il consumatore di alcol, infatti, può avere una certa difficoltà a riconoscere di avere un problema di alcoldipendenza e, conseguentemente, 10 Epidemiologia e monitoraggio alcol-correlato in Italia. Valutazione dell Osservatorio Nazionale Alcol-CNESPS sull impatto dell uso e abuso di alcol ai fini dell implementazione delle attività del Piano Nazionale Alcol e Salute. Rapporto ISTAT Rapporto Annuale 2012, aprile

17 a volgersi ai servizi per richiedere un trattamento di cura. L alcol è una sostanza del tutto legale e socialmente accettata, che grazie alla sua facile reperibilità, alla sua accessibilità economica e alla sua accettazione sociale, può costituire anche una straordinaria sostanza sostitutiva ad altri stupefacenti. Fig. 7 Utenti alcoldipendenti in carico per anno di osservazione e AUSL di riferimento. Area Vasta Romagna (valori assoluti) Ravenna Forlì Cesena Rimini AVR La rete di offerta di servizi, strutture e progetti di intervento dell Area Vasta si confronta con una domanda espressa cioè una richiesta di intervento di aiuto, a prescindere da valutazioni epidemiologiche su incidenza e prevalenza del fenomeno in espansione fino al 2010 e in stabilizzazione negli ultimi 2 anni (Fig. 7). Nel 2012 infatti, nel territorio di Area Vasta Romagna i soggetti che si sono rivolti ai servizi pubblici per problemi alcolcorrelati sono stati 1.355, in lieve aumento (+1,8%) rispetto all anno precedente; tale dato risente dell incremento significativo che si registra nell AUSL di Ravenna (+19%), mentre nelle altre AUSL si conferma un calo, che risulta più consistente a Forlì e a Rimini, dove, rispetto all anno precedente, si evidenzia una variazione percentuale rispettivamente del -12% e del -10,2% (Tab. 5). Tab. 5 Numero di utenti dipendenti da sostanze alcoliche (nuovi e già in carico) per anno di osservazione e AUSL di riferimento. Area Vasta Romagna (valori assoluti) Var. % Var. % Ravenna ,0 6,6 Forlì ,0-25,4 Cesena ,5 18,6 Rimini ,2 21,2 AVR ,8 7,7 * Sono stati conteggiati gli utenti nuovi e già in carico della sede Carcere dell AUSL di Rimini, Ravenna e Forlì. Tab. 6 Numero di nuovi utenti dipendenti da sostanze alcoliche per anno di osservazione e AUSL di riferimento. Area Vasta Romagna (valori assoluti) Var. % Var. % Ravenna ,4 +48,3 Forlì ,6 +42,9 Cesena ,0 +10,5 Rimini ,9-11,6 Area Vasta Romagna ,1 +17,9 * Sono stati conteggiati gli utenti nuovi e già in carico della sede Carcere dell AUSL di Rimini, Ravenna e Forlì. 17

18 In AVR, relativamente ai nuovi alcolisti in trattamento, si assiste ad un trend crescente, confermato dall incremento rispetto al dato del 2009 e dell anno precedente, rispettivamente del 17,9% e del 4,1%. Unica azienda in controtendenza è Rimini, che dal 2010 risulta in contrazione. L analisi della prevalenza (Fig. 8) mostra un calo in AVR (passando da 17,2 utenti in trattamento ogni residenti anni del 2011 ai 13,7 del 2012) e in tutte le Aziende USL del territorio. Anche nel 2012 i tassi più alti si registrano a Ravenna e quello più basso a Forlì. Nel calcolo del tasso di prevalenza e di incidenza si considera solo l utenza residente, pertanto per completezza di informazione va osservato anche che Ravenna registra la quota più bassa di utenti residenti fuori AUSL (6,4%), mentre Forlì, quella più elevata (13,6%). Fig. 8 Prevalenza - Rapporto tra utenza in trattamento per alcoldipendenza/popolazione residente aa * per anno di osservazione e AUSL di riferimento. Area Vasta Romagna Fig. 9 Tassi di incidenza - Rapporto tra nuovi utenti in trattamento per alcoldipendenza/popolazione residente aa * per anno di osservazione e AUSL di riferimento. Area Vasta Romagna Ravenna Forlì Cesena Rimini AVR 0 Ravenna Forlì Cesena Rimini AVR Analizzando il tasso di incidenza (Fig. 9), che prende in esame i nuovi utenti residenti nell anno di riferimento rapportandoli alla popolazione target (15 64 anni), si nota che, sebbene il dato generale di AVR sia stabile rispetto all anno precedente, fra le AUSL si osserva una certa disomogeneità. Si osserva un sensibile incremento a Ravenna (nell ultimo anno, passa da 3,4 a 4,7) e a Forlì (passa dal 1,8 al 2,5) e una riduzione a Cesena (da 5,5 a 4,1) e a Rimini (da 4,8 a 3,4). I tassi di incidenza più elevati si registrano nelle AUSL di Ravenna (4,7) e Cesena, ma le 2 Aziende, nell ultimo anno, sono in controtendenza, la prima in espansione, la seconda in contrazione. Prendendo in esame l utenza in trattamento per problematiche alcolcorrelate si possono osservare talune caratteristiche: Rapporto vecchi/nuovi: dall analisi del rapporto vecchi/nuovi utenti emerge come nel tempo sia progressivamente aumentata la quota di nuovi utenti: da 1 su 3,5 pazienti già in carico nel 2007 a 1 su 3,1 nel La percentuale di nuovi utenti in Area Vasta è del 24,3%, in incremento nell ultimo anno (dal 23,7 al 24,3) e rispetto al 2007 (22,2%), seppure vi sia certa disomogeneità fra le AUSL. A Ravenna e Rimini la quota dei nuovi alcolisti si attesta attorno al 22%, mentre a Cesena e Forlì sale, rispettivamente, al 29,0% e 30,3% Questi ultimi, di conseguenza, presentano un maggior turn over in termini di soggetti trattati, Età: l età media complessiva degli utenti alcol dipendenti aumenta lievemente nell ultimo anno (range 18-85), passando da 46 a 47,6 anni; il dato è in linea con quello del 2009 (47,4), pertanto si osserva una certa stabilità nel tempo. Circa 1 alcolista su 4 (23,7%) ha meno di 40 anni (con valori che variano dal 22,7% di Rimini al 31,1 di Forlì); Forlì e Cesena si caratterizzano per la presenza di un utenza alcoldipendente più giovane: Forlì registra la percentuale più elevata di giovani adulti, fra i 30 e i 39 anni, mentre Cesena la quota più elevata di giovani sotto i 30 anni (7,4%). I nuovi utenti in carico risultano più giovani rispetto ai soggetti già conosciuti (età media 45,5 vs. 48,2 anni). Si 18

19 conferma la differenza d età tra maschi e femmine: queste ultime hanno un età media superiore (48,7 anni vs 47 anni dei maschi), Genere: negli anni aumenta lievemente la quota di donne in trattamento per problemi alcolcorrelati (33,6% vs 31,3% del 2009), soprattutto tra i soggetti già conosciuti (35,6 vs 27,1% della nuova utenza), Residenza: quasi la totalità degli utenti sono residenti in territorio romagnolo (94,1%) e gli stranieri salgono al 14,6 (in lieve crescita rispetto all anno precedente, 12,7%) e provengono in prevalenza dai paesi dell Est Europa (Polonia, Romania, Ucraina, Russia) e dal Marocco, Bevanda prevalente: è costituita principalmente dal vino (61,4%) ma il trend è decrescente (nel 2009 era pari al 63,5% e nel 2011 era pari a 65%). Nell ultimo anno (Fig. 10) si osserva, invece, un lieve aumento della birra (che passa dal 20 al 22,6%) e dei superalcolici (dal 9,8 al 10,6%). Fig. 10 Distribuzione percentuale degli utenti alcoldipendenti suddivisi per bevanda d uso prevalente. Area Vasta Romagna anni Superalcolici Amari, digestivi, ecc Vino Birra Altro Il profilo del consumo per genere descrive in AVR un contesto caratterizzato da preferenze diverse. Le donne dipendono più dal vino (10 punti percentuali in più rispetto agli uomini) e meno dalla birra (19,6% vs 24,1%). In linea con una tendenza osservata negli ultimi anni nella popolazione generale, che vede l aumento del consumo di vino fra le donne e l aumento del consumo di birra fra i maschi. Dal confronto territoriale emerge una situazione - già riscontrata nel 2009 caratterizzata da una certa specificità dell utenza dei singoli Centri Alcologici. In base al profilo per età, ci aspetteremmo da Forlì e Cesena servizi caratterizzati da un utenza alcolista più giovane un profilo di consumo simile. In realtà, Forlì è il servizio in cui predomina la percentuale di soggetti che indicano il vino quale alcolico elettivo, mentre Cesena registra la quota più bassa di consumatori di vino (52,1%) e quella più elevata di birra (32,7%). Questa differenziazione territoriale dell utenza è probabilmente un indizio di come ci sia una certa variabilità nella fenomenologia del consumo all interno dell Area Vasta. Se accettiamo l ipotesi che l utenza sia la parte emersa del fenomeno e non ci siano particolari meccanismi selettivi di un servizio rispetto ad un altro, questo dato può suggerire la necessità di individuare strategie di intervento che tengano conto delle specificità territoriali. 1.5 I comportamenti d abuso: profilo dell utenza per nicotina Secondo i dati forniti dall Istituto Superiore di Sanità, in Italia 12 due adulti su dieci fumano sigarette; in prevalenza con un età compresa fra i anni, più frequenti nella popolazione maggiormente svantaggiata dal punto di vista socio-economico e tra gli uomini (sebbene al Sud e nelle isole si riscontri una prevalenza di donne fumatrici paragonabile a quella maschile). 12 Istituto Superiore di Sanità Osservatorio Fumo, Alcol e Droga: Indagine Doxa

20 In media, ogni fumatore dichiara di fumare 13 sigarette al giorno. Ben 7 su 100, inoltre, sono forti fumatori : consumano almeno 25 sigarette al giorno. Per quanto riguarda i principali fattori di rischio, tra il 1993 e il 2011 aumenta la prevalenza di fumatori nella popolazione giovanile, passata dal 5,3% all 8,8% per i ragazzi tra i 14 e i 17 anni; nelle donne la percentuale di fumatrici aumenta tra le over 50 (Rapporto ISTAT 2012). In Emilia Romagna, l attivazione dei Centri Antifumo sul territorio regionale è parte integrante della politica di prevenzione, controllo e cura del tabagismo promossa e coordinata dalla Regione stessa, con gli obiettivi specifici di incrementare il numero di coloro che smettono di fumare e ridurre quello di giovani che iniziano a fumare. In attuazione degli indirizzi della legge regionale 17/2007 Disposizioni in materia di Prevenzione, cura e controllo del tabagismo e del Piano regionale di intervento per la lotta al tabagismo, adottato con delibera. 844/2008, sono stati attivati diversi programmi di intervento, coordinati dal Progetto regionale tabagismo, che afferiscono a tre aree progettuali: prevenzione del tabagismo nelle giovani generazioni, assistenza e cura del tabagismo, ambienti favorevoli alla salute e liberi dal fumo. Sempre in tema di contrasto alla dipendenza da tabacco la Regione Emilia - Romagna ha iniziato nel 2012 la sperimentazione del progetto regionale Fresco (Fumo nella Regione in sindromi coronariche acute dopo l ospedalizzazione) che coinvolge le Cardiologie e i Centri Antifumo delle Aziende Sanitarie, nell ambito del più generale Piano regionale per la lotta al tabagismo. Il progetto ha l obiettivo di ridurre, fino ad eliminare, la percentuale di persone che, dopo un infarto, riprendono a fumare. Secondo una stima, dopo un anno dall infarto, riprende a fumare tra il 10 e il 50% dei pazienti. Un dato che dimostra la necessità di intervenire essendo noti gli effetti negativi che produce il fumo nelle coronarie. Secondo le previsioni del progetto, dovrebbero essere inviati a Centri Antifumo delle Aziende Sanitarie almeno il 70% dei dimessi dall ospedale dopo un infarto, con precedente dipendenza da fumo Gli utenti in trattamento presso i Centri AntiFumo di Area Vasta Romagna I cittadini con una dipendenza da tabacco che nel 2012 si sono rivolti ai Servizi Pubblici per le Dipendenze di Area Vasta Romagna sono state 231 (Fig 11); di questi il 50,2% si è rivolto al Centro AntiFumo dell Azienda USL di Rimini. Fig. 11 Utenti tabagisti in carico per anno di osservazione e AUSL di riferimento. Area Vasta Romagna (valori assoluti) Ravenna Forlì Cesena Rimini AVR L analisi temporale (Fig. 11) rileva uno sviluppo altalenante: dapprima la quota di utenza in carico aumenta, passando da 205 nel 2007 a 238 nel 2008, poi diminuisce raggiungendo quota 199 nel 2009 e infine, si riscontra una certa ripresa. 20